La insuficiencia hepática fulminante es un síndrome definido por la pérdida brusca de la función hepática, asociada con encefalopatía hepática (EH) y coagulopatía. Es crucial establecer un tratamiento precoz y apropiado. En la enfermedad hepática crónica o terminal con una lesión aguda o crónica y en la lesión hepática aguda sin una causa subyacente aparente, el tratamiento proporciona cuidados de apoyo para permitir la regeneración hepática y la compensación.
Si se identifica una causa subyacente, se debe administrar el tratamiento específico. Es obligatorio descontaminar las superficies oral, dérmica y entérica si la exposición al tóxico se ha producido dentro de las 36 h. Si está implicada una reacción adversa al fármaco, se debe suspender el fármaco en cuestión y se deben investigar los antídotos. Las principales complicaciones son infecciones potencialmente mortales, edema cerebral y coagulopatías.
La atención al equilibrio de líquidos, electrolitos y ácido-base, al estado glucémico y al apoyo nutricional optimiza las posibilidades de supervivencia. La restauración del volumen intravascular y la perfusión sistémica pueden prevenir o mitigar la gravedad de la insuficiencia orgánica que a menudo acompaña a la insuficiencia hepática fulminante (p. ej., disfunción renal, cardiaca, adrenal, pancreática). La solución de lactato de Ringer debe evitarse en animales con alteración del metabolismo del lactato, que conduce a la acidosis láctica. Los vómitos crónicos y la diarrea suelen acompañar a la insuficiencia hepática fulminante y pueden producir deshidratación, hipopotasemia, hipocloremia y alcalosis metabólica. La alcalosis y la hipopotasemia pueden aumentar la producción renal de amoníaco, contribuyendo a la hiperamonemia y a la EH. La neuroglucopenia puede inducir signos neurológicos que pueden confundirse con la EH y aumentarla. La administración de NaCl al 0,9 % con suplementos de vitaminas y glucosa suele ser una primera opción segura, a menos que la hipertensión portal y la ascitis compliquen el síndrome. La dextrosa (2,5 %) y el potasio (escala móvil) deben añadirse juiciosamente a los fluidos IV, así como las vitaminas hidrosolubles (vitaminas B solubles reforzadas a 2 mL/L de fluido). La ascitis puede desarrollarse en animales con colapso sinusoidal agudo o lesión hepática fibrosante aguda o crónica.
En los gatos debe considerarse la inyección de B12 (dosis total de 250-1000 mcg, IM o SC) si se sospecha enfermedad intestinal grave, enfermedad pancreática o inanición; se debe recoger una muestra de plasma para la evaluación de B12 antes del tratamiento. La evaluación definitiva de la acidemia metilmalónica define si la B12 es adecuada o no, pero no puede completarse correctamente para aplicarlo en la insuficiencia hepática emergente. La deficiencia de tiamina (B1) también puede complicar el estado clínico, produciendo signos neuroconductuales que se superponen con la EH. Aunque debe evitarse la hiperglucemia porque puede empeorar el edema cerebral, debe establecerse la euglucemia antes de la administración de tiamina; de lo contrario, la neuroglucopenia provocada por la tiamina puede agravar la lesión neurológica y los signos clínicos. La tiamina es especialmente importante en los gatos y puede suplementarse PO o lentamente IV (solución de vitamina B soluble); se recomiendan 25-100 mg/día.
Los animales con insuficiencia hepática aguda presentan un elevado gasto energético y catabolismo proteico. Debe intentarse el soporte nutricional entérico con proteína inicialmente restringida a 2,5 g/kg de peso corporal en perros y 3,5 g/kg de peso corporal en gatos, si hay EH manifiesta. Si los signos neurológicos no son evidentes, no se recomienda la restricción proteica.
Se deben administrar empíricamente antibióticos de amplio espectro si se identifica EH, insuficiencia renal o componentes del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS). En cuanto a otras infecciones bacterianas sospechosas que afecten al hígado, se recomienda una combinación de ticarcilina, metronidazol (7,5 mg/kg, dos veces al día, PO o IV) y enrofloxacino.
En la mayoría de los casos, la N-acetilcisteína se administra durante los primeros 2 días para proporcionar cisteína para la síntesis de glutatión, para mejorar la perfusión microcirculatoria y para proteger contra el desarrollo de SRIS. Inicialmente se administra una dosis de carga (140 mg/kg) a través de un filtro de 0,25 micromolares y se administra durante 20 min; la infusión prolongada puede precipitar una hiperamonemia. Posteriormente se administran 70 mg/kg IV a intervalos de 6-8 h durante 2 días. Rara vez se desarrolla una reacción adversa, que se manifiesta como urticaria, erupción pruriginosa, vómitos y, más gravemente, edema angioneurótico.
Cuando se toleran los medicamentos orales, se recomienda la S-adenosilmetionina (SAMe) disponible biológicamente a dosis de 20-40 mg/kg/día, PO, administrada en ayunas para mantener la suficiencia hepática de glutatión.
Inicialmente, la vitamina K1 (0,5-1,5 mg/kg, IM o SC) se administra en tres dosis a intervalos de 12 h. Puede ser necesario administrar dosis repetidas en animales con coagulopatías manifiestas. Sin embargo, un defecto hemostático equilibrado con pérdida de la síntesis de procoagulantes hepáticos paralelamente a la pérdida de anticoagulantes de origen hepático da lugar a la ausencia de una coagulopatía manifiesta. Se recomienda la inhibición de la secreción ácida gástrica con un antagonista de los receptores H2 (p. ej., famotidina, inicio más rápido) o un inhibidor de la bomba de HCl (p. ej., omeprazol, inicio más lento). El omeprazol inhibe ciertos citocromos p450 y puede dar lugar a interacciones farmacológicas. Si se observan tendencias hemorrágicas evidentes, puede ser necesario utilizar plasma fresco congelado o crioprecipitado (para el vWF y el fibrinógeno). El acetato de desmopresina (DDAVP, 0,3 mcg/kg, IV, diluido al 10 % en solución salina) a veces puede detener la hemorragia clínica grave al mejorar la hemostasia primaria. Con la hipertensión portal aguda puede desarrollarse diapédesis de sangre hacia la luz entérica antes de la apertura de los DPSA; esto puede dar luagr a una pérdida de sangre mortal y/o agravar la EH. En este escenario, solo una transfusión de sangre completa o la administración de concentrados de eritrocitos y plasma específico de la especie puede reemplazar las pérdidas extracorpóreas. La administración simultánea de propranolol puede reducir la hipertensión portal, lo que puede disminuir la tasa de pérdida de sangre.
El objetivo de las estrategias terapéuticas en la insuficiencia hepática fulminante es prevenir la aparición de la encefalopatía, limitar su gravedad y reducir el riesgo de edema cerebral. El desarrollo del edema cerebral es multifactorial, complejo e incompleto. Los mediadores de la inflamación sistémica y local y las neurotoxinas circulantes (especialmente el amoníaco) contribuyen a su desarrollo. La EH también puede precipitarse por infección sistémica, hipotensión y vasodilatación sistémica. La alteración de la permeabilidad endotelial cerebral en respuesta a las neurotoxinas (p. ej., amoníaco) y los mediadores inflamatorios, las respuestas inflamatorias y la alteración del flujo sanguíneo cerebral también se reconocen como desencadenantes o empeoramiento de la EH.
La cabeza y el cuello deben mantenerse en una posición neutra, evitando la compresión del flujo sanguíneo yugular; la elevación de la cabeza y el cuello puede reducir la presión intracraneal y disminuir la presión hidrostática del LCR. Las vías venosas centrales aumentan el riesgo de hemorragia iatrogénica grave, que puede requerir el uso de un vendaje compresivo. La hiperventilación espontánea mantiene una alcalosis respiratoria leve que promueve la vasoconstricción arterial cerebral, que tiende a reducir la presión intracerebral. La hipoxia debe evitarse debido al efecto vasodilatador cerebral asociado. El manitol (0,25-0,5 g/kg, administrado en bolo IV) puede ayudar a reducir el edema cerebral; los bolos pueden repetirse si la osmolaridad sérica no ha aumentado. La furosemida (0,5-1 mg/kg, cada 6-8 h) se usa para aumentar la eliminación renal de sodio y agua. No se recomienda el uso de hipotermia, coma barbitúrico, solución salina hipertónica o infusiones de flumazenilo.
