La aldosterona es una hormona esteroide secretada por la zona glomerulosa de la corteza adrenal. Es responsable de la retención de sodio por el túbulo contorneado distal de la nefrona, junto con la excreción de iones potasio e hidrógeno. La recuperación de sodio del filtrado hace retroceder el agua al espacio vascular, aumentando así el volumen de líquido extracelular y la presión arterial sistémica. Unas cantidades adecuadas de aldosterona son esenciales para el manejo de un volumen circulante eficaz, y la producción es estimulada principalmente por la angiotensina II. La hiperpotasemia también desencadena directamente la liberación de aldosterona por la corteza adrenal. La liberación es inhibida por los péptidos natriuréticos y disminuida por la hipopotasemia.
El hiperaldosteronismo primario (HAP), o hiperaldosteronismo por niveles bajos de renina, es un trastorno adrenocortical caracterizado por una secreción excesiva y autónoma de aldosterona, que conduce a hipertensión sistémica y/o hipopotasemia. Este trastorno, también conocido como síndrome de Conn, se descubrió por primera vez en personas en 1953. Durante varias décadas, el HAP se consideró una afección rara, pero con pruebas de detección mejoradas la prevalencia alcanza el 5-13 % de todas las personas con enfermedad arterial. hipertensión En los gatos y las personas, la secreción inapropiada de aldosterona se debe a una neoplasia unilateral o bilateral o a una hiperplasia nodular bilateral de la zona glomerulosa adrenal. Hasta la fecha, se han descrito 49 casos de HAP felino, y puede ser el trastorno adrenocortical más común en esta especie.
Según la etiología, el HAP puede tratarse quirúrgicamente o médicamente, lo que puede curar o aliviar la hipertensión y/o la hipopotasemia asociadas. Es muy probable que el HAP esté infradiagnosticado, lo que excluye a un número potencialmente elevado de gatos del tratamiento apropiado y de una posible curación de la enfermedad. Esto puede deberse en parte a la asociación frecuente de hipertensión arterial y/o hipopotasemia con insuficiencia renal crónica (IRC). A menudo se piensa que la IRC es el factor causal de la hipertensión y/o hipopotasemia, cuando en realidad la IRC puede ser una consecuencia del HAP.
Hallazgos clínicos del hiperaldosteronismo primario felino
La mayoría de los gatos con hiperaldosteronismo primario tienen >10 años de edad. En un informe reciente de 10 gatos con HAP debido a una masa adrenal unilateral, la media de edad fue de 12,3 años, con un rango de 9-15 años. No se han establecido predisposiciones de raza o género en los pacientes felinos.
La mayoría de los gatos presentan signos relacionados con hipertensión sistémica, hipopotasemia o ambas. Los signos asociados con la hipertensión incluyen pérdida de visión o compromiso neurológico agudo. La hipopotasemia dará lugar a debilidad, colapso y ventroflexión cervical. Esto puede ser episódico, pero por lo general se asocia con concentraciones séricas de potasio de 2,5 mEq/L o menos. Los gatos afectados tienen un tono muscular deficiente y a menudo no pueden mantenerse de pie sin ayuda. También se describe con frecuencia poliuria y polidipsia.
La exploración física puede sugerir una miopatía, con debilidad variable y tono muscular deficiente. En los gatos con hipopotasemia leve se puede observar una postura plantígrada. En los pacientes con hipertensión grave se observan habitualmente lesiones oculares, como hipema, midriasis, anisocoria, hemorragia retiniana o desprendimiento.
La hipertensión puede ser un hallazgo accidental durante un examen de bienestar geriátrico; si una causa obvia no es aparente, se debe considerar el HAP, incluso si los niveles séricos de potasio están dentro del rango de referencia.
Diagnóstico del hiperaldosteronismo primario felino
Puede observarse hipopotasemia, que puede ser marcada o estar en el límite. Una concentración sérica de potasio normal no excluye la posibilidad de HAP. Los niveles séricos de sodio a menudo son normales, porque el exceso de sodio se acompaña de agua. Puede observarse una alcalosis metabólica debido al intercambio de sodio por iones hidrógeno en la nefrona distal. La CK puede estar elevada debido a la miopatía hipopotasémica. Puede observarse evidencia de afectación renal, con aumento de la creatinina sérica y del nitrógeno ureico. Curiosamente, las concentraciones séricas de fósforo pueden estar en el límite bajo o bien dentro del rango normal, a pesar de la azoemia que la acompaña. Este hallazgo es muy sugestivo de HAP y probablemente refleja una secreción excesiva de hormona paratiroidea.
La orina está a menudo mal concentrada; esto se debe a una combinación de hipertensión, IRC e hipopotasemia (un bajo nivel de potasio causa una diabetes insípida nefrogénica secundaria). Puede observarse proteinuria y debe cuantificarse midiendo el cociente proteína/creatinina en la orina.
El HC puede revelar anemia, lo que refleja una enfermedad crónica +/– alteración de la secreción de eritropoyetina en aquellos gatos con IRC concomitante.
Pruebas de imagen
La ecografía abdominal debe realizarse en cualquier gato con sospecha clínica de HAP. El HAP se asocia tradicionalmente con una masa adrenal unilateral, aunque se ha descrito un pequeño número de gatos con tumores bilaterales. Sin embargo, se ha documentado hiperplasia bilateral en algunos pacientes felinos, que puede no ser fácilmente detectada durante la ecografía abdominal. No obstante, el simple hallazgo de una masa adrenal no es suficiente para establecer un diagnóstico de HAP, porque la lesión puede ser no funcional o secretar catecolaminas (un feocromocitoma), cortisol u hormonas sexuales. Se han descrito gatos con tumores que secretan tanto progesterona como aldosterona, con una constelación confusa de signos clínicos.
También se debe considerar la radiografía torácica. Esto puede identificar lesiones metastásicas o evidencia de cardiomegalia.
Concentraciones de aldosterona
El primer paso para establecer un diagnóstico de HAP es la medición de las concentraciones de aldosterona circulante. Estas se pueden determinar en muchos laboratorios veterinarios de referencia En las personas, los factores de confusión como la ingesta de sal, los medicamentos antihipertensivos simultáneos y la posición corporal se controlan cuidadosamente. No está claro si estos factores también afectan a las mediciones de aldosterona en los gatos, pero parece probable que lo hagan. Los niveles de aldosterona deben interpretarse a la luz del estado concomitante de potasio, porque la hipopotasemia debe suprimir la liberación de aldosterona por la zona glomerulosa. En un informe, los niveles de aldosterona en algunos gatos afectados estaban en el rango normal alto a pesar de la hipopotasemia; todavía se pensaba que estos pacientes tenían HAP.
Actividad de la renina plasmática y relación aldosterona/renina
La determinación simultánea de la actividad de la renina plasmática es ideal, ya que esto ayuda a diferenciar el HAP (renina baja) del hiperaldosteronismo secundario (renina elevada). Desafortunadamente, este ensayo no está siempre disponible para los pacientes felinos. En las personas, la relación aldosterona/renina (ARR) es una prueba de cribado primaria para el HAP, con un valor alto que apoya fuertemente el diagnóstico. La ARR suele ser muy elevada en los gatos con un tumor adrenocortical, porque la liberación de renina está totalmente inhibida, pero puede ser menos espectacular en los gatos con hiperplasia nodular, en los que puede estar presente algo de actividad de la renina. Si está disponible, esta prueba es ampliamente considerada como el método de referencia para establecer un diagnóstico de HAP.
Relación aldosterona en orina/creatinina (UACR)
Esta prueba se ha propuesto recientemente como una prueba de detección adecuada para el HAP en los gatos. Es superior a la simple medición de la aldosterona en suero o plasma, porque refleja los acontecimientos durante varias horas y no solo en un momento determinado. Sin embargo, el rango de referencia es bastante amplio y la prueba puede carecer de sensibilidad cuando se usa sola.
Prueba de supresión de fludrocortisona
La idea que subyace a esta prueba es similar a la de la prueba de supresión con dexametasona, es decir, que la administración de un análogo exógeno de la aldosterona suprimirá la liberación de aldosterona en un individuo sano. La falta de supresión sugiere una secreción autónoma/inapropiada y apoyaría un diagnóstico de HAP. Hay información limitada sobre esta prueba en gatos con HAP, pero ciertamente es prometedora. El protocolo es el siguiente:
Determinar la UACR basal.
Administrar fludrocortisona durante 4 días (0,05 mg/kg, dos veces al día, PO).
Determinar la UACR.
Tratamiento del hiperaldosteronismo primario felino
Hipopotasemia
La hipopotasemia es una urgencia médica y debe tratarse inmediatamente. Los gatos pueden estar gravemente afectados con arritmias cardiacas y ventilación comprometida cuando los niveles séricos de potasio son bajos. Incluso si el paciente está sustancialmente deshidratado, es más importante tratar inicialmente la hipopotasemia que reponer las pérdidas de líquidos. Hay que tener en cuenta que incluso cantidades modestas de fluidoterapia no suplementada pueden exacerbar notablemente la hipopotasemia y causar la muerte.
La mejor manera de proporcionar suplementos de potasio es mediante una infusión de cloruro de potasio; esto puede ser cáustico para la vena si se administra sin diluir, pero es bien tolerado si se diluye con >4 partes de dextrosa al 5 % en agua. La tasa máxima de administración de potasio parenteral ("K-max") es de 0,5 mEq/kg/h; no se recomienda exceder esta tasa. Por ejemplo, si el gato pesa 3,5 kg, la tasa máxima de infusión de cloruro de potasio es 0,5 × 3,5 = 1,75 mEq/h. La suplementación oral de potasio puede iniciarse simultáneamente y repetirse cada 4-6 horas hasta que los niveles séricos vuelvan a estar en el rango de referencia. Las pérdidas de líquido se pueden reponer con precaución durante 24 horas usando un líquido de reposición apropiado, como la solución de lactato de Ringer.
El tratamiento médico crónico incluye la suplementación oral de potasio, junto con la administración de espironolactona (comenzando con 2 mg/kg dos veces al día). Este agente es un antagonista del receptor de la aldosterona, por lo que inhibe directamente la acción de la hormona en los túbulos contorneados distales.
Hipertensión
El control rápido de la hipertensión sistémica es esencial para proteger la retina, el sistema nervioso central y el riñón de un daño mayor. El amlodipino es a menudo una buena primera elección, con un riesgo mínimo de efectos secundarios y un inicio de acción rápido. Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (p. ej., enalapril) probablemente no son de ayuda, ya que inhiben la renina
Quirúrgico
En los gatos con una masa adrenal unilateral no metastásica, la adrenalectomía es el tratamiento de elección. Los resultados descritos son bastante positivos, aunque se necesita un alto nivel de experiencia quirúrgica y un tratamiento posoperatorio cuidadoso.
Puntos clave
El hiperaldosteronismo primario probablemente está infradiagnosticado, especialmente en gatos mayores con azoemia.
Aunque la hipertensión y la hipopotasemia son las anomalías más frecuentes, la ausencia de una de estas anomalías no descarta el diagnóstico.
El diagnóstico precoz y la intervención para reducir o bloquear los efectos de la aldosterona pueden dar lugar a una disminución de la morbilidad y la mortalidad por enfermedad cardiovascular y renal.
