El glaucoma se define como una presión intraocular elevada y una neuropatía óptica no compatible con la visión. Es un síndrome complejo asociado con un aumento de la presión intraocular que posteriormente da lugar a una lesión de las células ganglionares del nervio óptico, que finalmente provoca ceguera. Las presiones intraoculares pueden aumentar debido a causas primarias (hereditarias y congénitas) o secundarias.
El humor acuoso ocupa las cámaras anterior y posterior del ojo y proporciona nutrición a la córnea y al cristalino. El humor acuoso es producido por el epitelio ciliar no pigmentado de los procesos ciliares. El sodio, el cloro, el potasio, el ascorbato y el bicarbonato (la enzima es la anhidrasa carbónica) se transportan activamente desde el plasma en el estroma de la apófisis ciliar a la cámara posterior, mientras que el agua y el cloruro los siguen pasivamente para mantener un equilibrio eléctrico y osmótico. La producción disminuye con el aumento de la presión intraocular y la inflamación.
El flujo acuoso se produce a través de una de dos vías: la convencional y la no convencional. La mayor parte del flujo de salida (85 % en el perro, 97 % en el gato) se produce por la ruta convencional, que es a través del ángulo iridocorneal. El ángulo iridocorneal se localiza a 360 grados entre la córnea periférica y el iris periférico. El ángulo está formado por los ligamentos pectinados, la red trabecular corneoescleral y el plexo escleral. Hay inervación tanto parasimpática (principalmente) como simpática. El flujo de salida restante (15 % en el perro y 3 % en el gato) sale por la ruta no convencional (uveoescleral). Esta es la difusión a través del iris y el cuerpo ciliar para alcanzar y ser drenado por las venas del músculo ciliar, el espacio supracoroideo y la circulación coroidea. El flujo de salida uveoescleral actúa como una ruta alternativa para un flujo de salida iridocorneal comprometido. En la uveítis, las prostaglandinas producidas en el ojo inflamado aumentan el flujo de salida uveoescleral y, junto con una disminución de la producción acuosa, intentan mantener la presión intraocular dentro de los límites normales.
Para mejorar la eficacia a través de los diferentes mecanismos de acción, los inhibidores de la anhidrasa carbónica y las prostaglandinas se combinan con timolol. Los productos combinados actuales incluyen dorzolamida/timolol, latanoprost/timolol y travoprost/timolol.
Los principales fármacos utilizados para el tratamiento del glaucoma son fármacos tópicos, que incluyen prostaglandinas, mióticos, betabloqueantes adrenérgicos e inhibidores tópicos de la anhidrasa carbónica, pero a menudo se complementan con fármacos sistémicos.
Las opciones médicas incluyen el uso de varias combinaciones de diuréticos osmóticos, inhibidores de la anhidrasa carbónica, simpaticomiméticos, parasimpaticomiméticos, alfabloqueantes y betabloqueantes, y prostaglandinas tópicas.
Diuréticos osmóticos para el tratamiento del glaucoma en animales
El tratamiento de emergencia del glaucoma agudo requiere una reducción urgente de la presión intraocular. Esto se consigue farmacológicamente empleando diuréticos osmóticos como el manitol o el glicerol en combinación con otros fármacos tópicos y sistémicos.
Los diuréticos osmóticos son moléculas de elevado peso molecular que incrementan la presión osmótica relativa del plasma, en relación con la del humor acuoso y vítreo. La mayoría de agua en el ojo está en el humor vítreo. La deshidratación del vítreo permite al cristalino y al iris moverse hacia atrás, abriendo el ángulo iridocorneal. El otro efecto es la disminución de la formación de humor acuoso. El manitol se administra (1-1,5 g/kg, IV durante 20-30 min), con el efecto máximo en 2-3 h y dura hasta 5 h. El manitol no se metaboliza y por eso se puede emplear en los diabéticos. Se puede utilizar glicerol frío (1-2 g/kg, PO), pero no es palatable y la mayoría de los perros vomitan. Con ambos fármacos, se debe retirar el agua durante 3-5 horas y ofrecer regularmente al animal la oportunidad de orinar. Se debe revisar la función renal y cardiaca antes de iniciar la terapia y monitorizar la función cardiaca durante todo el tratamiento. El manitol se puede usar de nuevo a las 8-12 h si no se mantiene el control inicial de la presión intraocular; el control a largo plazo es improbable si la presión intraocular no se mantiene dentro del intervalo normal tras dos tratamientos.
Inhibidores de la anhidrasa carbónica para el tratamiento del glaucoma en animales
Los inhibidores de la anhidrasa carbónica (IAC) son derivados de las sulfamidas que inhiben la enzima anhidrasa carbónica II (AC-II) en el epitelio ciliar no pigmentado responsable de catalizar la siguiente reacción: CO2 + H2O ← anhidrasa carbónica → H2CO3 ↔ H+ + HCO3–. Los iones bicarbonato y sodio se transportan activamente a la cámara anterior, lo que conduce al movimiento pasivo del agua. Este mecanismo produce el 40-60 % del humor acuoso. La inhibición de CA-II inhibe un porcentaje similar de producción de humor acuoso.
Tópica
Los IAC tópicos tienen menos efectos adversos que la formulación oral, pero, al ser sulfamidas modificadas, pueden causar blefaritis, conjuntivitis, queratitis y, en humanos, un sabor amargo, ácido o inusual. Hay actividad de la anhidrasa carbónica en el endotelio corneal y la existe la posibilidad de desarrollar edema corneal en pacientes con recuentos endoteliales bajos.
Los dos fármacos disponibles son brinzolamida al 1 % y dorzolamida al 2 %. Deben aplicarse cada 8 horas. Para mejorar la penetración corneal, la dorzolamida está formulada con un pH ácido y puede picar. Es más probable que cause una irritación por contacto con la alopecia periocular. Si esto ocurre, se puede usar brinzolamida en su lugar. Ambos fármacos son eficaces en los gatos, aunque algunos gatos son muy sensibles y pueden volverse hipopotasémicos por el uso agudo o crónico. La dorzolamida y el timolol compuestos también son eficaces en caballos.
La monoterapia con IAC es infrecuente; se formulan en combinación con un betabloqueante (dorzolamida al 2 % y timolol al 0,5 %) o se añaden a una pauta con un análogo tópico de la prostaglandina.
Sistémico
Los fármacos utilizados incluyen metazolamida (2-4 mg/kg, PO, cada 8-12 horas), acetazolamida (5-8 mg/kg, PO, cada 8-12 horas) y diclorfenamida (2-4 mg/kg, PO, cada 8-12 horas). La metazolamida es el fármaco de elección porque tiene menos efectos adversos. El efecto máximo se alcanza 3-6 h después de la administración. El efecto adverso más frecuente consiste en una acidosis metabólica, que causa jadeo. Otros efectos pueden incluir vómitos, diarrea e hipopotasemia.
La acetazolamida a menudo causa anorexia. Se puede administrar un suplemento de potasio con bicarbonato potásico o citrato potásico (1-2 g/día) añadido a la comida. Los gatos son más sensibles que los perros a los efectos adversos de estos fármacos y necesitan una monitorización cuidadosa. Los IAC sistémicos no se recomiendan para su uso en gatos.
Prostaglandinas para el tratamiento del glaucoma en animales
Los análogos de la prostaglandina (PGF2alfa) se usan por vía tópica para aumentar el flujo de salida no convencional (uveoescleral) en perros (15 %). Su eficacia en gatos es limitada, si es que tienen alguna, ya que la vía uveoescleral contribuye solo al 3 % del flujo de salida del humor acuoso. El aumento del flujo de salida del humor acuoso implica la estimulación de la expresión de metaloproteinasas de la matriz del cuerpo ciliar y el remodelado de la matriz extracelular en el músculo ciliar y la esclerótica. Se han desarrollado varios análogos de la PGF2alfa, que incluyen el travoprost al 0,004 %, el latanoprost al 0,005 %, el tafluprost al 0,0015 %, el bimatoprost (prostamida) al 0,03 % y la unoprostona al 0,12 % (docosanoide sintético). El latanoprosteno bunod al 0,024 % es un nuevo análogo de la PGF2alfa donante de óxido nítrico que aumenta el flujo de salida por las vías uveoescleral y trabecular. Estos son profármacos de éster que son hidrolizados por las esterasas en la córnea al ácido libre (existe controversia si el bimatoprost es un profármaco). Se aplican cada 12 horas; el incremento de la frecuencia no aumenta la eficacia. El bimatoprost puede reducir la presión intraocular en los seres humanos que no responden al latanoprost. Después de la administración de bimatoprost en el glaucoma primario agudo, la presión intraocular puede disminuir en 15-20 mmHg en 45-60 minutos.
Los efectos adversos observados en perros incluyen un aumento de la conjuntivitis, uveítis y miosis intensa. Estos fármacos no deben usarse con una luxación anterior del cristalino porque pueden causar bloqueo pupilar y aumentar la presión intraocular. En las luxaciones posteriores del cristalino, la miosis puede atrapar el cristalino en el vítreo. En humanos, los análogos tópicos de las prostaglandinas se han asociado a un aumento de la pigmentación del párpado y del iris; sin embargo, esto no se ha descrito en perros. Los análogos tópicos de las prostaglandinas pueden causar uveítis anterior en los caballos, que puede mejorarse con el uso simultáneo de diclofenaco tópico.
Fármacos del sistema autónomo para el tratamiento del glaucoma en animales
Betabloqueantes adrenérgicos
Los antagonistas beta-adrenérgicos actúan reduciendo la producción y aumentando el flujo de salida. Estos funcionan bien en gatos y pueden usarse como tratamiento único. A menudo se combinan con inhibidores de la anhidrasa carbónica (dorzolamida/timolol) y prostaglandinas (latanoprost, travoprost/timolol). El producto más común es el maleato de timolol al 0,5 %, administrado cada 8-12 horas. Otros productos disponibles incluyen el betaxolol y el clorhidrato de levobunolol. Los betabloqueantes tópicos pueden tener un efecto notable sobre la frecuencia cardiaca en pequeños animales como resultado del paso a través del conducto nasolagrimal a la boca, la absorción bucal extensa, la evitación del efecto de primer paso en el hígado y un efecto directo sobre el corazón. Esto puede ser una preocupación en animales con función cardíaca comprometida.
Simpaticomiméticos
Los simpaticomiméticos también actúan para disminuir la presión intraocular. El mecanismo de acción no se comprende completamente. Se cree que pueden reducir la producción y aumentar la salida de humor acuoso. Su empleo es más académico porque no se suelen usar. Una opción es la dipivalilepinefrina al 0,1-0,5 % (profármaco de la adrenalina), cada 6-12 horas. Otra opción es la adrenalina al 1-2 % (un agonista adrenérgico alfa y beta). Esto se usa intraocularmente en una dilución al 1:10 000 para la dilatación pupilar durante la cirugía de cataratas.
Parasimpaticomiméticos
Los parasimpaticomiméticos (colinérgicos) producen un efecto similar al de la acetilcolina sobre los receptores muscarínicos del iris y del músculo del cuerpo ciliar. Esto causa miosis y un aumento de la salida del humor acuoso convencional por la contracción del músculo del cuerpo ciliar y la apertura del ángulo iridocorneal. El fármaco más utilizado es la pilocarpina al 1-2 % aplicada cada 8-12 horas. Los parasimpaticomiméticos comienzan a actuar en 15 minutos, con un efecto máximo a las 4 horas. Pueden durar hasta 24 horas; sin embargo, para una máxima eficacia, es mejor la aplicación cada 8-12 horas. Una alternativa es un inhibidor tópico de la anticolinesterasa al 0,125-0,25 % de bromuro de demecario, cada 12-24 horas. Los parasimpaticomiméticos también aumentan la permeabilidad vascular, lo que puede reactivar la iritis latente e intensificar cualquier inflamación uveal anterior concomitante.
