La obstrucción GI es una situación de urgencia y tiene una serie de causas. Los signos típicos son dolor, vómitos y diarrea. El diagnóstico se basa en los signos clínicos, las pruebas de laboratorio, las radiografías, la ecografía y, potencialmente, la laparotomía exploratoria. El tratamiento puede incluir cuidados de apoyo y cirugía endoscópica, laparoscópica o abierta.
La obstrucción GI a menudo produce vómitos intratables, cuyas consecuencias pueden ser mortales e incluyen una posible aspiración, trastornos electrolíticos y ácido-base y deshidratación. Dependiendo de la causa subyacente de la obstrucción, el sitio puede sufrir daño tisular, dando lugar a perforación, endotoxemia y shock hipovolémico. Por lo tanto, la obstrucción GI debe tratarse como una urgencia.
Etiología y fisiopatología de la obstrucción gastrointestinal en pequeños animales
La obstrucción GI puede ser secundaria a causas extraluminales, intramurales o intraluminales. La causa extraluminal más común de obstrucción GI es la intususcepción, en la que un segmento invaginado del tracto GI queda envuelto por un segmento anterógrado o retrógrado. La invaginación intestinal puede ser secundaria a infestación endoparasitaria, infección por parvovirus, ingestión de cuerpos extraños o neoplasia, pero a menudo es idiopática. La intususcepción intestinal se produce con mayor frecuencia en la unión ileocecocólica. Las intususcepciones gastroesofágicas y pilorogástricas son formas poco frecuentes, agudas y graves de intususcepción asociadas con una alta tasa de mortalidad. Los Pastores Alemanes pueden estar predispuestos a la invaginación gastroesofágica. El atrapamiento intestinal en las hernias o los desgarros mesentéricos puede producir estrangulación del intestino y desarrollo rápido de shock hipovolémico.
La obstrucción intramural puede estar causada por una enfermedad infiltrativa como neoplasia, infección fúngica (p. ej., pitiosis) y granulomas (p. ej., secundaria a peritonitis infecciosa felina). La estenosis pilórica puede causar obstrucción del flujo de salida gástrico y se ha descrito como una afección congénita en razas braquicefálicas. La obstrucción intraluminal suele producirse en perros y gatos como consecuencia de la ingestión de un cuerpo extraño.
La mayoría de los casos de vómitos agudos no son el resultado de una obstrucción GI y son autolimitantes. El vómito puede ser el resultado de una indiscreción alimentaria, una infestación parasitaria, una gastroenteritis bacteriana o vírica, ansiedad o un mareo. En estos casos, el tratamiento suele implicar la retirada de alimentos durante un periodo corto, la alimentación con una dieta de fácil digestión y el ofrecimiento frecuente de pequeñas cantidades de agua. Es fundamental la monitorización cuidadosa de los vómitos persistentes, la depresión, el malestar abdominal y/o la fiebre. Si el vómito persiste, debe revaluarse. Se debe realizar una palpación abdominal, buscando signos de cuerpos extraños o malestar abdominal. Es importante realizar un examen cuidadoso de la cavidad oral en los gatos, buscando indicios de hebras, hilos o agujas. Se deben realizar radiografías abdominales, buscando cuerpos extraños radiopacos o signos de distensión intestinal que indiquen una posible obstrucción.
La obstrucción secundaria a la ingestión de cuerpos extraños puede ser parcial o completa si el cuerpo extraño no puede atravesar el tracto GI. Los cuerpos extraños lineales o pequeños son más propensos a causar una obstrucción parcial, mientras que los objetos grandes y redondos suelen causar una obstrucción completa. Los cuerpos extraños suelen ser objetos que no se pueden digerir (p. ej., plástico, rocas), que se digieren lentamente (p. ej., huesos) o que son demasiado grandes para pasar a través del tracto GI. Algunos perros comen indiscriminadamente y consumirán tales objetos, mientras que los gatos suelen ingerir cuerpos extraños lineales (p. ej., cuerdas, hilos, seda dental) mientras juegan con ellos.
La obstrucción GI puede deberse a uno o más cuerpos extraños. La decisión de tratar médicamente o proceder con la cirugía puede ser un reto. Algunos objetos pequeños identificados radiográficamente pasarán a través del tracto GI. El paso de estos objetos puede controlarse con radiografías seriadas si el animal está clínicamente estable. El fracaso de estos objetos en pasar dentro de las 48 h, las pruebas radiográficas seriadas de que los objetos no se mueven o el deterioro de los signos clínicos requieren la extirpación quirúrgica. Debe controlarse la presencia de materia ósea sin cocinar en el estómago, pero se suele resolver mediante procesos digestivos normales en el estómago.
Independientemente de la etiología subyacente, la obstrucción GI no resuelta conduce a la distensión del tracto GI más proximal con líquido y gas. Si el atrapamiento de las asas gastrointestinales es secundario a hernias o desgarros mesentéricos se produce estrangulación e incarceración intestinal. El retorno venoso se ve afectado pero el flujo arterial se mantiene, lo que provoca congestión, anoxia y necrosis. La obstrucción o estrangulación del intestino puede dar lugar a la desvitalización del tejido GI y a la translocación de bacterias como Escherichia coli y Clostridium spp desde la luz GI hasta el tejido. Si no se corrige se produce edema, hemorragia, desprendimiento de la mucosa y finalmente necrosis intestinal.
Hallazgos clínicos de la obstrucción gastrointestinal en pequeños animales
La intususcepción se produce con mayor frecuencia en perros jóvenes. La intususcepción intestinal suele provocar signos de dolor abdominal, vómitos y diarrea con o sin sangre. Las intususcepciones más proximales (es decir, gastroesofágicas, pilorogástricas) producen vómitos y regurgitación.
Los gatos y perros jóvenes de razas grandes son más propensos a presentar signos de obstrucción por cuerpos extraños que los animales más mayores. Los signos clínicos son variables según la duración, el grado y la localización del cuerpo extraño, pero a menudo incluyen vómitos y anorexia. El vómito es menos frecuente en la obstrucción distal del intestino delgado. Son menos frecuentes la diarrea, la pérdida de peso, el letargo y los signos de shock séptico. La exploración física puede ser anodina o revelar signos de dolor abdominal o una masa intestinal palpable. La exploración física debe ser minuciosa e incluir la inspección de la cavidad oral, porque los cuerpos extraños lineales en los gatos pueden estar anclados a la base de la lengua. Si un cuerpo extraño lineal está presente en la cavidad oral, debe cortarse inmediatamente y nunca extraerse con la esperanza de recuperar el cuerpo extraño.
Los signos de shock hipovolémico y dolor abdominal suelen acompañar a los casos de incarceración intestinal.
Diagnóstico de la obstrucción gastrointestinal en pequeños animales
Signos, pruebas de laboratorio, radiografías y ecografía.
Los hallazgos de laboratorio asociados con cuerpos extraños gastrointestinales incluyen leucocitosis con desviación a la izquierda leve. En los casos de perforación GI y peritonitis bacteriana secundaria o sepsis puede haber una marcada leucocitosis o leucopenia con desviación degenerativa a la izquierda. Se ha descrito una gran variedad de cambios electrolíticos y ácido-base. La obstrucción GI proximal se ha asociado típicamente con hipocloremia, hipopotasemia y alcalosis metabólica, mientras que la obstrucción GI más distal se asocia con acidosis metabólica. En un estudio en perros, la hipocloremia y la alcalosis metabólica fueron los dos cambios más comunes, independientemente del lugar de la obstrucción GI. También se identifican con frecuencia hiperlactatemia y hemoconcentración (aumento del hematocrito y del recuento celular).
Cortesía del Dr. Thomas Gibson.
Cortesía del Dr. Thomas Gibson.
Cortesía del Dr. Thomas Gibson.
Cortesía del Dr. Thomas Gibson.
Las radiografías simples pueden ayudar a diagnosticar obstrucción GI en casos de cuerpos extraños radiopacos. La obstrucción completa puede dar lugar a hallazgos radiográficos como íleo y dilatación del asa intestinal con líquido y/o gas, mientras que los cuerpos extraños lineales pueden crear una plicatura intestinal. Sin embargo, estos hallazgos no son específicos de los cuerpos extraños gastrointestinales y se pueden observar con otras causas de obstrucción GI, como estenosis intestinal, adherencias, intususcepción y neoplasia. Las radiografías abdominales de contraste pueden ser útiles en la detección de cuerpos extraños radiolúcidos que crean defectos de llenado y en casos de intususcepción. El bario se usa con frecuencia para las radiografías de contraste, pero si se sospecha una perforación GI se debe usar yodo acuoso o iohexol.
La ecografía abdominal puede ayudar a identificar la presencia de cuerpos extraños gastrointestinales y la dilatación de asas intestinales con líquido. Las vistas ecográficas transversales de las intususcepciones intestinales suelen mostrar una lesión "en forma de diana" con anillos concéntricos hiperecoicos e hipoecoicos. Grandes cantidades de gas intestinal pueden oscurecer la visión ecográfica. Los signos de peritonitis y perforación GI detectables con radiografías o ecografías incluyen derrame abdominal o gas libre. El derrame abdominal, si está presente, debe examinarse citológicamente para evaluar la presencia de peritonitis séptica. El examen endoscópico puede ayudar a identificar cuerpos extraños y lesiones masivas.
Tratamiento de la obstrucción gastrointestinal en pequeños animales
Está indicado tanto el tratamiento sintomático como la cirugía.
Para tratar la obstrucción GI, las anomalías de líquidos y electrolitos y los déficits ácido-base deben corregirse antes de la cirugía, si es posible. Algunos cuerpos extraños pueden pasar a través del intestino sin necesidad de cirugía. En estos pacientes, la monitorización radiográfica del paciente es necesaria para asegurar el paso del material extraño. El hecho de que el cuerpo extraño no se mueva dentro de las 8 h o el que el objeto no pase dentro de las 36 h es una indicación para la cirugía. Si persisten los signos clínicos de vómitos, depresión y letargo, se recomienda la intervención quirúrgica inmediatamente. Se deben considerar los antibióticos profilácticos de amplio espectro antes de la cirugía intestinal.
Los cuerpos extraños pequeños y lisos pueden pasar sin problemas a través del tracto GI. Si se acepta esta propuesta, se recomienda la monitorización con radiografías abdominales para seguir el movimiento del cuerpo extraño. Si el cuerpo extraño no se mueve y si la obstrucción o el empeoramiento de los signos clínicos es evidente, se requiere intervención.
En la mayoría de los casos se recomienda la extracción de los cuerpos extraños detectados por vía endoscópica o quirúrgica debido a la posibilidad de obstrucción o perforación. La detección de cuerpos extraños en el colon es a menudo accidental y no suele ser necesario extraerlos. Si un cuerpo extraño colónico está causando signos clínicos, se prefiere la extirpación endoscópica a la apertura quirúrgica del colon. Las alteraciones de fluidos, electrolitos y ácido-base deben corregirse antes de la anestesia si es posible.
La extracción endoscópica o quirúrgica de cuerpos extraños que causan obstrucción GI se asocia con una alta tasa de supervivencia. La utilidad de la endoscopia se suele limitar a la recuperación de cuerpos extraños gástricos. La endoscopia no puede evaluar el tracto GI distal a la región pilórica o duodenal proximal. Si se utiliza la endoscopia para recuperar un cuerpo extraño GI proximal, el endoscopio debe introducirse en el intestino delgado lo más distalmente posible para su evaluación, con radiografías tomadas antes de la recuperación de la anestesia para excluir la presencia de múltiples cuerpos extraños.
Una laparotomía exploratoria está indicada si hay un cuerpo extraño distal a la región pilórica, si hay cuerpos extraños en múltiples localizaciones, si hay signos de peritonitis séptica o si no se dispone de endoscopia. La laparotomía exploratoria también está indicada sobre la endoscopia en casos de sospecha de intususcepción y obstrucción secundaria a una lesión de masa.
Se debe inspeccionar todo el tracto GI en busca de objetos que puedan causar obstrucción. También se debe valorar la viabilidad del tracto GI y resecar las áreas de perforación o isquemia. Si un cuerpo extraño lineal está presente en el estómago y se extiende hacia el intestino delgado, la manipulación suave puede liberar fácilmente el cuerpo extraño de sus inserciones distales, permitiendo su extracción a través de la incisión de gastrotomía. De lo contrario, pueden estar indicadas las enterotomías múltiples. Se recomienda el mínimo número de enterotomías posibles para extraer el cuerpo o cuerpos extraños para ayudar a disminuir el riesgo de dehiscencia posoperatoria.
Los cuerpos extraños lineales en los gatos pueden ser especialmente difíciles, porque el material extraño puede ser un solo trozo de hilo, cuerda o hilo dental que no es palpable, lo que dificulta la valoración de su longitud. A menudo se pueden "ordeñar" múltiples cuerpos extraños intestinales sólidos y lisos a través del intestino y extraerlos a través de una sola incisión. Los cuerpos extraños lineales son más propensos a causar daño y desvitalización de la mucosa GI y pueden afectar a una gran sección del tracto GI. Se deben resecar las áreas desvitalizadas o perforadas del tracto GI y anastomosar el tracto GI restante. Las intususcepciones se reducen o resecan manualmente y el intestino restante se anastomosa si la reducción no es posible o el asa intestinal parece estar comprometida.
La exploración asistida por laparoscopia y la recuperación de cuerpos extraños están ganando popularidad entre los veterinarios si se dispone del equipo y la experiencia adecuados.
Después de la extracción del cuerpo extraño, debe continuarse la corrección de los trastornos de líquidos, electrolitos y ácido-base. La peritonitis se trata con antibióticos y drenajes de succión cerrados. Si el animal no está vomitando se puede ofrecer agua 12 h después de la recuperación anestésica. La comida puede introducirse 12-24 h después de la recuperación si no hay vómitos.
Pronóstico y prevención de la obstrucción gastrointestinal en pequeños animales
El pronóstico de los animales con obstrucción por cuerpo extraño GI es bueno si se reconoce y trata rápidamente. Los animales con signos clínicos graves como resultado de factores sistémicos, como infección o debilitamiento simultáneo, hipovolemia y shock tienen mayor riesgo de retraso en la cicatrización y rotura de la incisión. La hipoalbuminemia preoperatoria marcada (<2-2,5 g/dL) se asocia con una mayor tasa de dehiscencia posoperatoria.
Los animales que presentan signos de peritonitis o sepsis tienen más complicaciones posoperatorias y tienen un mayor riesgo de dehiscencia de la enterotomía. Los animales con signos de peritonitis o aquellos que requieren la resección de una gran cantidad de intestino que conduce al síndrome del intestino corto tienen un pronóstico reservado. La dehiscencia del lecho quirúrgico intestinal se produce con mayor frecuencia 3-5 días después de la cirugía, al final de la fase de retraso de la cicatrización. Hasta este punto, la mayor parte de la resistencia a la tracción ha sido proporcionada por la formación de un sello de fibrina que es desbridado por los macrófagos 3-5 días después de la cirugía. La dehiscencia posoperatoria suele requerir una segunda cirugía y se asocia con una elevada tasa de mortalidad.
Las intususcepciones gastroesofágicas y pilorogástricas se asocian con una alta tasa de mortalidad, y el diagnóstico rápido y la intervención quirúrgica son esenciales para maximizar las posibilidades de supervivencia en estos casos. La obstrucción GI secundaria a neoplasia es infrecuente y el pronóstico depende del tipo de neoplasia.
Puntos clave
Las causas de la obstrucción GI son variadas. Deben considerarse los cuerpos extraños, las neoplasias y los accidentes intestinales como las intususcepciones.
Los signos clínicos varían según la localización y el grado de obstrucción.
Las imágenes (radiografías con o sin contraste, ecografía) detectan la mayoría de las obstrucciones.
La dilatación del tracto GI es proximal a la obstrucción.
Puede ser necesario realizar una exploración quirúrgica cuidadosa del abdomen para eliminar la fuente de obstrucción, evaluar la viabilidad del segmento del tracto GI afectado y resecar los tejidos desvitalizados.
