La pleuroneumonía se define como la infección de los pulmones y el espacio pleural. En la mayoría de los casos, la infección pleural aparece secundariamente a la neumonía bacteriana o a las heridas torácicas penetrantes. La pleuritis espontánea (sin neumonía que le acompañe) es rara en los caballos. En EE. UU., ~70 % de los caballos con derrame pleural tiene pleuroneumonía. Los diagnósticos diferenciales primarios para el derrame pleural son derrames neoplásicos, insuficiencia cardiaca e hidatidosis.
Etiología y patogenia:
La infección respiratoria viral, el transporte de larga distancia, la anestesia general y el ejercicio extenuante son factores predisponentes frecuentes que pueden alterar los mecanismos de defensa pulmonar y permitir una invasión bacteriana secundaria. La sujeción de la cabeza produce contaminación bacteriana y multiplicación dentro del tracto respiratorio inferior en 12-24 h y puede ser el factor predisponente más importante para el desarrollo de neumonía asociada con el transporte a larga distancia. Los caballos de carreras y de deporte corren un riesgo especial. La mayoría de los caballos con pleuroneumonía son caballos atléticos <5 años de edad. La hemorragia pulmonar inducida por el ejercicio puede contribuir al desarrollo de la infección respiratoria al proporcionar un entorno favorable para la replicación bacteriana. El infarto pulmonar agudo puede ser el acontecimiento desencadenante de la pleuroneumonía equina.
Las infecciones polimicrobianas y con mezcla de infecciones aerobias y anaerobias son comunes en caballos con pleuroneumonía, con más de un microorganismo aislado de los aspirados transtraqueales. Los microorganismos aerobios más comunes son Streptococcus equi zooepidemicus, Escherichia coli, Actinobacillus spp, Klebsiella spp, Enterobacter spp, Staphylococcus aureus y Pasteurella spp. Las bacterias anaerobias se aíslan en un 40-70 % de los caballos con pleuroneumonía; Bacteroides spp, Clostridium spp, Peptostreptococcus spp y Fusobacterium spp son las más comunes. La etiología de la infección pleural en los caballos suele ser bacteriana, aunque Mycoplasma felis y los agentes nocardiales se han aislado de las efusiones pleurales.
Hallazgos clínicos y lesiones:
Los caballos con pleuroneumonía se presentan con fiebre, depresión, letargo e inapetencia. Los signos clínicos específicos de la pleuroneumonía incluyen dolor pleural (pleurodinia) que se evidencia como zancadas cortas, sonidos acortados y mates en la percusión del tórax, respiración superficial y endotoxemia. Los caballos con dolor pleural tienen una expresión facial ansiosa, se paran con los codos abducidos y están poco dispuestos a moverse, toser o tumbarse. La marcha puede estar rígida o parecer artificial y algunos caballos se quejarán en respuesta a la presión torácica, la auscultación o la percusión. La descarga nasal es un signo variable. Un aliento pútrido o descarga nasal fétida indican infección bacteriana anaerobia y necrosis del tejido pulmonar. El patrón respiratorio se caracteriza por una respiración rápida y superficial debido al dolor pleural y la limitada expansión pulmonar por el derrame pleural. En los caballos con un gran volumen de efusión pleural se observa una placa de edema esternal. Los caballos con toxemia tienen las membranas mucosas inyectadas, retardo en el tiempo de relleno capilar (>2 s) y taquicardia. La auscultación revela una ausencia de sonidos de la respiración en los campos pulmonares ventrales y sonidos pulmonares anómalos (a menudo se escuchan crepitaciones) en los campos pulmonares dorsales. Los sonidos cardiacos pueden estar amortiguados o estar ausentes o pueden irradiarse sobre una zona más amplia. Aunque es raro, el roce pleural es más prominente al final de la inspiración y comienzo de la espiración y se detecta después del drenaje torácico.
Diagnóstico:
En los caballos con pleuroneumonía hiperaguda, los hallazgos de laboratorio reflejan septicemia bacteriana o toxemia e incluyen anomalías como leucopenia, neutropenia, desplazamiento a la izquierda, hemoconcentración y azoemia. Los caballos con una enfermedad más estable tienen leucocitosis, neutrofilia madura, hiperfibrinogenemia, hiperglobulinemia (estimulación antigénica crónica), hipoalbuminemia (pérdida de espacio pleural) y anemia de enfermedad crónica.
La ecografía torácica es ideal para la investigación del derrame pleural y está indicada en los caballos con regiones con sonido de respiración de deficiente a ausente, dolor torácico y/o percusión torácica mate. El trasudado del líquido pleural (derrame neoplásico) aparece anecoico, mientras que los exudados más celulares aparecen ecogénicos. Los ecos de gas representan pequeñas burbujas dentro del líquido pleural, que pueden indicar un infección pleural anaerobia, con una fístula broncopleural, o introducción de aire iatrogénica. La atelectasia pulmonar, la consolidación y los abscesos pueden identificarse si las lesiones se localizan en campos pulmonares periféricos. La evidencia ecográfica de una gran superficie de consolidación pulmonar, junto con un derrame pleural supurativo serosanguinolento, es compatible con un infarto pulmonar y neumonía necrotizante. Las adherencias de la pleura visceral a la parietal se pueden visualizar empleando la ecografía torácica, y estas regiones deben evitarse durante la toracocentesis.
Debe realizarse una exploración ecográfica antes de la pleurocentesis para determinar el mejor lugar de máximo drenaje y para evitar la punción cardiaca o diafragmática. La toracocentesis se realiza con fines diagnósticos y terapéuticos en caballos con pleuroneumonía. El líquido pleural debe drenarse con relativa lentitud para evitar la hipotensión. El hemitórax que parece contener la mayor cantidad de líquido se drena primero. Suele ser necesaria la toracocentesis bilateral. El tubo del tórax se puede eliminar inmediatamente después del drenaje de la cavidad torácica o se puede asegurar en su lugar para permitir el drenaje continuo. La radiografía torácica está indicada después de la pleurocentesis para evaluar las lesiones del parénquima pulmonar, estructuras mediastínicas y la presencia/gravedad del neumotórax.
Un amplio examen de líquido pleural comprende la evaluación del color, olor, volumen y turbidez. Un líquido pleural maloliente se asocia con tejido necrótico e infección anaerobia e indica un pronóstico reservado. La evaluación citológica del líquido pleural séptico revela exudados purulentos (>90 % neutrófilos) con mayor celularidad (25 000-200 000 células/mcL) y una proteína total aumentada (>3 g/dL). Pueden observarse bacterias tanto intracelulares como extracelulares y se utiliza una tinción de Gram para una terapia antimicrobiana inicial. Los cultivos bacterianos y la sensibilidad deberían realizarse también en las muestras de aspirado transtraqueal, lo que producirá cultivos bacterianos positivos más frecuentemente que las muestras de líquido pleural.
Tratamiento:
El manejo de los caballos con pleuroneumonía comprende diariamente el examen ecográfico para monitorizar la producción de líquido, evaluar la eficacia del drenaje, identificar las bolsas de líquido aisladas y evaluar la enfermedad pulmonar periférica. El volumen y carácter de formación del líquido pleural determinará si está indicado un drenaje único, intermitente o continuo. Es preferible el drenaje continuo en los casos de efusión fibrinosa, celular, maloliente y/o de gran volumen. Una válvula de un único sentido (Heimlich) permite el drenaje constante de líquido pleural con un mínimo riesgo de desarrollo de neumotórax. Un tubo torácico fijo debe permanecer en su lugar tanto tiempo como la secreción sea productiva. El tratamiento médico incluye antibióticos de amplio espectro, AINE, analgésicos y cuidado de soporte. El tratamiento antimicrobiano de amplio espectro para las bacterias aerobias y anaerobias más frecuentes (p. ej., penicilina, gentamicina, metronidazol) debe instituirse en espera de los resultados del cultivo y de la sensibilidad. Se ha descrito que el tratamiento fibrinolítico intratorácico reduce el depósito de fibrina y la acumulación de líquido pleural. En algunos caballos, la infección pleural no se resuelve a pesar de semanas o meses de tratamiento antimicrobiano y drenaje por medio de tubos torácicos fijos. La toracotomía permite la eliminación manual de material fibrinoso organizado y de pulmón necrótico; no obstante, esta técnica debe limitarse a los caballos con enfermedad crónica, estable y unilateral con infección que puede resolverse en el hemitórax contralateral.
Las complicaciones relacionadas con la pleuroneumonía incluyen tromboflebitis, laminitis, fístula broncopleural, absceso pulmonar y masa torácica craneal.
El pronóstico de los caballos con pleuroneumonía ha mejorado mucho en los últimos 20 años debido al reconocimiento precoz, los avances en las pruebas diagnósticas y el tratamiento agresivo. Algunos investigadores afirman que la tasa de supervivencia es de hasta el 90 %, con un 60 % de posibilidad de volver al rendimiento atlético. La duración de la hospitalización no es indicativa del resultado; no obstante, un retraso en el inicio de la terapia apropiada >48 h promueve la posibilidad de padecer una infección anaerobia y, finalmente, una escasa respuesta al tratamiento. La colocación de un tubo torácico fijo no limita el pronóstico para el retorno a la función atlética. Los caballos con neumonía hemorrágica necrosante responden mal al tratamiento convencional y tienen una baja tasa de supervivencia.
