Ilustración del Dr. Gheorghe Constantinescu.
La producción de lágrimas y el drenaje son vitales para la salud del ojo externo; estas funciones se producen a través del sistema nasolagrimal. Las glándulas lagrimales dentro de la órbita (lagrimal y en algunas especies la glándula de Harder), así como la glándula lagrimal superficial de la membrana nictitante (tercer párpado), producen la porción acuosa de la película lagrimal preocular o precorneal. Esta película consta de tres capas: lipídica externa (de las glándulas de Meibomio), capa acuosa media (de las glándulas lagrimales y del tercer párpado) y capa profunda (moco) de las células caliciformes dentro de la conjuntiva. La mayoría de las especies domésticas también tienen dos puntos nasolagrimales cerca del canto medial; una excepción es el conejo, que solo tiene un punto. Estos puntos conducen a los dos canalículos nasales, que se encuentran en un saco lagrimal (dentro de la fosa lagrimal ósea), y después al conducto nasolagrimal, que termina en un punto nasal.
La hipertrofia, la inflamación y el prolapso de la glándula de la membrana nictitante (ojo de cereza) son frecuentes en perros jóvenes y en ciertas razas (p. ej., Beagle, Boston Terrier, Bulldog, Cocker Spaniel, Lhasa Apso y Pequinés). Se recomienda la recolocación quirúrgica cuando la afección persiste o recidiva. En la fase aguda, la masa glandular roja se hincha y protruye entre el globo ocular y el borde principal del tercer párpado. Aunque la tumefacción puede resolverse durante periodos cortos, con frecuencia la glándula se mantiene prolapsada. Debido a que es una glándula lagrimal importante, debe conservarse. La glándula se ha de reponer y fijar con suturas al borde orbital o fascia periorbital, o cubrir con la mucosa conjuntival adyacente (técnicas de solapa o bolsillo). Se recomiendan técnicas de sutura o de bolsa de tabaco para permitir el correcto funcionamiento de la glándula y disminuir la incidencia de la queratoconjuntivitis seca (QCS). Debe evitarse la extirpación parcial o completa. La extirpación completa predispone al paciente a sufrir queratoconjuntivitis seca (véase más adelante) en el 30-40 % de los perros en la edad adulta. La resolución quirúrgica del ojo de cereza todavía predispone a ~20 % de estos perros a una futura queratoconjuntivitis seca. Por tanto, la producción de lágrimas de estos perros debe controlarse después de la cirugía.
Este Boston Terrier joven con ojo de cereza muestra inflamación bilateral y prolapso de la membrana nictitante.
Cortesía de K. Gelatt.
Se está utilizando una pinza para el pulgar para exponer la membrana nictitante prolapsada e inflamada (ojo de cereza) del ojo de un Boston Terrier.
Cortesía de K. Gelatt.
Prolapso de la glándula del tercer párpado en un perro inmediatamente antes (A) y después (B) del reemplazo quirúrgico de la glándula prolapsada.
Cortesía del Dr. Ralph Hamor.
Este Boston Terrier joven con ojo de cereza muestra inflamación bilateral y prolapso de la membrana nictitante.
Cortesía de K. Gelatt.
Se está utilizando una pinza para el pulgar para exponer la membrana nictitante prolapsada e inflamada (ojo de cereza) del ojo de un Boston Terrier.
Cortesía de K. Gelatt.
Prolapso de la glándula del tercer párpado en un perro inmediatamente antes (A) y después (B) del reemplazo quirúrgico de la glándula prolapsada.
Cortesía del Dr. Ralph Hamor.
Cortesía de K. Gelatt.
La dacriocistitis (inflamación del saco lagrimal) suele estar causada por la obstrucción del saco nasolagrimal y del conducto proximal nasolagrimal por desechos inflamatorios, cuerpos extraños o por masas que comprimen el conducto. En los casos agudos, el párpado inferior medial puede estar hinchado y dolorido. El exudado inflamatorio puede salir del punto lagrimal inferior o de los puntos nasales distales. La afección puede confundirse con las infecciones carnasiales en perros La dacriocistitis se traduce en una epífora, una conjuntivitis secundaria refractaria al tratamiento y, en perros, ocasionalmente, en una fístula que drena en el párpado inferior medial o debajo. Esta afección también es frecuente en caballos. La irrigación del canal nasolagrimal revela una obstrucción ductal, un reflujo de exudado mucopurulento a través del punto lagrimal o ambos. Se necesita un lavado nasolagrimal para restablecer la permeabilidad del conducto; si el lavado no es curativo, pueden ser necesarias pruebas de contraste para establecer el lugar, la causa y el pronóstico de las obstrucciones crónicas. En estos casos, el tratamiento consiste en mantener la permeabilidad del conducto e instilar soluciones antimicrobianas tópicas y agentes antimicrobianos y antiinflamatorios potencialmente sistémicos. Puede ser necesaria la intubación (de polietileno o silicona) o una sutura de monofilamento de nailon 2-0 temporalmente cateterizados en el conducto para mantener la permeabilidad durante la cicatrización. Cuando la lesión del aparato lagrimal ha sido irreversible, es posible construir quirúrgicamente una nueva vía de drenaje (conjuntivorrinostomía o conjuntivoralostomía) para vaciar las lágrimas en la cavidad nasal, el seno o la boca.
Imagen de la izquierda cortesía de K. Gelatt. Imagen de la derecha cortesía del Dr. Bret Moore.
La imperforación de los puntos lagrimales es una causa infrecuente de epífora en los perros jóvenes pero en potrillos y camélidos jóvenes, la atresia del extremo nasal (distal) del conducto nasolagrimal es una causa común de epífora temprana y de conjuntivitis crónica. Suele manifestarse por una tumefacción compresible en el suelo de la fosa nasal. En los terneros, las aperturas múltiples del conducto nasolagrimal pueden verter lágrimas en el párpado inferior y el canto medial, y causar una dermatitis crónica. El tratamiento en perros, potros y camélidos jóvenes consiste en la apertura quirúrgica del orificio obstruido y en la conservación de la permeabilidad mediante cateterismo varias semanas durante la cicatrización.
La queratoconjuntivitis seca debida a una deficiencia de película lagrimal acuosa se denomina "queratoconjuntivitis seca cuantitativa" y es la forma más frecuente de queratoconjuntivitis seca. La queratoconjuntivitis seca cuantitativa suele ser bilateral e idiopática y suele dar lugar a conjuntivitis persistente, secreción mucopurulenta, vascularización corneal superficial, pigmentación corneal superficial y fibrosis. También puede producirse ulceración corneal. La queratoconjuntivitis seca se produce principalmente en perros y rara vez en gatos. En los perros, se asocia con mayor frecuencia con una dacrioadenitis autoinmunitaria y con la destrucción de las glándulas lagrimales y nictitantes. El moquillo, las sulfonamidas sistémicas, la herencia y los traumatismos son causas menos frecuentes de queratoconjuntivitis seca en perros. La queratoconjuntivitis seca no es frecuente en los gatos y se ha asociado con infecciones crónicas por el herpesvirus felino 1 (FHV-1) que producen cicatrices en la conjuntiva y las aberturas de los conductos lagrimales. En los caballos, la queratoconjuntivitis seca puede ser consecuencia de un traumatismo en la cabeza, pero es extremadamente rara. La ausencia total de lágrima causa un inicio agudo de la queratoconjuntivitis seca y una córnea y conjuntiva muy secas y dolorosas. En los casos crónicos, la exudación mucoide conjuntival es continua y más evidente por la mañana.
Hiperemia conjuntival difusa y moderada y secreción ocular mucoide leve; típica de la queratoconjuntivitis seca temprana.
Cortesía de K. Gelatt.
Exudados conjuntivales mucopurulentos, córnea seca y sin brillo y queratoconjuntivitis; todos característicos de la queratoconjuntivitis seca subaguda.
Cortesía de K. Gelatt.
Una córnea vascularizada y pigmentada y una conjuntiva engrosada e inflamada con exudado mucoide son características de la queratoconjuntivitis seca crónica.
Cortesía de K. Gelatt.
Hiperemia conjuntival difusa y moderada y secreción ocular mucoide leve; típica de la queratoconjuntivitis seca temprana.
Cortesía de K. Gelatt.
Exudados conjuntivales mucopurulentos, córnea seca y sin brillo y queratoconjuntivitis; todos característicos de la queratoconjuntivitis seca subaguda.
Cortesía de K. Gelatt.
Una córnea vascularizada y pigmentada y una conjuntiva engrosada e inflamada con exudado mucoide son características de la queratoconjuntivitis seca crónica.
Cortesía de K. Gelatt.
El tratamiento tópico de la queratoconjuntivitis seca cuantitativa consiste en el uso de soluciones de lágrima artificial y pomadas, y si no hay ulceración corneal, también se pueden considerar combinaciones de antimicrobianos y corticoesteroides. Los lacrimógemos como la ciclosporina A tópica (0,2-2 %, cada 8-12 horas), el tacrolimús (0,02 %, cada 8-12 horas) o el pimecrolimús (1 %, cada 12 horas) a menudo aumentan la producción de lágrimas. Cabe destacar que las formas tópicas de tacrolimús y pimecrolimús para uso dermatológico no deben usarse en el ojo. La ciclosporina aumenta la formación de lágrimas en ~80 % de los perros con valores de la prueba de Schirmer ≥2 mm humedad/minuto. Si no hay aumento en el valor de la prueba de Schirmer después de 2-3 meses de tratamiento con ciclosporina tópica, se debe considerar el cambio a una mayor concentración de ciclosporina u otro estimulante lagrimal, como el tacrolimús. Los perros con queratoconjuntivitis seca neurogénica suelen tener signos clínicos unilaterales, así como una fosa nasal seca en el lado ipsilateral. Para el tratamiento de la queratoconjuntivitis neurogénica puede ser muy útil la pilocarpina oftálmica mezclada en los alimentos (en perros de 10-15 kg se debe empezar con 2-4 gotas de pilocarpina al 2 %, cada 12 horas). Los agentes mucolíticos (p. ej., acetilcisteína al 10 %) producen lisis del exceso de mucosidades y restauran la habilidad de difusión de otros agentes tópicos. En la queratoconjuntivitis seca crónica, refractaria al tratamiento médico, está indicado el trasplante del conducto de la parótida. En general, la queratoconjuntivitis seca canina requiere un tratamiento lacrimogénico tópico de por vida.
La "queratoconjuntivitis seca cualitativa" se produce cuando la capa de lípidos o moco de la película lagrimal es anormal, lo que da lugar a una película lagrimal inestable incluso si la porción acuosa de la película está dentro de los límites normales. Un tiempo rápido de rotura de la película lagrimal o una tinción positiva del epitelio conjuntival y corneal con una tinción vital como el rosa de Bengala o el verde de lisamina son diagnósticos de la queratoconjuntivitis seca cualitativa. La queratoconjuntivitis seca cualitativa puede tratarse con geles lubricantes o pomadas que ayudan a estabilizar la película lagrimal.
