En la colecistitis no necrotizante, la inflamación de la vesícula biliar puede implicar inflamación no supurativa o supurativa; puede estar asociada con agentes infecciosos, enfermedad sistémica o neoplasia o puede reflejar un traumatismo abdominal cerrado u obstrucción de la vesícula biliar por oclusión del conducto cístico (p. ej., colelitiasis, neoplasia o coledoquitis). La oclusión del conducto cístico provoca inflamación de la vesícula biliar secundaria a estasis biliar; este proceso se ve aumentado por la irritación mecánica de un colelito. La pared de la vesícula biliar se engrosa y la luz se distiende con una bilis blanca, viscosa, cargada de mucina (bilis blanca).
La colecistitis necrotizante afecta con mayor frecuencia a perros de mediana edad a adultos mayores y puede desarrollarse secundariamente a tromboembolia, traumatismo abdominal cerrado, infección bacteriana, EHBDO (obstrucción del conducto cístico u obstrucción del conducto distal por colelitos, estenosis o neoplasia) o un mucocele vesicular maduro (que causa tensión distensión de la vesícula biliar). La extensión de un proceso inflamatorio o neoplásico desde el tejido hepático adyacente también puede ser una causa subyacente. La colecistitis necrotizante puede presentarse con o sin rotura de la vesícula biliar, o como un síndrome crónico asociado con adherencias entre la vesícula biliar, el epiplón y las vísceras adyacentes. Las bacterias se suelen cultivar a partir de la pared de la vesícula biliar.
La colecistitis necrotizante requiere una intervención quirúrgica inmediata (colecistectomía y posible derivación biliar). Los signos clínicos se suelen desarrollar de forma aguda e incluyen dolor abdominal, fiebre y aumento de la actividad de las enzimas hepáticas. Sin embargo, los signos pueden permanecer vagos y episódicos y la hiperbilirrubinemia es inconsistente.
Hallazgos clínicos y diagnóstico:
Los signos de colecistitis aguda incluyen dolor abdominal (puede ser solo posprandial), fiebre, vómitos, íleo e ictericia de leve a moderada. Algunos animales presentan shock endotóxico. El hemograma revela leucocitosis variable, con o sin neutrófilos tóxicos o desviación a la izquierda. La hiperbilirrubinemia y el desarrollo de ictericia dependen de la cronicidad, la afectación de las estructuras biliares extrahepáticas, la presencia o extensión de la oclusión del árbol biliar, la peritonitis biliar y la endotoxemia. La actividad de las enzimas hepáticas es variable, pero la FA y la GGT suelen estar aumentadas de forma moderada a notable. La rotura de la vesícula biliar conduce a la formación de un absceso pericolequístico (localizado por el epiplón) o a una peritonitis biliar focal o generalizada. La radiografía abdominal puede revelar detalles indiferenciados en el abdomen craneal compatibles con peritonitis focal; un asa intestinal centinela puede implicar un íleo focal. La pared de la vesícula biliar, raramente, puede volverse radiodensa debido a la mineralización distrófica secundaria a la inflamación crónica. En la ecografía se pueden encontrar colelitos. La detección de gas dentro del árbol biliar o de la vesícula biliar presagia un proceso enfisematoso asociado con sepsis y debe impulsar la administración de antibióticos antes de la intervención quirúrgica. En algunos casos es apropiado considerar el triaje para la colecistectomía de urgencia. El líquido pericolecístico puede tomarse mediante guía ecográfica para confirmar la pérdida de bilis y la infección. La comparación de la concentración de bilirrubina total en el derrame con la sérica ayuda a confirmar la pérdida de bilis.
El diagnóstico se basa en los signos clínicos, las características clinicopatológicas y las imágenes ecográficas. La detección ecográfica de un engrosamiento de la pared de la vesícula biliar o del conducto biliar quístico y dolor a la palpación durante el procedimiento de imagen o en la palpación abdominal profunda puede ser el único indicio de enfermedad. Dado que la colecistitis necrosante se asocia a menudo con el mucocele de la vesícula biliar en los perros, la intervención precoz mediante la colecistectomía profiláctica puede reducir la necesidad de cirugía de urgencia.
Tratamiento y pronóstico:
El tratamiento de la colecistitis se centra en la restauración del estado de líquidos y electrolitos, el tratamiento con antibióticos de amplio espectro contra los oportunistas entéricos y la rápida intervención quirúrgica. En algunos casos, son necesarios los coloides y la transfusión de plasma (se prefiere el plasma a los coloides). Dado que la EHBDO es un diagnóstico diferencial, debe administrarse K1 (0,5-1,5 mg/kg, IM o SC, tres dosis a intervalos de 12 h) antes de la cirugía para evitar complicaciones hemorrágicas. Si es necesaria una intervención quirúrgica de urgencia, se debe administrar con prudencia plasma fresco congelado según las pruebas de coagulación y el tiempo de sangrado de la mucosa oral. Durante la cirugía deben explorarse cuidadosamente todas las estructuras biliares. Se debe determinar la permeabilidad de los conductos biliares cístico y común, y determinar la viabilidad de la vesícula biliar conforme se realizan las valoraciones quirúrgicas.
La colecistectomía es el tratamiento de elección en la mayoría de los casos. Sin embargo, algunos animales se benefician de una colecistoenterostomía o coledocoenterostomía para eludir un conducto biliar distal ocluido permanentemente. Puede estar indicado colocar un stent biliar temporal, pero debe considerarse con cuidado por la alta tasa de complicaciones, especialmente en gatos. Los gatos con EHBDO secundario a pancreatitis muestran una mayor morbilidad asociada con esta técnica que los perros. En una serie de casos de siete gatos con EHBDO secundaria a pancreatitis, después de la inserción de un stent dos gatos se volvieron a obstruir en 1 semana, un gato desarrolló colangitis ascendente, dos gatos sufrieron vómitos intermitentes crónicos y dos gatos murieron durante el periodo perioperatorio.
Las muestras de bilis, de pared de la vesícula biliar, colelitos y tejido hepático deben enviarse para cultivo aerobio y anaerobio. Las evaluaciones citológicas de las improntas tisulares y la bilis ayudan a elegir inicialmente los antibióticos (según la morfología bacteriana y la tinción de Gram). Una combinación de metronidazol, ampicilina-ácido clavulánico y enrofloxacino proporciona una amplia protección contra los frecuentes oportunistas entéricos. Si solo está afectada la vesícula biliar, la colecistectomía simple puede ser curativa. Si están afectados los conductos biliar común, cístico o hepático, el pronóstico es más reservado y se recomienda un tratamiento antibiótico a largo plazo.
Hay pocas consecuencias adversas de la colecistectomía, aunque se han descrito episodios de dolor abdominal y diarrea asociados con malabsorción de grasas. La colecistectomía produce la pérdida de la función de absorción y regulación de la presión de la vesícula biliar y del reservorio en ayunas donde se concentra la bilis. Después de la colecistectomía, el volumen de bilis aumenta debido a la reducción de la resorción de sodio y agua que suele darse en la vesícula biliar, el tamaño de la reserva de ácidos biliares disminuye y la circulación enterohepática de la bilis se vuelve continua. La composición de la bilis cambia debido a la mayor exposición de los ácidos biliares a la flora entérica con una mayor formación de ácidos biliares secundarios.
Los animales sometidos a descompresión del árbol biliar por anastomosis entérica biliar son posteriormente sensibles a colangitis séptica retrógrada y coledoquitis. Los perros toleran este procedimiento con menos signos clínicos que los gatos. Los animales deben ser controlados por si presentan fiebre, inapetencia, vómitos y signos de enfermedad cíclica. Debe controlarse trimestralmente un hemograma y las enzimas hepáticas. Puede ser necesaria la administración crónica o intermitente de antibóticos para controlar la colangitis ascendente. Afortunadamente, la enfermedad suele ser transitoria y responde a los antibióticos. Se espera una supervivencia a largo plazo con buena calidad de vida en ausencia de neoplasia. Se debe instruir a los propietarios para que controlen la temperatura rectal de los animales con enfermedad cíclica para detectar episodios de colangitis séptica y permitir la instauración de un tratamiento antimicrobiano en casa.
Colecistitis enfisematosa/coledoquitis
La colecistitis enfisematosa/coledoquitis es una afección poco común asociada con gas dentro de la pared o luz de la vesícula biliar o segmentos del árbol biliar. En perros se ha asociado con diabetes mellitus, colecistitis aguda con o sin colecistolitiasis, isquemia traumática, formación de mucocele maduro de la vesícula biliar y neoplasia. El gas dentro de la estructura biliar indica una inflamación séptica grave asociada con una bacteria formadora de gas, como Escherichia coli o Clostridium spp. El tratamiento requiere una colecistectomía y una terapia antimicrobiana basada en el cultivo y la sensibilidad de la bilis y los tejidos biliares afectados. Debe iniciarse una cobertura antibiótica de amplio espectro antes de la cirugía. El uso de una penicilina resistente a la betalactamasa, con enrofloxacino y metronidazol, está inicialmente indicado hasta que se disponga de los resultados del cultivo y de sensibilidad.
