Enfermedades víricas
Las enfermedades víricas asociadas con disfunción hepática incluyen la hepatitis infecciosa canina, el herpesvirus canino, la inyección parenteral inadvertida de una vacuna intranasal de Bordetella bronchiseptica en perros, la peritonitis infecciosa felina y la infección virulenta por calicivirus sistémico en gatos. El parvovirus canino raramente puede producir una lesión hepática como resultado de la sepsis sistémica portal.
La hepatitis infecciosa canina está causada por el adenovirus canino 1. Además de la necrosis hepática aguda, la hepatitis crónica y la fibrosis hepática pueden ser secuelas si los anticuerpos neutralizantes son inadecuados para eliminar la infección durante la fase activa. See page Hepatitis infecciosa canina para hallazgos clínicos, diagnóstico, tratamiento y control.
El herpesvirus canino afecta a los cachorros neonatos, a los que causa necrosis hepática así como otros cambios sistémicos. Suele ser mortal en cachorros.
La inyección parenteral accidental de la vacuna intranasal de B bronchiseptica en perros puede causar tanto una reacción inflamatoria local en el lugar de la inyección como una degeneración hepatocelular aguda no séptica y necrosis que evoluciona a hepatitis crónica. No se conoce otro tratamiento que el sintomático para la enfermedad hepática inflamatoria crónica.
El virus de la peritonitis infecciosa felina es un coronavirus que causa inflamación piogranulomatosa difusa y vasculitis. La ictericia, el derrame abdominal, los vómitos, la diarrea y la fiebre son signos clínicos comunes. See page Peritonitis infecciosa felina para hallazgos clínicos, diagnóstico, tratamiento y control.
El calicivirus sistémico virulento, una variante del calicivirus felino de reciente aparición, puede tener tasas de mortalidad del 33-60 % en gatos adultos. Este virus, que se identifica principalmente en poblaciones de refugio o criaderos de animales, causa fiebre intensa, anorexia, edema subcutáneo marcado (especialmente en las extremidades y la cara), ictericia, alopecia y formación de costras y ulceración en la nariz, los labios, las orejas y las patas. Los gatos adultos sufren una afección más grave. La necrosis individual de los hepatocitos que va a la necrosis centrilobular o más extensa se asocia con focos inflamatorios neutrofílicos y depósitos intrasinusoidales de fibrina.
Infecciones bacterianas
Leptospirosis:
Las infecciones por Leptospira interrogans serovariedades Icterohemorrhagiae y Pomona y las infecciones crónicas por Grippotyphosa se han asociado a enfermedades hepáticas en perros. Otros serotipos también pueden afectar al hígado. No hay lesiones histológicas específicas patognomónicas La actividad enzimática hepática notablemente aumentada y la hiperbilirrubinemia indican afectación hepática. Sin embargo, estos parámetros pueden reflejar la respuesta hepática a un síndrome de sepsis más que la invasión de órganos específicos en perros gravemente enfermos. Las características clínicas y clinicopatológicas de la afectación hepática pueden empeorar inicialmente con el tratamiento (fiebre, enzimas hepáticas, hiperbilirrubinemia), una reacción de Jarisch-Herxheimer. El diagnóstico depende de la demostración de un aumento en el título de la convalecencia o de la detección por PCR del ADN leptospiral en sangre u orina. Es difícil identificar microorganismos en tinciones de muestras hepáticas. El tratamiento consiste en cuidados de apoyo y terapia antimicrobiana. Las penicilinas se usan inicialmente en la fase aguda (p. ej., ampicilina [22 mg/kg, IV, cuatro veces al día] o amoxicilina [22 mg/kg, PO, dos veces al día]). Se recomiendan los aminoglucósidos (la dosis depende del fármaco utilizado; históricamente se utilizaba la estreptomicina para eliminar la leptospirosis) o la doxiciclina (5 mg/kg, PO, dos veces al día durante 4 semanas) para tratar la fase de portador. Actualmente no se recomiendan los aminoglucósidos para el tratamiento de la leptospirosis por su alto riesgo de causar nefrotoxicidad. Se recomienda tomar precauciones especiales al manipular animales sospechosos de tener leptospirosis (y sus muestras de orina) debido al potencial zoonótico. ( See also page Leptospirosis.)
Enfermedad de Tyzzer:
La enfermedad de Tyzzer ( ver Enfermedad de Tyzzer) es una enfermedad rara pero mortal causada por Clostridium piliforme. Las infecciones en perros o gatos se producen con mayor frecuencia en hospedadores inmunodeprimidos, tanto en animales neonatos como en adultos afectados por otras afecciones. Dado que C piliforme es un microorganismo comensal en los intestinos de los roedores de laboratorio, la infección se adquiere por contacto o ingestión de heces de roedores que transportan esporas bacterianas. Los signos clínicos (letargo, anorexia, malestar abdominal) son de aparición aguda, y la enfermedad progresa rápidamente hasta la muerte en 24-48 h. Un marcado aumento de la actividad de la ALT precede inmediatamente a la muerte. Se necesitan tinciones especiales para identificar los organismos en el tejido hepático porque los organismos no crecen en los medios de cultivo bacterianos habituales. Aunque no existe un tratamiento eficaz, se ha desarrollado una vacuna para animales de colonias de investigación.
Infección por Mycobacterium avium:
La infección hepática por M avium diseminado se ha descrito en gatos Abisinios y Somalíes jóvenes que presentaban una inmunodeficiencia innata aparente (causa desconocida). La presentación clínica incluyó una enfermedad vaga caracterizada por una historia de varios meses de pérdida de peso frente a polifagia. En gatos con y sin signos respiratorios se desarrollan infiltrados pulmonares intersticiales difusos marcados. La hepatomegalia y el aumento de las actividades de ALT y AST fueron notables. Las muestras de hígado revelaron inflamación granulomatosa. El tratamiento con claritromicina (62,4 mg/gato, PO) combinada con clofazimina (25 mg/gato/día, PO o 50 mg/gato, PO, en días alternos) o rifampicina (5-10 mg/kg, dos veces al día, PO) y una fluoroquinolona o doxiciclina (5-10 mg/kg, dos veces al día, PO) lograron la remisión en los gatos afectados. Deben esperarse recidivas por el estado inmunocomprometido de estos gatos.
Las infecciones sistémicas, incluyendo hepatitis granulomatosa debida a Mycobacterium spp ha sido descrita por varios investigadores en Basset Hounds, Schnauzer miniatura y otros perros. Se sospecha que los perros afectados tienen alguna forma de inmunodeficiencia mediada por células (Basset Hounds) o una exposición única a otro animal o persona infectada. La sensibilidad a diversas Mycobacterium spp varía entre los mamíferos. M tuberculosis puede inducir enfermedad progresiva en personas, primates no humanos, perros y cerdos. Los signos clínicos en animales infectados por M tuberculosis dependen de la vía de exposición y del grado de localización de la infección o de su diseminación sistémica. La infección temprana es subclínica y produce caquexia, debilidad, anorexia, disnea y fiebre baja y fluctuante. La afectación hepática causó un aumento de la actividad de las transaminasas, lo que refleja una hepatitis piogranulomatosa. Muchos animales infectados por Mycobacterium spp son eutanasiados debido a la gravedad de la afectación orgánica en el momento del diagnóstico y por motivos zoonóticos. El diagnóstico de M tuberculosis en un animal debe notificarse a las autoridades sanitarias locales. Se recomiendan al menos 6-9 meses de tratamiento con un régimen de múltiples fármacos; no se recomienda el tratamiento con un solo agente debido a la posible aparición de cepas resistentes. Las recomendaciones terapéuticas incluyen la administración combinada de isoniacida, etambutol y rifampicina, sustituyendo a veces el etambutol por pirazinamida. Sin embargo, se carece de experiencia en el tratamiento a largo plazo de los perros.
El diagnóstico de Mycobacterium puede ser difícil porque muchos de estos microorganismos son de crecimiento lento (requieren >1 mes), los microorganismos acidorresistentes pueden no encontrarse en los cortes de tejido y la PCR a partir de tejido fijado en formol puede ser falsamente negativa. Sin embargo, Mycobacterium sp también se ha detectado tanto por tinción histológica como por PCR a partir de muestras hepáticas fijadas en formol de perros con hepatitis piogranulomatosa.
Infecciones bacterianas y sepsis extrahepáticas e intrahepáticas
La infección y la sepsis extrahepáticas pueden causar colestasis e hiperbilirrubinemia. Los aumentos de la bilirrubina sérica pueden ser de moderados a marcados, mientras que los aumentos de la actividad de las enzimas hepáticas siguen siendo modestos. Este tipo de ictericia se ha observado en perros con leptospirosis y en perros y gatos con síndromes de sepsis mal definidos. El tratamiento adecuado se enfoca al organismo subyacente que causa la infección. El aumento de la actividad enzimática hepática en la septicemia/sepsis también puede reflejar la invasión bacteriana del hígado o el daño hepatocelular por la liberación de citocinas asociada o la hipoxia.
Los animales con insuficiencia hepática aguda, enfermedad hepatobiliar crónica y trastornos colestáticos están predispuestos a la infección bacteriana sistémica y a la endotoxemia debido a la función disminuida de las células reticuloendoteliales hepáticas (las células de Kupffer hepáticas comprenden la mayor población de macrófagos fijos en el organismo) y a la reducción de la eliminación biliar de las bacterias derivadas de la circulación enterohepática en la bilis. En la insuficiencia hepática fulminante aguda, la sepsis o la septicemia pueden estar enmascaradas por fiebre, hipoglucemia y leucocitosis, que también pueden representar manifestaciones clínicas de lesión hepática.
Los animales con trastornos crónicos que causan estasis del flujo biliar o con neoplasia hepática crónica son más propensos a desarrollar infecciones intrahepáticas. Los factores de riesgo asociados con la infección de las vías biliares incluyen edad avanzada, episodios recientes de colangitis, colecistitis aguda, coledocolitiasis e ictericia obstructiva.
Los tratamientos que reducen la sensibilidad a la infección y la lesión hepática durante la insuficiencia hepática fulminante y la oclusión del conducto biliar extrahepático incluyen la administración de N-acetilcisteína, alfa-tocoferol, glutamina, ácidos biliares orales y antibióticos entéricos y sistémicos. Estas estrategias aumentan la perfusión microvascular, reducen la translocación bacteriana entérica, aumentan la inmunidad innata y protegen contra la lesión oxidante. Mientras se esperan los resultados del cultivo y la sensibilidad (tisular, derrame abdominal, bilis), se deben administrar antibióticos frente a los oportunistas entéricos de forma empírica, evitando los fármacos que se metabolizan extensamente en el hígado. La combinación de una penicilina resistente a la betalactamasa, metronidazol (7,5 mg/kg, PO, dos veces al día) y enrofloxacino (2,5-5 mg/kg, PO, IM o IV, dos veces al día) puede ser beneficiosa la causa infecciosa subyacente sigue sin estar clara.
Enfermedades micóticas
Las infecciones micóticas más comunes asociadas a la disfunción hepática son la coccidioidomicosis ( ver Coccidioidomicosis en animales) y la histoplasmosis ( ver Histoplasmosis en animales). En los animales gravemente afectados, los signos clínicos incluyen ascitis, ictericia y hepatomegalia, además de los signos asociados a otros sistemas y aparatos implicados. El tratamiento antifúngico es variable, determinado por la gravedad de la infección, la afectación de órganos y la respuesta clínica individual. Dado que la afectación del hígado en la histoplasmosis se observa con la enfermedad diseminada, se recomienda una quimioterapia agresiva (incluyendo combinaciones de itraconazol o ketoconazol y anfotericina B). Los animales debilitados tienen un mal pronóstico. La coccidioidomicosis puede tratarse con éxito con varios medicamentos antimicóticos (el itraconazol y el fluconazol son preferibles al ketoconazol). Es necesario un tratamiento crónico (6-12 meses) y pueden producirse recidivas. La eficacia del tratamiento se determina basándose en la resolución de los signos clínicos y las lesiones radiográficas y en la reducción de los títulos serológicos. La finalización del tratamiento no debe basarse únicamente en los títulos serológicos, ya que estos se estabilizan y persisten en muchos perros después de la recuperación clínica. Los propietarios deben ser informados de que la interrupción de la medicación puede provocar una recidiva. Los animales que se recuperan de una infección del SNC deben recibir tratamiento de por vida. De forma similar, los animales con enfermedad diseminada que sufren una recidiva de la infección después de la interrupción del tratamiento deben continuar con un tratamiento a largo plazo o de por vida con un antimicótico azólico. Para el tratamiento crónico, las dosis de fármacos que mantienen eficazmente la remisión pueden ser inferiores a las necesarias para inducirla.
Enfermedades protozoarias
Toxoplasmosis:
La toxoplasmosis ( ver Toxoplasmosis) puede causar insuficiencia hepática aguda debida a necrosis hepática. Toxoplasma gondii se ve más frecuentemente en gatos que son positivos a las pruebas de detección del virus de la inmunodeficiencia felina. Se observa ictericia, derrame abdominal, fiebre, letargo, vómitos y diarrea, además de signos clínicos compatibles con afectación del SNC, ocular o pulmonar. La enfermedad hepática en perros es rara, pero cuando se observa en un hospedador inmunocomprometido o en perros jóvenes, también implica una infección sistémica. Los perros jóvenes pueden estar infectados simultáneamente con el virus del moquillo canino; en ellos, la enfermedad es de inicio agudo y rápidamente mortal. El diagnóstico de la toxoplasmosis puede ser difícil; mientras que un título de IgM positivo indica enfermedad clínica activa, los títulos de IgG pueden encontrarse en infecciones crónicas y en animales que carecen de enfermedad clínica. La clindamicina (12,5 mg/kg, PO o IM, dos veces al día durante 4 semanas) es el fármaco de elección. Dado que la clindamicina se metaboliza en el hígado, puede ser necesaria una reducción de la dosis si hay insuficiencia hepática grave. La clindamicina oral debe ir seguida de agua o comida para prevenir la irritación esofágica. En algunos casos, el tratamiento inicial se combina con glucocorticoides antiinflamatorios para proteger frente a la lesión tisular causada por respuestas inflamatorias iniciadas por la muerte del protozoo. El pronóstico depende del grado de debilitamiento y estadio de la enfermedad en el momento del diagnóstico inicial y del trastorno asociado que causa inmunosupresión. A pesar de la mejora con el tratamiento, los animales deben considerarse infectados crónicamente y, por lo tanto, deben someterse a vigilancia para detectar la enfermedad recrudescente.
Leishmaniosis:
La leishmaniosis canina ( ver Leishmaniosis (leishmaniosis visceral)) es una enfermedad multisistémica causada por parásitos protozoarios del género Leishmania, más común en animales que han vivido en países mediterráneos, Portugal, Oriente Medio y algunas partes de África, India y América Central y del Sur. También se encuentra ocasionalmente en perros en EE. UU. (especialmente en los Foxhounds). Se realizó una encuesta serológica de >12 000 perros (Foxhounds, otras razas, cánidos silvestres) y 185 personas en 35 estados y 4 provincias canadienses para evaluar la prevalencia de la distribución geográfica, el rango de hospedadores y los modos de transmisión dentro de América del Norte y para evaluar la posible infección en personas. Los hallazgos identificaron Foxhounds infectados por Leishmania spp en 18 estados y 2 provincias canadienses, pero no hay pruebas de infección humana. La leishmaniosis en América del Norte parece estar muy extendida en los Foxhounds y se limita a la transmisión de perro a perro. Sin embargo, si el microorganismo se adapta a la transmisión por vectores por flebotomos autóctonos, la probabilidad de exposición humana puede aumentar considerablemente.
Las características clínicas en perros con leishmaniosis natural incluyen anemia no regenerativa, aumento de la actividad enzimática (FA, ALT y AST), hipoalbuminemia y bilirrubinemia variable. La respuesta histológica se caracteriza por una hepatitis piogranulomatosa multifocal asociada con la degeneración vacuolar de los hepatocitos con microorganismos fagocitados dentro de los macrófagos. La gravedad de las lesiones hepáticas representa las etapas secuenciales de la infección hepática en la leishmaniosis visceral crónica. Sin embargo, no se ha demostrado ninguna correlación entre las características histológicas y la raza, sexo, edad, características clínicas o carga parasitaria hepática.
El tratamiento rara vez es curativo y el pronóstico de los animales debilitados es malo. Debido al potencial zoonótico del microorganismo los propietarios deben ser informados de que su mascota nunca estará completamente libre de la enfermedad y que las recidivas pueden requerir un tratamiento repetido. Esto es especialmente importante si no se cuenta con el compromiso del propietario. En ausencia de insuficiencia renal se recomienda una dieta rica en proteínas. El tratamiento específico más común recomendado en EE. UU. es el alopurinol (7-20 mg/kg, PO, una vez al día a tres veces al día) administrado durante 3-24 meses o de forma indefinida; otros tratamientos de primera línea incluyen antimoniato de meglumina (100 mg/kg/día, IV o SC), estibogluconato sódico (30-50 mg/kg/día, IV o SC) o anfotericina B liposomal (0,25-0,5 mg/kg, IV, en días alternos hasta alcanzar una dosis total de 5-10 mg/kg). Otros numerosos fármacos de segunda línea también han ayudado a controlar las infecciones.
