La malabsorción es un fallo de la digestión y está causada por insuficiencia pancreática exocrina (IPE) o enfermedad del intestino delgado. La diarrea y la pérdida de peso a pesar del aumento del apetito son las características de la malabsorción. La medición de la inmunorreactividad similar a la tripsina (TLI) en suero permitirá detectar la IPE y, si se descarta, la enfermedad del intestino delgado puede investigarse mediante estudios de imagen, midiendo el ácido fólico sérico y la cobalamina y, finalmente, mediante una biopsia intestinal. Sin embargo, están indicados ensayos dietéticos empíricos antes de la biopsia del intestino delgado si el paciente todavía está comiendo. La reposición enzimática es la base del tratamiento de la IPE, y las enfermedades del intestino delgado que no responden a la dieta pueden tratarse con antibióticos o inmunosupresores.
La malabsorción es la captación defectuosa de un constituyente de la dieta que resulta de la interferencia con su digestión o absorción, debido a la insuficiencia pancreática exocrina (IPE) o a una enfermedad del intestino delgado.
Las funciones principales del páncreas exocrino y del intestino delgado son la digestión y absorción de nutrientes. Estas se producen en fases secuenciales: digestión intraluminal, digestión y absorción en la mucosa y suministro de nutrientes al organismo. La insuficiencia pancreática y varias enfermedades crónicas del intestino delgado causan malabsorción al interferir con uno o varios de estos procesos. Los síndromes de malabsorción se han estudiado con mayor detalle en los perros, pero los principios básicos de diagnóstico y tratamiento son relevantes para otras especies. La malabsorción suele producir diarrea, alteración del apetito y pérdida de peso, pero algunos animales (especialmente los gatos) pueden no presentar diarrea manifiesta debido a la capacidad de reserva del colon para almacenar agua.
Fisiología de los síndromes de malabsorción en pequeños animales
Los procesos digestivos normales convierten los nutrientes dietéticos poliméricos (proteínas, polisacáridos y grasas) en formas (principalmente monómeros) que pueden atravesar la superficie luminal (borde en cepillo) de las células epiteliales absorbentes intestinales (es decir, los enterocitos). La mayoría de las enzimas digestivas son segregadas por el páncreas; la EPI es, por tanto, una de las principales causas de malabsorción. La digestión terminal de los oligopéptidos y disacáridos antes de la absorción es realizada por las enzimas del borde en cepillo, ya sea en la superficie del enterocito en asociación con proteínas de transporte para sus productos específicos o cuando se liberan a la luz intestinal a través de la escisión por peptidasas pancreáticas o enzimas liberadas de enterocitos senescentes exfoliados.
Los principales hidratos de carbono digestibles son almidón, glucógeno, sacarosa y lactosa. Su digestión se resume como:
El almidón y el glucógeno son hidrolizados por la amilasa pancreática a los oligosacáridos maltosa, maltotriosa y dextrinas de límite alfa.
Los oligosacáridos y los disacáridos de la dieta (sacarosa, lactosa) son hidrolizados a monosacáridos por enzimas situadas en el borde en cepillo de los enterocitos.
Los productos finales de la hidrólisis (glucosa, galactosa y fructosa) son transportados activamente hacia el enterocito por procesos mediados por transportadores ligados al sodio, impulsados por una bomba de exportación de sodio-potasio ATPasa.
Dentro de los enterocitos, la glutamina y no la vía glucolítica se usa como fuente de energía: la glucosa pasa por difusión facilitada a través de una proteína de transporte en la membrana del enterocito basolateral en un gradiente de concentración hacia el espacio extracelular, y luego por difusión a la circulación venosa portal.
La digestión y absorción proteicas siguen un patrón similar.
Las enzimas proteolíticas del estómago (pepsina) y del páncreas (tripsina, quimotripsina, elastasa) degradan las proteínas en una mezcla de oligopéptidos de cadena corta, dipéptidos y aminoácidos.
Los oligopéptidos son hidrolizados adicionalmente por las peptidasas del borde en cepillo.
Los dipéptidos y los aminoácidos atraviesan la membrana del borde en cepillo junto con proteínas portadoras específicas.
Los productos de la digestión de las grasas y las moléculas liposolubles (p. ej., las vitaminas A, D, E y K) no necesitan transportadores específicos para atravesar la barrera de fosfolípidos del borde en cepillo de los enterocitos. Sin embargo, la degradación intraluminal de los trigliéridos es esencial.
La presencia de grasa en el duodeno estimula la liberación de colecistocinina que, a su vez, estimula la secreción de la lipasa pancreática y el vaciado de bilis procedente de la vesícula biliar.
Tras la solubilización de los triglicéridos por las sales biliares, estos son digeridos por la lipasa pancreática a monoglicéridos y ácidos grasos.
En la membrana luminal del enterocito, los monoglicéridos y los ácidos grasos libres se desprenden de la micela y son absorbidos pasivamente por la célula.
Las sales biliares liberadas permanecen en el lumen y finalmente se reabsorben en el íleon y sufren un reciclaje enterohepático.
Una vez en el interior de la célula, los monoglicéridos y los ácidos grasos libres se reesterifican en triglicéridos y se incorporan a los quilomicrones, que posteriormente entran en el conducto lacteal central de la vellosidad, incorporándose a la circulación venosa a través del conducto torácico.
Los triglicéridos de cadena media (C8-C10) pueden ser absorbidos directamente en la sangre portal, proporcionando una ruta alternativa para la captación de grasa en caso de obstrucción linfática, pero algunas entran normalmente en la circulación a través del conducto torácico; en consecuencia, ya no se recomiendan en el tratamiento de la linfangiectasia.
Etiología y fisiopatología de los síndromes de malabsorción en pequeños animales
La malabsorción es una consecuencia de la interferencia con los mecanismos responsables de la degradación o la absorción de los componentes de la dieta ( ver la Tabla: Agentes de la malabsorción).
Agentes de la malabsorción
Localización | Enfermedad | Mecanismo |
|---|---|---|
Luminal | Insuficiencia pancreática exocrina | Falta de enzimas pancreáticas (mala digestión) |
Luminal | Disbiosis del intestino delgado
| Actividad bacteriana: desconjugación de sales biliares, hidroxilación de ácidos grasos, competencia por la cobalamina y los nutrientes |
Mucosa | Enteropatías infecciosas
Enteropatía inflamatoria crónica
Infiltración neoplásica | Daño de la mucosa: inflamación, defectos del borde en cepillo, alteración de la función de los enterocitos, reducción de la superficie |
Mucosa | Atrofia de las vellosidades | Reducción de la superficie, enterocitos inmaduros debido a un aumento del recambio celular con una reducción de la expresión enzimática del borde en cepillo |
Mucosa | Deficiencias hereditarias y adquiridas de las enzimas del borde en cepillo | Deficiencia de lactasa, enfermedad difusa de intestino delgado |
Posmucosa | Linfangiectasia | La obstrucción linfática altera la liberación de quilomicrones |
Posmucosa | Vasculitis, hipertensión portal | Suministro deficiente |
Las enfermedades que alteran la síntesis o la secreción de las enzimas pancreáticas digestivas provocan una mala digestión con la consiguiente malabsorción, de modo que el resultado final es el mismo. Un síndrome importante es la IPE, que se produce si hay una pérdida de ~85-90 % de la masa pancreática exocrina. La IPE se caracteriza por mala digestión y malabsorción grave del almidón, las proteínas y, sobre todo, las grasas. También puede observarse malabsorción de grasas con deficiencia de sales biliares intraluminales secundaria a una enfermedad hepática colestática o a una obstrucción biliar extrahepática. En los perros, la IPE se debe con mayor frecuencia a la atrofia acinar. La pancreatitis crónica terminal es menos frecuente y se observa en animales de edad avanzada, y la hipoplasia pancreática es una causa congénita poco frecuente. La IPE canina suele complicarse con una disbiosis secundaria del intestino delgado (alteración del microbioma luminal normal), que altera aún más la digestión y absorción de nutrientes. La IPE es relativamente poco frecuente en gatos y se debe sobre todo a pancreatitis crónica.
Los efectos intraluminales de las bacterias pueden tener consecuencias importantes siendo la disbiosis del intestino delgado una consecuencia común de la IPE y de la enfermedad del intestino delgado. También puede estar causada por cambios en la dieta y por el uso de antibióticos. La desconjugación bacteriana de las sales biliares interfiere con la formación de micelas, causando la malabsorción lipídica. Las sales biliares desconjugadas y la hidroxilación bacteriana de los ácidos grasos exacerban la diarrea al estimular la secreción colónica.
El verdadero sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado (SIBO) puede ser secundario a:
Secreción defectuosa de ácido gástrico (p. ej., gastritis atrófica, inhibidores de la bomba de protones).
Interferencia con la motilidad normal (p. ej., enfermedad inflamatoria, miopatía visceral).
Obstrucción mecánica del intestino (es decir, obstrucción parcial por cuerpo extraño, estenosis o tumor).
Interferencia con la función de la válvula ileocecal.
Inmunodeficiencia local.
En otros casos de disbiosis del intestino delgado, especialmente en perros de razas grandes, no hay evidencia de sobrecrecimiento ni causa definida, ya que no existe una lesión evidente de la mucosa. Sin embargo, una respuesta positiva al tratamiento antibiótico indica que la diarrea y la malabsorción están relacionadas con las bacterias, tal vez en la forma en que el sistema inmunitario innato (receptores tipo toll) responde a los componentes bacterianos. Originalmente llamado SIBO idiopático, este síndrome se denomina mejor diarrea que responde a antibióticos (ARD) y se suele observar en perros jóvenes de razas grandes como los Pastores Alemanes. El SIBO nunca se ha identificado en gatos, aunque las enteropatías crónicas pueden responder al metronidazol, y la disbiosis secundaria del intestino delgado se encuentra en una variedad de enfermedades del intestino delgado tanto en perros como en gatos.
Cortesía del Dr. Edward J. Hall.
La enfermedad del intestino delgado puede dar lugar a malabsorción al reducir el número o la función de enterocitos individuales. Las enfermedades difusas de la mucosa pueden provocar una reducción de las actividades de las enzimas del borde en cepillo, una disminución de la actividad de las proteínas transportadoras, una disminución de la superficie de absorción de la mucosa y una interferencia en el transporte final de los nutrientes a la circulación. La pérdida de peso puede verse agravada por la reducción de la ingestión de nutrientes debido a la inapetencia en las enfermedades inflamatorias o neoplásicas graves. Además, los nutrientes mal absorbidos ejercen un potente efecto osmótico intraluminal que reduce la absorción intestinal y colónica de agua y electrolitos, causando diarrea. Esto puede agravarse si la lesión de la mucosa se acompaña de una inflamación intestinal que puede provocar un aumento de la secreción intestinal y la exudación de líquido.
Los cambios histológicos en las enteropatías inflamatorias crónicas, como la atrofia de las vellosidades y la infiltración de células inflamatorias, indican la existencia de una enfermedad intestinal, pero no identifican la causa subyacente. Por ejemplo, la enteritis linfoplasmocitaria puede tener un patrón de respuesta común de la mucosa intestinal a diferentes agentes provocadores, particularmente antígenos microbianos o dietéticos. Se han demostrado asociaciones definitivas con parásitos, bacterias patógenas y sensibilidad dietética en los perros, pero en muchos casos no se puede identificar la causa subyacente, excepto por la respuesta a los ensayos de tratamiento empírico. Así pues, entre las posibles causas de la inflamación de la mucosa en las enteropatías crónicas se encuentran la enfermedad inflamatoria intestinal idiopática, los patógenos entéricos (p. ej., virus entéricos, bacterias patógenas, Giardia, Histoplasma, Pythium), la sensibilidad dietética, la ARD y la neoplasia intestinal (p. ej., linfosarcoma).
También puede dañarse la mucosa sin que se observen cambios obvios bajo el microscopio óptico. Esto está tipificado por la infección por Escherichia coli enteropatógena (que causa específicamente daños ultraestructurales en las microvellosidades en una lesión de fijación) y por la ARD en perros, que puede causar daños bioquímicos en el borde en cepillo intestinal, interfiriendo con la función de los enterocitos.
Pueden verse defectos adquiridos del borde en cepillo en enfermedades generalizadas del intestino delgado. Sin embargo, la principal deficiencia enzimática del borde en cepillo hereditaria descrita, cuando no existen anomalías histológicas, es una deficiencia relativa de lactasa en los gatos. Su actividad de la lactasa disminuye después del destete, y pueden volverse intolerantes a la lactosa. Tanto en perros como en gatos, la intolerancia a la lactosa también puede desarrollarse secundariamente a una lesión inespecífica del borde en cepillo, razón por la cual debe evitarse la alimentación con productos lácteos a los animales con diarrea.
La obstrucción posmucosa puede observarse con obstrucción linfática (especialmente linfangiectasia) y compromiso vascular (hipertensión portal, vasculitis). La linfangiectasia intestinal provoca la pérdida de proteínas en el intestino, así como una grave malabsorción de grasas, ya que la rotura de los conductos lacteales deja escapar lipoproteínas y quilomicrones.
Por lo general, en la malabsorción se ven afectados varios nutrientes y, en consecuencia, se produce diarrea; la malabsorción de un solo ingrediente sin ningún signo GI es rara (p. ej., malabsorción selectiva hereditaria de cobalamina (síndrome de Imerslund-Gräsbeck) en Schnauzers gigantes, Pastores Australianos, Beagles y Border Collies). Una vez más, hay que tener en cuenta que la gran capacidad de absorción del colon puede evitar la diarrea manifiesta en algunos animales (especialmente en los gatos) a pesar de la malabsorción significativa y la pérdida de peso.
Hallazgos clínicos de los síndromes de malabsorción en pequeños animales
Los signos clínicos de malabsorción son principalmente el resultado de la falta de ingesta de nutrientes y la pérdida en las heces. La causa principal, la duración y la gravedad del daño en la mucosa determinan la gravedad de los signos clínicos, que suelen incluir diarrea crónica, pérdida de peso y alteración del apetito (anorexia o polifagia). Sin embargo, la ausencia de diarrea no descarta la posibilidad de enfermedad GI grave. Puede haber una pérdida de peso notable, aunque el animal presente un apetito voraz, que a veces se caracteriza por coprofagia y pica. Los animales con malabsorción suelen estar bien y hambrientos, a no ser que exista inflamación o neoplasia graves. Los signos inespecíficos pueden ser la deshidratación, la anemia de enfermedad crónica o la pérdida de sangre del ID, y la ascitis o el edema en los casos de hipoproteinemia. A veces se pueden palpar asas intestinales engrosadas o nódulos linfáticos mesentéricos agrandados, especialmente en gatos.
Diagnóstico de los síndromes de malabsorción en pequeños animales
Resumen del planteamiento diagnóstico
Descartar otras causas específicas de los signos clínicos.
Pueden ser necesarias pruebas complementarias, biopsia intestinal y ensayos de tratamiento empírico.
La diarrea crónica y la pérdida de peso son signos inespecíficos comunes a diversas enfermedades sistémicas y metabólicas, así como a la malabsorción, aunque, las enfermedades sistémicas suelen causar anorexia. En perros y gatos con signos sugestivos de malabsorción es necesario efectuar un estudio diagnóstico detallado para descartar la relación con una posible enfermedad sistémica o metabólica subyacente. Un diagnóstico preciso también es importante para seleccionar el tratamiento y evaluar el pronóstico.
El diagnóstico de la enfermedad del intestino delgado es difícil debido a las limitaciones de los procedimientos rutinarios de cribado, la necesidad de realizar una biopsia en muchos casos y, con frecuencia, la ausencia de cambios histológicos patognomónicos.
Anamnesis
El historial alimentario es especialmente importante, porque puede sugerir una intolerancia, indiscreción o sensibilidad dietética específica. La pérdida de peso puede indicar malabsorción o enteropatía perdedora de proteínas (EPP), pero también puede deberse a anorexia, vómitos o enfermedades extraintestinales. La diarrea de intestino delgado y de intestino grueso puede distinguirse por una serie de características ( ver la Tabla: Diferencia entre diarrea de intestino delgado y diarrea de intestino grueso). Esta distinción es útil para identificar los diagnósticos diferenciales y decidir dónde tomar las biopsias. En perros la sospecha de una enfermedad de intestino grueso puede evaluarse mediante una biopsia colonoscópica. Sin embargo, la enfermedad difusa es más común, y si los signos de enfermedad del intestino grueso van acompañados de pérdida de peso, grandes volúmenes de heces o hipocobalaminemia, es casi seguro que hay una enfermedad concomitante del intestino delgado.
Exploración física
Debe hacerse una exploración física completa. La palpación abdominal es esencial para identificar anomalías, y el examen rectal es necesario incluso cuando no se sospecha de una enfermedad del intestino grueso, tanto para proporcionar una muestra fecal como para identificar una hemorragia GI no descrita previamente. En los gatos mayores, la tiroides debe palparse cuidadosamente y analizar la T4 en suero, porque los signos de hipertiroidismo pueden parecerse a los de la malabsorción.
Base de datos mínima
La evaluación inicial debe incluir una base de datos mínima (hemograma completo, perfil bioquímico, análisis de orina, examen fecal) para descartar una enfermedad no GI. Los hallazgos hematológicos en la enfermedad del intestino delgado a veces incluyen:
Anemia por pérdida crónica de sangre (microcítica, hipocrómica) o por inflamación crónica (normocítica, normocrómica).
Neutrofilia y/o monocitosis asociadas a la inflamación intestinal, enteropatías infecciosas o neoplasias.
Eosinofilia asociada con parasitosis y enteritis eosinofílica.
Linfopenia asociada a linfangiectasia intestinal en perros.
La linfocitosis en un perro enfermo suscita la sospecha de hipoadrenocorticismo.
Las pruebas bioquímicas y los análisis de orina ayudan a excluir las enfermedades sistémicas que causan diarrea crónica, sobre todo el hipoadrenocorticismo, las nefropatías perdedoras de proteínas, la enfermedad renal crónica y la enfermedad hepática. La hipoproteinemia suele ser secundaria a la EPP y se observa con más frecuencia en perros que en gatos. En la mayoría de los casos de EPP, la albúmina y la globulina séricas son bajas, pero una albúmina baja por sí sola no las excluye. La enfermedad inflamatoria intestinal (EII) y las neoplasias se asocian ocasionalmente con hiperglobulinemia así como con hipoalbuminemia. Las enzimas hepáticas (ALT, AST) pueden estar elevadas como consecuencia del aumento de la permeabilidad intestinal, lo que permite que lleguen más antígenos al hígado; en estos casos se debe realizar una prueba de estimulación de ácidos biliares y una ecografía para descartar una enfermedad hepática primaria. Sin embargo, en los gatos, puede haber enfermedad inflamatoria intestinaly colangitis (triaditis) simultáneas. Las enzimas colestásicas (ALP, GGT) tienden a estar elevadas en la enfermedad biliar y pancreática. El análisis de orina es importante para descartar las causas renales de hipoalbuminemia y/o enfermedad renal. Sin embargo, a veces pueden verse ambas cosas juntas (p. ej., la EPP familiar y la nefropatía perdedora de proteínas de los Soft Coated Wheaten Terriers). La hipocolesterolemia puede desarrollarse con la malabsorción de grasas y es más notable en la linfangiectasia.
El análisis fecal puede revelar grasa, fibras musculares no digeridas o almidón. Son pruebas indirectas de malabsorción, pero son hallazgos inespecíficos. El análisis fecal está indicado principalmente para la identificación de agentes infecciosos:
Las heces deben examinarse en busca de huevos y ooquistes de endoparásitos (especialmente anquilostomas y Giardia en perros y Tritrichomonas y Giardia en gatos). Los ooquistes de Giardia pueden detectarse usando una serie de flotación fecal de sulfato de zinc o una prueba SNAP o ELISA disponible comercialmente; la última es más fácil de realizar y su sensibilidad es mejor que la flotación fecal realizada por personal sin experiencia. Tritrichomonas suele causar colitis en gatos más que malabsorción y se diagnostica mejor mediante cultivo de la bolsa o PCR. La citología de los hisopos rectales puede revelar organismos de Histoplasma. Cryptosporidium es una causa rara de malabsorción y se identifica mejor en las heces por inmunofluorescencia.
Se pueden aislar bacterias potencialmente patógenas (incluyendo Salmonella y Campylobacter) mediante cultivo de heces. Sin embargo, el aislamiento de las bacterias patógenas no es una prueba concluyente de causalidad, ya que estos microorganismos pueden encontrarse en las heces de animales clínicamente sanos. La especiación de aislados de Campylobacter por PCR permiten distinguir el patógeno C jejuni del comensal más común y probable C upsaliensis. Algunas Escherichia coli son patógenos potenciales, pero para su diagnóstico se necesitan técnicas moleculares que identifiquen los genes que codifican los determinantes de patogenicidad.
El cultivo bacteriológico del líquido duodenal obtenido por endoscopia o laparotomía se ha utilizado para hacer un diagnóstico de SIBO. Sin embargo, el punto de corte exacto en el que el número de bacterias en el intestino delgado se considera excesivo es un tema de debate, ya que en perros aparentemente sanos se pueden encontrar números de unidades anaerobias formadoras de colonias obligadas (UFC)/mL >105 total o >104 según las circunstancias, incluyendo el entorno, la dieta, la limpieza y la coprofagia.
Descartes específicos
Una vez que se han eliminado las causas dietéticas, sistémicas, parasitarias e infecciosas obvias de la diarrea crónica del intestino delgado, el siguiente paso es la diferenciación de las causas específicas de malabsorción que no son de intestino delgado:
En perros, se debe descartar la IPE antes de investigar las causas de malabsorción en el intestino delgado. El diagnóstico de la IPE es relativamente sencillo, mientras que el de las enfermedades del intestino delgado es más complejo. Se han utilizado numerosas pruebas para perros y gatos con sospecha de IPE, pero son demasiado inexactas o poco prácticas para ser recomendadas. El análisis de la inmunorreactividad similar a la tripsina (TLI) en suero es una prueba altamente sensible y específica y debería utilizarse para el diagnóstico de la IPE. Esta prueba mide el tripsinógeno, parte del cual se suele escapar del páncreas a la sangre, proporcionando así una evaluación indirecta del tejido pancreático funcional. En la IPE, el tejido exocrino funcional está gravemente agotado y las concentraciones séricas de TLI son extremadamente bajas, lo que distingue claramente la IPE de otras causas de malabsorción. Esta prueba requiere suero de un paciente en ayunas. Existen pruebas de TLI caninas y felinas específicas para cada especie, pero la IPE es una causa rara de malabsorción en gatos.
El hipoadrenocorticismo y el hipoadrenocorticismo atípico en perros se pueden descartar al encontrar un cortisol basal >55 nmol/L o mediante una prueba de estimulación con ACTH.
El hipertiroidismo en los gatos debe excluirse midiendo las concentraciones séricas de T4.
Las pruebas serológicas para la leucemia felina y los virus de la inmunodeficiencia felina también deberían realizarse en los gatos, no solo porque ambos pueden estar asociados con la diarrea crónica secundaria, sino también porque son factores pronósticos importantes.
Diagnóstico por imagen
La radiografía y la ecografía deberían ser consideradas pruebas complementarias. Cuando está indicado por signos clínicos o palpación abdominal anómala, la radiografía simple se usa para identificar afecciones quirúrgicas y para proporcionar pistas sobre la naturaleza de cualquier enfermedad del intestino delgado. La radiografía abdominal puede identificar cuerpos extraños, obstrucciones intestinales y masas, pero es más útil cuando hay vómitos o se detectan anomalías palpables. La tomografía computarizada proporciona mayor detalle de todas las estructuras abdominales, pero a menudo no está disponible.
La ecografía es una parte importante de la investigación de la mayor parte de enfermedades que afectan al intestino delgado. Los cambios compatibles con pancreatitis pueden observarse ecográficamente, pero la imposibilidad de encontrar un páncreas es una forma poco fiable de diagnosticar la IPE. Puede medir el grosor de la pared intestinal, la estratificación y el diámetro luminal y detectar otras lesiones intestinales (p. ej., masas, intususcepción), linfadenopatía mesentérica (en neoplasias y enteropatías inflamatorias) y anomalías en otros órganos. El engrosamiento de la pared del intestino delgado y la pérdida de capas son muy sugestivos de neoplasia. Las estrías de la mucosa se han asociado con la dilatación linfática.
Folato y cobalamina séricos
El análisis de las concentraciones séricas de folato y cobalamina (vitamina B12) puede ser una prueba inicial útil en la evaluación de las enfermedades del intestino delgado. El folato es absorbido principalmente por el intestino delgado proximal (yeyuno), mientras que la cobalamina es absorbida por el ID distal (íleon). En consecuencia, las concentraciones séricas de folato pueden estar disminuidas en las enfermedades del ID proximal, las concentraciones séricas de cobalamina pueden estar disminuidas en las enfermedades del ID distal, y ambas pueden estar disminuidas en las enteropatías difusas. Otros factores, como la gravedad, extensión y duración de la alteración de la mucosa, ingesta alimentaria y suplementación de vitaminas pueden influenciar estas concentraciones.
La hipocobalaminemia se asocia particularmente con la enfermedad inflamatoria intestinal y el linfoma alimentario y da lugar a cambios metabólicos, incluida la acidemia metilmalónica, que puede dar lugar a anorexia. Las concentraciones de cobalamina por debajo de lo normal son una indicación para la suplementación parenteral.
Además, la IPE puede afectar a las concentraciones séricas de folato y cobalamina, y los cambios en las concentraciones séricas de folato y cobalamina no son fiables para el diagnóstico de ARD y SIBO secundarios. La validez de las concentraciones de folato sérico como marcador de la enfermedad del intestino delgado en los gatos es menos clara, pero la hipocobalaminemia es común en los gatos y puede encontrarse tanto en la enfermedad del intestino delgado como en la IPE y cuando ocurren simultáneamente.
Marcadores de enteropatías perdedoras proteínas e inflamación del intestino delgado
La administración IV de albúmina marcada con 51Cr (o 51CrCl3 para marcar la albúmina endógena) se ha utilizado históricamente para documentar la EPP en perros. La medición de la excreción fecal de 3 días de este marcador radiactivo proporciona una estimación de la albúmina marcada y, por tanto, de la pérdida de proteínas en la luz intestinal. Sin embargo, su uso es muy limitado debido a la necesidad de un marcador radiactivo.
Una práctica alternativa es la medición del inhibidor de la alfa-1 proteinasa en las heces. Esta proteína plasmática se pierde en la luz intestinal junto con la albúmina, pero a diferencia de esta, es una antiproteína y se excreta en las heces esencialmente intacta. Se han desarrollado ensayos específicos para cada especie, pero solo se dispone de un ensayo canino y solo en EE. UU. Se requieren tres muestras fecales frescas pasadas por evacuación espontánea; cualquier sangrado GI invalida el resultado.
La inflamación intestinal puede identificarse indirectamente por el aumento de la proteína C reactiva sérica. No se dispone fácilmente de una prueba más específica que mida la calprotectina fecal.
Ensayos de tratamiento empírico
La biopsia intestinal a menudo identifica enteropatías inflamatorias crónicas, pero rara vez la causa de la inflamación. Aunque puede ser idiopática (es decir, enfermedad inflamatoria intestinal) y requerir inmunosupresión, las infestaciones parasitarias, las enteropatías que responden a los alimentos y la ARD pueden mostrar cambios histológicos similares. Por lo tanto, los ensayos secuenciales empíricos con antiparasitarios (es decir, un ciclo de tres días de fenbendazol) y los ensayos dietéticos están indicados antes de la biopsia si no hay criterios de preocupación. Para evitar el uso inapropiado de antibacterianos y el desarrollo de resistencias se reservan los ensayos antibacterianos empíricos antes de la biopsia para aquellos pacientes en los que se sospecha ARD (p. ej., Pastores Alemanes jóvenes). La presencia de anorexia, palpación abdominal y/o diagnóstico por imagen anormal, hipoproteinemia grave y hemorragia GI son todas indicaciones para proceder a la biopsia.
Para un ensayo de dieta de eliminación se prefieren las dietas hidrolizadas: es más fácil administrar una dieta nueva que elegir una sola proteína para eliminarla, la remisión se logra con mayor frecuencia y el tiempo hasta la recidiva es más largo. Sin embargo, las dietas hidrolizadas pueden ser menos apetitosas, no están equilibradas para el crecimiento de los animales jóvenes y no tienen una formulación palatable (la mayoría son croquetas secas). Curiosamente, los estudios de seguimiento después de una resolución clínica satisfactoria con una dieta hidrolizada no muestran la resolución de los cambios histológicos.
Biopsia intestinal
El diagnóstico definitivo de la enfermedad crónica del intestino delgado incluye, en última instancia, el examen histológico de las biopsias intestinales tomadas por endoscopia o por laparotomía. Sin embargo, no está justificado hacer una biopsia si hay remisión clínica con un tratamiento empírico previo. El examen histológico de las muestras de biopsia intestinal puede identificar cambios morfológicos de inflamación intestinal (incluyendo enteritis linfoplasmocitaria y enteritis eosinofílica), linfangiectasia intestinal, atrofia de las vellosidades y neoplasia intestinal. La descripción de las anomalías morfológicas puede proporcionar una línea de base para evaluar la respuesta al tratamiento si son posibles las biopsias secuenciales, aunque la resolución de los cambios no siempre sigue a la remisión clínica. Las anomalías morfológicas también pueden aportar información pronóstica, ya que las enteropatías más graves suelen ser más difíciles de tratar.
La endoscopia es minimamente invasiva y permite la visualización de la mucosa y la toma de biopsia dirigida. Sin embargo, las biopsias endoscópicas de la mucosa no pueden ofrecer una representación adecuada de la enfermedad más profunda y se limitan a las partes del ID (duodeno y a veces yeyuno e íleon proximal) que pueden visualizarse mediante gastroscopia y colonoscopia. La biopsia endoscópica es preferible inicialmente porque el riesgo de dehiscencia de la herida quirúrgica intestinal puede exceder el 10 % en animales debilitados, desnutridos o hipoproteinémicos.
La cirugía es la opción preferida si existe preocupación por una enfermedad más profunda o extraintestinal o se ha identificado una lesión focal. Debido a los riesgos asociados con las enterotomías, los ensayos de tratamiento empírico por lo general se realizan primero a menos que se haya identificado una afección quirúrgica (p. ej., una lesión focal, una obstrucción parcial) mediante palpación o imagenología. Si se realiza una laparotomía y no existe una lesión focal macroscópica, se deben tomar múltiples muestras de biopsia longitudinal elíptica del duodeno, yeyuno e íleon. Los nódulos linfáticos mesentéricos deben ser biopsiados y otros órganos examinados.
Sin embargo, puede haber anomalías mínimas o no evidentes en ciertos trastornos de malabsorción (p. ej., ARD) a pesar de la considerable interferencia con la función intestinal. Sin embargo, las descripciones histológicas por sí solas proporcionan poca información sobre la posible etiología o los mecanismos subyacentes del daño, lo que ayudaría a un tratamiento eficaz y a la determinación del pronóstico. Además, son un problema reconocido las inconsistencias en las descripciones histológicas entre patólogos. Sin embargo, el Grupo de Normalización GI de la Asociación Mundial de Veterinarios de Pequeños Animales ha publicado una plantilla descriptiva como base para la concordancia.
Tratamiento de los síndromes de malabsorción en pequeños animales
Se deben tratar los trastornos primarios, luego agregar cambios en la dieta si es necesario y abordar las complicaciones.
El tratamiento de la malabsorción implica tratar la causa primaria (si se identifica) junto con la terapia dietética, la modificación del microbioma (prebióticos, probióticos y manipulación dietética) y el tratamiento de cualquier complicación (p. ej., suplementación con cobalamina para la hipocobalaminemia).
Modificación dietética
La modificación de la dieta es un aspecto crucial del tratamiento de las enfermedades del intestino delgado tanto en perros como en gatos. Las dietas suelen contener niveles moderados de fuentes de proteínas limitadas y carbohidratos altamente digeribles (para reducir la antigenicidad de las proteínas y los efectos osmolares y para mejorar la disponibilidad de los nutrientes) y niveles bajos o moderados de grasa. Además, no contienen lactosa ni gluten, pueden estar restringidos en fibra y pueden contener mayores niveles de antioxidantes, prebióticos (p. ej., fructooligosacáridos) o ácidos grasos omega-3. Estos aditivos están pensados para modular la respuesta inflamatoria y aumentar la diversidad del microbioma y salud de los enterocitos. Los prebióticos son fibras digestibles que fomentan el crecimiento de un microbioma sano.
El tratamiento con una dieta de exclusión consistente en una única fuente proteica novel o una proteína hidrolizada debe utilizarse como terapia de prueba cuando se sospeche de una inflamación intestinal o de una sensibilidad dietética. El arroz blanco hervido, la tapioca y la patata son fuentes adecuadas de hidratos de carbono sin gluten, mientras que el pescado blanco cocido, el cordero o el pollo suelen utilizarse como fuente de proteínas, en función del historial dietético. El requesón, el pato, la carne de caballo, el conejo o el venado pueden ser alternativas aceptables.
La preparación casera de las dietas garantiza los ingredientes que se están suministrando y una dieta comercial de exclusión de una sola proteína no es esencial durante un ensayo de dieta; sin embargo, se prefieren para el mantenimiento a fin de reducir los posibles desequilibrios nutricionales a largo plazo. Sin embargo, los hidrolizados proteicos comerciales pueden ser las dietas más eficaces para tratar las enteropatías inflamatorias e identificar las sensibilidades dietéticas. La respuesta a una dieta de exclusión es a menudo rápida, pero la dieta debe administrarse durante al menos tres semanas y, en algunos casos, hasta diez semanas antes de considerarse un fracaso.
Tratamiento de apoyo
Probióticos. Las pruebas de la eficacia de los probióticos en las enteropatías crónicas es muy escasa, pero hipotéticamente ayudan a restaurar un microbioma normal y reducen la inflamación intestinal.
Suplementación con cobalamina y folato. La hipocobalaminemia es frecuente tanto en la IPE como en las enteropatías crónicas y conduce no solo a cambios metabólicos que suprimen el apetito, sino también a cambios histológicos del intestino delgado; el intestino delgado necesita cobalamina para estar sano. Tradicionalmente, la cobalamina se ha suplementado con inyecciones SC semanales. Sin embargo, los estudios recientes en perros y gatos han demostrado que la suplementación oral diaria evita la vía de absorción normal y puede restaurar las concentraciones séricas normales de cobalamina y corregir cualquier cambio metabólico. La cobalamina oral incluso ha demostrado ser eficaz en la IPE, a pesar de que el páncreas secreta el factor intrínseco, una proteína relacionada con la absorción de la cobalamina que está afectada.
El efecto de la hipofolatemia no se ha dilucidado en perros y gatos, pero produce anemia en humanos. Por lo tanto, todavía no se sabe si es simplemente un marcador de daño del intestino delgado o si realmente necesita ser suplementado.
Antidiarreicos. Las suspensiones orales a base de caolín y pectina pueden ayudar a solidificar la diarrea, pero son solo tratamientos sintomáticos. De manera similar, los opioides (p. ej., la loperamida) solo proporcionan un alivio sintomático temporal al modificar la motilidad y disminuir la secreción del intestino delgado.
Tratamientos específicos
El tratamiento eficaz de la IPE y de la enfermedad del intestino delgado depende de la naturaleza del trastorno, pero la terapia puede ser empírica cuando no se ha hecho un diagnóstico específico.
Insuficiencia pancreática exocrina. El manejo de la IPE en perros es relativamente sencillo e incluye la sustitución de las enzimas pancreáticas por enzimas exógenas y la modificación de la dieta. A menudo se recomienda una dieta baja en fibra que contenga niveles moderados de grasa o grasa altamente digerible, carbohidratos muy digeribles y proteínas de alta calidad. Sin embargo, en muchos perros y en la mayoría de los gatos es adecuada una dieta comercial estándar de buena calidad.
El tratamiento requerirá la suplementación de por vida de cada comida con extracto pancreático. Los extractos en polvo (1 cucharadita/10 kg peso corporal) son preferibles a pastillas, cápsulas y preparados entéricos recubiertos. Como alternativa, se puede utilizar páncreas fresco o fresco-congelado (100 g/comida para un Pastor Alemán adulto). El tratamiento de la IPE en los gatos es similar, pero la suplementación con cobalamina es casi siempre necesaria.
La respuesta a la terapia de reemplazo de enzimas pancreáticas puede ser mala y pueden ser necesarios tratamientos coadyuvantes:
Puede sospecharse SIBO secundario y el animal debe ser tratado simultáneamente con antibióticos orales durante ≥1 mes (véase más adelante).
Los supresores de la acidez (p. ej., bloqueantes de los receptores H2 como la cimetidina o la ranitidina o inhibidores de la bomba de protones como el omeprazol) pueden administrarse 20 minutos antes de una comida para inhibir la secreción de ácido y minimizar la degradación ácida de las enzimas del extracto pancreático, pero son caros y su valor es cuestionable.
Debe considerarse la administración de suplementos multivitamínicos orales como tratamiento de apoyo, pero debe administrarse cobalamina (500-1000 mcg/semana hasta que se normalice).
Disbiosis y diarrea que responde a los antibióticos. En los perros con ARD una dieta baja en grasas puede ayudar a minimizar la diarrea secretora debida al metabolismo bacteriano de los ácidos grasos y las sales biliares. El tratamiento antibiótico oral de amplio espectro con oxitetraciclina (20-40 mg/kg, PO, cada 8 h durante un máximo de 14 días) ha sido satisfactorio. El metronidazol (10-20 mg/kg, PO, cada 12 h) y la tilosina (20 mg/kg, PO, cada 8–12 h) son alternativas eficaces; rara vez se necesita utilizar otros antibióticos y se debe evitar el uso no dirigido de fluoroquinolonas.
El tratamiento repetido o a largo plazo puede ser necesario en perros con ARD idiopática. La administración de suplementos vitamínicos puede ser útil, especialmente para los animales con deficiencia de cobalamina La ARD secundaria suele resolverse con un tratamiento adecuado de la enfermedad subyacente (p. ej., IPE), pero la ARD idiopática puede ser difícil de controlar, especialmente en los Pastores Alemanes jóvenes que están predispuestos a desarrollar la enfermedad.
Enfermedad inflamatoria intestinal. El tratamiento de la enfermedad inflamatoria intestinal idiopática debe intentar inicialmente eliminar o controlar un estímulo antigénico subyacente que pueda estar desempeñando un papel primario o secundario en el daño. El tratamiento debería consistir, en primer lugar, en usar una dieta con proteína hidrolizada. Si el paciente la rechaza, la dieta debe incluir hidratos de carbono digeribles (preferiblemente arroz, que es el más digerible) y una proteína única de alta calidad. Restringir el contenido en grasa también puede ser útil y minimizar la diarrea secretora consecuencia del metabolismo bacteriano de ácidos grasos y sales biliares. La prednisona/prednisolona oral (1 mg/kg, cada 12–24 h, durante 2-4 semanas, seguida de una dosis reductora) está indicada en casos de enfermedad intestinal con un componente inflamatorio evidente, como la enteritis linfoplasmocitaria y la enteritis eosinofílica, y sin una causa subyacente evidente. En los casos más graves puede ser necesario añadir clorambucilo (2-6 mg/m2 PO, cada 24 hhasta la remisión, seguido de disminución gradual del fármaco) en gatos y perros o ciclosporina (5-10 mg/kg, PO, cada 12-24 h) o azatioprina (2-2,5 mg/kg, PO, cada 24-48 h) en perros.
Los gatos suelen recibir metronidazol como complemento (10 mg/kg, cada 12 h); el efecto beneficioso del metronidazol puede ser el resultado de una inhibición de las respuestas inmunitarias mediadas por células, así como de la actividad antibacteriana anaerobia. Sin embargo, no se ha demostrado que el metronidazol en combinación con prednisolona sea útil en el tratamiento de la enfermedad inflamatoria intestinal en perros.
Linfangiectasia. En la linfangiectasia se ha recomendado una dieta fuertemente restringida en grasas, densa en calorías y altamente digerible que reduce la diarrea pero tiende a exacerbar la pérdida de peso. Se aconseja suplementar con vitaminas liposolubles, y se han recomendado los triglicéridos de cadena media adicionales como fuente de grasa fácilmente absorbible que evita los linfáticos, aunque ahora se duda de este mecanismo. El tratamiento con prednisona/prednisolona puede ser beneficioso por sus efectos antiinflamatorios e inmunosupresores, especialmente si hay linfangitis lipogranulomatosa asociada. La respuesta al tratamiento es variable; a veces los signos clínicos pueden remitir durante meses o incluso años, pero el pronóstico a largo plazo es grave.
Causas infecciosas. La giardiasis puede tratarse con metronidazol o fenbendazol, y la histoplasmosis con itraconazol (gatos) o ketoconazol (perros), con o sin anfotericina B.
Neoplasia intestinal. El tratamiento del linfoma alimentario implica un régimen de quimioterapia apropiado, pero la respuesta es muy escasa en perros y mala en gatos con formas linfoblásticas. En los gatos, el tratamiento del linfoma de células pequeñas con prednisona oral y clorambucilo se ha asociado con una remisión prolongada.
Los tumores sólidos del intestino delgado (p. ej., adenocarcinoma) suelen producir signos de obstrucción intestinal y hemorragia con diarrea más que malabsorción. Se tratan primariamente mediante resección quirúrgica
Pronóstico de los síndromes de malabsorción en pequeños animales
El pronóstico en los casos de malabsorción es bueno si existe una solución simple, por ejemplo, el 85 % de los casos de IPE responden bien a la terapia de reemplazo enzimático. El pronóstico es peor cuanto más grave es la patología del intestino delgado. Un peor pronóstico se ha asociado con inflamación intestinal grave, enfermedad neoplásica, pérdida de peso grave, hipoalbuminemia y ascitis (EPP), anorexia, aumento de la lipasa pancreática e hipocobalaminemia. Más del 50 % de los perros con EPP mueren a los 12 meses del diagnóstico.
Puntos clave
La malabsorción está causada por una enfermedad pancreática exocrina o del ID y produce diarrea y pérdida de peso, incluso si se produce polifagia.
La anamnesis, la exploración física y una base de datos mínima de laboratorio ayudan a descartar causas no GI de diarrea.
La insuficiencia pancreática en los perros y el hipertiroidismo en los gatos deben descartarse antes de investigar directamente la enfermedad del intestino delgado.
Las deficiencias séricas de folato y cobalamina son marcadores de enfermedad del intestino delgado e indicaciones de suplementos vitamínicos.
Se recomienda un ensayo con dieta hidrolizada antes de la biopsia intestinal si el paciente está comiendo y no se encuentra mal.
