La lipidosis hepática (LH), la enfermedad hepática felina adquirida más común y potencialmente mortal, es un síndrome multifactorial. En la mayoría de los casos, un proceso patológico primario que causa anorexia prepara el escenario para la LH en gatos con obesidad. La movilización de grasa periférica que excede la capacidad hepática para redistribuir o utilizar la grasa para la oxidación beta (producción de energía) produce una intensa expansión citosólica de los hepatocitos con depósitos de triglicéridos (grasa). En un menor número de casos, la inapetencia está causada por estrés ambiental (p. ej., pérdida de peso forzada con sustituciones inaceptables de alimentos, mudanza a un nuevo hogar, la introducción o la pérdida de animales domésticos o miembros de la familia, el traslado, el confinamiento accidental [p. ej., quedarse encerrado en un garaje, sótano, o ático], o un gato de interior que se pierde fuera). El término "LH idiopática" solo se debe usar cuando no se puede identificar una enfermedad subyacente o un acontecimiento que produce inapetencia.
La LH no tiene un componente necroinflamatorio y la colestasis grave está causada por una compresión canalicular secundaria a la distensión vacuolar de los triglicéridos de los hepatocitos. El síndrome se asocia con una serie de déficits metabólicos, incluyendo niveles bajos de glutatión hepático y eritrocitario, taurina plasmática baja, niveles bajos de vitamina K1 causando coagulopatías en algunos gatos, deficiencia de tiamina y/o cobalamina y probablemente otras depleciones de vitamina B, y aberraciones electrolíticas (especialmente bajo nivel de potasio y fósforo).
Los signos clínicos varían, pero suelen incluir una pérdida espectacular de peso (>25 %, puede incluir déficits por deshidratación), letargo, vómitos, ptialismo, palidez, ventroflexión del cuello, hepatomegalia, ictericia, gastroparesia e íleo intestinal (debido a aberraciones electrolíticas) y retención del epiplón y la grasa falciforme a pesar de la disminución de los depósitos de grasa periférica. La diarrea es frecuente en gatos con LH con enfermedad inflamatoria intestinal o linfoma entérico como procesos patológicos primarios. Los signos clásicos de EH no se observan y la cristaluria de biurato de amonio es inusual, aunque pueden desarrollarse tendencias hemorrágicas. La deficiencia de vitamina K1 se ha confirmado en numerosos gatos con LH mediante la observación de que las tendencias hemorrágicas y las anomalías en las pruebas de coagulación se resuelven con el tratamiento con vitamina K1.
Los resultados de laboratorio reflejan el síndrome de LH así como la enfermedad primaria subyacente. Son frecuentes la anemia no regenerativa, la poiquilocitosis, el aumento de los cuerpos de Heinz de los eritrocitos, el recuento variable de leucocitos, la hiperbilirrubinemia y la bilirrubinuria, el aumento de leve a marcado de la ALT y la AST, y el aumento marcado de la FA. En los gatos con un proceso necrotico-inflamatorio primario que afecta al páncreas, al hígado, a los conductos biliares o a la vesícula biliar, la actividad de la GGT se incrementa, por lo general excediendo varias veces la FA. En todas las demás afecciones que causan LH, la actividad de la GGT es normal o solo está moderadamente aumentada. La relación GGT:FA es útil para discernir la colangitis/colangiohepatitis subyacente y otras enfermedades que afectan a las estructuras biliares (incluida la pancreatitis). El hallazgo de una GGT elevada también predice si está indicada una biopsia hepática o pancreática. Según los trastornos subyacentes, se puede encontrar hipoalbuminemia e hiperglobulinemia. Pueden desarrollarse TP o TTPA prolongados; el tiempo de coagulación de PIVKA es más sensible para detectar la suficiencia de vitamina K1. En las primeras etapas del síndrome de LH, los ABST son anormales antes de la aparición de la ictericia (esta circunstancia es rara). El derrame peritoneal es raro, pero cuando se encuentra representa el proceso patológico primario o la sobrecarga iatrogénica de líquido.
La evaluación ecográfica revela un parénquima hepático hiperecoico homogéneo y una hepatomegalia subjetiva. La hiperecogenicidad se determina comparando el parénquima hepático con la grasa falciforme y el bazo (el hígado es normalmente hipoecoico frente al bazo). Los riñones también pueden aparecer hiperecoicos debido al aumento de la vacuolización de grasa tubular renal. El examen ecográfico debe evaluar cuidadosamente todo el abdomen en busca de evidencia de un proceso patológico subyacente e incluir la evaluación del árbol biliar, la vesícula biliar, el páncreas, el grosor de la pared intestinal, los nódulos linfáticos hepáticos y mesentéricos, los riñones y la vejiga urinaria, y el examen de los urolitos en los riñones, uréteres o vejiga.
El diagnóstico definitivo se basa en la anamnesis, los hallazgos de la exploración física, las características de laboratorio, el aspecto ecográfico del hígado y la citología por aspiración hepática guiada por ecografía. No es necesario realizar una biopsia hepática para diagnosticar la LH; sin embargo, la colangitis/colangiohepatitis subyacente o el linfoma hepático pueden requerir finalmente una biopsia para el diagnóstico definitivo. Las citologías muestran una distensión vacuolar intensa de los hepatocitos que afecta a >80 % de los hepatocitos aspirados. La colestasis canalicular es frecuente. Si por error se aspira grasa omental en lugar de hígado se aprecia ausencia de hepatocitos.
El tratamiento de la LH está dirigido a corregir los déficits de líquidos, electrolitos y metabólicos, e iniciar la ingesta de alimentos. Dado que los gatos con LH pueden tener concentraciones elevadas de lactato y no ser capaces de metabolizar el acetato, el fluido de elección es el NaCl al 0,9 %. Los fluidos no deben suplementarse con dextrosa, porque esto reducirá la utilización de ácidos grasos intrahepáticos para la oxidación beta. Dado que los gatos afectados suelen estar obesos, la fluidoterapia debe basarse en el peso corporal ideal. La sobrehidratación es frecuente cuando la dosificación de fluidos se basa en peso total de un animal obeso y puede producir derrame pleural y abdominal y edema pulmonar.
Los fluidos deben suplementarse adecuadamente con potasio (utilizando la escala móvil) según el estado electrolítico. Si la concentración inicial de fosfato sérico es baja (<2 mg/dL), se debe añadir fosfato potásico a una tasa de 0,01-0,03 mmol/kg/h. La suplementación con cloruro de potasio debe ajustarse con cuidado, considerando la administración simultánea de suplementos de fosfato de potasio para evitar la hiperpotasemia iatrogénica. Los suplementos de fosfato de potasio (hasta 0,06 mmol/kg/h) se inician junto con la alimentación para prevenir la hipofosfatemia grave asociada con el "síndrome de realimentación".
Debe añadirse a la fluidoterapia IV una solución vitamínica hidrosoluble fortificada (2 mL/L de fluidos, ver la Tabla: Formulación de un suplemento vitamínico soluble en aguaa para perros y gatos con enfermedad hepática). Los suplementos de tiamina (50-100 mg/día) están específicamente indicados en la LH y se proporcionan en suplementos líquidos hidrosolubles o por vía oral. Se han observado reacciones anafilácticas raras y parálisis neuromuscular en algunos gatos tratados con tiamina mediante inyección SC o IM.
Debe recogerse una muestra de sangre para determinación de B12 seguida de administración empírica de (250-1000 mcg/gato, SC) de B12. La deficiencia de cobalamina parece ser común en los gatos con LH y puede predisponer a los individuos a padecer este síndrome. Cuando está presente, la deficiencia de B12 confunde el metabolismo intermediario; sin embargo, esto solo se confirma mediante la evaluación del ácido metilmalónico, que confirma la insuficiencia de B12. Lamentablemente, esta evaluación no se puede hacer de forma rápida. Consecuentemente, la suplementación de B12 (que no tiene efectos adversos) se realiza rutinariamente con la medición menos exacta de B12 plasmática utilizada para determinar la idoneidad de la suplementación a largo plazo. El tratamiento con N-acetilcisteína se inicia durante los primeros 2-3 días (140 mg/kg, IV, administrada a través de un filtro de 0,25 micrómetros durante 20 min, luego 70 mg/kg, IV, tres veces al día, diluida en una solución al 10 %). La N-acetilcisteína no debe administrarse en infusión continua (>1 h) prolongada, ya que puede inducir hiperamonemia al desviar los sustratos del ciclo de la urea.
La vitamina K1 se administra con aguja pequeña (0,5-1,5 mg/kg, SC o IM, tres dosis a intervalos de 12 h) antes de los procedimientos que pueden provocar hemorragia (p. ej., inserción de un catéter yugular, sonda de alimentación muestreo por aspiración).
Algunos gatos pueden desarrollar pérdida renal de potasio como resultado de una enfermedad renal subyacente o acumulación de lípidos en sus túbulos renales. La excreción fraccionaria de potasio puede estimarse midiendo el potasio y la creatinina en muestras basales recogidas simultáneamente y en orina: excreción fraccionada de potasio = ([potasio urinario/creatinina urinaria] × [creatinina sérica/potasio sérico]) × 100 %. En un gato hipopotasémico se espera un valor <1 %. Los valores >20 % representan una notable pérdida renal de potasio e indican la necesidad de una suplementación agresiva de potasio. A los gatos con necesidades elevadas de potasio se les debe añadir gluconato de potasio a su comida tan pronto como se establezca la ingestión oral. Esto reducirá las concentraciones de potasio necesarias en los fluidos IV y el riesgo asociado de hiperpotasemia iatrogénica.
El soporte nutricional es la piedra angular de la recuperación ( ver Nutrición en la enfermedad hepática en pequeños animales). La alimentación se inicia después de que el gato esté rehidratado y tenga un equilibrio electrolítico razonable, porque son factores necesarios para tener una motilidad entérica normal. Dado que los gatos con LH presentan insuficiencia hepática metabólica, no se deben usar estimulantes del apetito. El diazepam, el oxazepam, la ciproheptidina y la mirtazepina no deben usarse y no recuperan a un gato afectado. En ocasiones, un estimulante del apetito puede ayudar a iniciar la alimentación al principio del desarrollo del síndrome.
Inicialmente se debe ofrecer un alimento con buen olor y palatable. Si el gato saliva o no quiere comer, se debe retirar toda la comida debido al riesgo de inducir un "síndrome de aversión a la comida". Si no se tolera la alimentación oral, se inicia con precaución como primer paso la administración de dieta líquida (p. ej., CliniCare®) con suplementos a través de una sonda nasoesofágica. Primero se administra un volumen de 5-10 mL de agua tibia para evaluar la tolerancia y la respuesta del gato. Si no se observan vómitos ni signos de malestar, el proceso se repite con alimentos licuados. Después de unos días de alimentación nasoesofágica, si el gato presenta un riesgo anestésico razonable, se coloca una sonda de esofagostomía con la punta distal a 2-4 cm craneal a la unión esofagogástrica. Esto debe verificarse con una radiografía torácica lateral.
Se recomienda una dieta felina rica en proteínas, rica en calorías y equilibrada para la alimentación por sonda. Solo en raras ocasiones se debe utilizar una dieta con restricción proteica, ya que la restricción proteica puede agravar la acumulación de lípidos hepáticos. Además, el uso de lactulosa y amoxicilina oral o metronidazol en dosis bajas (7,5 mg/kg, dos veces al día) puede optimizar la tolerancia al nitrógeno para permitir la alimentación con una dieta felina normal (estas medidas modifican la flora entérica, la utilización del sustrato y aumentan la catarsis o limpieza del colon). Varios suplementos metabólicos han mejorado la recuperación de los gatos afectados: taurina (250-500 mg/gato/día), líquido de grado médico oral L-carnitina (250-500 mg/gato/día), vitamina E (10 UI/kg/día) y gluconato potásico (si la hipopotasemia es persistente).
Las primeras comidas han de ser pequeñas y frecuentes o por infusión continua. El primer día se alimenta de un tercio a la mitad de las necesidades energéticas del gato; la cantidad administrada se incrementa gradualmente durante los siguientes 2-4 días hasta la ingesta ideal. Si se producen vómitos, se deben volver a controlar los electrolitos, verificar la posición de la sonda de alimentación y considerar los factores relevantes para el proceso patológico subyacente. La metoclopramida (0,05-0,1 mg/kg, IM, hasta cada 8 h, o 0,25-0,5 mg/kg divididos por día en infusión continua), el ondansetrón (0,025 mg/kg, IV, hasta cada 12 h) o el maropitant (1 mg/kg/día) se pueden usar como antieméticos. La motilidad entérica puede ser estimulada por el ejercicio durante las visitas del propietario.
Para evitar la hipofosfatemia inducida por la realimentación, que puede causar debilidad, hemólisis, encefalopatía y otros efectos adversos, las concentraciones séricas de fósforo deben controlarse de forma seriada y suplementar fosfato de potasio con prudencia. La suplementación rutinaria de fosfato potásico IV se realiza al iniciar la alimentación para evitar la hipofosfatemia persistente o inducida por la alimentación. Si se sospecha de gastritis, se pueden usar bloqueantes H2 (p. ej., famotidina o ranitidina) y sucralfato administrado PO (pero no por sonda). Si el gato tolera la medicación oral, se administra SAMe a 40 mg/kg/día entre las comidas una vez finalizado el tratamiento con N-acetilcisteína. La suplementación con SAMe debe acompañarse de B12, ácido fólico y otras vitaminas hidrosolubles para asegurar un beneficio metabólico óptimo (metabolismo a glutatión y donación de grupos metilo para las reacciones de transmetilación). El uso de ursodesoxicolato en la LH puede ser perjudicial porque los ABST están muy altos en estos gatos y porque los perfiles de ácidos biliares se asemejan a los asociados con EHBDO (aumento de los ácidos biliares secundarios). Todos los ácidos biliares son tóxicos para las células en concentraciones elevadas y, en la LH, los ácidos biliares parecen estar atrapados por compresión canalicular.
En el raro caso de que se encuentren signos de EH, pueden ser útiles la lactulosa, la amoxicilina o dosis bajas de metronidazol (≤7,5 mg/kg, PO, dos veces al día). En la pancreatitis sintomática, la alimentación distal al páncreas se realiza mediante una infusión continua de CliniCare® mezclado con enzimas pancreáticas suplementarias a través de una sonda de yeyunostomía. Como alternativa, se puede proporcionar nutrición parenteral, aunque esto puede retrasar la recuperación y provocar retención hepática de triglicéridos.
El pronóstico para los gatos con LH es bueno con un diagnóstico precoz, un tratamiento de apoyo completo y el control de la enfermedad subyacente. La monitorización de las enzimas hepáticas no tiene valor para predecir la recuperación. Sin embargo, una disminución de la bilirrubina total en un 50 % en los primeros 7-10 días presagia una excelente posibilidad de recuperación completa. La pancreatitis simultánea es indicativa de mal pronóstico. La monitorización de la FA de los gatos obesos sometidos a reducción de peso puede identificar la aparición de LH que permitirá la suspensión del programa de pérdida de peso y la intervención precoz del tratamiento. La recidiva de la LH es rara en los gatos recuperados.
