La alteración y ulceración de la barrera de la mucosa GI puede ser consecuencia de varios fármacos y enfermedades en pequeños animales. El estómago y/o el duodeno son los lugares principales de ulceración. Los signos clínicos suelen ser inespecíficos, mientras que los signos de hematemesis o melena son variables. La ecografía abdominal puede mostrar anomalías compatibles con ulceración, aunque la endoscopia se considera la técnica de referencia para el diagnóstico. Los inhibidores de la bomba de protones son el tratamiento de elección.
Etiología y fisiopatología de las úlceras gastrointestinales en pequeños animales
La barrera de la mucosa gástrica es un mecanismo de defensa complejo, que protege la mucosa normal del duro entorno químico del contenido luminal gástrico. Los péptidos luminales gástricos y la distensión gástrica proporcionan una fuerte estimulación para la producción de ácidos gástricos. En respuesta a la estimulación, los transportadores H+/K+-ATPasa y KCl de las células parietales se incorporan a la membrana canalicular de las células parietales. Los iones de hidrógeno se liberan en la luz gástrica desde las células parietales tras la estimulación a cambio de potasio, dando lugar a un ambiente muy ácido.
La barrera de la mucosa gástrica protege el epitelio gástrico del contenido luminal altamente ácido. Las uniones estrechas sellan las capas celulares de la mucosa gástrica, asegurando que el contenido luminal no se filtre dentro o alrededor de estas células. Una capa mucosa gruesa, rica en bicarbonato, cubre la superficie epitelial. La pequeña cantidad de ácido gástrico que se difunde hacia las células epiteliales se elimina rápidamente gracias al elevado flujo sanguíneo que llega a esta zona. Este elevado flujo sanguíneo también favorece el metabolismo celular y la rápida renovación de las células lesionadas. La producción local de prostaglandinas E2 y I2 ayuda a mantener el flujo sanguíneo y la integridad de la mucosa GI, aumenta la secreción de moco y bicarbonato, disminuye la secreción de ácido y estimula el recambio de células epiteliales.
En el tracto GI normal, las propiedades disruptivas potenciales del contenido luminal están equilibradas por los mecanismos de defensa de la barrera de la mucosa GI. Sin embargo, muchos fármacos y enfermedades pueden alterar el equilibrio entre el contenido luminal agresivo y la barrera protectora GI. La ulceración GI se dirige principalmente al estómago y/o al duodeno.
Un defecto en la barrera de la mucosa GI normal da lugar a un ciclo de autoperpetuación de mayor daño de la mucosa. La lesión de esta barrera permite que el ácido clorhídrico, los ácidos biliares y las enzimas proteolíticas degraden las células epiteliales, rompan las membranas lipídicas e induzcan inflamación y apoptosis. La difusión retrógrada del contenido luminal a través de las uniones estrechas produce inflamación y hemorragia de las células gastrointestinales, con una posterior secreción ácida mediada por las células inflamatorias y sus productos. Los mastocitos se desgranulan, lo que provoca la liberación de histamina que perpetúa la secreción de ácido gástrico. El entorno inflamatorio también causa una disminución del flujo sanguíneo, que da lugar a isquemia, disminución de la capacidad de reparación celular y reducción de la secreción de moco y prostaglandinas citoprotectoras. Puede producirse una ulceración de la mucosa, exponiendo la submucosa o las capas más profundas del tejido GI a los hostiles contenidos luminales químicos.
Se desconoce la incidencia de ulceración GI en perros y gatos, pero parece más frecuente en perros. La administración de AINE, la neoplasia y la enfermedad hepática son las causas más comunes de ulceración o perforación gastroduodenal en perros. Los AINE pueden causar daño tópico directo a la mucosa GI y la inhibición de la ciclooxigenasa (COX)-1 disminuye la producción de prostaglandinas protectoras. Se cree que el uso de AINE específicos de la COX-2 disminuye la ulceración gastrointestinal, pero la ulceración y la perforación también pueden ocurrir con el uso de estos medicamentos.
Las neoplasias gastrointestinales primarias, como el linfoma, el adenocarcinoma, el leiomioma y el leiomiosarcoma, pueden producir ulceración debido a los efectos locales del tumor. Además, los síndromes paraneoplásicos secundarios a mastocitomas y gastrinomas (síndrome de Zollinger-Ellison) se han asociado con un aumento de la producción de ácido clorhídrico gástrico y ulceración posterior en perros.
Varias enfermedades hepáticas (p. ej., lesión hepática aguda, derivación portosistémica intrahepática) se asocian con ulceración gastroduodenal, pero se desconoce el mecanismo de la enfermedad. Las posibles causas incluyen el aumento de la secreción de ácido gástrico y las alteraciones en el flujo sanguíneo de la mucosa, que pueden conducir a la formación de úlceras.
Otras causas de ulceración en perros incluyen traumatismos graves, enfermedad espinal, enfermedad renal, hipoadrenocorticismo, inflamación GI como enfermedad inflamatoria intestinal o presencia de un cuerpo extraño traumático, inflamación sistémica como pancreatitis y sepsis, y ejercicio extremo, como carreras de trineos tirados por perros.
El tratamiento con corticoesteroides es una causa controvertida de ulceración GI. La combinación de AINE y corticoesteroides aumenta el riesgo de ulceración GI y está contraindicada. La neoplasia (p. ej., linfoma, adenocarcinoma) es la causa más común de ulceración GI felina, pero suele ser de etiología desconocida.
Hallazgos clínicos de las úlceras gastrointestinales en pequeños animales
La mayoría de los pacientes con ulceración GI tienen signos clínicos inespecíficos, incluyendo vómitos, anorexia, dolor abdominal y pérdida de peso. Los signos de hematemesis y melena son variables. Los gatos con ulceración GI rara vez muestran signos específicos como melena o hematemesis. Los animales con ulceración grave y/o perforación GI pueden presentar signos de dolor, debilidad, palidez y shock. Los signos clínicos compatibles con sepsis pueden estar presentes en los casos de úlcera perforada. Pueden observarse signos clínicos de un factor causal. Algunos perros y gatos con ulceración GI no muestran ningún signo clínico.
Diagnóstico de las úlceras gastrointestinales en pequeños animales
La endoscopia GI permite la identificación de úlceras y permite la biopsia.
Una base de datos mínima (hemograma completo, perfil bioquímico sérico y análisis de orina) puede ayudar a diferenciar la enfermedad GI primaria de la enfermedad no GI y puede identificar los trastornos metabólicos resultantes de la enfermedad GI. Las pruebas adicionales, como las de función hepática o la estimulación con ACTH, pueden estar justificadas según el cuadro clínico y los resultados mínimos de la base de datos.
Anomalías frecuentes de laboratorio en perros y gatos con ulceración GI
Hemograma completo | Perfil bioquímico sérico |
|---|---|
Anemia (regenerativa o no regenerativa). | Urea elevada, con creatinina normal. |
Signos de deficiencia de hierro, como:
| Hipoproteinemia. |
Diagnóstico por imagen
Cortesía del Dr. Alice Defarges.
Las radiografías abdominales no suelen ayudar a diagnosticar la ulceración GI no perforante, pero pueden ayudar a descartar la obstrucción GI, las intususcepciones y la peritonitis. La ecografía abdominal puede revelar lesiones murales, presencia de masas o ulceración y puede identificar lesiones no GI. Puede detectarse radiográficamente o mediante ecografía líquido y/o gas peritoneal en los casos de úlceras gastrointestinales perforantes.
La endoscopia GI permite la visualización del esófago, el estómago, el duodeno y el colon y permite la identificación de lesiones y úlceras de la mucosa. La endoscopia también permite el aspirado con aguja fina de la lesión o la recogida de biopsias, aunque pueden ser necesarias biopsias quirúrgicas de espesor total para identificar la enfermedad infiltrativa y los tumores. Las áreas ulceradas deben biopsiarse solo en la periferia para ayudar a evitar la complicación potencial de la perforación. La cápsula endoscópica es una opción no invasiva para ayudar a visualizar las lesiones de la mucosa GI (véase imagen).
Tratamiento y control de las úlceras gastrointestinales en pequeños animales
Tratamiento con inhibidores de la bomba de protones.
El tratamiento primario de la ulceración GI se dirige a la causa subyacente. Pueden ser necesarios cuidados de apoyo para corregir los trastornos metabólicos y pueden incluir fluidoterapia. El tratamiento para la úlcera en sí reduce la acidez gástrica, previene una mayor destrucción de la mucosa GI y fomenta la cicatrización de la úlcera. La duración óptima del tratamiento antiulceroso no está bien descrito, pero es probable que sea de 4-6 semanas según las recomendaciones en personas.
La producción de ácido gástrico es estimulada por histamina (la más potente), gastrina y acetilcolina. Los fármacos que disminuyen la secreción ácida ayudan a proteger la mucosa GI dañada.
Los antagonistas del receptor de histamina-2 (p. ej., cimetidina, famotidina) disminuyen la producción de ácido al bloquear los receptores H2 en las células parietales, y algunos agentes también actúan como procinéticos (p. ej., la ranitidina). Se ha descrito la taquifilaxia con el uso continuo a corto plazo en perros y gatos. La famotidina (0,5-1 mg/kg PO, SC o IV, cada 12-24 h) ha demostrado ser más potente para reducir el pH gástrico que otros bloqueantes H2, pero es inferior a los inhibidores de la bomba de protones.
Los inhibidores de la bomba de protones (p. ej., omeprazol 0,5–1,5 mg/kg, PO, cada 12-24 h o pantoprazol 1 mg/kg, IV, cada 12 h) ofrecen una inhibición más completa de la secreción ácida gástrica al unirse e inhibir las bombas de H+/K+-ATPasa de la célula parietal en un ambiente ácido. Los inhibidores de la bomba de protones son mejores que los bloqueantes H2 en el tratamiento de las úlceras. No hay beneficio del tratamiento combinado con un bloqueante H2 más un inhibidor de la bomba de protones, y esta combinación puede disminuir la eficacia del inhibidor de la bomba de protones.
Puede haber hiperacidez de rebote al interrumpir un tratamiento prolongado de bloqueantes H2 o inhibidores de la bomba de protones; se debe realizar una reducción gradual (p. ej., una disminución semanal del 50 %) cuando se interrumpe la administración de la bomba de protones en pacientes que reciben tratamiento durante un mes o más. Hay varias interacciones farmacológicas descritas con inhibidores de la bomba de protones en el ser humano, y estas deben considerarse en especies veterinarias. El uso profiláctico de bloqueantes H2 o inhibidores de la bomba de protones para prevenir la ulceración GI es controvertido, aunque se han observado beneficios en ciertas poblaciones (p. ej., perros de carreras de trineo). Los antiácidos tienen una semivida corta y hay poca evidencia de que proporcionen beneficios en los pacientes veterinarios con ulceración GI, por lo que su utilidad es limitada.
El sucralfato (perros: 0,5-1 g/perro, PO, cada 8-12 horas; gatos: 0,25 g/gato, PO, cada 8-12 horas) es un agente citoprotector que está compuesto por hidróxido de aluminio y sacarosa. Sus acciones protectoras incluyen la unión a áreas de mucosa GI erosionadas o ulceradas, citoprotección, estimulación de la secreción de moco y bicarbonato, unión a pepsina y reducción de la apoptosis. Dado que este fármaco inhibe la absorción, debe administrarse con 1-2 h de diferencia de dar alimentos u otros fármacos. No hay evidencia que justifique el beneficio del tratamiento con sucralfato en el tratamiento de la ulceración GI en perros o gatos. El análogo de la prostaglandina E2, el misoprostol, tiene propiedades citoprotectoras e inhibidoras del ácido. Los beneficios del misoprostol para el tratamiento de la ulceración GI secundaria al uso de aspirina en dosis altas se han descrito en perros; las pruebas de su uso en el tratamiento de los AINE o de la formación de úlceras asociadas a corticoesteroides es escasa.
Pueden usarse antibióticos de forma profiláctica en casos de alteración importante de la barrera de la mucosa GI o shock o en otros casos cuando los signos clinicopatológicos (es decir, fiebre, hematoquecia, leucopenia, neutrofilia) sugieren que la translocación bacteriana es un problema. La cirugía es necesaria para tratar la ulceración GI perforada o en algunos casos en los que el tratamiento médico no logra resolver la lesión ulcerada.
Pronóstico de las úlceras gastrointestinales en pequeños animales
El pronóstico de la ulceración GI canina depende de múltiples factores, como la reversibilidad de la causa subyacente, la gravedad de la ulceración y la rapidez del diagnóstico y el tratamiento. El pronóstico es favorable en los casos en los que la causa subyacente puede ser tratada o eliminada, cuando la ulceración es leve y cuando la afección se diagnostica rápidamente y se trata adecuadamente. La ulceración asociada con afecciones graves o terminales, como la insuficiencia hepática, es difícil de controlar. Las úlceras perforadas y la peritonitis requieren un tratamiento más agresivo y pueden asociarse con un peor pronóstico. Los perros y gatos sometidos a cirugía debido a una perforación GI tienen una tasa de mortalidad de aproximadamente el 60 %.
La ulceración GI felina a menudo está relacionada con la neoplasia y con frecuencia se requieren cuidados intensivos debido a la alta prevalencia de hemorragia notable en estos casos. El pronóstico en estos casos es malo. En los gatos con ulceración GI secundaria a una enfermedad no neoplásica la naturaleza clínica de estos casos es menos grave y el pronóstico general es bueno.
Puntos clave
La administración de AINE, las neoplasias y la enfermedad hepática son factores de riesgo de ulceración GI en perros y gatos.
Los inhibidores de la bomba de protones son mejores que los antagonistas de los receptores H2 para reducir la acidez gástrica.
La perforación de una ulceración GI se asocia con un peor pronóstico que las úlceras no perforadas.
Para más información
Marks SL, Kook PH, Papich MG, Tolbert MK, Willard MD. ACVIM consensus statement: Support for rational administration of gastrointestinal protectants to dogs and cats. J Vet Intern Med. 2018 Oct 31;32(6):1823–40.
Consultar también la información para propietarios sobre úlceras gastrointestinales en perros, gatosy caballos.
