Linfoma hepático en pequeños animales
El linfoma que afecta al hígado y los nódulos linfáticos periféricos, el bazo y posiblemente la médula ósea puede tener una distribución hepática variable (es decir, regiones portales, agregados multifocales, lesiones sinusoidales en forma de masa). Un subgrupo de perros tiene una forma claramente clasificada de linfoma que afecta solo al hígado y al bazo. La anamnesis de estas formas de linfoma a menudo incluye letargo progresivo, anorexia, pérdida de peso, diarrea, vómitos e ictericia que pueden durar desde 1 semana hasta varios meses.
Los infiltrados hepáticos neoplásicos difusos pueden dar lugar a hepatomegalia y derrame abdominal. Las características analíticas pueden estar inactivas o mostrar las consecuencias hematológicas de la invasión de la médula ósea junto con un aumento variable pero por lo general modesto de las actividades de las transaminasas y la fosfatasa alcalina (FA) e ictericia. La ictericia refleja una infiltración hepática difusa o afectación de la vesícula biliar o de los conductos biliares o una colestasis canalicular paraneoplásica. La afectación de los intestinos en el linfoma generalizado da lugar a una enteropatía perdedora de proteínas asociada con panhipoproteinemia y concentraciones de colesterol por debajo de lo normal.
La radiografía torácica puede revelar linfadenopatía, infusión pleural e infiltrados pulmonares variables. Las radiografías abdominales pueden detectar un hígado de tamaño normal o grande, esplenomegalia, lesiones tumorales mal definidas y derrame. La ecografía abdominal puede mostrar un tamaño hepático normal o grande con o sin ecodensidad alterada y derrame abdominal.
Puede producirse una afectación visceral adicional, causando esplenomegalia y linfadenomegalia. Sin embargo, algunos linfomas hepáticos se aíslan abiertamente en el hígado.
La citología por aspiración del hígado y otras vísceras afectadas (es decir, el bazo, los nódulos linfáticos grandes) y el muestreo del derrame abdominal pueden diagnosticar definitivamente el linfoma. Además de la distribución variable de los linfocitos neoplásicos, los sinusoides hepáticos a menudo muestran trombos de fibrina asociados con necrosis isquémica multifocal (una causa de actividad enzimática hepática). Los macrófagos y linfocitos del hígado, el bazo y la médula ósea pueden mostrar eritrofagocitosis, lo que indica algún grado de síndrome hemofagocitario; la diferenciación de este síndrome del sarcoma histiocítico puede ser difícil.
La afectación hepática difusa y la presencia de ictericia marcada comprometen la quimioterapia debido al impacto implícito en el metabolismo de los fármacos (bioactivación retardada, desintoxicación y eliminación) y al potencial de síndrome de lisis tumoral.
Una forma agresiva inusual de linfoma hepático, denominada linfoma hepatocitotrópico, está causada por linfocitos T gamma-delta neoplásicos (derivación esplénica). En esta forma de linfoma, el hígado es el lugar aislado de la invasión neoplásica.
Las manifestaciones analíticas son extremas en comparación con las formas más comunes de linfoma hepático con aumentos marcados (>20 veces) de la FA y de la bilirrubina total y coagulopatía compatible con coagulación intravascular diseminada. La característica histológica única del linfoma hepatocitotrópico es su patrón característico de afectación de los hepatocitos en el que, además de la invasión sinusoidal difusa, las células neoplásicas invaden los cordones hepáticos. Allí están envueltos dentro de la invaginación de la membrana celular de los hepatocitos, un fenómeno denominado emperipolesis. Los cambios degenerativos y los hepatocitos necróticos pueden pasar desapercibidos en los cortes histológicos.
Neoplasias hepáticas primarias en pequeños animales
Las neoplasias hepáticas primarias son menos frecuentes que las metastásicas en el hígado y son carcinomas, carcinoides, sarcomas o de origen hemolinfático. La neoplasia metastásica del hígado puede originarse en múltiples órganos viscerales e incluye el linfosarcoma con distribución multicéntrica (véase linfoma hepático). Puede no haber características clinicopatológicas que indiquen la presencia de neoplasia metastásica dentro del hígado.
Los tumores primarios se observan más a menudo en animales mayores (>9 años) y pueden ser malignos o benignos. La neoplasia hepática primaria más frecuente en perros es el carcinoma hepatocelular, mientras que las neoplasias hepáticas primarias más comunes en gatos incluyen adenomas y carcinomas biliares y cistoadenomas (no considerados una neoplasia) más comunes en gatos mayores. Otros tipos de tumores incluyen hemangiosarcomas, carcinoides y sarcomas en perros, linfomas y enfermedad mieloproliferativa en gatos y, con menor frecuencia, leiomiosarcomas, tumores del estroma GI y mielolipomas.
Carcinomas hepatocelulares
El carcinoma hepatocelular es más frecuente en perros, pero también puede ocurrir raramente en gatos. El diagnóstico puede realizarse inicialmente por la palpación de una masa abdominal o por los valores aumentados de ALT, FA o gamma-glutamil transferasa (GGT). Con menos frecuencia, las lesiones masivas se descubren como causa de hemorragia abdominal crítica.
La radiografía puede revelar una gran masa o un absceso enfisematoso dentro de un núcleo necrótico del tumor. La ecografía es más sensible para la detección de lesiones grandes y puede distinguir entre la afectación de lóbulos individuales y múltiples. Los carcinomas hepatocelulares pequeños pueden aparecer hipoecoicos, hiperecoicos o heteroecoicos. Sin embargo, el gran tamaño de algunas masas impide una clara diferenciación del impacto o invasión del tumor en las vísceras y vasos adyacentes.
Los carcinomas hepatocelulares pueden presentarse como una masa única de gran tamaño en un lóbulo del hígado con o sin masas más pequeñas en otros lóbulos (masivos), como nódulos discretos localizados en múltiples lóbulos (nodulares) o como enfermedad infiltrante en todo el hígado sin nodularidad discreta evidente (difusos).
Los carcinomas hepatocelulares nodulares y difusos, que representan el 29 % y el 10 %, respectivamente, de todos los carcinomas hepatocelulares, afectan a múltiples lóbulos hepáticos y no suelen ser susceptibles de extirpación quirúrgica. Los carcinomas hepatocelulares masivos individuales representan el 61 % de todos los carcinomas hepatocelulares caninos y son potencialmente resecables con buen resultado. Los tumores que afectan a los lóbulos hepáticos izquierdos tienen el mejor pronóstico.
Los carcinomas hepatocelulares son localmente invasivos y pueden extenderse a los nódulos linfáticos locales, pero tardan en metastatizar a otros lugares. Se han caracterizado múltiples patrones histológicos para el carcinoma hepatocelular canino, incluyendo (pero no limitado a) sólido, de células claras, trabecular, peliod, pseudoglandular, escirro y anaplásico.
Los signos clínicos comunes en perros incluyen pérdida de peso, inapetencia, fiebre y letargo; los signos menos comunes incluyen vómitos, poliuria/polidipsia (PU/PD) y convulsiones (hipoglucemia). Sin embargo, los perros pueden estar afectados de forma subclínica hasta que el tumor alcanza un tamaño masivo o desarrolla un núcleo necrótico que produce una hemorragia abdominal crítica. A la palpación abdominal, se puede detectar una masa y dolor notable. El derrame abdominal es infrecuente.
Las pruebas de laboratorio pueden indicar anemia no regenerativa, eritrocitos microcíticos, trombocitosis, aumento de la actividad sérica de ALP y AST e hipercolesterolemia. Las concentraciones elevadas de ALT y AST pueden reflejar la invasión del tejido normal adyacente o la necrosis tumoral central y pueden indicar un mal pronóstico. El aumento de la FA puede reflejar una asociación con un aumento de la esteroidogénesis (especialmente los andrógenos y las progestinas). La hipoglucemia puede desarrollarse debido a una gran masa tumoral o a un efecto paraneoplásico. Las metástasis pulmonares son infrecuentes.
Los márgenes tumorales se deben delimitar en las muestras enviadas para juzgar la idoneidad de la resección de la masa (margen libre de tumor). La escisión masiva con márgenes amplios puede ser curativa tanto en perros como en gatos. Las biopsias hepáticas de las regiones distales al tumor se recomiendan en perros, ya que los focos displásicos previos pueden presagiar una posible recidiva del tumor. El hallazgo de focos displásicos debe aumentar la vigilancia ecográfica y clinicopatológica (un pico súbito en la actividad de la FA o las transaminasas) para detectar la recidiva del tumor.
Adenomas hepatocelulares e hiperplasia adenomatosa o focos displásicos
La diferenciación del carcinoma hepatocelular del adenoma hepatocelular puede ser difícil, lo que implica clasificar la extensión de la displasia y la caracterizar las lesiones histológicas. Como los carcinomas hepatocelulares, los adenomas pueden acompañarse de focos displásicos microscópicos en los lóbulos hepáticos no afectados. Los adenomas hepatocelulares y los focos displásicos son más comunes en los perros con hiperplasia adrenal atípica asociada con concentraciones elevadas de andrógenos o progesterona. Ambas lesiones se asocian a menudo con un aumento de la actividad enzimática hepática (FA principalmente, con cambios más modestos en las transaminasas).
En lugar de lesiones de masa única, se identifican con frecuencia múltiples focos displásicos en una sola muestra de biopsia y entre múltiples biopsias del mismo animal. Se sospecha una transformación neoplásica de los focos displásicos.
De forma similar a los carcinomas hepatocelulares, los adenomas hepatocelulares pueden superar su aporte sanguíneo central, desarrollando un núcleo necrótico que puede servir como nido para la formación de abscesos. Las lesiones masivas también pueden romperse y causar hemorragia abdominal crítica. El adenoma hepatocelular es curable mediante resección amplia, aunque es posible la recidiva en perros con focos displásicos. Los márgenes tumorales deben delimitarse en las muestras enviadas para permitir la evaluación microscópica de la idoneidad de la resección de la masa (margen libre de tumor).
Adenocarcinomas biliares
Los adenocarcinomas biliares se clasifican de forma variable como carcinomas colangiocelulares o adenocarcinomas y adenocarcinomas hepatocelulares. Son la neoplasia hepática maligna primaria más frecuente en gatos y pueden derivar de los conductos biliares intrahepáticos o extrahepáticos, del páncreas o de la vesícula biliar. Los adenocarcinomas pancreáticos, que invaden las estructuras hepáticas, también son frecuentes en gatos. Puede ser necesaria la tinción inmunohistoquímica para caracterizar definitivamente el tejido de origen (epitelio biliar frente a hepatocelular). Los quistes biliares pueden confundirse en la inspección macroscópica para detectar adenocarcinomas biliares primarios.
Los signos clínicos suelen incluir anorexia, letargo y vómitos, y algunos gatos presentan ictericia. Muchos gatos tienen una historia de enfermedad hepática previa basada en perfiles bioquímicos históricos; histológicamente, la enfermedad hepática crónica es una colangiohepatitis no supurativa. Puede palparse una masa o la presencia de un hígado agrandado. Son frecuentes el aumento de las actividades de ALT, AST, FA y GGT y el aumento de las concentraciones de colesterol y bilirrubina.
Sin embargo, algunos gatos con adenocarcinomas biliares no presentan signos clínicos ni anomalías de laboratorio. La obstrucción del árbol biliar se identifica en algunos gatos, pero no en todos, con neoplasias asociadas con el conducto biliar común y la vesícula biliar.
Las radiografías abdominales pueden revelar lesiones masivas que alteran la silueta hepática. La ecografía suele delimitar las lesiones masivas, sus dimensiones y la localización del lóbulo y averiguar la presencia o ausencia de obstrucción del árbol biliar y/o de la vesícula biliar.
Algunos gatos desarrollan derrame abdominal y carcinomatosis.
Es posible la resección quirúrgica de las lesiones neoplásicas asociadas con estructuras biliares distales a la porta hepática y las lesiones asociadas con la vesícula biliar. La neoplasia que afecta al conducto común puede aliviarse con la colocación de una endoprótesis a través del esfínter de Oddi hasta el duodeno (mal tolerado por los gatos) o con la creación quirúrgica de una derivación biliar.
Algunos gatos sobreviven durante meses con cuidados paliativos de apoyo (sin cirugía) a pesar de la obstrucción total del conducto biliar. Sin embargo, el pronóstico a largo plazo es malo. Las lesiones metastásicas suelen encontrarse en los nódulos linfáticos locales, el peritoneo y los pulmones.
Linfoma
El tumor hemolinfático más común encontrado en el hígado tanto en perros como en gatos es el linfoma; esta puede ser primaria o metastásica (a partir de una enfermedad entérica o multifocal primaria). Otras enfermedades mieloproliferativas y mastocitomas también pueden afectar al hígado, especialmente en los gatos. Los animales con linfoma hepático infiltrante pueden permanecer clínicamente normales con respecto a las características analíticas, excepto por la hiperbilirrubinemia y la hepatomegalia. Las imágenes ecográficas pueden no reconocer cambios en la arquitectura o descubrir nódulos o lesiones masivas.
El derrame abdominal puede desarrollarse de forma secundaria a la hipertensión portal intrahepática presinusoidal y sinusoidal compresiva. Una muestra del derrame y la aspiración hepática pueden permitir el diagnóstico citológico de linfoma. La sangre circulante debe revisarse primero para detectar la presencia de linfocitos neoplásicos.
Los linfocitos T gamma-delta neoplásicos causan una forma agresiva de linfoma hepático (linfoma hepatocitotrópico).
Mielolipomas
Los mielolipomas son tumores benignos compuestos por células adiposas y elementos hematopoyéticos. La composición celular se parece mucho a los elementos celulares que se encuentran en la médula ósea. Estos tumores se suelen descubrir por casualidad durante la ecografía abdominal, aparecen densamente hiperecoicos, tienen un borde claramente delimitado y por lo general son pequeños.
La citología por aspiración puede caracterizar fácilmente las características celulares. A menos que los vasos grandes y las estructuras biliares estén comprimidos, estas lesiones no requieren extirpación quirúrgica.
Neoplasias metastásicas en pequeños animales
La neoplasia metastásica se refiere al cáncer que ha metastatizado desde su sitio original a otras partes del organismo.
Los tumores más comunes que metastatizan en el hígado en los perros son el linfoma, el carcinoma pancreático, el carcinoma mamario, el feocromocitoma, el carcinoma intestinal, el carcinoma de tiroides, el fibrosarcoma, el osteosarcoma, el hemangiosarcoma, los mastocitomas y el carcinoma de células transicionales. Los tumores metastásicos del hígado son menos comunes en los gatos, pero incluyen carcinomas pancreáticos, intestinales y de células renales, mastocitomas y linfomas. Los tumores metastásicos son a menudo multifocales, pero pueden existir inicialmente solo dentro de los elementos vasculares y linfáticos.
Los signos clínicos pueden ser inespecíficos o específicos del hígado y se asemejan a las características asociadas con la neoplasia hepatobiliar primaria, incluyendo anorexia, pérdida de peso, vómitos, PU/PD e hiperbilirrubinemia variable. La neoplasia hepática metastásica es más probable que esté asociada con un derrame abdominal maligno. Los signos neurológicos pueden indicar lesiones metastásicas dentro del cerebro, con signos clínicos asociados confundidos con encefalopatía hepática (EH).
Las anomalías en los perfiles hematológicos o químicos basales pueden ser mínimas. Aunque puede desarrollarse una anemia no regenerativa, no hay cambios consistentes en el recuento o distribución de leucocitos. Los esquistocitos pueden observarse cuando la neoplasia invade los sinusoides hepáticos, creando un efecto de cizallamiento en los eritrocitos. Puede desarrollarse eosinofilia en los mastocitomas y el linfoma, especialmente en los gatos. Las enzimas hepáticas pueden estar normales o incrementadas. A veces se identifica hipoglucemia debida a una gran masa tumoral (aumento de la utilización de la glucosa) o un efecto paraneoplásico (efecto similar a la insulina).
La hiperbilirrubinemia y el aumento de la AST son más frecuentes en la enfermedad metastásica canina que en la neoplasia hepática primaria. Aunque los hallazgos radiográficos son variables, la ecografía puede distinguir entre la afectación de un lóbulo frente a múltiples lóbulos de la enfermedad infiltrativa difusa. Sin embargo, para el diagnóstico definitivo es necesario aspirar las lesiones masivas o realizar una biopsia. Si solo está afectado un lóbulo hepático, se recomienda la extirpación quirúrgica. Si se diagnostica un linfoma o una mastocitosis, la quimioterapia adecuada puede prolongar la vida.
El hemangiosarcoma hepático se trata mediante resección quirúrgica como tratamiento primario si se caracteriza una lesión definida, con quimioterapia de seguimiento. No existe un estudio específico de las expectativas de supervivencia de los perros con hemangiosarcoma hepático, con o sin citorreducción quirúrgica o quimioterapia. La cirugía es paliativa para detener la hemorragia activa, pero no proporciona un beneficio de supervivencia a largo plazo para la mayoría de los perros con afección hepática.
Los perros con enfermedad metastásica macroscópica tiene el peor pronóstico, con una mediana de supervivencia que varía de 68 a 136 días. Se han investigado varios protocolos de quimioterapia combinada en perros con hemangiosarcoma, proporcionando un tiempo medio de supervivencia que varía de 145 a 250 días en perros con biopsias por incisión o escisión (todos los sitios del tumor no se limitan al hígado).
En un estudio de quimioterapia con doxorubicina (fármaco libre o encapsulado en liposomas pegilados) comparado con un ensayo clínico prospectivo aleatorio (n = 17 para cada grupo), no hubo diferencia de supervivencia entre los tratamientos en perros con hemangiosarcoma esplénico. La doxorubicina pegilada encapsulada en liposomas se ha asociado con más efectos adversos.
Se estudió otro protocolo combinado para perros con hemangiosarcoma no cutáneo en fase avanzada (doxorubicina, dacarbacina y vincristina) con hemangiosarcoma no resecable en fase II y fase III (doxorubicina y dacarbacina el día 1, vincristina los días 8 y 15, el protocolo se repite cada 21 días durante un máximo de seis ciclos o hasta la progresión de la enfermedad). En este estudio de 24 perros, se obtuvo una tasa de respuesta del 47,4 % (cinco respuestas completas, cuatro respuestas parciales); la mediana del tiempo hasta la progresión del tumor fue de 101 días con una mediana del tiempo de supervivencia de 125 días. Las toxicidades significativas incluyeron efectos adversos hematológicos y GI.
