Muchas neoplasias gastrointestinales en perros y gatos son biológicamente agresivas con un mal resultado, incluso con tratamiento quirúrgico y médico. El tratamiento intensivo es a menudo necesario para mejorar el estado clínico de los pacientes, aunque el pronóstico a largo plazo es malo. Las pruebas diagnósticas de estadificación están justificadas en los casos en los que se elige la resección quirúrgica. En algunos casos se puede lograr un pronóstico relativamente favorable con un tratamiento exhaustivo, como en perros con adenocarcinoma o linfoma del intestino grueso y gatos con linfoma de bajo grado.
Etiología y fisiopatología de las neoplasias gastrointestinales en perros y gatos
Las neoplasias gastrointestinales (GI) son poco frecuentes en perros y gatos, con tumores gástricos que representan <1 % y tumores intestinales <10 % de las neoplasias totales en el perro y el gato. No se han identificado agentes etiológicos específicos para la neoplasia GI. El mayor riesgo de carcinoma gástrico en Pastores Belgas y de adenocarcinoma intestinal y linfoma en gatos Siameses puede reflejar predisposiciones genéticas. Se ha sugerido que el virus de la leucemia felina es un factor subyacente en el desarrollo de linfoma GI felino, incluso en gatos con un estado retrovírico negativo. Las infecciones por Helicobacter están asociadas con neoplasias gástricas en las personas, pero no se han establecido vínculos directos similares en perros o gatos.
La edad media de los perros con neoplasias gastrointestinales es de 6-9 años y la de los gatos de 10-12 años, aunque los leiomiomas gástricos tienden a aparecer en perros mayores (edad media 15). Hay un ligero predominio en perros y gatos machos para desarrollar neoplasias gastrointestinales en algunos informes. Las neoplasias gastrointestinales tienden a ser malignas en perros y gatos.
En los perros, el adenocarcinoma es la neoplasia gástrica y del intestino grueso más frecuente, mientras que el linfoma se observa con mayor frecuencia en el intestino delgado, seguido del adenocarcinoma y los sarcomas como el tumor del estroma gastrointestinal (GIST) y el leiomiosarcoma. Otras neoplasias gastrointestinales caninas descritas incluyen el carcinoide, el adenoma, el leiomioma, el carcinoma in situ y el pólipo inflamatorio.
Los adenocarcinomas frecuentemente afectan al tercio inferior del estómago (p. ej., la curvatura menor y la región pilórica) y al recto. Los adenocarcinomas gástricos y del intestino delgado con frecuencia metastatizan a los nódulos linfáticos regionales, hígado y pulmón. En el momento del diagnóstico, hasta el 58 % de los adenocarcinomas intestinales y hasta el 95 % de los gástricos han metatastizado.
El linfoma GI afecta con mayor frecuencia al intestino delgado, así como a órganos extra GI como el hígado. El linfoma GI canino es principalmente una variante de alto grado con una rápida progresión clínica. Los linfomas colorrectales son predominantemente inmunofenotipo de linfocitos B (92-100 %), mientras que otros linfomas gastrointestinales caninos son más frecuentemente de linfocitos T. El linfoma GI de células pequeñas de grado bajo, un linfoma indolente de progresión lenta, se produce con menos frecuencia en perros, pero puede manejarse bien clínicamente. La diferenciación del linfoma de grado alto frente al linfoma de grado bajo requiere un análisis histopatológico y potencialmente inmunohistoquímico, como el tamaño celular, el índice mitótico y la tinción con Ki-67. La transición del linfoma GI de grado bajo a linfoma de grado alto se produce en aproximadamente el 10 % de los perros.
Los tumores del estroma GI son de origen mesenquimal. Un criterio diagnóstico importante para el GIST es una reacción positiva a KIT (CD117) en la inmunohistoquímica. Antes del reconocimiento de los GIST, muchos de estos tumores probablemente se clasificaban como leiomiosarcomas. Los GIST se suelen producir en el ciego y el intestino grueso. Por el contrario, los leiomiosarcomas se producen con mayor frecuencia en el estómago y el intestino delgado. En general, los GIST y el leiomiosarcoma crecen lentamente y presentan metástasis lentas, con una tasa de metástasis descrita de hasta el 30 %. Para los GIST caninos, la expresión de KIT no necesariamente acompaña a la mutación del exón 11 de su gen codificador c-kit; sin embargo, la PCR de transcripción inversa usando ARN de tejido fijado en formol e incluido en parafina puede aumentar la tasa de detección de mutaciones en comparación con la técnica de PCR convencional que usa ADN genómico.
En gatos el linfoma es la neoplasia GI más común, seguido del adenocarcinoma y el mastocitoma. Se han descrito frecuentemente linfomas gastrointestinales tanto de grado bajo como de grado alto, y sus comportamientos clínicos están bien caracterizados en los gatos. Los linfomas gastrointestinales de grado bajo son principalmente inmunofenotipos de linfocitos T y mucosas y suelen afectar al intestino delgado. Sin embargo, el linfoma de alto grado del intestino delgado puede originarse tanto en linfocitos T como en linfocitos B.
El adenocarcinoma se identifica con frecuencia en el tracto intestinal felino, especialmente en el yeyuno y el íleon, pero rara vez en el estómago o el intestino grueso. Los adenocarcinomas felinos también son biológicamente agresivos, con una tasa de metástasis alta. La metástasis se suele producir en los nódulos linfáticos regionales (hasta el 50 %) y los pulmones (hasta el 20 %), mientras que la carcinomatosis se puede observar hasta en el 30 % de los gatos.
Otros tumores gastrointestinales descritos con poca frecuencia en perros y gatos incluyen el leiomioma, el fibrosarcoma, el carcinoma in situ, el pólipo colorrectal y el plasmocitoma.
Hallazgos clínicos de las neoplasias gastrointestinales en perros y gatos
Los signos clínicos de la neoplasia GI dependen de la localización y extensión del tumor y de sus posibles metástasis o síndromes paraneoplásicos (p. ej., hipercalcemia, hipoglucemia). Los signos clínicos más comunes asociados a la neoplasia GI incluyen:
Vómitos (con o sin sangre).
Anorexia.
Pérdida de peso.
Diarrea.
Letargo.
Los signos de estreñimiento o tenesmo pueden acompañar a los tumores de colon y recto. En la exploración física puede palparse una masa abdominal o una organomegalia. El dolor abdominal y la ascitis pueden reflejar una peritonitis secundaria a una porción rota del intestino neoplásico.
Diagnóstico de neoplasias gastrointestinales en perros y gatos
Hematología y serología
Los estudios rutinarios de laboratorio y las radiografías simples no muestran cambios específicos asociados con la neoplasia GI. La hipoglucemia se asocia a menudo a los leiomiomas/leiomiosarcomas. En algunas neoplasias no linfomatosas se ha observado hipercolesterolemia y aumento de la actividad de la fosfatasa alcalina. La anemia microcítica con o sin hipoproteinemia es un hallazgo común con masas ulceradas y pérdida crónica de sangre. Las alteraciones electrolíticas y ácido-base pueden reflejar vómitos continuos y pueden incluir hipocloremia, hipopotasemia y alcalosis o acidosis metabólica. La hipercalcemia paraneoplásica se ha asociado con linfoma y adenocarcinoma intestinal.
Diagnóstico por imagen abdominal
Las radiografías abdominales de contraste pueden revelar lesiones masivas en el tracto GI o áreas de ulceración. La ecografía abdominal puede revelar engrosamiento focal o difuso del tracto GI y pérdida de las capas normales. Los nódulos linfáticos regionales pueden estar agrandados y la esplenomegalia y/o hepatomegalia pueden acompañar a algunos casos de linfoma GI. Aunque los hallazgos ecográficos anormales pueden sugerir la presencia de neoplasia, una apariencia normal no los descarta, especialmente en el estómago. En un estudio de 22 neoplasias gástricas en perros y gatos se detectaron anomalías en el 50 % de los casos con ecografía, pero en el 95 % con endoscopia. La ecografía puede facilitar los aspirados con aguja fina o la recogida de muestras de biopsia con aguja para el análisis citológico o histológico. Las muestras aspiradas también son adecuadas para la caracterización citométrica de flujo de los linfomas.
Imagen torácica
Aunque no se ha descrito con frecuencia para las neoplasias gastrointestinales caninas y felinas, las imágenes torácicas, como las radiografías de tres proyecciones y/o la tomografía computarizada, pueden revelar metástasis pulmonares. Estas pruebas de estadificación son importantes para determinar el pronóstico, especialmente cuando se está considerando la cirugía.
Endoscopia
La endoscopia del tracto GI puede facilitar la identificación y biopsia de espesor parcial de la neoplasia GI. Sin embargo, la recogida de la biopsia endoscópica está limitada por el pequeño tamaño y la naturaleza superficial de la biopsia, porque algunos tumores gastrointestinales son submucosos y esta técnica puede recoger solo la mucosa superficial. En un estudio, las biopsias endoscópicas fueron adecuadas para detectar el linfoma gástrico felino, pero no para diferenciar la enfermedad inflamatoria intestinal del linfoma en el tracto GI. Un estudio reciente sugirió que las biopsias ileales endoscópicas ayudan en el diagnóstico del linfoma felino y otras enfermedades gastrointestinales en comparación con las biopsias duodenales endoscópicas. Las biopsias quirúrgicas de espesor total recogidas por laparoscopia o laparotomía pueden establecer un diagnóstico más adecuado y permitirán la biopsia de los nódulos linfáticos regionales y del hígado para evaluar la presencia de metástasis.
Diagnóstico histológico y molecular
Además de la histopatología, puede ser necesaria la inmunohistoquímica para diferenciar entre los tipos de neoplasia para las biopsias gastrointestinales. La PCR para detectar reordenamientos del receptor de antígeno (PARR) detecta genes de receptor de antígeno clonalmente reorganizados mediante la amplificación de segmentos génicos conservados y puede ayudar en el diagnóstico del linfoma GI cuando se realiza en secciones de biopsia no concluyentes, especialmente en gatos. Aunque la sensibilidad de la PARR puede ser tan alta como el 76 % para el diagnóstico de linfoma GI canino, es necesario realizar evaluaciones exhaustivas porque la expresión de antígenos linfocitarios aberrantes y los reordenamientos clonales también se han descrito en neoplasias no linfoides de perros. Además, en un estudio de 20 gatos clínicamente sanos, se detectó monoclonalidad en el 40 % de las muestras de biopsia endoscópica duodenal.
Tratamiento y pronóstico de neoplasias gastrointestinales en perros y gatos
Cirugía
La extirpación quirúrgica del tumor es la técnica de referencia para las neoplasias no metastásicas, no linfomatosas, aunque también se puede realizar como cuidados paliativos en casos de íleo mecánico secundario a una masa obstructiva, incluso si se confirma enfermedad metastásica. Debe intentarse la resección curativa, con márgenes ≥4 cm. Se necesita una cuidadosa discusión preoperatoria antes de la cirugía porque la tasa de mortalidad perioperatoria es de hasta el 50 % en gatos con carcinoma intestinal. En gatos con mastocitomas esplénicos con afectación intestinal la esplenectomía también puede mejorar el resultado.
Adenocarcinoma
El pronóstico de los perros con adenocarcinoma GI varía según la localización del tumor. La mayoría de los perros con adenocarcinoma gástrico sucumben a la enfermedad dentro de los 6 meses posteriores a la cirugía. La mediana del tiempo de supervivencia del adenocarcinoma de intestino delgado en perros es de 4-18 meses, con una tasa de supervivencia a un año de 40-60 %. Por otro lado, los perros con adenocarcinoma colorrectal suelen tener un pronóstico favorable, con una mediana de supervivencia de 2-4 años después de la cirugía. No se ha establecido una quimioterapia eficaz para el tratamiento del adenocarcinoma GI. Se ha descrito el uso de carboplatino, doxorubicina o gemcitabina adyuvantes, aunque se desconoce su eficacia.
Carcinoma felino
Por el contrario, el pronóstico del adenocarcinoma GI felino es malo, independientemente de la localización del tumor. Para los gatos que sobrevivieron hasta el alta después de la cirugía, la supervivencia media descrita varía de 5 a 15 meses para los carcinomas del intestino delgado y de 4,5 a 9 meses para los carcinomas de intestino grueso, con o sin quimioterapia adyuvante.
Sarcoma canino
Los perros con GIST o leiomiosarcoma sin metástasis macroscópica tienden a tener un tiempo de remisión prolongado si el tumor es resecable quirúrgicamente. En un estudio de leiomiosarcoma y GIST, el tiempo medio de supervivencia global fue de 37 meses después de la resección completa, mientras que un informe sugirió que los perros con GIST pueden tener una tasa de supervivencia mayor en comparación con los perros con leiomiosarcoma. La terapia molecular dirigida, como los inhibidores de la tirosina cinasa, puede dirigirse específicamente a proteínas expresadas de forma aberrante, como KIT, en GIST caninos y mastocitomas. El fosfato de toceranib es un inhibidor de la tirosina cinasa aprobado por veterinarios frente a los mastocitomas caninos que actúa inhibiendo múltiples receptores de tirosina cinasa, incluidos KIT, VEGFR2 y PDGFR2. La tasa de respuesta descrita es del 40-50 % en los mastocitomas cutáneos caninos, y un estudio reciente ha descrito una respuesta tumoral medible en 4 de 7 perros con GIST, con una mediana del intervalo libre de progresión de aproximadamente 2 años.
Linfoma
El linfoma GI se suele tratar con quimioterapia. El linfoma GI mal diferenciado y de grado alto responde mal a la quimioterapia. Si se intenta el tratamiento, se recomienda un protocolo de quimioterapia con múltiples fármacos (p. ej., Wisconsin-Madison), pero la mediana del tiempo de supervivencia suele ser <3 meses, aunque la tasa de remisión inicial puede alcanzar el 80 %. El linfoma del intestino grueso en perros es una excepción, con una mediana de supervivencia de 5,5-6 años después de la quimioterapia sistémica con o sin extirpación quirúrgica del tumor. El linfoma focal se puede extirpar quirúrgicamente y se puede recomendar la quimioterapia de seguimiento.
El linfoma de células pequeñas (bien diferenciado, de bajo grado) se trata con esteroides y agentes alquilantes. Los protocolos más utilizados incluyen prednisolona (dosis inicial: 40 mg/m2, PO, cada 24 horas durante 7 días; a continuación: 20 mg/m2, cada 48 horas) y clorambucilo (2 mg, PO, cada 48 horas; o 15 mg/m2, cada 24 horas, durante 4 días, cada 3 semanas), con una mediana de supervivencia de 2-3 años en gatos y de 14-21 meses en perros. Cuando se adquiere resistencia, el tratamiento de rescate con ciclofosfamida (200-250 mg/m2 administrado durante dos días los días 1 y 3, cada 2 semanas) se ha descrito en gatos.
Para los pacientes con linfoma GI confinado a la cavidad abdominal, la radioterapia puede ser eficaz, porque la mayoría de los linfomas son radiosensibles. Dos estudios han descrito su eficacia en el linfoma GI felino como terapia de rescate o de consolidación, pero se justifican más estudios debido al pequeño tamaño de la muestra.
Las neoplasias gastrointestinales malignas se asocian con un mal pronóstico (supervivencia <6 meses), incluso con tratamiento quirúrgico y médico. Las lesiones benignas, como los leiomiomas y los adenomas colorrectales, tienen un buen pronóstico con la extirpación quirúrgica.
Puntos clave
Muchas neoplasias gastrointestinales son biológicamente agresivas, con un mal pronóstico.
A menudo es necesaria una terapia intensiva para mejorar el estado clínico de los pacientes.
Se puede lograr un pronóstico relativamente favorable con un tratamiento extenso en algunos casos, como el adenocarcinoma canino o el linfoma del intestino grueso y el linfoma felino de bajo grado.
