La pleuroneumonía representa una manifestación grave de bronconeumonía y se define como una infección de los pulmones que se extiende hasta la pleura y el espacio pleural. Los signos clínicos de la pleuroneumonía a menudo son inespecíficos al principio del desarrollo de la enfermedad (fiebre, malestar general), pero justifican una mayor investigación en un caballo con antecedentes de transporte de larga distancia reciente. La pleurodinia, el patrón respiratorio rápido y superficial y los síntomas de una respuesta inflamatoria sistémica sugieren una enfermedad avanzada. El diagnóstico se basa en las imágenes torácicas y la identificación de un proceso séptico por aspiración traqueobronquial (ATB) o pleurocentesis. El cultivo y la sensibilidad de la ATB o del líquido pleural guían la selección de antimicrobianos para el tratamiento de la pleuroneumonía.
Etiología y patogenia de la pleuroneumonía en caballos
El factor de riesgo más frecuente asociado con la pleuroneumonía ("fiebre del transporte") es el transporte a larga distancia, especialmente con la cabeza del caballo sujeta en una posición elevada. En estas condiciones, la colonización bacteriana de las vías respiratorias inferiores se produce en 12-24 horas. Los signos clínicos de pleuroneumonía se suelen observar durante los 7 días posteriores al transporte, pero pueden desarrollarse en tan solo 24 horas. Otros factores de riesgo para la pleuroneumonía incluyen infecciones víricas respiratorias recientes o episodios estresantes como el ejercicio vigoroso o la anestesia general. La elevación de la cabeza durante el transporte, una infección vírica (HVE e influenza) y el estrés alteran importantes mecanismos de defensa pulmonar, incluyendo el aclaramiento mucociliar y la actividad fagocitaria y bactericida de los macrófagos y neutrófilos, permitiendo la invasión bacteriana secundaria. Los caballos jóvenes (<5 años) de carreras y de deporte están especialmente expuestos a riesgos; sin embargo, pueden verse afectados caballos de todas las edades y disciplinas.
Las infecciones polimicrobianas y con mezcla de infecciones aerobias y anaerobias son comunes en caballos con pleuroneumonía. Los microorganismos bacterianos a veces se pueden aislar tanto de la ATB como del líquido pleural, con diferencias en los microorganismos aislados entre estas localizaciones. Streptococcus equi zooepidemicus se aísla con mayor frecuencia. La identificación de bacterias anaerobias se produce en aproximadamente el 30 % de los caballos con pleuroneumonía y se ha asociado con un peor pronóstico. Mycoplasma spp también se han aislado de derrames pleurales y muestras de ATB; sin embargo, su importancia como patógeno en la pleuroneumonía no está clara.
Bacterias aerobias comunes:
Streptococcus equi zooepidemicus.
Escherichia coli.
Actinobacillus spp.
Klebsiella spp
Enterobacter spp.
Staphylococcus aureus
Pasteurella spp
Bacterias anaerobias comunes:
Bacteroides spp.
Clostridium spp.
Peptostreptococcus spp.
Fusobacterium spp.
El desarrollo de pleuroneumonía bacteriana se produce cuando la colonización bacteriana y la inflamación asociada dentro de las vías aéreas inferiores y el parénquima se extienden a la pleura visceral y al espacio pleural. La inflamación de la pleura produce exudación de líquido pleural, aumento de la permeabilidad capilar y generación de fibrina.
El derrame pleural sin bronconeumonía bacteriana acompañante es relativamente poco frecuente en caballos. Los diferenciales para el derrame pleural incluyen neumonía fúngica, neoplasia, traumatismo penetrante en la pared torácica, rotura esofágica, pericarditis, insuficiencia cardiaca congestiva o hipoproteinemia grave.
Hallazgos clínicos y lesiones de la pleuroneumonía en caballos
La identificación de fiebre, malestar general, taquipnea y taquicardia, especialmente en un caballo con antecedentes recientes de transporte de larga distancia, debe impulsar una evaluación clínica adicional para la presencia de neumonía. Los hallazgos clínicos en caballos con pleuroneumonía variarán según la fase y la gravedad de la enfermedad. Los primeros signos son inespecíficos e incluyen fiebre de inicio agudo, taquicardia, depresión, letargo, inapetencia y, en ocasiones, cólico leve. La pérdida de peso y la dificultad respiratoria son frecuentes a medida que la enfermedad progresa. La fiebre persistente y la taquicardia, la congestión de membranas mucosas, el retraso en el tiempo de relleno capilar (>2 segundos) y la laminitis indican síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) secundario a endotoxemia.
La pleura parietal está bien inervada y los signos clínicos más específicos de la pleuroneumonía pueden atribuirse al dolor (pleurodinia) asociado con la inflamación pleural. Los signos de pleurodinia incluyen reticencia a girar, doblar el tronco o tumbarse, una marcha corta o rígida, una postura firme con los codos abducidos, dolor o gruñidos cuando se aplica presión sobre los espacios intercostales (p. ej., durante la auscultación o la percusión) y una expresión facial ansiosa. A veces pueden confundirse los signos con un cólico.
La tos, si está presente, es a menudo blanda, superficial y no productiva. La respiración es rápida y superficial debido al dolor pleural y la expansión pulmonar es limitada por el derrame pleural. La secreción nasal bilateral, mucopurulenta, es un signo variable. Un aliento pútrido o una secreción nasal fétida indican infección bacteriana anaerobia o neumonía necrotizante. En los caballos con un gran volumen de efusión pleural se observa una placa de edema esternal.
Disminución o ausencia de sonidos pulmonares en los campos pulmonares ventrales por debajo del derrame pleural. En los campos pulmonares dorsales pueden aparecer sonidos pulmonares anormales (a menudo crepitaciones). La percusión torácica se puede utilizar para delimitar la extensión del derrame pleural. Los sonidos cardiacos pueden estar amortiguados o estar ausentes o pueden irradiarse sobre una zona más amplia. Aunque es raro, el roce pleural es más prominente al final de la inspiración y comienzo de la espiración y se detecta después del drenaje torácico durante las primeras fases de la enfermedad.
Diagnóstico de la pleuroneumonía en caballos
Aspiración traqueobronquial y toracocentesis: la ATB y el análisis citológico del líquido pleural, junto con el cultivo y la sensibilidad, confirman el diagnóstico y guían el tratamiento.
Diagnóstico por imagen
Análisis hematológico.
La ATB es un método diagnóstico valioso en caballos con pleuroneumonía y puede obtenerse de forma estéril por aspiración percutánea o guiada por endoscopia. La evaluación de la ATB y del líquido pleural debe incluir un examen macroscópico y citológico, tinción de Gram y cultivo bacteriano y sensibilidad. El líquido séptico tiene una mayor celularidad y está compuesto predominantemente por neutrófilos degenerados. Pueden observarse bacterias tanto intracelulares como extracelulares y la tinción de Gram es útil para el tratamiento antimicrobiano inicial mientras se esperan los resultados del cultivo y la sensibilidad. La concentración de proteína total a menudo está elevada (>3 g/dL) en el líquido pleural séptico. Lo ideal es enviar las muestras de líquido pleural y de ATB simultáneamente para cultivo y sensibilidad de aerobios y anaerobios. Aunque las muestras de la ATB producen cultivos bacterianos positivos con mayor frecuencia, pueden existir diferencias en los resultados de los cultivos entre los dos lugares de muestreo. Un líquido pleural maloliente se asocia con tejido necrótico e infección anaerobia e indica un pronóstico reservado.
La toracocentesis se realiza con fines diagnósticos y terapéuticos en caballos con pleuroneumonía. El drenaje pleural está indicado en caballos con evidencia de derrame séptico, con signos de dificultad respiratoria atribuible a una acumulación excesiva de líquido, o cuando el líquido pleural tiene un olor fétido. El lugar de la toracocentesis debe ser suficientemente ventral a la línea de líquido para permitir un drenaje eficaz y se ha de evitar la proximidad al corazón o al diafragma. El líquido pleural debe drenarse con relativa lentitud para evitar la hipotensión. El hemitórax que parece contener la mayor cantidad de líquido se drena primero. Suele ser necesaria la toracocentesis bilateral. El tubo del tórax se puede eliminar inmediatamente después del drenaje de la cavidad torácica o se puede asegurar en su lugar para permitir el drenaje continuo.
Cortesía de la Dra. Kara Lascola.
La ecografía torácica es superior para la investigación de la superficie y del derrame pleural y está indicada en los caballos con regiones con sonido de respiración de deficiente a ausente, dolor torácico y/o percusión torácica mate. La ecografía también es útil para determinar el lugar óptimo para la toracocentesis y el drenaje del líquido pleural. La extensión de la celularidad del líquido se correlaciona con la ecogenicidad del líquido; el exudado celular (séptico) parece ecoico. En caballos con pleuroneumonía, la ecografía también puede ser útil para detectar fibrina (que aparece como hebras ecogénicas flotantes), adherencias pleurales, zonas pulmonares atelectásicas o consolidadas, abscesos pulmonares y neumotórax. Los ecos de gas (pequeñas burbujas brillantes) en el líquido pleural pueden indicar un infección bacteriana anaerobia, una fístula broncopleural, una neumonía necrotizante o la introducción iatrogénica de aire por toracocentesis. Una gran superficie de consolidación pulmonar, junto con un derrame pleural supurativo serosanguinolento, es compatible con neumonía necrotizante.
La radiografía torácica es útil para detectar lesiones profundas del parénquima pulmonar, estructuras mediastínicas y la presencia/gravedad del neumotórax; sin embargo, solo se puede realizar después del drenaje del líquido pleural.
Las anomalías de laboratorio no siempre se correlacionan con la gravedad de los signos clínicos, pero pueden ser útiles para dirigir el tratamiento de apoyo y controlar la respuesta al tratamiento. En los caballos con pleuroneumonía aguda o hiperaguda, los hallazgos de laboratorio reflejan septicemia bacteriana e inflamación sistémica, e incluyen anomalías como leucopenia, neutropenia con desplazamiento tóxico a la izquierda, hemoconcentración y azoemia. Los caballos con una enfermedad más estable tienen leucocitosis, neutrofilia madura, aumento del amiloide sérico A, hiperfibrinogenemia, hiperglobulinemia (estimulación antigénica crónica), hipoalbuminemia (pérdida de espacio pleural) y anemia de enfermedad crónica.
Tratamiento de la pleuroneumonía en caballos
Antimicrobianos
Tratamiento médico adicional y cuidados de apoyo.
El tratamiento antimicrobiano de amplio espectro es la base del tratamiento en caballos con pleuroneumonía. La selección inicial del fármaco mientras se esperan los resultados del cultivo y la sensibilidad debe incluir antimicrobianos intravenosos con actividad conocida frente a bacterias aerobias y anaerobias comúnmente aisladas de caballos con pleuroneumonía como Streptococcus equi zooepidemicus (p. ej., penicilina, gentamicina, metronidazol). La administración en aerosol de antimicrobianos (gentamicina, ceftiofur) se ha descrito como tratamiento coadyuvante. La administración de antimicrobianos puede durar varios meses. Los cambios en la selección de antimicrobianos deben basarse en los resultados del cultivo y la sensibilidad, la respuesta del paciente o la necesidad de cambiar a antimicrobianos orales.
El tratamiento médico adicional incluye AINE, analgésicos, oxígeno suplementario, crioterapia de la parte distal de la extremidad para prevenir la laminitis, lavado pleural y tratamiento fibrinolítico intrapleural para disminuir el depósito de fibrina y la acumulación de líquido pleural. Los exámenes ecográficos diarios son útiles para controlar la producción de líquido, evaluar el drenaje eficaz, identificar bolsas de líquido aisladas y evaluar la enfermedad pulmonar periférica y la formación de adherencias de fibrina. El volumen y carácter de formación del líquido pleural determinará si está indicado un drenaje único, intermitente o continuo. Es preferible el drenaje continuo en los casos de efusión fibrinosa, celular, maloliente y/o de gran volumen. Una válvula de un único sentido (Heimlich) permite el drenaje constante de líquido pleural con un mínimo riesgo de desarrollo de neumotórax. Un tubo torácico fijo debe permanecer en su lugar tanto tiempo como la secreción sea productiva.
La toracotomía puede ser un procedimiento que salve la vida en los casos en los que el tratamiento médico prolongado con antimicrobianos y el drenaje pleural con lavado no han logrado resolver la infección y cuando hay una acumulación extensa de fibrina o restos dentro del espacio pleural. Lo ideal sería limitar esta técnica a caballos con enfermedad crónica, estable, con una lesión delimitada o enfermedad unilateral persistente (bolsas de fibrina y restos macroscópicos, material purulento) y que resuelva la infección en el hemitórax contralateral.
Los cuidados de apoyo son esenciales e incluyen la provisión de un ambiente libre de polvo y bien ventilado, así como apoyo nutricional y de fluidos según sea necesario.
Las complicaciones asociadas con la pleuroneumonía incluyen tromboflebitis secundaria a la colocación del catéter, laminitis, coagulopatía u otras complicaciones del SRIS, diarrea asociada con el tratamiento antimicrobiano, celulitis asociada con tubos torácicos permanentes, neumotórax secundario a fístula broncopleural y desarrollo de abscesos pulmonares.
El pronóstico de los caballos con pleuroneumonía depende de la gravedad de la enfermedad y la respuesta al tratamiento, pero ha mejorado mucho en los últimos 20 años debido al reconocimiento precoz, los avances en las pruebas diagnósticas y el tratamiento agresivo. Las tasas de supervivencia descritas en caballos con pleuroneumonía varían entre aproximadamente el 40 % y el 90 %, según la gravedad de la enfermedad y el tiempo que los signos clínicos estuvieron presentes antes de iniciar el tratamiento médico apropiado. La participación de bacterias anaerobias se ha asociado con una reducción de la supervivencia en algunos estudios. Las tasas descritas de retorno al rendimiento atlético son aproximadamente del 60 %, y aunque este resultado no se vio afectado por la duración de la hospitalización o la colocación de un tubo torácico permanente, los caballos con abscesos pulmonares o torácicos craneales o fístulas broncopleurales tuvieron un peor pronóstico de retorno al rendimiento atlético. Los caballos con neumonía hemorrágica necrosante responden mal al tratamiento convencional y tienen una baja tasa de supervivencia.
Puntos clave
La pleuroneumonía representa una manifestación grave de bronconeumonía bacteriana que puede afectar a caballos de todas las edades; unos antecedentes de transporte reciente a larga distancia es un hallazgo común en caballos con pleuroneumonía, pero no es el único factor de riesgo.
El tratamiento de la pleuroneumonía suele exigir la administración a largo plazo de antimicrobianos de amplio espectro y la colocación de tubos torácicos permanentes para el drenaje del líquido pleural. La toracotomía puede ser útil en casos de pleuroneumonía de larga duración que no responden al tratamiento estándar.
Cuando se diagnostica y se trata rápido, la pleuroneumonía no complicada tiene un buen pronóstico de recuperación y vuelta al rendimiento.
La infección por anaerobios es menos común pero tiene un peor pronóstico.
Para más información
Consulte también la información para propietarios sobre pleuroneumonía en caballos.
