La encefalopatía hepática (EH) se desarrolla en trastornos hepáticos asociados con derivación portosistémica, insuficiencia hepática fulminante o cirrosis (derivación portosistémica adquirida, masa hepática funcional reducida, derivación intrahepática de sangre alrededor de los nódulos regenerativos). Los signos clínicos varían, pero implican trastornos sensoriales que van desde una leve apatía y una incapacidad para responder a órdenes básicas hasta anomalías evidentes, como movimientos en círculos propulsivos, presión de la cabeza, deambulación sin rumbo, debilidad, ataxia, amaurosis (ceguera inexplicable), ptialismo, demencia, cambio de comportamiento (p. ej., agresividad), colapso, convulsiones y coma. Aunque los mecanismos fisiopatológicos de la EH no se conocen completamente, los efectos sinérgicos entre el fallo del hígado para desintoxicar el amoníaco y otras sustancias endógenas, el aumento de las citocinas inflamatorias cerebrales, la alteración de la perfusión cerebral, el desarrollo de edema neuronal, la hipoxia, la disfunción mitocondrial, la neuroglucopenia y la oxidación las lesiones son importantes mecanismos interdependientes. Se cree que el aumento de la producción de especies reactivas de oxígeno y óxido de nitrógeno desencadena modificaciones en las proteínas y el ARN que influyen negativamente en la función cerebral. El concepto integrado de EH explica la variabilidad episódica y los factores precipitantes heterogéneos que se correlacionan con diversos escenarios clínicos.
El amoníaco desempeña un papel clave en la EH y se cree que sensibiliza al cerebro a muchos otros factores precipitantes/mediadores. Sin embargo, las concentraciones de amoníaco en sangre y cerebral son a menudo discordantes, no pudiendo considerar la medición del amoníaco en sangre como una forma simple de evaluar la EH. En animales sanos la mayor parte del amoníaco es eliminado por los hepatocitos, convertido en aminoácidos o urea y excretado vía renal en la orina. En la insuficiencia hepática o en la derivación portosistémica, las concentraciones sanguíneas de amoníaco aumentan debido a una desintoxicación hepática inadecuada. En la circulación, el amoníaco también puede ser excretado por los riñones (secreción tubular) y utilizado para la síntesis de glutamina en el músculo esquelético (desintoxicación temporal del amoníaco). Este último mecanismo es el motivo por el cual el mantenimiento de la masa corporal magra (músculo) es esencial en los animales con insuficiencia hepática que son sensibles a la hiperamonemia y la EH. Varios escenarios clínicos y mecanismos pueden aumentar las concentraciones de amoníaco en sangre y precipitar la EH, incluyendo deshidratación (azoemia prerrenal/renal), alcalemia, hipopotasemia, hipoglucemia, catabolismo, infección, PU/PD, anorexia, estreñimiento, hemólisis, transfusión sanguínea, hemorragia GI, alto contenido proteico en la dieta y varios fármacos (p. ej., benzodiacepinas, tetraciclinas, antihistamínicos, metionina, barbitúricos, organofosforados, fenotiacinas, diuréticos [sobredosis], metronidazol [sobredosis] y ciertos anestésicos).
El amoníaco puede influir en múltiples sistemas neurotransmisores directa (influencia química) e indirectamente (alteración de la disponibilidad de sustrato para los transmisores). Existen pruebas sustanciales de que los astrocitos desempeñan un papel importante en la patogenia de la EH. El amoníaco y otros productos endógenos, las citocinas inflamatorias y la hiponatremia (asociada con hipertensión portal) inducen tumefacción de los astrocitos que puede producir edema cerebral y herniación, más común en la insuficiencia hepática aguda y la EH grave.
El tratamiento de la ES aguda tiene como objetivo proporcionar cuidados de apoyo y reducir rápidamente las neurotoxinas producidas en el tracto GI. Los animales gravemente encefalopáticos pueden estar semicomatosos o comatosos. No se debe administrar benzodiacepinas ni otros sedantes. Se evitará administrar alimentos hasta que el estado neurológico mejore. Deben administrarse fluidos (dextrosa al 2,5 % y solución salina al 0,45 % con cloruro de potasio y complejo vitamínico B añadidos) para corregir la deshidratación, los desequilibrios electrolíticos y ácido-base, pero la monitorización de la osmolaridad del plasma es esencial para evitar la hipoosmolaridad. Se debe evitar la solución de lactato de Ringer, ya que la insuficiencia hepática puede frustrar el metabolismo de la lactosa y causar acidosis láctica. Los enemas de limpieza con agua tibia y jabón van seguidos de enemas de retención de lactulosa o lactitol (3 partes de lactulosa o lactitol por 7 partes de agua a 20 mL/kg), solución de povidona yodada al 10 % (20 mL/kg, bien enjuagada después de 10-15 min de permanencia), neomicina (22 mg/kg mezclada con agua) o metronidazol diluido (7,5 mg/kg suspendidos en agua a 10-20 mL/kg) administrados cada 8 h hasta que el animal responda neurológicamente. Los enemas de retención se deben mantener durante 15-20 min con una sonda de Foley. La administración (oral o rectal) de organismos vivos de Lactobacillus y Bifidobacillus (cultivos vivos de yogur o productos probióticos) también pueden ayudar a desplazar los microbios productores de amoníaco, pero sigue siendo una intervención controvertida. Las soluciones de metronidazol, neomicina y povidona yodada pueden alterar directamente la flora bacteriana del colon, disminuyendo las poblaciones de organismos productores de amoníaco. Sin embargo, se debe tener cuidado al usar neomicina con enfermedad inflamatoria intestinal concomitante porque el aumento de la captación sistémica puede aumentar el potencial de toxicidad renal y ótica (coclear). El metronidazol debe restringirse a ≤7,5 mg/kg cada 8 h (dosis combinadas oral y rectal); las dosis más altas confieren riesgo de neurotoxicidad iatrogénica (inicialmente signos vestibulares).
Una vez que el animal se ha estabilizado, el tratamiento se dirige a prevenir la recidiva. Deben suministrarse dietas restringidas con proteínas modificadas ( ver Nutrición en la enfermedad hepática en pequeños animales). Puede usarse yogur probiótico oral y lactulosa (0,1-0,5 mL/kg, PO, dos veces al día, dosis inicial), con la dosis inicial ajustada para lograr varias deposiciones blandas, parecidas al pudín, por día. La alimentación con leche puede lograr un efecto similar en algunos animales. El objetivo de la administración de carbohidratos no digeribles es promover la fermentación en el intestino. Los microorganismos probióticos concentrados pueden evitar el crecimiento y la replicación de otras bacterias mediante la competencia del sustrato y la inhibición del crecimiento relacionada con el pH (ácido) o la limpieza mecánica (catarsis) inducida por los productos de fermentación. Estos efectos disminuyen la captación de amoníaco, sustratos inflamatorios y oxidativos, lipopolisacáridos y otros productos entéricos tóxicos que contribuyen a la EH. Desafortunadamente, la eficacia de los probióticos no se ha establecido para este propósito.
En la EH recalcitrante se recomienda el tratamiento antibiótico, preferiblemente metronidazol (0,75 mg/kg, PO, cada 12 h) o amoxicilina (20–30 mg/kg, PO, cad 6–12 h) en lugar de neomicina. El tratamiento con antibióticos funciona sinérgicamente para reducir las toxinas entéricas junto con los carbohidratos no digeribles. La rifaximina (aprobada para el tratamiento de la EH en personas en 2010 debido a sus pocos efectos adversos y beneficios farmacológicos) es un antibiótico oral no absorbible, selectivo para el intestino, derivado de la rifamicina y un análogo estructural de la rifampicina. Actúa localmente en el tracto GI con efectos adversos sistémicos similares a los del placebo en las personas. Es activo frente a una variedad de microorganismos aerobios y anaerobios grampositivos y gramnegativos, así como frente a las infecciones protozoarias. Los datos in vitro indican que la sensibilidad de los microorganismos grampositivos a la rifaximina es mayor que la de los microorganismos gramnegativos. La dosis de 5 mg/kg, una vez al día o dos veces al día, se ha utilizado en un pequeño número de perros y gatos con EH recalcitrante con una respuesta positiva aparente. No se ha determinado la dosis óptima.
Los signos clínicos de la EH pueden verse exacerbados por una hemorragia GI, una infección, el uso de glucocorticoides (aumento del catabolismo de las proteínas tisulares), la hipoglucemia, la neoplasia, la fiebre, la azoemia o la deshidratación (el aumento del BUN aumenta la producción de amoníaco entérico), estreñimiento (aumento de la generación y absorción de neurotoxinas colónicas), alcalosis metabólica (favorece tanto la producción de amoníaco por los riñones como la captación de amoníaco a través de la barrera hematoencefálica) y uso de diazepam y barbitúricos (neuroinhibidores sinérgicos). El empleo de antagonistas de los receptores H2 y sucralfato, el control de la fiebre y la infección, una hidratación adecuada y el uso mínimo (si es que lo hay) de medicamentos anticonvulsivos pueden ayudar a aliviar las complicaciones de la EH. Para consideraciones adicionales, ver Insuficiencia hepática fulminante en pequeños animales.
