Pruebas de función hepática en pequeños animales

Las concentraciones de ácidos biliares séricos totales (ABST) pueden detectar de forma sensible trastornos colestásicos y afecciones asociadas con la derivación portosistémica, incluyendo la displasia microvascular en perros de razas pequeñas. La concentración de ABST debe medirse antes y 2 horas después de la ingestión de las comidas; no es necesario que el paciente esté en ayunas. Una masa hepática insuficiente o una circulación portal desviada hacia la circulación sistémica a través de derivaciones portosistémicas extrahepáticas (congénitas o adquiridas) o derivaciones microscópicas dentro del hígado (displasia microvascular congénita) causan concentraciones elevadas de ABST.

Las concentraciones de ABST suelen ser menores antes de la comida que 2 horas después. Sin embargo, ~15-20 % de los perros y el 5-10 % de los gatos presentan concentraciones de ABST más altas antes de la ingestión de comida que después, probablemente reflejando variables fisiológicas que influyen en la circulación enterohepática de ácidos biliares (es decir, la tasa de contracción de la vesícula biliar, el vaciado gástrico y el tránsito de los ácidos biliares al íleon, donde son reabsorbidos activamente). Las concentraciones de ABST en perros >25 mcmol/L o en gatos >20 mcmol/L son anómalas (antes o después de comer; los rangos de ayuno no deben aplicarse debido a las variaciones que influyen en la circulación enterohepática de ABST). La recogida de una sola muestra para medir los ABST (en ayunas al azar o una sola muestra posprandial) puede pasar por alto la detección de valores anormales.

Dado que las concentraciones de ABST son un indicador más sensible de colestasis que la bilirrubina total, la medición de la concentración de ABST es redundante en animales con ictericia no hemolítica. El uso de ABST como prueba de la función hepática puede requerir la realización de una biopsia hepática.

Para utilizar mejor las concentraciones de ABST como medio para evaluar la función hepática, se deben medir de forma rutinaria en todas las razas pequeñas, tipo terrier, jóvenes (6 meses), para detectar la displasia microvascular (DMV) durante los exámenes de salud normales. El hallazgo de concentraciones incrementadas de ABST en razas similares a terriers aparentemente sanas y otras razas de perros pequeños permite detectar perros en los que la concentración de ABST es engañosa si se descubre en la edad adulta durante la evaluación de la enfermedad. Las razas que deben evaluarse son, entre otras, las siguientes:

• Yorkshire Terrier.

• Bichón Maltés.

• Bichón Frisé

• Crestado Chino.

• Shih Tzu.

• Schnauzer miniatura

• Cairn Terrier.

• Norfolk Terrier.

• Scottish Terrier

• Bichón Habanero

• Papillón.

• Spaniel Tibetano.

• Carlino.

Las muestras de sangre que están marcadamente hemolizadas no son adecuadas para el análisis. Las muestras de sangre hiperlipidémicas deben ultracentrifugarse antes del ensayo para aclarar el suero o plasma.

El tratamiento con ácido ursodesoxicólico (AUDC) puede aumentar las concentraciones medidas de ABST y debe suspenderse al menos 1 día antes de la prueba (el AUDC se mide mediante el análisis de ácidos biliares).

La medición del amoníaco en sangre puede detectar trastornos hepáticos asociados a la encefalopatía hepática (EH); en algunos casos con aumentos agudos de la actividad de las transaminasas, la constatación de la hiperamonemia presagia la aparición de una insuficiencia hepática fulminante.

El amoníaco se deriva predominantemente de la degradación de proteínas, y la mayoría se genera en los intestinos a partir de los alimentos consumidos y de las ureasas bacterianas entéricas que catabolizan la urea en amoníaco y dióxido de carbono. En estados de salud, el transporte portal de amoníaco desde el colon hasta el hígado da lugar a una desintoxicación directa (~85 %) a urea.

La intolerancia al amoníaco (aclaramiento alterado) se produce en trastornos asociados con la derivación portosistémica y en la insuficiencia hepática fulminante aguda. El amoníaco no se ve influenciado por la colestasis o los trastornos hepáticos que no alteran la perfusión portal-hepática normal (es decir, derivación portosistémica) o que no causan una pérdida extensa del parénquima hepático funcional.

Aunque el amoníaco se considera una causa fundamental de EH, los animales con EH evidente pueden tener concentraciones normales de amoníaco en sangre porque existen numerosas sustancias y mecanismos patológicos complicados que impulsan la EH. Un solo valor normal de amoníaco no puede descartar la EH en un animal con sospecha de enfermedad hepática crónica. Además, las mediciones seriadas de amoníaco pueden no correlacionarse con un escenario clínico en evolución de sospecha de EH. Por tanto, las mediciones de amoníaco no pueden diagnosticar de forma fiable la EH a menos que se asocien con otras características de insuficiencia hepática o derivación portosistémica o en presencia de cristaluria de biurato de amonio concomitante.

La medición del amoníaco en sangre es complicada. La hiperamonemia espuria puede reflejar diversas circunstancias:

• Extracción de sangre lenta.

• Técnica del torniquete apretado.

• Afecciones que estimulan la liberación de amoníaco de los músculos (convulsiones, lesiones por aplastamiento como se observa en perros con lesiones de accidentes de tráfico).

• Contaminación de la muestra (sudor humano, humo de cigarrillo, urea en aerosol de viales abiertos de orina).

• Generación espontánea de amoníaco en muestras que no se enfrían inmediatamente después de la recogida o que no se analizan rápidamente.

Al ser altamente volátil, las muestras para la cuantificación del amoníaco no se pueden enviar por correo para su análisis. Las muestras de sangre deben recogerse en tubos preenfriados y transportarse en hielo derretido al laboratorio para su análisis en 20 minutos. Las metodologías basadas en enzimas son difíciles de estandarizar. Una prueba con tira reactiva con un analizador automático que se ha utilizado en Europa no está validada para su venta en EE. UU.

Si una concentración de amoníaco en sangre posprandial aleatoria o a los 30 minutos está en el rango de referencia pero se sospecha una insuficiencia hepática y una derivación portosistémica, se puede considerar la realización de una prueba de tolerancia al amoníaco. El cloruro de amonio se administra a razón de 100 mg/kg en una solución al 5 % por vía oral (puede provocar el vómito) o a razón de 2 mL/kg de una solución al 5 % administrada por vía rectal (instilada a 30 cm de profundidad) después de un enema de limpieza. El amoníaco sanguíneo se mide al inicio del estudio y 20, 30, 40 y 60 minutos después. Desafortunadamente, una prueba de tolerancia al amoníaco puede inducir EH iatrogénica en algunos animales (con derivación portosistémica).

El hallazgo de hiperamonemia siempre justifica la consideración de causas no hepáticas ocultas, especialmente si los detalles clínicos que implican enfermedad hepática primaria son poco convincentes. El trastorno no hepático más frecuente que provoca hiperamonemia no hepática es la infección bacteriana de las vías urinarias con microorganismos productores de ureasa; esto suele implicar uroabdomen o una uropatía obstructiva más que una simple infección. La actividad extrema del músculo esquelético o la lesión muscular masiva también pueden provocar hiperamonemia; en este escenario, una elevada actividad de las transaminasas acompaña a un aumento extremo de la creatina cinasa.

Mientras que el músculo suele funcionar como un consumidor neto de amoníaco (transformando el glutamato en glutamina a través de la glutamina sintetasa [GS]), el músculo también puede convertirse en producción local de amoníaco cuando la GS está sobrepasada por la disponibilidad de glutamato. El aumento de la producción de amoníaco se vuelve proporcional a la intensidad del ejercicio, la utilización muscular de aminoácidos de cadena ramificada para producir energía (catabolismo AA) y la desaminación del monofosfato de adenosina (AMP) para obtener energía. El tratamiento con ácido valproico, un fármaco antiepiléptico, puede inhibir la carbamoil fosfato sintetasa 1 (CPS1), limitando el carbamil fosfato por su combinación obligatoria con el amoníaco cuando entra en el ciclo de la urea.

Las pautas de polimedicación de ácido valproico con inductores de P450 (es decir, fenitoína, fenobarbital, carbamazepina) o topiramato aumentan el riesgo de hiperamonemia. Se cree que el topiramato, un anticonvulsivo utilizado también en animales, agrava la hiperamonemia al bloquear la anhidrasa carbónica. Este efecto favorece el desarrollo de una acidosis metabólica y desplaza el equilibrio del ion amonio hacia el amoníaco. También se sospecha que este fármaco inhibe la GS cerebral, impidiendo la desintoxicación del amoníaco en el cerebro. La L-asparaginasa, un fármaco quimioterapéutico (también utilizado en animales) hidroliza la asparagina (muy utilizada por ciertas células neoplásicas) en ácido aspártico y amoníaco, contribuyendo así a la génesis de amoníaco.

Cualquier causa de hemorragia gastrointestinal puede provocar hiperamonemia, especialmente en pacientes con insuficiencia hepática o derivación portosistémica (congénita o adquirida). La simulación de hemorragia digestiva alta en humanos cirróticos confirma la hiperamonemia inducible con los riñones como fuente de génesis de amoníaco exagerada. La alanina, un aminoácido de cadena ramificada, está implicada como un sustrato principal. Mecánicamente, la degradación de la sangre por la microbiota entérica y la oxidación de la mucosa aumentan directamente la generación de amoníaco. Dado que la alanina es el aminoácido predominante en la hemoglobina, la degradación de la sangre aumenta su liberación local.

El aumento de la absorción entérica de amoníaco, glutamina y alanina estimula colectivamente la génesis renal de amoníaco. En el contexto de la insuficiencia hepática, la disminución de las reservas de glucógeno hepático instiga la liberación de glucagón, que impulsa la gluconeogénesis periférica (incluso dentro del riñón). En este proceso está operativa una cascada de interacciones bioquímicas en las que participan la alanina, el alfa cetoglutarato, el piruvato, la glutamina y el amoníaco.

La desaminación de la alanina aumenta la glutamina, que estimula la generación de amoníaco; el piruvato intensifica la gluconeogénesis. El impacto colectivo da lugar a una mayor generación de amoníaco en los túbulos renales, con una parte eliminada en la orina y el resto absorbido en la circulación sistémica. El impacto de este complejo proceso se ha demostrado en un humano cirrótico tratado con infusiones de glucosa IV (tratamiento de 12 horas con solución de glucosa al 20 % [velocidad de 28 mcmol/kg/minuto]) antes de simular una hemorragia entérica. Se demostró una atenuación sustancial de la génesis renal de amoníaco y la hiperamonemia sistémica.