El apoyo nutricional tiene una influencia fundamental en los gatos con LH y es un componente importante del tratamiento en el hogar en animales con trastornos hepatobiliares de progresión lenta. Un apoyo nutricional adecuado mejora la calidad de vida en los animales con insuficiencia hepática propensos a la EH. Las dietas para animales con enfermedad hepatobiliar deben ser fácilmente digeribles, muy palatables, calóricamente densas, fáciles de preparar y suministrar para el propietario, y deben administrarse frecuentemente en pequeñas cantidades. Los objetivos son optimizar la digestión y asimilación de los alimentos y lograr un consumo voluntario de alimentos.
Si los animales están anoréxicos se debe considerar el uso de una sonda de alimentación. Las sondas nasogástricas son baratas, se colocan con facilidad y son una solución a corto plazo. Las sondas de esofagostomía son preferibles en gatos con LH para un apoyo dietético más prolongado. El uso de estimulantes del apetito sigue siendo controvertido, ya que pueden retrasar la instauración de un soporte nutricional regulado. Además, algunos fármacos de uso común se metabolizan en el hígado. El diazepam y el oxazepam rara vez pueden conducir a una insuficiencia hepática fulminante idiopática en gatos.
La modificación de la dieta de los animales con enfermedad hepática depende de su estado clínico, el diagnóstico definitivo y la evaluación de la función hepática. Las dietas deben ser equilibradas y suplementarse con vitaminas hidrosolubles. En los trastornos colestáticos graves que impiden el acceso entérico de la bilis (p. ej., EHBDO, colangitis esclerosante avanzada en gatos), pueden agotarse las vitaminas liposolubles. La vitamina K1 puede suplementarse con inyección parenteral de 0,5-1,5 mg/kg cada semana (titulada frente a una prueba trombótica [ensayo PIVKA] o TP). Si se agota la vitamina K1, probablemente se necesitará suplementar también la vitamina E. Dado que la vitamina E es una vitamina liposoluble, puede ser necesaria una forma única e hidrosoluble para la administración oral: succinato de polietilenglicol alfa-tocoferol (10 UI/kg/día, PO). Es importante seguir las recomendaciones de dosificación, porque el exceso de vitamina K puede producir anemia hemolítica (en gatos) y el exceso de vitamina E puede interferir con la función de la vitamina K.
La función hepática también tiene una influencia considerable en la homeostasis de la glucosa (glucogenólisis o gluconeogénesis a partir de aminoácidos y lactato), la detoxicación del nitrógeno (ciclo de la urea) y la cetogénesis (a partir de ácidos grasos). En raras circunstancias, en animales propensos a la hipoglucemia, puede necesitarse transitoriamente una dosis baja de glucosa IV. La modificación y restricción de proteínas se usa para tratar la detoxicación de nitrógeno insuficiente (véase más adelante).
Suministro de energía:
La cantidad de energía se estima en función del peso corporal ideal, introduciendo gradualmente dietas modificadas. La ingesta inicial no debe ser superior al 50 % de las necesidades energéticas diarias calculadas el día 1, aumentarse al 75 % el día 2 y luego al 100 % los días 3-5. Las asignaciones de energía pueden requerir un ajuste después de que la dieta sea aceptada, el animal esté estable y las revaluaciones del peso y de la condición corporal confirmen la necesidad de una ingesta mayor o menor. La estimación de la ingesta energética inicial se calcula usando fórmulas que predicen las necesidades de energía en reposo en animales sanos. Las fórmulas para la estimación de las asignaciones iniciales de energía para perros son 30 × peso corporal (kg) + 70 (para perros 2-16 kg); 70 × peso corporal (kg)0.75 (para perros <2 o >16 kg); o 99 × peso corporal (kg)0.67 (ingesta inicial segura para un perro sano).
Para los gatos, a menudo se usa 60 × peso corporal (kg), a menos que el gato tenga un notable sobrepeso o tenga una tasa metabólica o un nivel de actividad por debajo de lo normal. Es necesaria revaluar frecuentemente la cantidad de energía y adaptarla a la respuesta.
Suministro de proteína dietética:
El diagnóstico de enfermedad hepática no implica necesariamente la restricción proteica. De hecho, la restricción proteica puede ser perjudicial en algunos animales, por ejemplo, gatos con LH o animales con enfermedad hepática necroinflamatoria crónica pero estable que no tienen DPSA o EH. Desafortunadamente, alterar la dieta puede ser difícil y un reto en los animales que rechazan las nuevas modificaciones de la dieta. La restricción proteica es apropiada cuando se sospecha EH, se observa cristaluria de biurato de amonio en un animal con sospecha de insuficiencia hepática, o cuando existe derivación portosistémica (congénita o adquirida) confirmada por estudios de imagen o se sugiere mediante evaluaciones de proteína C.
La ingesta proteica para un animal con EH debe mantener un balance positivo de nitrógeno, evitando el catabolismo tisular. Dado que el mantenimiento de la masa corporal magra (músculo) proporciona un alivio temporal de la intoxicación por amoníaco, debe controlarse la condición corporal regularmente para obtener estimaciones comparativas con el objetivo de mantener la masa muscular.
Cuando la restricción proteica se considera necesaria, se recomienda una restricción inicial a 2,5 g de proteína/kg de peso corporal (<5 g de proteína/100 kcal de dieta) para perros y a 3,5 g de proteína/kg de peso corporal (<7 g de proteína/100 kcal) para gatos. Las evaluaciones de la anamnesis, físicas y clinicopatológicas secuenciales juzgan la respuesta al tratamiento y sirven de guía para adaptar estas recomendaciones.
La mayoría de las dietas restringidas en proteínas se usan en perros con enfermedad hepática crónica y grave o que tienen MVP. Si un perro responde bien a una restricción proteica inicial, se pueden añadir ~0,25-0,5 g/kg/día, usando una fuente de proteína de tofu o láctea. Los animales se deben controlar cada 1-2 semanas para detectar signos de EH y alteraciones en la albúmina, el BUN y la aparición de cristaluria de biurato de amonio durante la titulación de proteínas en la dieta. Deben recogerse tres muestras de orina: a primera hora de la mañana, 4-8 h después de la alimentación y al final de la noche para optimizar el examen de la cristaluria de biurato amónico.
Las proteínas de la dieta no deben restringirse en gatos con LH, porque la restricción proteica compromete la supervivencia. Las proteínas no deben restringirse en la mayoría de los perros y gatos con trastornos hepáticos necroticoinflamatorios crónicos en el momento del diagnóstico, porque muchos de estos animales pueden tener necesidades mayores de proteína para reparación tisular y la replicación celular que un animal control de tamaño comparable, sano y de igual edad. En personas con un estado de salud similar, las necesidades de nitrógeno aumentan según sea necesario para una mayor utilización de nitrógeno (reparación y regeneración de tejidos).
Calidad/fuente de proteína modificada:
La alteración del tipo y la calidad de la ingesta proteica de los perros con EH puede ayudar a conseguir una buena calidad de vida. Se debe mantener una alta proporción de energía:nitrógeno, ya que esto optimiza el uso de proteínas en la dieta. En los perros, las fuentes lácteas y de proteína de calidad vegetal (soja) funcionan mejor. En los siguientes productos se puede encontrar proteína láctea de calidad (cantidad por 227 g): leche entera (8 g en 157 cal), yogur (8 g en 139 cal), requesón (28-31 g en 200-250 cal), y queso cheddar (57 g en 800-900 cal). Como alternativa, en perros, el caseinato cálcico puede proporcionar 88 g de proteína, 2 g de grasa y 370 kcal/100 g de porción. El uso de la calidad láctea y la proteína de origen vegetal se puede estimar utilizando la herramienta de análisis nutricional 2.0 (http://archive.myfoodrecord.com/ nutrición humana). En los gatos, que son carnívoros puros, se recomienda una fuente de proteína a base de carne en una dieta equilibrada que contenga una cantidad adecuada de arginina (~250 mg/100 kcal en la dieta) y taurina para el metabolismo felino (varios alimentos de prescripción comercial satisfacen estos requisitos).
Grasa dietética:
No hay necesidad de restringir la grasa en la dieta en la mayoría de los animales con enfermedad hepatobiliar, porque estos animales no suelen tener problemas con la digestión o asimilación de la grasa. La ingestión de grasas es importante para proporcionar ácidos grasos esenciales y vitaminas liposolubles. Una excepción son los animales con EHBDO crónica o los gatos con colangitis esclerosante (colangitis destructiva) con "ductopenia" sintomática (heces pálidas acólicas, tendencia a la hemorragia, ictericia marcada). Estos animales tienen una entrada reducida de bilis en el canal alimentario y una circulación enterohepática alterada de los ácidos biliares, lo que limita la emulsificación, la digestión y la asimilación de la grasa ingerida. Otra excepción son los perros con mucoceles de la vesícula biliar, algunos de los cuales tienen hiperlipidemia idiopática; en estos, la alimentación con una dieta rica en grasas puede facilitar la maduración rápida del mucocele de la vesícula biliar.
Micronutrientes y vitaminas:
Deben suplementarse vitaminas hidrosolubles (mediante fluidoterapia IV) en animales con enfermedad hepática crónica y gatos con LH ( ver la Tabla: Formulación de un suplemento vitamínico soluble en aguaa para perros y gatos con enfermedad hepática). Los gatos son especialmente sensibles a la tiamina (B1), cobalamina (B12) y vitamina K1 deficiencia cuando están crónicamente inapetentes, se tratan con antimicrobianos, tienen enfermedad intestinal o pancreática grave o muestran colestasis crónica. Los gatos hipertiroideos pueden desarrollar problemas de malabsorción y pueden ser más propensos a estas complicaciones cuando también están afectados por colangiohepatitis o LH. La vitamina C no es un micronutriente que suela agotarse ni en perros ni en gatos. Los perros con hepatopatía por almacenamiento de cobre y los animales con grandes reservas hepáticas de hierro probablemente no deberían recibir suplementos de vitamina C, ya que esto puede aumentar la lesión oxidativa asociada con la acumulación de metales de transición.
Formulación de un suplemento vitamínico soluble en aguaa para perros y gatos con enfermedad hepática
Suplemento vitamínico | Concentración por mL |
|---|---|
Clorhidrato de tiamina (vitamina B1) | 50 mg |
Riboflavina 5′ fosfato sódico (vitamina B2) | 2-2,5 mg |
Niacinamida (vitamina B3) | 50-100 mg |
D-pantenol (vitamina B5) | 5-10 mg |
Piridoxina HCl (vitamina B6) | 2-5 mg |
Cianocobalamina (vitamina B12) | Variable; 0,4-50 mcg (los valores bajos de B12 requieren suplementación adicional en gatos deficientes, SC o IM) |
Alcohol bencílico (conservante) | 1,5 % |
a 2 mL/L de fluido IV | |
Es importante la suplementación de vitaminas liposolubles en animales con malabsorción de grasas y obstrucción del flujo biliar. La vitamina K1 disminuye cuando el ciclo enterohepático de los ácidos biliares se interrumpe en animales que muestran heces acólicas (p. ej., EHBDO, colangiohepatitis destructiva grave [esclerosante] en gatos), LH (gatos), insuficiencia pancreática exocrina, enfermedad intestinal malabsortiva grave, después de la alimentación deficiente en vitamina K, animales tratados crónicamente con antimicrobianos orales y en animales con enfermedad hepática grave que causa insuficiencia. Debe administrarse vitamina K a cualquier animal ictérico con sospecha de enfermedad hepática tan pronto como sea posible (0,5-1,5 mg/kg, SC o IM, tres veces a intervalos de 12 h) antes de los procedimientos invasivos (inserción de catéteres en las venas grandes, cistocentesis, inserción de sondas de alimentación, muestreo por aspiración hepática o biopsia hepática). En la colangitis esclerosante felina ductopénica o EHBDO crónica, los animales necesitan inyecciones intermitentes de vitamina K1 (p. ej., cada 7-21 días), controladas por PIVKA o pruebas de coagulación del TP. La sobredosis de vitamina K1 puede producir una anemia hemolítica por cuerpos de Heinz sintomática en gatos.
La vitamina E es un importante antioxidante, antiinflamatorio y antifibrótico utilizado en los trastornos necroinflamatorios y colestáticos del hígado. EL acetato de D-alfa-tocoferol se administra a razón de 10 UI/kg/día. Se necesitan dosis más altas (100 UI/kg/día) en animales con EHBDO crónica o colangitis destructiva felina (colangitis esclerosante ductopénica). Como alternativa, el succinato de polietilenglicol de alfa-tocoferol (vitamina E hidrosoluble) puede usarse a razón de 10 UI/kg/día. La dosis de vitamina E no debe exceder las cantidades recomendadas, ya que demasiada vitamina E puede interferir con la actividad de la vitamina K, provocando coagulopatías. Un exceso de vitamina E también puede producir una lesión oxidante secundaria a la acumulación del radical tocoferoxilo.
