El enfoque actual para el tratamiento de la enfermedad inflamatoria de las vías respiratorias es el tratamiento por inhalación. Con el tratamiento por inhalación, las concentraciones elevadas del fármaco se administran directamente a los pulmones mediante nebulizadores o inhaladores de dosis medidas (IDM) y se evitan o minimizan los efectos adversos sistémicos. El inicio de acción de los broncodilatadores inhalados y los fármacos antiinflamatorios es sustancialmente más breve que el de las formulaciones orales o parenterales. Los nebulizadores usan medicamentos líquidos, pero la eficiencia global de la liberación de fármacos es baja, y el equipo es incómodo e inconveniente para los propietarios. Existen diferentes tipos de nebulizadores, incluidos los vaporizadores, los nebulizadores de chorro y los nebulizadores ultrasónicos. Todos los tipos de nebulizadores requieren una buena higiene; la contaminación puede dar lugar al depósito directo de bacterias patógenas en las vías respiratorias inferiores.
La administración de fármacos mediante MDI es muy común para el tratamiento del asma en seres humanos y también parece ser beneficiosa en el cuidado de los animales. Los IDM para humanos están diseñados para proporcionar una óptima distribución pulmonar después de una lenta y profunda inhalación. Sin embargo, esto es imposible de controlar en animales. La adición de espaciadores favorece que los MDI se utilicen en pequeños animales. Los espaciadores reducen la cantidad de fármaco depositado en la orofaringe (hasta el 80 % de la dosis de acción con el MDI solo), reduciendo así la absorción sistémica del fármaco. Los fármacos disponibles para formulaciones MDI incluyen agonistas beta2, glucocorticoides, bromuro de ipratropio, cromolín de sodio y nedocromil. Cada producto administra una cantidad determinada de fármaco por aplicación (inhalación).
En EE. UU., los MDI se etiquetan según la cantidad de fármaco administrada por la boquilla, mientras que en Canadá y la UE se etiquetan de acuerdo con la cantidad de fármaco administrada desde la válvula. Los MDI están codificados por colores para facilitar su identificación. Incluso en la medicina humana, las potencias relativas, los riesgos de efectos adversos y la dosis óptima de los diferentes medicamentos inhalados para el asma siguen sin estar claros. Desafortunadamente, algunos fármacos que serían útiles en los pacientes veterinarios no están disponibles en los inhaladores de dosis medida. Los inhaladores de polvo seco no son adecuados para su uso en animales. El uso clínico de fármacos en IDM en gatos asmáticos, perros con bronquitis crónica y caballos con asma equina es prometedor, pero sobre todo ocasional, y se necesitan ensayos clínicos para determinar las terapias más eficaces.
Separadores para animales
Cortesía del Dr. Patricia Dowling.
Cortesía del Dr. Patricia Dowling.
Cortesía del Dr. Patricia Dowling.
Cortesía del Dr. Patricia Dowling.
Cortesía del Dr. Patricia Dowling.
Cortesía del Dr. Patricia Dowling.
Los MDI utilizados en pacientes humanos pueden modificarse para su uso en perros y gatos, y hay disponibles espaciadores específicos para animales pequeños. Un tipo debe modificarse con una mascarilla adecuada, como la utilizada en gatos para anestesia. Los IDM de humanos están disponibles con una variedad de mascarillas para bebés, niños y adultos que se adaptan a una diversidad de pacientes veterinarios.
Para los gatos, están disponibles varias marcas de espaciadores y vienen con máscaras faciales de diferentes tamaños. Un estilo de máscara es inflable y otro tiene una válvula para contener el fármaco en aerosol y una "aleta" para permitir el recuento de respiraciones. El tipo inflable solo tiene un difusor, por lo que la máscara debe estar en la cara del gato cuando se activa el IDM o se perderá el fármaco.
Para los perros, hay una variedad de mascarillas disponibles. Para los caballos, un producto antiguo ineficaz (grande, no muy discreto y, debido a una gran cantidad de espacio muerto, no muy eficiente en la administración del fármaco) ha sido reemplazado por un producto más nuevo, similar al utilizado en los gatos, con una campana grande de silicona que cubre toda una fosa nasal del caballo.
Beta-Agonistas para animales
Los agonistas beta2 de acción rápida, como el albuterol(salbutamol) en los MDI, son los medicamentos de elección para tratar las exacerbaciones agudas de la broncoconstricción, ya que relajan el músculo liso e incrementan el flujo de aire rápidamente. Aunque son eficaces para el alivio sintomático, los agonistas beta2 no controlan la inflamación. La obstrucción de las vías respiratorias puede persistir a pesar del uso apropiado de broncodilatadores inhalados debido al edema de la pared bronquial y a la obstrucción del moco de las vías respiratorias.
En general, los agonistas beta2 son extremadamente seguros para su uso en animales cuando se usan según sea necesario para la broncoconstricción. La toxicosis requiere una gran sobredosis, como cuando los perros mastican y pinchan el inhalador, recibiendo una dosis muy grande de una sola vez (hay 200 dosis en un inhalador de albuterol/salbutamol). La sobredosis masiva puede inducir taquicardia grave e hipopotasemia, que, a su vez, producen debilidad extrema, incoordinación y, potencialmente, parada cardiaca. Otros signos clínicos menos graves incluyen pupilas dilatadas, agitación e hiperactividad graves, hipertensión y vómitos.
El albuterol (salbutamol) es el fármaco de elección en todas las especies para el tratamiento inhalatorio de la obstrucción aguda de las vías respiratorias. Relaja el músculo liso y aumenta el flujo de aire a los pocos minutos de su administración; los efectos duran 3-6 h. Aunque eficaz para el alivio sintomático, los agonistas beta2 no controlan la inflamación, y la monoterapia puede exacerbar el asma y aumentar la morbilidad y la mortalidad.
El albuterol racémico (R, S albuterol) es el agonista beta2 de acción corta más comúnmente prescrito y está compuesto por una mezcla 1:1 de (R)-albuterol (el enantiómero R) y (S)-albuterol (el enantiómero S). El enantiómero R tiene efectos broncodilatadores y antiinflamatorios y, paradójicamente, el enantiómero S está asociado con un aumento de la hiperreactividad de las vías respiratorias y efectos proinflamatorios. Se cree que la exacerbación paradójica del asma con el uso regular de albuterol racémico inhalado en humanos está relacionada con la acumulación preferencial de S-albuterol en el pulmón, que se metaboliza mucho más lentamente que el R-albuterol.
La inflamación neutrofílica de las vías respiratorias en gatos sanos se produjo cuando recibieron tratamiento con albuterol que contenía el enantiómero S. Estos datos sugieren que la forma de albuterol comúnmente prescrita a los gatos asmáticos puede, en realidad, causar inflamación en los gatos "sanos" sin enfermedad preexistente de las vías respiratorias. El enantiómero S también exacerba la inflamación eosinofílica de las vías respiratorias en los gatos experimentalmente asmáticos. Este aumento de la inflamación de las vías respiratorias asociado con el uso de albuterol puede atenuarse con el uso simultáneo de glucocorticoides. El control adecuado de la inflamación subyacente debe reducir el uso de albuterol solo cuando sea necesario. Se puede administrar una dosis (100 mcg en Canadá; 90 mcg en EE. UU.) de albuterol para el alivio de la broncoconstricción según sea necesario hasta que los signos clínicos se resuelvan.
El salmeterol es un agonista beta2 de acción prolongada; su inicio de acción es lento (15-30 min); sin embargo, su duración de acción es >12 h. La acción de larga duración se debe a la difusión dentro de la membrana plasmática de las células pulmonares seguida de una liberación lenta de las células para interactuar con los receptores beta2. No está recomendado su uso en broncoconstricción aguda, pero su uso diario con glucocorticoides proporciona un mejor control de los signos clínicos que si simplemente se aumenta la dosis de glucocorticoides. No está disponible en MDI en todos los países, y el inhalador de polvo seco no es adecuado para uso en animales.
Otros agonistas beta2 que pueden estar disponibles en MDI incluyen isoproterenol, fenoterol, formoterol y terbutalina. El isoproterenol se usaba comúnmente para tratar el asma antes del uso más extendido del albuterol, que tiene efectos más selectivos en las vías respiratorias. En Europa, una epidemia de muertes debidas a cardiointoxicación por el uso excesivo de inhaladores de isoproterenol condujo a la retirada de los productos. Los productos norteamericanos tienen etiquetas de advertencia claras con respecto a su potencial toxicidad.
Glucocorticoides para trastornos respiratorios en animales
Los glucocorticoides inhalados son los antinflamatorios inhalados más potentes disponibles. En las personas, la intervención temprana con glucocorticoides inhalados mejoran el control del asma, normalizan la función pulmonar y pueden impedir lesiones irreversibles en las vías respiratorias. El riesgo potencial de efectos secundarios está bien equilibrado por su eficacia en el tratamiento de la inflamación crónica. La candidiasis oral (aftas), disfonía y reflejo de tos y broncoespasmo son los efectos secundarios más comunes en las personas; todos estos efectos se reducen mediante el uso de un espaciador. El riesgo de efectos secundarios sistémicos, como la supresión del eje hipotalámico-hipofisario, es menor que con el tratamiento oral de prednisona. Las formulaciones de glucocorticoides inhalados incluyen fluticasona, con beclometasona, flunisolida y triamcinolona. Actualmente, la fluticasona se considera la formulación más potente con la duración de acción más prolongada y es el glucocorticoide inhalado más comúnmente utilizado en pacientes veterinarios.
Bromuro de ipratropio para animales
El bromuro de ipratropio es un derivado cuaternario de la atropina que carece de sus efectos adversos y está disponible en MDI (500 mcg/pulsación), solo o en combinación con albuterol. En humanos con asma, el bromuro de ipratropo se utiliza como una medicación calmante adicional para revertir la broncoconstricción cuando los agonistas beta2 de acción corta no proporcionan suficiente alivio. Su acción anticolinérgica también disminuye las secreciones mucosas. En un modelo experimental de asma felina, la sensibilización por antígeno a largo plazo causa un aumento de la respuesta del receptor muscarínico a la acetilcolina. La modulación de receptores muscarínicos con fármacos anticolinérgicos puede ser útil para tratar gatos asmáticos. El ipratropio ha demostrado ser eficaz para el asma equina. No se absorbe bien tras la inhalación y, por tanto, carece de efectos colinérgicos sistémicos.
Cromolín sódico y nedocromilo para animales
El cromolín de sodio y el nedocromil de sodio son bloqueadores del canal cloro que modulan la liberación de mastocitos mediadores y el reclutamiento de eosinófilos. Ambos, se encuentran disponibles en MDI. El cromolín de sodio y el nedocromil de sodio tienen fuertes perfiles de seguridad en seres humanos, pero el nedocromil de sodio se ha descrito con una eficacia de más amplio espectro. En las personas, la respuesta clínica a ambos fármacos es menos predecible que la respuesta a glucocorticoides. No hay informes publicados sobre el uso del cromolín o el nedocromil en perros o gatos asmáticos con bronquitis; no obstante, un pretratamiento con aerosoles con nedocromil de sodio atenúa la inflamación de las vías respiratorias inducidas por virus en cachorros de Beagle. Más investigaciones de estas sustancias en gatos asmáticos parecen justificar la sensibilidad dada de esta especie a la serotonina liberada desde los mastocitomas de desgranulación.
Lidocaína para animales
La lidocaína, comúnmente utilizada como anestésico local y agente antiarrítmico, se usa como tratamiento ahorrador de esteroides en el asma humana. Inicialmente utilizada de forma tópica para prevenir la tos durante los procedimientos broncoscópicos, la lidocaína, administrada vía nebulización, es eficaz para la tos intratable y el asma por inhibición de las citocinas activas de eosinófilos. La nebulización proporciona la administración directa del fármaco al pulmón, con una absorción sistémica mínima del fármaco y pocos efectos adversos. Experimentalmente, la lidocaína nebulizada redujo la hiperreactividad de las vías respiratorias en gatos asmáticos, pero no afectó a la eosinofilia de las vías respiratorias, por lo que probablemente debería combinarse con glucocorticoides en el tratamiento del asma felina.
Regímenes de tratamiento sugeridos para animales
Para el tratamiento de urgencia de la disnea en gatos y perros, se deben administrar 2-4 inhalaciones de albuterol cada 5 min hasta que se resuelvan los signos clínicos. El tratamiento adicional puede incluir oxígeno y una dosis IV de un glucocorticoide de acción rápida.
Las recomendaciones actuales para el tratamiento del asma felina y la bronquitis canina son usar albuterol para la broncodilatación y fluticasona cada 12 horas solo cuando sea necesario. Para el tratamiento inicial de los animales moderadamente afectados, puede ser útil un ciclo de 5 días de prednisona oral (o prednisolona) a 1 mg/kg. Los animales gravemente afectados pueden necesitar 1 mg/kg de prednisona (o prednisolona) en días alternos. El tratamiento complementario con otros antiinflamatorios y broncodilatadores inhalados u administrados oralmente puede ser útil en algunos animales. El tratamiento debe individualizarse para cada paciente.
Para los caballos con asma equina, se recomienda el manejo ambiental y una combinación de tratamiento broncodilatador y antiinflamatorio. Las recomendaciones actuales son usar 500 mcg de albuterol (salbutamol) cada 2 horas según sea necesario y fluticasona en dosis de 2-4 mcg/kg cada 12 horas. La beclometasona también se ha utilizado a razón de 1-3 mcg/kg, cada 12 horas, pero causa más supresión adrenal en caballos que la fluticasona a estas dosis.
Para más información
Consulte también la información para propietarios sobre los fármacos utilizados para tratar trastornos pulmonares y de las vías respiratorias.
