La hepatitis crónica progresiva, o "hepatitis crónica activa", es cualquier proceso fibrosante progresivo dentro del hígado, secundario a múltiples etiologías. Es un diagnóstico histopatológico donde existe evidencia de hepatopatía crónica, agresiva y sostenida con grados variables de fibrosis y cambios inflamatorios que a menudo afectan a las zonas periportales. Como ocurre con otras enfermedades hepáticas, los signos clínicos predominantes son anorexia, pérdida de peso y depresión; también puede haber fiebre intermitente e ictericia. El tratamiento y el pronóstico dependen de los resultados de la biopsia.
Etiología de la hepatitis crónica progresiva en grandes animales
Se desconoce la etiología exacta de la hepatitis crónica progresiva. Se proponen procesos infecciosos, inmunomediados o tóxicos. La fase inicial está asociada con inflamación de los conductos biliares y espacios portales del hígado. La transmisión de una infección bacteriana ascendente a través del conducto biliar o del drenaje venoso portal puede ser responsable de las lesiones en los animales con colangiohepatitis supurativa. Cuando en el infiltrado celular predominan los linfocitos y las células plasmáticas, es más probable que se trate de un proceso inmunomediado. Muchas causas diferentes de insuficiencia hepática aguda pueden progresar a hepatitis crónica progresiva.
Hallazgos clínicos de la hepatitis crónica progresiva en grandes animales
Los signos clínicos predominantes de la hepatitis crónica progresiva son pérdida de peso, anorexia, depresión, fiebre intermitente y letargo. Es variable la presencia de ictericia, cambios en el comportamiento, diarrea, fotosensibilización y hemorragia. La duración de los signos clínicos es variable, puede ser de días o meses. Incluso existiendo pruebas histológicas de enfermedad crónica, se pueden presentar signos neurológicos de forma brusca e inesperada (es decir, exacerbación aguda de una enfermedad crónica).
Las actividades de la sorbitol deshidrogenasa (SDH), la glutamato deshidrogenasa (GLDH) y la aspartato aminotransferasa (AST) están aumentadas, lo que indica lesión hepatocelular, al igual que las actividades de la fosfatasa alcalina (FA) y la gamma-glutamil transferasa (GGT); pueden predominar elevaciones en los niveles de actividad de AST y GGT, dadas las cortas semividas de la SDH y la GLDH. En los casos crónicos con marcada fibrosis hepática, la actividad enzimática puede ser normal (especialmente cuando no hay una exacerbación aguda), y las concentraciones de BUN y albúmina pueden estar disminuidas. El TP plasmático puede estar aumentado (deshidratación o respuesta inflamatoria), normal o disminuido (falta de proteína, especialmente albúmina, producción por un hígado enfermo crónico). Las globulinas suelen estar elevadas. La concentración sérica total de ácidos biliares está aumentada. La colestasis puede causar hiperbilirrubinemia y la bilirrubina directa constituye >25 % de la bilirrubina total. Con la función hepática disminuida, la glucosa sérica y los factores de coagulación pueden disminuir y el tiempo de protrombina (TP) y el tiempo parcial de tromboplastina (TPT) se prolongan. La concentración de amoníaco en sangre puede estar incrementada. Si existe endotoxemia, puede haber neutrofilia o neutropenia con desviación a la izquierda. La anorexia puede dar lugar a hipopotasemia.
El estudio ecográfico suele revelar un incremento de la ecogenicidad en el hígado, indicativo de fibrosis hepática. El hígado puede ser más pequeño de lo normal, lo que posiblemente dificulta su identificación en la ecografía, especialmente en el lado derecho de los caballos de avanzada edad.
Lesiones
A nivel macroscópico, el hígado afectado por hepatitis crónica progresiva está duro, el color es de marrón pálido a verde y a menudo es pequeño. A veces se ven marcas irregulares en la superficie de corte. Las lesiones histológicas se encuentran predominantemente en las zonas periportales. El infiltrado de células inflamatorias puede consistir primariamente en células mononucleares, neutrófilos con bacterias (a menudo coliformes) o linfocitos y células plasmáticas. El carácter del infiltrado puede indicar la naturaleza del proceso patológico primario. La hiperplasia biliar puede ser marcada si existe colangiohepatitis. Existen grados variables de necrosis y fibrosis.
Diagnóstico de la hepatitis crónica progresiva en grandes animales
Antecedentes de lesión hepática previa, disfunción hepática conocida o signos clínicos persistentes/recurrentes.
Aumento de las enzimas hepatobiliares y ácidos biliares; disminución del BUN.
Hígado más pequeño en la ecografía y cambios histopatológicos crónicos en la biopsia.
Para el diagnóstico definitivo, es necesario efectuar el examen histológico de una biopsia de hígado de la hepatitis crónica progresiva. El tejido debe también cultivarse, aunque en la mayoría de los casos no se identifican aislamientos significativos.
Tratamiento de la hepatitis crónica progresiva en grandes animales
Antimicrobianos basados en cultivos de biopsia y resultados de sensibilidad.
Corticoesteroides, si la biopsia muestra evidencia de células plasmáticas o linfocitos.
Cuidados de apoyo: fluidos IV con glucosa, reducción de la ingesta de proteínas (heno de hierba).
Muchos caballos que manifiestan exacerbaciones agudas de enfermedad hepática crónica pueden responder al tratamiento antimicrobiano, especialmente si la elección del antimicrobiano puede basarse en los resultados del cultivo de la biopsia. Sin un cultivo positivo, los antimicrobianos todavía pueden estar indicados en un caballo con infiltración neutrofílica en la muestra de biopsia. A la inversa, la corticoterapia se ha utilzado con éxito en caballos con infiltración linfocitaria en la biopsia hepática. Se ha descrito que los esteroides actúan para aumentar el apetito, estabilizar las membranas celulares y reducir la inflamación y la formación de tejido conectivo. Se han recomendado diferentes regímenes terapéuticos con prednisolona o dexametasona. Se debe advertir a los clientes sobre los posibles efectos perjudiciales de los corticoesteroides, como la laminitis o el aborto.
En animales con cambios fibróticos progresivos, se ha recomendado la administración de colchicina (0,03 mg/kg por día, PO) por sus efectos antiinflamatorios y antifibróticos. La colchicina puede exacerbar la intoxicación por alcaloides pirrolizidínicos. Otros fármacos recomendados para detener o retardar la fibrosis son la pentoxifilina (7,5 mg/kg, PO, cada 12 horas) y la S-adenosilmetionina (SAMe; 5 g cada 24 horas, PO); sin embargo, la eficacia de la SAMe en caballos no está demostrada.
El tratamiento de apoyo debe incluir el tratamiento con fluidos con cloruro de potasio, glucosa y suplementos vitamínicos; el manejo dietético (una dieta baja en proteínas y rica en aminoácidos de cadena ramificada e hidratos de carbono); y evitar la exposición al sol, si hay fotodermatitis.
Pronóstico
El pronóstico de la hepatitis crónica progresiva varía y se determina mejor por la gravedad de la fibrosis presente en la biopsia hepática y por la respuesta al tratamiento. El pronóstico es de favorable a bueno en animales con lesiones menos graves, especialmente los que presentan un infiltrado celular linfoplasmocitario que responde bien a la corticoterapia; sin embargo, es malo en caballos con fallo hepático, fibrosis extendida (o fibrosis en grave en el puente), y alteración del parénquima hepático normal.
Puntos clave
La hepatitis crónica progresiva a menudo es difícil de detener, a pesar del tratamiento.
La extensión de la fibrosis en la biopsia es el principal determinante del pronóstico.
El tratamiento puede adaptarse a los resultados de la biopsia: los antimicrobianos están indicados para cultivos positivos o infiltrados neutrofílicos; los corticoesteroides están indicados para los infiltrados linfoplasmocitarios.
