Malformaciones vasculares portosistémicas en pequeños animales

La DMV es mucho más común que las MVP en las familias afectadas de perros pequeños del tipo "terrier". El diagnóstico de DMV denota un desarrollo anormal de las ramas finas (terciarias) de las venas portales intrahepáticas y se asocia con atrofia lobular y aumento compensatorio de la perfusión arterial (respuesta tampón arterial hepática), que se manifiesta como enrollamiento de las ramas de las arteriolas hepáticas y desarrollo de ramitas arteriales. La respuesta arteriolar da lugar a un aumento del número de secciones transversales arteriales de pared gruesa en los tractos portales y arteriolas huérfanas dentro del parénquima hepático. Otras anomalías microanatómicas adicionales de la DMV incluyen un gran número de hepatocitos binucleados (especialmente adyacentes al tracto portal), fusión de las vénulas hepáticas con los tractos porta, organización y expansión sinusoidal anómala, engrosamiento del músculo estrangulador de la vénula hepática en perros y formación de focos aleatorios de lipogranulomas. El diagnóstico de "hipoplasia portal" no puede establecerse sobre la base de una biopsia hepática, porque cualquier reducción en la perfusión venosa portal hepática causa cambios microanatómicos idénticos. Por el contrario, este patrón histológico se denomina mejor "hipoperfusión portal". Los perros con DMV tienen concentraciones elevadas de ABST, pero no muestran enfermedad clínica ni otras anomalías laboratoriales encontradas en perros con MVP. No muestran EH, no desarrollan cristaluria de biurato amónico y suelen tener una actividad normal de la proteína C. Se debe esperar una esperanza de vida normal en los perros con DMV. Este diagnóstico no justifica la alimentación con una dieta especial o fármacos hepáticos específicos (p. ej., lactulosa, SAMe, cardo mariano). Sin embargo, debido a que los perros con DMV pueden tener problemas para metabolizar los fármacos que requieren una administración y extracción hepática rápida, es necesario tener cuidado al prescribir ciertos medicamentos. Debido a que la DMV está genéticamente relacionada con las MVP, deben medirse los ABST en todos los cachorros jóvenes de razas predispuestas como medida preventiva; el descubrimiento de concentraciones elevadas de ABST durante una enfermedad puede conducir a pruebas diagnósticas inapropiadas, invasivas y costosas. La selección de animales reproductores en las familias afectadas debe centrarse en los perros con concentraciones normales de ABST. Sin embargo, debido a que el rasgo es poligénico, los perros reproductores con ABST normales pueden dar lugar a cachorros afectados con DMV y MVP. Una vez que se detectan concentraciones elevadas de ABST en perros jóvenes (<6 m) de razas pequeñas de tipo terrier que carecen de signos clínicos de MVP, no se justifican las mediciones repetidas de ácidos biliares; las concentraciones de ABST permanecerán aumentadas de forma variable durante la vida del animal. Saber que un perro tiene altos niveles de ácidos biliares probablemente causados por DMV definirá la utilidad de la prueba de los ABST para futuros controles de salud.

El diagnóstico definitivo de la DMV solo es posible con biopsia hepática y estudios de imagen vascular. La biopsia hepática muestra lesiones idénticas a las de las MVP. La gravedad de las lesiones de la DMV varía entre los lóbulos hepáticos, por lo que es necesario recoger muestras de tres lóbulos diferentes para una caracterización definitiva. La biopsia hepática por el método Tru Cut no es recomendable para el diagnóstico de hipoperfusión portal (MVP, DMV) porque este diagnóstico se basa en el examen de múltiples unidades acinares para detectar atrofia lobular, arteriolarización de la tríada portal y otros rasgos característicos. Las biopsias con aguja restringen el número de unidades acinares muestreadas. Sin embargo, los diferentes pasos para llegar a un diagnóstico definitivo no están recomendados en la mayoría de los perros con sospecha de enfermedad cardiovascular (sin signos clínicos, sin marcadores hematológicos o bioquímicos típicos de la MVP). En cambio, es prudente considerar que un perro con riesgo de malformaciones vasculares hepáticas tiene DMV como la causa subyacente de ABST altos, a menos que muestre signos clínicos (EH) o clinicopatológicas (microcitosis de eritrocitos, niveles bajos de urea, creatinina y concentraciones de colesterol, descenso de la actividad de la proteína C) asociada con las MVP.

Una malformación vascular portosistémica (MVP) es una conexión aberrante macroscópica entre la vascularización portal extrahepática y la circulación sistémica (que conecta una rama de la vena porta a la vena cava o vena ácigos) que desvía la sangre a la circulación sistémica, sin pasar por el hígado. La reducción del flujo portal al hígado causa atrofia lobular hepática. Dado que la circulación portal transporta microorganismos, toxinas, nutrientes y otros materiales desde los intestinos hasta el hígado, la sangre desviada no se limpia o procesa antes de la circulación hacia el cerebro y la circulación sistémica. En consecuencia, las sustancias neurotóxicas que pueden provocar efectos encefalopáticos pueden circular directamente al cerebro, causando EH. Otros productos nocivos y agentes infecciosos eliminados ineficazmente por el hígado en animales con MVP provocan un reto clínico más grave a lo que deberían ser problemas de salud leves (p. ej., diarrea infecciosa, heridas infectadas, dermatitis, picaduras de garrapatas, etc.).

Las MVP congénitas se observan principalmente en perros de raza pura con MVP extrahepáticas, predominantemente en perros pequeños de pura raza tipo terrier (p. ej., Yorkshire Terrier, Bichon Maltés, Shih Tzu, Bichon Habanero, Papillón, Schnauzer miniatura, Carlinos, Cairn Terriers, Norfolk Terriers, Spaniels Tibetanos y otros). Las MVP intrahepáticas predominan en perros de razas grandes, incluidos (pero no exclusivamente) los Loberos Irlandeses, los Bobtails, los Labradores Retriever y los Golden Retriever. Las MVP extrahepáticas suelen surgir de la vena porta, de la vena gástrica izquierda o de la vena esplénica y se conectan a la vena cava caudal (lo más común), a la vena ácigos o, raramente, a otro vaso sistémico. Una MVP intrahepática representa la retención de un vaso embrionario que transporta sangre fetal desde la placenta al corazón, a través del hígado, pero sin pasar por la circulación hepática (conducto venoso). Esta malformación solo se observa ocasionalmente en perros y gatos de razas pequeñas.

Las MVP congénitas se observan en gatos con mayor frecuencia en razas mixtas, pero la prevalencia puede aumentar en Himalayos y Persas puros. Sin embargo, la mayor prevalencia de enfermedad hepática poliquística e hipertensión portal asociada y derivaciones portosistémicas adquiridas en estas razas complica el diagnóstico de las MVP. En los gatos, las MVP extrahepáticas que afectan a la vena gástrica izquierda son las más frecuentes.

Los animales con MVP suelen ser más pequeños que sus compañeros de camada, no crecen adecuadamente y pueden presentar otras anomalías congénitas (p. ej., criptorquidia en perros y gatos, soplos cardiacos en gatos). Los signos clínicos son muy variables y el 10-20 % de los animales afectados pueden estar asintomáticos. La presencia de signos clínicos depende de la gravedad de la derivación portosistémica. En los animales sintomáticos, los signos clínicos suelen ser evidentes a los 6 meses de edad en los gatos y antes de 1 año en los perros. Los signos clínicos incluyen náuseas, ptialismo (especialmente en los gatos), vómitos, diarrea, pica, anorexia intermitente, PU/PD, amaurosis (ceguera inexplicable), vocalización excesiva, alucinaciones, dolor aparente en el cuello o en la columna vertebral, hematuria, polaquiuria, estranguria, obstrucción uretral asociada a la formación de urolitos biurados de amoníaco y otros signos neuroconductuales que reflejan EH. Los signos referidos a los cálculos de las vías urinarias pueden ser el único signo de presentación. Los gatos con MVP tienen un iris peculiar, homogéneo, de color cobrizo que parece estar genéticamente relacionado con el trastorno; la excepción son los gatos de ojos azules. Sin embargo, debido a que un iris de color cobrizo es típico de los gatos Persas y de los gatos Azules Rusos que no tienen MVP, es importante considerar esta observación en perspectiva de los signos clínicos y el hallazgo de concentraciones altas de ABST.

Las anomalías de laboratorio pueden incluir eritrocitos microcíticos (VCM bajo), anemia no regenerativa leve, poiquilocitosis (gatos), células en diana (perros), hipoproteinemia e hipoalbuminemia leves, hipoglucemia (poco frecuente, principalmente en perros jóvenes de raza toy), BUN y creatinina bajos, hipocolesterolemia, actividad de las enzimas hepáticas (ALT, AST y FA) normal o ligeramente aumentada, bilirrubina normal, orina diluida (hipostenuria o isotenuria) y cristaluria de amoníaco. Las concentraciones de ABST en ayunas y posprandiales suelen estar muy elevadas; sin embargo, la determinación de los ABST o del amoníaco tras ayuno prolongado puede producir valores normales. Los ABST posprandiales y el amoníaco (tras la administración de NH₄Cl) son marcadamente anormales. Las evaluaciones rutinarias de la coagulación suelen estar dentro de los límites normales, pero la actividad de la proteína C suele ser <70 %. La prueba de la proteína C es válida para su uso en perros. Esta prueba refleja la gravedad de la derivación; cuanto menor es el valor, más grave es la derivación. En los perros con MVP asintomáticas con una proteína C >70 %, la ligadura quirúrgica ha tenido mucho éxito. Aquellos con una proteína C <70 % pueden no tolerar el cierre completo de la derivación.

Las radiografías abdominales revelan microhepatía y riñones "redondeados". Los urolitos de biurato de amonio son radiotransparentes y, por lo tanto, no se detectan en radiografías. La ecografía puede identificar de forma no invasiva una MVP si la realiza un ecografista experimentado usando Doppler color en un paciente cooperador en ayunas. Sin embargo, las MVP extrahepáticas pueden pasarse por alto en las imágenes ecográficas e incluso identificarse erróneamente en los animales con DMV. Aunque el descubrimiento de las MVP intrahepáticas es relativamente fácil usando la ecografía, la identificación de las MVP extrahepáticas puede ser un reto porque los gases intestinales y la cooperación del animal pueden limitar las imágenes en regiones críticas. El examen ecográfico puede identificar urolitos radiolúcidos en la pelvis renal o en la vejiga urinaria. La gammagrafía portal colorrectal o la gammagrafía esplenoportal, disponibles en clínicas especializadas u hospitales universitarios, pueden determinar claramente la presencia de una derivación portosistémica. Sin embargo, la gammagrafía es incapaz de identificar con certeza la localización anatómica de la derivación. La gammagrafía esplenoportal requiere la inyección percutánea de un isótopo en el bazo, se considera una prueba invasiva y no proporciona una mejor resolución, especificidad o sensibilidad que la gammagrafía colorrectal rutinaria para determinar la presencia de una derivación portosistémica o identificar definitivamente la vasculatura afectada. La portografía radiográfica de contraste, la prueba de referencia tradicional para confirmar las MVP, requiere cateterización de una rama de la vena porta e inyección de contraste yodado radiodenso para visualizar la anatomía vascular portal. La TC multisectorial no invasiva ha reemplazado a la portografía radiográfica de contraste simple, proporcionando un mejor mapa anatómico de la vascularización portal. Esta modalidad de imagen requiere una breve anestesia con contraste inyectado en un vaso periférico y permite la reconstrucción anatómica tridimensional de la circulación esplácnica, la anomalía vascular y las vísceras adyacentes. La biopsia hepática siempre está indicada en los pacientes con MVP durante la ligadura quirúrgica de la derivación, o si se observan múltiples derivaciones, para determinar trastornos primarios subyacentes o enfermedades hepáticas adquiridas que pueden coexistir y requerir una intervención específica.

Aunque el tratamiento de elección para las MVP sintomáticas es la atenuación o la ligadura quirúrgica, no todos los perros pueden tolerar la atenuación, y algunos perros (asintomáticos, mínimamente sintomáticos) sobreviven con buena calidad solo con tratamiento médico. El tratamiento quirúrgico de las MVP puede incluir la ligadura directa de la derivación durante la cirugía hasta la tolerancia del animal (a juzgar por las mediciones de la presión portal, los signos vitales, la respuesta visceral local) o la aplicación de un anillo ameroide (el revestimiento interno se expande gradualmente durante unos días para ocluir lentamente la derivación). La complicación posquirúrgica más común de la atenuación de la MVP es el derrame abdominal benigno a corto plazo que se suele resolver en pocos días. La complicación posquirúrgica más grave es la hipertensión portal aguda, caracterizada por el desarrollo de derrame abdominal, diarrea sanguinolenta, dolor abdominal, íleo, shock endotóxico y colapso cardiovascular. Esta complicación requiere la retirada inmediata de la ligadura de la derivación. Otras complicaciones incluyen convulsiones (poco frecuentes) y formación de coágulos sanguíneos dentro de la vena porta. Desafortunadamente, en algunos perros, las derivaciones portosistémicas adquiridas se desarrollan silenciosamente a intervalos variables después de la cirugía de una MVP. El lugar de la ligadura también puede fracasar porque se formen una red de vasos alrededor del lugar ligado o porque se recanalice la MVP y se reestablezca la derivación portosistémica varios años después de la cirugía inicial. El mayor riesgo de complicaciones posoperatorias insidiosas se asocia con los constrictores ameroides, porque la extensión de la oclusión vascular permanece mal definida a menos que se repitan los estudios de imagen. En casos raros, los ameroides se han erosionado a través de la vasculatura de la derivación, causando colapso agudo, hemoabdomen y muerte que puede ocurrir meses después de su aplicación. Se han observado resultados excelentes con la ligadura gradual intraoperatoria cuidadosa de las MVP extrahepáticas (observando la presión portal y la respuesta visceral, la presión arterial sistémica y la frecuencia cardiaca), así como con la aplicación de anillos ameroides. La intervención quirúrgica de las derivaciones intrahepáticas es más complicada y menos eficaz. La embolización en espiral de los vasos de la derivación intrahepática mediante una técnica radiográfica intervencionista es un procedimiento alternativo, pero puede asociarse a efectos adversos (hipertensión portal, formación de coágulos en la vena cava o portal) y puede ser prohibitivamente caro; además, puede ser necesaria más de una intervención para reducir sustancialmente la derivación portosistémica. Los análisis de supervivencia de >450 perros con MVP tratados con cirugía frente a tratamiento médico a largo plazo estimaron un tiempo medio de supervivencia de 11 años para los perros con MVP extrahepáticos tratados quirúrgicamente, sin diferencias significativas para los perros tratados únicamente con tratamiento médico. Sin embargo, este resultado está sesgado, porque los propietarios de la población de perros que responden óptimamente al tratamiento médico están más inclinados a rechazar la intervención quirúrgica. La mediana del tiempo de supervivencia en perros con MVP intrahepáticas (n = 34) tratados quirúrgicamente es de 5 años y no es significativamente diferente de una población mayor de perros tratados únicamente con tratamiento médico. En un informe de 96 perros con derivaciones intrahepáticas tratados mediante uno o más procedimientos de embolización con espiral, la mediana del tiempo supervivencia estimado fue de 6 años.

Los perros machos con episodios repetidos de urolitiasis de biurato de amonio que requieren resolución médica o quirúrgica (aquellos que se someten a corrección quirúrgica de MVP en los que la derivación no se puede atenuar completamente como en aquellos en tratamiento médico) deben someterse a uretrostomía preescrotal permanente creada para permitir el paso de cálculos pequeños. Esto evitará el desarrollo posterior de una uropatía obstructiva.

En general, el pronóstico después de la ligadura quirúrgica de una sola MVP extrahepática suele ser bueno. El pronóstico es menos favorable en perros con múltiples derivaciones adquiridas secundarias a una grave atresia de la vena porta intrahepática y en aquellos con derivaciones intrahepáticas. La cirugía tiene menos éxito en los gatos que en los perros, y los gatos son más propensos a desarrollar múltiples derivaciones portosistémicas adquiridas después de la ligadura de la MVP. La estadificación de las cirugías para atenuar gradualmente las MVP en perros o gatos no ha mejorado los resultados.

Los perros con MVP relativamente asintomáticos pueden tratarse con dietas especiales indicadas para la insuficiencia hepática. Es necesario un apoyo dietético de por vida, pero se puede lograr una buena salud y una vida normal. Sin embargo, los perros tratados médicamente siempre corren el riesgo de sufrir efectos más graves por problemas de salud que afectan a otros órganos, infecciones o signos gastrointestinales. Las mejores fuentes proteicas para los perros son la soja y la proteína láctea con una ingesta proteica a partir de 2,5 g/kg/día. Deben evitarse las carnes rojas, el pescado y las vísceras. La proteína de calidad láctea adicional se suele tolerar fácilmente y puede usarse para aumentar la ingesta de proteínas, fosfatos y carbohidratos fermentables. Se pueden ofrecer sin consecuencias adversas premios de verduras crudas (p. ej., brócoli, zanahorias), queso, yogur probiótico, palomitas de maíz, cantidades moderadas de galletas para perros, galletas de animales y una actividad supervisada limitada con huesos de cuero crudo. Si la masticación de premios de cuero sin curtir provoca hemorragia oral, debe evitarse, ya que la ingestión de sangre puede provocar signos encefalopáticos. Hay una amplia variación en la necesidad de administración diaria de lactulosa y metronidazol ( ver Encefalopatía hepática en pequeños animales), por lo que se recomiendan los tratamiento individualizados. Los perros tratados médicamente siguen en riesgo de desarrollar EH. Los propietarios deben ser educados para reconocer los primeros signos de la EH y los problemas de salud complicados, cómo administrar enemas y cómo administrar fluidos subcutáneos. Esta formación permite la intervención precoz de los episodios de EH y reduce el número de visitas veterinarias urgentes.