La enfermedad de Addison (hipoadrenocorticismo) es consecuencia de la falta de glucocorticoides, mineralocorticoides o de ambos. La insuficiencia aislada de aldosterona parece ser muy rara, mientras que la insuficiencia aislada de glucocorticoides probablemente está infradiagnosticada dada la ausencia de anomalías electrolíticas. Los signos clínicos del hipoadrenocorticismo son a menudo vagos, pueden aumentar y disminuir con el tiempo, rara vez son patognomónicos y pueden estar presentes durante días, semanas o meses antes del diagnóstico. El diagnóstico depende de una historia clínica exacta, una exploración física y pruebas de laboratorio de detección (hemograma completo, panel químico, análisis de orina). La confirmación requiere la prueba de la función adrenal mediante la prueba de estimulación con ACTH. El tratamiento es muy eficaz, pero a menudo dura toda la vida.
La enfermedad de Addison (hipoadrenocorticismo), una deficiencia de hormonas corticoadrenales, se observa con más frecuencia en perros jóvenes o de mediana edad y ocasionalmente en caballos. La enfermedad puede ser familiar en el Caniche estándar, el West Highland White Terrier, el Gran Danés, el Collie Barbudo, el Perro de Agua Portugués y otras razas. Suele desconocerse la causa de la insuficiencia adrenocortical primaria, aunque en la mayoría de los casos probablemente sea el resultado de un proceso autoinmunitario. Otras causas son la destrucción de la glándula adrenal por una enfermedad granulomatosa, un tumor metastásico, una hemorragia, un infarto, agentes adrenolíticos (mitotano) o inhibidores adrenales enzimáticos (trilostano). La insuficiencia glucocorticoide aislada se observa con mayor frecuencia en perros mayores con signos gastrointestinales vagos, pérdida de peso, concentraciones normales de electrolitos, hipoalbuminemia e hipocolesterolemia.
Hallazgos clínicos de la enfermedad de Addison
Muchas de las alteraciones funcionales de la insuficiencia adrenal crónica no son muy específicas; consisten en episodios recidivantes de gastroenteritis, una pérdida lenta y progresiva del buen estado corporal y la falta de una respuesta apropiada al estrés. Aunque el hipoadrenocorticismo se observa en los perros de cualquier raza, sexo o edad, la insuficiencia corticoadrenal idiopática se produce con frecuencia en las hembras adultas jóvenes. Esto puede estar relacionado con la sospecha de que existe una patogenia inmunomediada.
La reducción en la secreción de aldosterona, el mineralocorticoide principal, produce alteraciones pronunciadas en los valores séricos de potasio, sodio y cloruro. El potasio excretado por los riñones se reduce y, por ello, se produce un aumento progresivo de los valores séricos de potasio. La hiponatremia y la hipocloremia son el resultado de la pérdida tubular renal. La hiperpotasemia grave puede producir bradicardia y un ritmo cardiaco irregular con cambios en el ECG. En algunos perros se desarrolla una bradicardia pronunciada (ritmo cardiaco ≤50 lpm) que predispone a la debilidad o al colapso circulatorio después de un esfuerzo mínimo.
Aunque el desarrollo de los signos clínicos por lo general no se aprecia, con frecuencia se produce un colapso circulatorio agudo y hay evidencias de fallo renal. Una disminución progresiva del volumen sanguíneo contribuye a hipotensión, debilidad y microcardia. El incremento en la excreción de agua por los riñones, debido a la disminución en la reabsorción de sodio y cloruro, produce una deshidratación y una hemoconcentración progresivas. La emesis, la diarrea y la anorexia son frecuentes y contribuyen al deterioro del animal. La pérdida de peso suele ser grave. En los gatos con hipoadrenocorticismo se observan signos clínicos similares.
Una producción reducida de glucocorticoides da lugar a varios trastornos funcionales característicos. Una gluconeogénesis disminuida y una sensibilidad a la insulina incrementada contribuyen al desarrollo de una hipoglucemia moderada. En algunos perros se observa una hiperpigmentación de la piel debida a la falta de retroalimentación negativa en la hipófisis y a un incremento de la liberación de ACTH. La enfermedad de Addison atípica se ha descrito en perros y está relacionada con hipocortisolemia con electrolitos normales. Los signos clínicos son similares a los observados en los perros con insuficiencia glucocorticoide y mineralocorticoide.
Lesiones
La alteración más común en los perros es la atrofia adrenocortical idiopática bilateral, en la cual disminuye notablemente el espesor de todas las capas de la corteza. La corteza adrenal se reduce a un décimo o menos de su espesor normal y comprende principalmente la cápsula adrenal. La médula adrenal es relativamente más prominente y, con la cápsula, constituye la mayor parte de las glándulas adrenales restantes.
Las tres zonas de la corteza adrenal están implicadas, incluida la zona glomerulosa, que no está bajo el control de la ACTH; sin embargo, no se han observado lesiones obvias en la hipófisis en perros con atrofia adrenocortical idiopática.
Una lesión de hipófisis destructiva que disminuya la secreción de ACTH se caracteriza por una atrofia grave de las dos zonas corticales interiores de la glándula adrenal; la zona glomerulosa permanece intacta.
Diagnóstico de la enfermedad de Addison
Historia.
Hiponatremia, hiperpotasemia, una proporción entre el sodio y el potasio <25:1, azoemia, acidosis leve y anemia normocítica y normocrómica.
Evaluación de la función adrenal.
El diagnóstico presuntivo de la enfermedad de Addison se basa en la historia y en las anomalías de laboratorio (aunque no específicas), y comprende la hiponatremia, la hiperpotasemia, una proporción entre el sodio y el potasio <25:1, azoemia, acidosis leve y anemia normocítica y normocrómica. También se ha descrito la pérdida importante de sangre en el tracto GI. Ocasionalmente, se puede producir hipoglucemia. La hiperpotasemia produce cambios en el ECG: una elevación (pico) de la onda T, aplanamiento o ausencia de la onda P, prolongación del intervalo PR y ensanchamiento del complejo QRS. La fibrilación o la asistolia ventricular pueden darse con valores de potasio >11 mEq/L.
El diagnóstico diferencial incluye:
Enfermedad GI primaria (especialmente infección por tricocéfalos).
Insuficiencia renal.
Pancreatitis aguda.
Ingestión de toxinas.
El diagnóstico definitivo requiere la evaluación de la función adrenal. Después de obtener una muestra basal de sangre, se administra ACTH (gel o sintética). Las preparaciones en gel se administran por vía IM y 2 horas después se obtiene una segunda muestra de sangre. Las preparaciones sintéticas se administran IM o IV con una segunda muestra de sangre 1 hora más tarde. La concentración basal (en reposo) de cortisol >2,0 mcg/dL puede descartar de forma eficaz el diagnóstico de hiperadrenocorticismo, mientras que los valores <2,0 mcg/dL requieren el uso de pruebas de estimulación con ACTH para confirmar el diagnóstico. Los perros afectados presentan unos valores basales de cortisol bajos, y se produce una pequeña respuesta a la administración de ACTH en los casos característicos y anómalos. Es posible completar esta prueba en la mayoría de los animales antes de comenzar el tratamiento de sustitución hormonal.
Tratamiento para la enfermedad de Addison
Restauración del volumen sanguíneo.
Corrección de los trastornos electrolíticos/ácido-base.
Fluidoterapia.
El objetivo principal del tratamiento eficaz consiste en la rápida restauración del volumen sanguíneo y la corrección de los trastornos electrolíticos/ácido-base. La fluidoterapia siempre debe instaurarse antes del uso de la terapia de reemplazo de esteroides adrenales y puede realizarse mientras el paciente se somete a la prueba de estimulación con ACTH.
La crisis adrenal constituye una emergencia médica grave. Debe insertarse un catéter IV y comenzar una infusión con solución salina al 0,9 %. Si el perro está hipoglucémico, la solución salina debe incluir dextrosa al 2,5-5 %. La hipovolemia se corrige rápidamente administrando solución salina al 0,9 % (60-70 mL/kg durante las primeras 1-2 h). Debe evaluarse la producción de orina para determinar si el perro se esta volviendo anúrico. Se ha de continuar con la administración de líquidos a un ritmo apropiado para compensar las pérdidas, hasta que se normalicen los signos clínicos y las anomalías de laboratorio.
Puede emplearse el succinato sódico de prednisolona (22-30 mg/kg) o el fosfato sódico de dexametasona (0,2-1 mg/kg) para el tratamiento inicial del shock. La dexametasona no interferirá en la determinación del cortisol durante la prueba de estimulación con ACTH. Debe administrarse una dosis de prednisolona o prednisona de 1 mg/kg, dos veces al día, durante los primeros días de tratamiento, y después una dosis de 0,25-0,5 mg/kg/día. También se inicia un tratamiento de sustitución con mineralocorticoides (véase más adelante) para ayudar a corregir los desequilibrios electrolíticos y la hipovolemia. Deben controlarse regularmente los electrolitos, la función renal y la glucosa para valorar la respuesta al tratamiento.
En los casos de hiperpotasemia grave que no responde al tratamiento, se puede administrar glucosa al 10 % en infusión salina al 0,9 % durante 30-60 min para incrementar la entrada del potasio a las células. Se puede administrar insulina regular (0,25-1 U/kg) por vía IM para mejorar la captación de glucosa y potasio, pero se debe administrar glucosa al 10 % por vía IV (20 mL por unidad de insulina) para evitar la hipoglucemia.
Para terapias de larga duración, el mineralocorticoide pivalato de desoxicorticosterona (DOCP) se administran 2,2 mg/kg, IM o SC, cada 25-28 días. Debe realizarse la determinación de los electrolitos a las 3 y 4 semanas después de las primeras inyecciones para determinar la duración de la acción. Alternativamente, el acetato de fludrocortisona se administran 10-30 mcg/kg/día PO. Deben controlarse semanalmente los electrolitos séricos hasta determinar la dosis apropiada. Algunos perros (especialmente aquellos con DOCP) también necesitan un tratamiento diario con glucocorticoides orales para controlar los signos clínicos de forma adecuada. Es necesario administrar una dosis de sustitución de prednisolona (0,2-0,4 mg/kg/día) en ~50 % de los perros. Puede ser necesario una suplementación adicional con glucocorticoides (2-5 veces la dosis de mantenimiento) durante los periodos de enfermedad o estrés. Los perros con enfermedad de Addison atípica requieren solo la administración de dosis de sustitución de prednisona, aunque es recomendable que se monitoricen los electrolitos cada 3 meses durante el primer año después del diagnóstico. Los perros con hipoadrenocorticismo crónico deben volver a examinarse cada 3-6 meses.
El tratamiento en caballos con hipoadrenocorticismo es similar: reposición agresiva de líquidos, esteroides y glucosa si es necesario en una crisis adrenal. En los casos de enfermedad crónica de Addison, está indicado el tratamiento de mantenimiento y el descanso.
Puntos clave
La enfermedad de Addison a menudo se conoce como el "gran imitador", porque los signos clínicos suelen ser vagos y rara vez patognomónicos. Por lo tanto, el clínico siempre debe considerar el diagnóstico en pacientes con la señalización y los signos clínicos apropiados.
La determinación de la concentración de cortisol en reposo puede descartar el diagnóstico en pacientes que no están gravemente enfermos, pero siempre se debe realizar una prueba de estimulación con ACTH inicialmente en pacientes con enfermedad aguda o cuando la concentración de cortisol en reposo es <2 mcg/dL.
El tratamiento suele tener mucho éxito, a menudo de por vida, y da lugar a un excelente pronóstico a largo plazo.
Para más información
Consulte también la información para propietarios sobre enfermedad de Addison en perros y enfermedad de Addison en gatos.
