La hematología se refiere al estudio del número y de la morfología de los elementos celulares de la sangre (los glóbulos rojos [eritrocitos], los glóbulos blancos [leucocitos] y las plaquetas [trombocitos]), y del uso de estos resultados en el diagnóstico y seguimiento de la enfermedad. (También ver Introducción al sistema hematopoyético.)
Eritrocitos:
De forma rutinaria se realizan tres mediciones en los eritrocitos: el hematocrito, la proporción de volumen sanguíneo total ocupada por los eritrocitos; la concentración de hemoglobina (Hb) en sangre completa; y el recuento de eritrocitos, el número de eritrocitos por unidad de volumen de sangre. Aunque se trata de estimaciones independientes, en realidad son tres formas de medir lo mismo, y es incorrecto interpretarlas como variables independientes. Dado que los eritrocitos varían entre sí, pueden calcularse otros dos parámetros importantes: el volumen corpuscular medio (VCM) y la concentración de hemoglobina corpuscular media (CHCM).
El VCM varía mucho entre las especies de mamíferos, de ~15 fL en cabras a ~90 fL en humanos. Los eritrocitos de aves y reptiles son aún más grandes, llegando a medir hasta 300 fL. Sin embargo, la CHCM varía poco en relación a la especie (o con el tamaño eritrocitario), a ~330 g/L.
Varios artefactos pueden causar alteraciones importantes y potencialmente falsas en los parámetros eritrocitarios: 1) las muestras envejecidas hacen que los eritrocitos se hinchen, lo que aumenta el hematocrito y el VCM y disminuye la CHCM; 2) la lipemia provoca una elevación falsa de la Hb y, por tanto, de la CHCM; 3) la hemólisis hace que el hematocrito disminuya mientras que la Hb no cambia, lo cual nuevamente conduce a un falso incremento de la CHCM; 4) el llenado insuficiente del tubo hace que los eritrocitos se contraigan, lo que causa una disminución del hematocrito y del VCM y un aumento de la CMCH; 5) la autoaglutinación causa una reducción del recuento eritrocitario y, por tanto, un falso incremento del VCM.
La descripción visual de la morfología de los eritrocitos en una tinción de Romanowsky también proporciona información diagnóstica útil. Los términos más comunes incluyen: 1) normocitos (células de tamaño normal); 2) macrocitos (células anormalmente grandes, por lo general policromatofílicas); 3) microcitos (células anormalmente pequeñas, por lo general causadas por una falta de precursores de Hb); 4) anisocitosis (variación en el tamaño de las células debido a macrocitos, microcitos o ambos); 5) normocromasia (las células presentan coloración normal); 6) policromasia (variación en el color de las células, que suele describir la aparición de macrocitos grandes, juveniles y de tinción azulada ["reticulocitos"] que se observan con la tinción de nuevo azul de metileno, en la que el retículo representa los restos nucleares); 7) hipocromasia (disminución de la intensidad de la tinción de las células, por lo general debida a la falta de precursores de Hb, especialmente hierro); y 8) anulocito (forma extrema de célula hipocrómica con solo un borde delgado de Hb).
El hematocrito es la variable que suele usarse para evaluar el estado del eritrón (aumentado en policitemia, disminuido en anemia), aunque si una muestra está hemolizada, es necesario determinar la Hb. El recuento de eritrocitos como tal no debe interpretarse clínicamente.
La policitemia (hematocrito anormalmente elevado) puede ser relativa, debido a un aumento de la proporción de eritrocitos respecto a la disminución del plasma sanguíneo, o absoluta, debido a un aumento real en el número de eritrocitos. La policitemia absoluta puede ser primaria (p. ej., la policitemia vera o, pocas veces, los tumores que producen eritropoyetina [EPO]) o secundaria (a consecuencia de una enfermedad de otro sistema orgánico). (También ver Eritrocitosis y policitemia.)
La policitemia vera y los tumores productores de EPO deben sospecharse solo cuando el hematocrito es muy alto, normalmente >0,7. La policitemia absoluta primaria se caracteriza por eritrocitos maduros normales y concentración de EPO normal (o baja), mientras que la policitemia absoluta secundaria puede mostrar eritrocitos regenerativos con una concentración de EPO elevada. La policitemia relativa también puede estar asociada con valores de hematocrito muy altos y eritrocitos maduros normales. La policitemia secundaria suele mostrar un aumento más moderado del hematocrito, a menudo con evidencia de regeneración (más cuando la causa es pulmonar o cardiaca, menos cuando el origen es hormonal). A menudo es posible realizar el diagnóstico diferencial de policitemia por motivos clínicos.
La anemia (disminución del hematocrito) puede estar causada por pérdida de sangre (hemorragia), destrucción de los eritrocitos en circulación (hemólisis) o falta de producción de eritrocitos por parte de la médula ósea (hipoplasia o aplasia). La presentación varía dependiendo de si la enfermedad es aguda o crónica. La anemia aplásica siempre es de inicio crónico, ya que la anemia se produce gradualmente a medida que las células existentes llegan al final de su vida media útil. (También ver Anemia.)
En la anemia hemorrágica aguda, la pérdida de sangre externa se aprecia fácilmente desde el punto de vista clínico, pero la pérdida de sangre interna a nivel de una cavidad corporal se determina solo mediante paracentesis. Inicialmente, los parámetros hematológicos pueden ser normales, ya que son necesarias al menos 12 h para que los cambios de fluidos produzcan una disminución del hematocrito. En pocos días, los eritrocitos se vuelven regenerativos y aparecen formas juveniles en circulación (excepto en el caballo, en el que la evidencia de regeneración a nivel circulante no es fácilmente apreciable). Estos eritrocitos son macrocíticos policromatófilos y normoblastos (nucleados). Los normoblastos tardíos presentan núcleo pequeño no viable y una cantidad moderada de citoplasma de coloración similar a la de los macrocitos policromatófilos, mientras que los normoblastos tempranos tienen un núcleo viable más grande y citoplasma escaso. Estos se distinguen más fácilmente de los linfocitos por su núcleo de tinción más densa.
Si se ha perdido una cantidad sustancial de sangre, la coloración de los eritrocitos puede volverse hipocrómica. Así, este tipo de anemia muestra un aumento del VCM y una disminución de la CHCM. Si el sangrado se produce en una cavidad corporal, la hipocromasia puede no ser evidente debido al reciclaje de los precursores de Hb. Sin embargo, se puede observar ictericia leve a medida que se lisan las células secuestradas. Algunas células secuestradas pueden retornar también intactas a la circulación, aunque con cierta deformación.
En la anemia hemolítica aguda, el hematocrito disminuye inmediatamente y la ictericia puede ser evidente en las primeras etapas. En las primeras etapas, incluso una muestra recolectada con sumo cuidado puede sufrir una notable hemólisis. Al igual que sucede con la anemia hemorrágica, los eritrocitos se volverán regenerativos en pocos días, con macrocitos policromatófilos y eritrocitos nucleados evidentes. Sin embargo, como los precursores de Hb no se pierden, no se observará una verdadera hipocromasia.
La anemia hemorrágica crónica puede ser difícil de apreciar si la pérdida de sangre se produce a través de las heces u orina, o si se debe a ectoparásitos hematófagos. La anemia puede ser grave y la apariencia de los eritrocitos será regenerativa en la preparación. La hipocromasia suele ser muy marcada. En afecciones de larga duración, el agotamiento del hierro y otros precursores de la Hb puede volverse tan marcado que la mayoría de las células se hacen microcíticas. La hemorragia intraabdominal intermitente conduce a un cuadro algo diferente, ya que la sangre trasvasada a la cavidad peritoneal puede volver a la circulación. Por tanto, el hematocrito puede recuperarse rápidamente (hasta el siguiente episodio de sangrado), y no aparecen signos de depleción de los componentes de la Hb.
En la anemia hemolítica crónica, los eritrocitos son regenerativos, excepto en algunos casos de anemia hemolítica inmunomediada (AHIM) en los que paradójicamente la regeneración puede no estar presente hasta el inicio del tratamiento. La hipocromasia es menos marcada que en las enfermedades hemorrágicas y los eritrocitos deformes (incluidas las células diana y los estomatocitos) son más comunes. El esferocito es el eritrocito que pierde su forma bicóncava clásica y es esencialmente patognomónico de la AHIM. La ictericia puede estar ausente, ya que los productos de la destrucción de los eritrocitos pueden eliminarse por el sistema reticuloendotelial y el hígado de forma rápida.
Cortesía del Dr. John W. Harvey.
Cortesía del Dr. John W. Harvey.
Las anemias hipoplásica y aplásica pueden ser leves si la producción eritrocitaria se encuentra marcadamente deprimida por otras enfermedades. Aunque las deficiencias de proteínas, minerales o vitaminas pueden causar anemia hipoplásica, es más probable que sea secundaria a otra enfermedad (p. ej., hemorragia crónica o malabsorción). Otras enfermedades pueden causar depresión de la producción de EPO, como la insuficiencia renal, las deficiencias de hormonas que estimulan la producción de EPO (p. ej., hipotiroidismo, hiperadrenocorticismo) y otras afecciones crónicas debilitantes (p. ej., infecciones o parasitosis crónica y neoplasia). La morfología de los eritrocitos no es regenerativa, y la anemia puede ser hipocrómica si existe deficiencia. Paradójicamente, la deficiencia de vitamina B12 y/o ácido fólico produce macrocitosis por detención precoz de la maduración de los eritrocitos. La neoplasia de la médula ósea puede causar anemia grave a medida que las células eritropoyéticas son sustituidas por las células neoplásicas, si bien puede aparecer cierta regeneración en un intento de la médula ósea de compensar la pérdida de precursores. En ese caso, también se encuentran afectadas el resto de líneas celulares de la médula ósea.
Cortesía del Dr. John W. Harvey.
La anemia aplásica verdadera se refiere a un fallo de la médula ósea completa. Los granulocitos y las plaquetas de vida más corta disminuyen primero, seguido de los eritrocitos que muestran anemia progresivamente grave de tipo normocítica y normocrómica.
Leucocitos:
Los leucocitos consisten en granulocitos (neutrófilos en la mayoría de los mamíferos o heterófilos en conejos, reptiles y aves [parecen eosinófilos en los frotis]; eosinófilos; y basófilos) y agranulocitos (linfocitos y monocitos). Aunque cada tipo se cuenta tradicionalmente mediante la determinación del porcentaje a partir de la población de leucocitos totales, la interpretación representativa requiere que el número absoluto de cada tipo celular sea calculado multiplicando el recuento de leucocitos totales por la fracción atribuible a cada tipo celular individualmente. Los porcentajes de cada tipo celular por sí solos no son útiles. Un aumento en el porcentaje de un tipo celular debido a una disminución de otro tipo de célula no significa un aumento absoluto.
Los neutrófilos maduros presentan un núcleo lobulado, si bien, cuando aumenta la demanda fagocitaria, se liberan a la circulación células inmaduras con núcleo en banda no lobulado (sin ninguna constricción nuclear que supera la mitad del ancho del núcleo). Funcionan como fagocitos y son importantes en afecciones infecciosas e inflamatorias. El aumento del recuento de neutrófilos (neutrofilia) está causado por inflamación, infección bacteriana, estrés agudo, efectos de los esteroides y neoplasia de la línea granulocítica (la leucemia granulocítica puede ser difícil de diferenciar de la neutrofilia simple sin tinciones especiales o biopsia medular). La disminución del recuento de neutrófilos (neutropenia) se debe a infecciones virales, exposición a toxinas (incluidas las toxinas transmitidas por los alimentos), ciertos medicamentos (p. ej., carbimazol y metimazol), destrucción inmunomediada de neutrófilos, neoplasia medular que no afecta a los granulocitos y aplasia medular.
Los eosinófilos se caracterizan por poseer gránulos prominentes teñidos de color rosado con una tinción de Romanowsky. Los eosinófilos inactivan la histamina e inhiben la formación de edema. El aumento del recuento de eosinófilos (eosinofilia) está causado por reacciones alérgicas/hipersensibilidad, parasitosis, lesión tisular, mastocitoma, celo y gestación o parto en la perra. Algunas razas caninas (p. ej., Pastor Alemán, Pastor Belga y Rottweiler) normalmente presentan un recuento de eosinófilos relativamente elevado. También se describen recuentos de eosinófilos extremadamente altos (síndrome hipereosinofílico), posiblemente debidos a una reacción de hipersensibilidad descontrolada, y leucemia eosinofílica (una forma de leucemia mieloide crónica). La disminución del recuento de eosinófilos (eosinopenia) casi siempre se debe a la acción de glucocorticoides, ya sean endógenos o terapéuticos.
Los basófilos son raros en la mayoría de las especies, y se caracterizan por la presencia de gránulos teñidos de color azul en las tinciones de Romanowsky. Se observan más fácilmente en el ganado vacuno. Los basófilos están estrechamente relacionados con los mastocitos y, al igual que ellos, inician la respuesta inflamatoria liberando histamina. Un aumento del recuento de basófilos (basofilia) acompaña a la eosinofilia en algunas especies como parte de la reacción de hipersensibilidad.
Los monocitos son células grandes con citoplasma azul grisáceo, que puede estar vacuolizado, y un núcleo con forma de riñón o judía o lobulado. Su función principal es la fagocitosis y son morfológicamente idénticos a los macrófagos tisulares. Un incremento en el recuento de monocitos (monocitosis) puede darse en cualquier enfermedad crónica, especialmente en la inflamación crónica, aunque también puede ser muy marcado en las neoplasias. Los monocitos también aumentan como parte de la respuesta a los esteroides en los perros.
Los linfocitos se desarrollan mayormente fuera de la médula ósea, en los nódulos linfáticos, el bazo y el tejido linfoide asociado al intestino. Son los más pequeños de los leucocitos, con núcleo redondo teñido uniformemente y citoplasma escaso. Se pueden ver linfocitos reactivos más grandes tras estimulación antigénica, y se deben diferenciar correctamente de los linfocitos neoplásicos. Su función principal es inmunológica, incluida la producción de anticuerpos, y la respuesta inmunitaria mediada por células. Algunos linfocitos sobreviven solo unos días, pero muchos son longevos. El número en circulación es un equilibrio entre las poblaciones en la sangre, en la linfa, en los nódulos linfáticos y en los folículos esplénicos, por lo que no refleja los cambios en la linfopoyesis. Un aumento en el recuento de linfocitos (linfocitosis) puede darse por razones fisiológicas, especialmente en gatos, aunque los aumentos significativos suelen indicar leucemia. También se pueden reconocer células inmaduras o extrañas. La disminución del recuento de linfocitos (linfopenia) suele deberse a un efecto de los corticoesteroides endógenos (estrés o enfermedad de Cushing) o terapéuticos, y puede acompañar a la neutropenia en algunas infecciones virales, especialmente parvovirosis. La linfopenia también puede ser una característica del linfosarcoma de órganos sólidos, cuando no hay leucemia.
Plaquetas:
Cortesía del Ontario Veterinary College.
Cortesía del Ontario Veterinary College.
Cortesía del Ontario Veterinary College.
Las plaquetas de mamíferos son fragmentos granulares de color azul pálido (mucho más pequeños que los eritrocitos) desprendidos de megacariocitos multinucleados en la médula ósea. Las plaquetas de aves y reptiles son verdaderas células con núcleo. Mantienen la integridad del endotelio y actúan en el proceso de coagulación para reparar el daño endotelial asegurando la resistencia mecánica del coágulo.
El aumento del recuento plaquetario (trombocitosis) se da en respuesta al consumo tras una lesión, cuando también pueden aparecer plaquetas grandes o juveniles; tras una esplenectomía, ya que las reservas esplénicas se liberan a la circulación; después del tratamiento con vincristina, que aumenta la eliminación de plaquetas por parte de los megacariocitos; y en la leucemia megacariocítica.
La disminución del recuento plaquetario (trombocitopenia) está causada por reacciones autoinmunes, púrpura trombótica/trombocitopénica, depresión, aplasia o neoplasia medular y anemia infecciosa equina. Los signos son petequias y equimosis más que una hemorragia franca, y es posible que no se observe hasta que el recuento plaquetario sea <20 × 109/L. Las anomalías funcionales plaquetarias se presentan de manera similar, pero el número y la morfología de las plaquetas son normales.
Preparación y evaluación de las muestras sanguíneas:
Las investigaciones hematológicas internas, con un mínimo de equipo especializado, pueden proporcionar casi tanta información como un análisis de laboratorio externo, aunque algunas estimaciones son más cualitativas que cuantitativas.
La sangre para hematología debe recogerse en tubos que contengan EDTA como anticoagulante y mezclarse bien inmediatamente para evitar que coagule. Los tubos más grandes (2,5 mL) ofrecen mejores resultados que los tubos pediátricos más pequeños (1 mL), ya que tienen menos probabilidades de coagular. Sin embargo, es esencial llenar el tubo exactamente hasta la marca, ya que en pacientes pequeños, los tubos necesariamente deben ser pequeños. Debido a que la morfología de los leucocitos se deteriora rápidamente en la sangre equina, si la muestra no se puede analizar de inmediato se debe enviar al laboratorio un frotis acompañando a la muestra sanguínea.
El hematocrito se determina mediante microhematocrito, que es el método de referencia. Se llenan ¾ partes de un tubo capilar con sangre homogeneizada y se sella en un extremo. El termosellado es mejor si se dispone de un mechero Bunsen, de lo contrario se utiliza una almohadilla de arcilla patentada. Se hace girar el tubo en una centrífuga de microhematocrito de alta velocidad durante 6 min y se lee el hematocrito utilizando un lector de microhematocrito con un cursor deslizante. Tras la centrifugación, puede valorarse el aspecto del plasma (p. ej., normal, ictérico, hemolizado, lipémico) y el grosor de la capa leucocitaria, ya que proporciona una guía aproximada del recuento leucocitario.
Se obtiene más información de un frotis de sangre. El frotis se hace depositando una gota de sangre en un portaobjetos sobre el que se extiende la muestra para formar una película delgada utilizando otro portaobjetos. Una extensión adecuada debe ser delgada (un eritrocito de espesor) y estrecharse hasta formar un borde emplumado antes de llegar al extremo más alejado del portaobjetos. El borde romo del portaobjetos extensor permite el deslizamiento de la muestra en paralelo al portaobjetos de soporte. Tras la extensión de la muestra, el portaobjetos se sacude cuidadosamente para secarlo al aire. El frotis seco puede enviarse al laboratorio en un contenedor de portaobjetos o bien teñirse y examinarse en la consulta. Las tinciones comerciales rápidas tipo Romanowsky solo requieren que el portaobjetos se sumerja sucesivamente en una solución fijadora y dos soluciones coloreadas. Aunque la morfología celular es clara y comparable a la de tinciones más permanentes como la de Leishman o May-Grünwald-Giemsa, la calidad puede deteriorarse después de unos días. El portaobjetos debe dejarse secar de forma natural o secarse con un secador de pelo (no con un paño) y examinarse bajo aceite de inmersión.
La información clínicamente útil puede obtenerse fácilmente de forma interna para todas las variables hematológicas. La principal deficiencia es la ausencia de un recuento leucocitario total y diferencial numéricos. Esto puede ser aceptable para una valoración provisional de emergencia, o puede realizarse un recuento leucocitario utilizando un hemocitómetro. Se puede utilizar una cámara de Neubauer mejorada con un cubreobjetos, de manera que los anillos de Newton puedan verse desde ambos lados. La muestra de sangre se diluye al 1:20 con líquido Turck o un diluyente similar. Para garantizar una dilución precisa, debe utilizarse una pipeta automática capaz de dispensar 0,95 mL y 0,05 mL (50 mcL). La muestra debe mezclarse bien y dejarse reposar durante 10 min para que las células absorban la tinción. A continuación, se llena la cámara del hemocitómetro utilizando un tubo capilar (de microhematocrito). Se cuenta el número de células y las cuadrículas de los cuatro cuadrados de las esquinas y el total se divide por 20 para calcular el recuento total de leucocitos × 109/L.
Hay varios instrumentos hematológicos disponibles para su uso en la práctica. Los basados en centrifugación, en los que las mediciones de leucocitos se realizan extendiendo una capa leucocitaria teñida, no son verdaderos analizadores de hematología, pero dan recuentos aproximados. Aunque proporciona una estimación numérica del recuento leucocitario total, el diferencial no permite distinguir entre linfocitos y monocitos, de forma que los resultados no siempre se correlacionan bien con los métodos estándar. Este método es apropiado solo con fines aproximativos de emergencia, y siempre se debe examinar el frotis de sangre. También es aconsejable verificar el hematocrito mediante microhematocrito.
Los contadores de impedancia (principio de Coulter) se utilizan en laboratorios de diagnóstico, y con personal con experiencia funcionan correctamente. Sin embargo, es difícil lograr un rendimiento óptimo sin un personal técnico capacitado. Los instrumentos no basados en el principio de Coulter deben evitarse para uso veterinario, ya que sus resultados no necesariamente son comparables a los de muestras no humanas. Los instrumentos que proporcionan recuentos diferenciales automáticos funcionan mal en sangre no humana, y sus resultados nunca deben aceptarse sin evaluar el frotis sanguíneo. Ningún laboratorio de hematología debe carecer de la posibilidad de examinar el frotis de sangre, y se ha de examinar el frotis en cada muestra de cada paciente. Las cuestiones de garantía de calidad son las mismas que las de los laboratorios de bioquímica ( ver Bioquímica clínica). Si no se puede garantizar la precisión y fiabilidad con los mismos estándares que el laboratorio de referencia, no se debe confiar en los resultados sin una confirmación externa.
Eritrocitos:
En el estudio del frotis sanguíneo deben considerarse el tamaño, la homogeneidad en el tamaño, la presencia de microcitos, los macrocitos y las células con formas anormales, y el color celular, la uniformidad de color y la presencia de hipocromasia, policromasia y eritrocitos nucleados. Se debe realizar una evaluación descriptiva general de la apariencia de los eritrocitos, incluido el grado de regeneración o hipocromasia, si existiera.
Leucocitos:
Debe hacerse una estimación cualitativa numérica (es decir, muy bajo, bajo, normal, alto y muy alto). Esto puede ser notablemente consistente con la práctica. Las proporciones de cada tipo de célula se pueden estimar o, preferiblemente, se puede realizar un recuento diferencial de 100-200 células. Se deben considerar las formas leucocitarias inusuales o anormales (p. ej., neutrófilos en banda o tóxicos) o las células patológicas (prolinfocitos, linfoblastos o mastocitos).
Plaquetas:
La estimación cualitativa del número de plaquetas se realizará contabilizando el número de plaquetas existentes en un campo de alta resolución (aceite de inmersión). Se deben examinar varios campos, mayormente si los recuentos son bajos. Los resultados se pueden clasificar como no vistas (en toda la extensión), raras (muy pocas en todo el frotis), número bajo (<5 por campo de alta resolución), número adecuado (5-20 por campo de alta resolución) o abundantes (>20 por campo de alta resolución). El número normal de plaquetas en el caballo es aproximadamente la mitad del existente en otras especies. En una muestra envejecida, las plaquetas pueden agruparse, dejando áreas del portaobjetos aparentemente desprovistas de plaquetas. Los portaobjetos deben examinarse completamente antes de documentar recuentos plaquetarios bajos. También se deben observar plaquetas agrandadas o macroplaquetas.
