La pancreatitis es una afección inflamatoria que es frecuente en perros y gatos. Puede ser aguda o crónica y subclínica o estar asociada con varios síntomas clínicos. La pancreatitis se diagnostica integrando el cuadro clínico, los hallazgos de imagen y los niveles de inmunorreactividad de la lipasa sérica. El tratamiento se centra en el diagnóstico y tratamiento de las causas subyacentes y los factores de riesgo, los cuidados de apoyo y los cuidados sintomáticos. El tratamiento de la pancreatitis crónica también precisa la monitorización de la progresión de la enfermedad y, si no hay mejoría, el tratamiento de prueba con un agente inmunosupresor.
Etiología y patogénesis de la pancreatitis en perros y gatos
La mayoría de los casos de pancreatitis en perros y gatos son idiopáticos. Sin embargo, se han identificado varios factores de riesgo. Se ha descrito que el Schnauzer miniatura está drásticamente sobrerrepresentado en algunos estudios, y se ha considerado que puede tener una predisposición genética similar a la de las familias de pacientes humanos con pancreatitis hereditaria. Otros estudios han descrito una mayor prevalencia en Yorkshire Terriers, Cocker Spaniels, Teckels, Caniches, perros de trineo u otras razas.
La falta de criterio dietético es el factor de riesgo mas común en perros. Además, la hipertrigliceridemia, si es grave (es decir, concentraciones séricas >500 mg/dL), se considera un factor de riesgo de pancreatitis en perros, pero no en gatos. Algunos estudios citan el hiperadrenocorticismo como un factor de riesgo de pancreatitis en perros. Los traumatismos contundentes graves, como los que pueden producirse durante un accidente de tráfico o en gatos con síndrome del gato paracaidista, también pueden causar pancreatitis. La cirugía se ha considerado otro factor de riesgo; sin embargo, ahora se cree que la mayoría de los casos posquirúrgicos de pancreatitis se deben a hipoperfusión pancreática durante la anestesia. Se ha implicado a las enfermedades infecciosas, pero, en la mayoría de los casos, las pruebas de una relación causa-efecto son débiles. En perros se ha descrito pancreatitis con infecciones por Babesia canis o Leishmania. En los gatos, Toxoplasma gondii, Amphimerus pseudofelineus y la peritonitis infecciosa felina se consideran las más importantes.
Muchos fármacos están implicados como causantes de pancreatitis en personas, pero muy pocos han sido confirmados en perros y gatos. En general, la mayoría de los fármacos deben considerarse causas potenciales de pancreatitis; los inhibidores de la colinesterasa, el calcio, el bromuro de potasio, el fenobarbital, la L-asparaginasa, los estrógenos, los salicilatos, la azatioprina, los diuréticos tiazídicos y los alcaloides de la vinca son probablemente los más importantes.
Muchas alteraciones diferentes pueden dar lugar a pancreatitis a través de una vía común. La secreción de jugo pancreático disminuye durante los estadios iniciales de una pancreatitis. A esto le sigue la colocalización de los gránulos de zimógeno y los lisosomas, lo que lleva a la activación del tripsinógeno a tripsina dentro de los orgánulos colocalizados. La tripsina, por el contrario, activa más tripsinógeno y también otros zimógenos. Las enzimas digestivas activadas prematuramente dan lugar a una lesión local del páncreas exocrino, con edema pancreático, hemorragias, inflamación, necrosis, y necrosis de la grasa peripancreática. El proceso inflamatorio posterior conduce al reclutamiento de leucocitos y a la producción de citocinas. Las enzimas activadas y, sobre todo, las citocinas, circulan en el torrente circulatorio y pueden dar lugar a complicaciones a distancia como inflamación generalizada, CID, lipodistrofia diseminada, encefalopatía pancreática, hipotensión, insuficiencia renal, fallo pulmonar, miocarditis, o incluso fallo multiorgánico.
Hallazgos clínicos de la pancreatitis en perros y gatos
En los perros con las formas más graves de pancreatitis (es decir, todos los pacientes de un estudio murieron o fueron eutanasiados debido a la gravedad de su enfermedad) se han descrito anorexia (91 %), vómitos (90 %), debilidad (79 %), dolor abdominal (58 %), deshidratación (46 %) y diarrea (33 %) como los signos clínicos más frecuentes, pero es crucial tener en cuenta que estos hallazgos no reflejan los signos clínicos que se suelen encontrar en todos los pacientes con pancreatitis observada en una clínica veterinaria típica.
Los signos clínicos en los gatos con formas de pancreatitis igualmente graves son incluso menos específicos, y la anorexia (87 %), el letargo (81 %), la deshidratación (54 %), la pérdida de peso (47 %), la hipotermia (46 %), los vómitos (46 %), la ictericia (37 %), la fiebre (19 %) y el dolor abdominal (19 %) son los descritos con más frecuencia.
Los perros y gatos con formas más leves de pancreatitis pueden no presentar signos o pueden tener solo signos clínicos vagos, como anorexia, letargo o diarrea.
La baja tasa de dolor abdominal descrita es notable dado que >90 % de los pacientes humanos con pancreatitis reportan dolor abdominal, por lo que es muy probable que se deba a que no se identifique bien en los pacientes veterinarios.
Diagnóstico de pancreatitis en perros y gatos
Integración de hallazgos clínicos, hallazgos de imagen y resultados de la medición de la inmunorreactividad de la lipasa pancreática sérica
Un historial de indiscreción alimentaria combinado con vómitos y dolor abdominal puede sugerir una pancreatitis en perros, pero la mayoría de los gatos presentan signos clínicos inespecíficos. Los hallazgos en los hemogramas completos y los perfiles bioquímicos séricos pueden sugerir inflamación, pero son inespecíficos. Los cambios en el hemograma completo y el perfil bioquímico reflejan principalmente complicaciones sistémicas o enfermedad concomitante, y también pueden ayudar a descartar otros diagnósticos diferenciales potenciales.
Las radiografías abdominales pueden evidenciar una disminución en la porción proximal de la cavidad abdominal y un desplazamiento de los órganos abdominales, pero estos hallazgos también son inespecíficos y un diagnóstico basado solamente en manifestaciones radiográficas no es fiable. Sin embargo, las radiografías abdominales son útiles en animales sospechosos de tener pancreatitis para excluir otros diagnósticos diferenciales. La ecografía abdominal, si se aplican criterios estrictos, es altamente específica para las formas más graves de pancreatitis aguda, pero el aumento de tamaño del páncreas y la acumulación de líquido alrededor de este no son suficientes para el diagnóstico. El agrandamiento del páncreas, combinado con acumulación de líquido alrededor del páncreas, cambios en la ecogenicidad (es decir, disminución de la ecogenicidad que sugiere necrosis pancreática, aumento de la ecogenicidad alrededor del páncreas que sugiere necrosis de la grasa peripancreática), y/o un efecto de masa pancreática, son sugestivos de pancreatitis.
Se debe tener cuidado de no sobreinterpretar los hallazgos, ya que el equipo ecográfico moderno tiene una resolución muy alta y la hiperplasia nodular pancreática puede dar lugar a cambios en la ecogenicidad, sugiriendo falsamente la presencia de pancreatitis. Además, la sensibilidad de la ecografía abdominal depende en gran medida del operador, con sensibilidades tan altas como el 35 % en gatos y el 68 % en perros en las manos más experimentadas.
Las técnicas de imagen más avanzadas, como la ecografía con contraste, la tomografía computarizada o la resonancia magnética todavía no se usan de forma rutinaria para el diagnóstico de pancreatitis en perros y gatos, aunque pueden ser prometedoras para el futuro.
Se han evaluado varios marcadores de diagnóstico de pancreatitis en perros y gatos. La utilidad clínica de la actividad de la amilasa sérica es limitada en perros y gatos. La actividad de la lipasa sérica puede medirse usando varios sustratos, pero ninguno de ellos es específico para la medición de la actividad de la lipasa pancreática. Algunos estudios han sugerido que la DGGR y la trioleína pueden ser mejores sustratos para medir la actividad de la lipasa pancreática en suero, mientras que otros estudios llegan a conclusiones diferentes, con una alta tasa de resultados falsos positivos.
Por el contrario, la medida de la inmunorreactividad de la lipasa pancreática (PLI) es específica para la medición de la concentración de lipasa pancreática en suero y, por tanto, es la prueba diagnóstica más específica para la pancreatitis. También es muy sensible. Se dispone de pruebas clínicas para la evaluación semicuantitativa de la inmunorreactividad de la lipasa pancreática sérica (es decir, SNAP cPL y SNAP fPL). Si la prueba semicuantitativa es negativa, la pancreatitis es muy improbable, mientras que si es positiva, sugiere pancreatitis. En el último caso, debe medirse la concentración de la inmunorreactividad de la lipasa pancreática (PLI) en una muestra de suero (es decir, mediante Spec cPL y Spec fPL) y evaluarse para confirmar el diagnóstico y determinar una concentración basal. Esto permite el uso de la concentración de PLI sérica como herramienta de monitorización de la enfermedad. Es importante recordar, como para cualquier enfermedad, que no debe usarse ninguna prueba aisladamente para el diagnóstico, y todos los hallazgos clínicos deben usarse conjuntamente para llegar al diagnóstico más apropiado.
Más recientemente, hay disponibles varias pruebas cuantitativas internas para la medición de la concentración de PLI en suero, principalmente en perros. Estas pruebas aún no se han validado analíticamente en la literatura primaria o han fallado en la validación analítica y, por tanto, no pueden recomendarse para su uso rutinario en este momento.
La citología pancreática o la histopatología también pueden utilizarse para diagnosticar definitivamente la pancreatitis. La aspiración con aguja fina del páncreas es segura y puede mostrar células acinares y células inflamatorias, lo que permite un diagnóstico definitivo de pancreatitis. Sin embargo, la falta de células inflamatorias no excluye la pancreatitis, porque el infiltrado inflamatorio puede estar muy localizado. La biopsia pancreática para histopatología puede asociarse a un mayor riesgo de pancreatitis que la aspiración con aguja fina (debido a un manejo pancreático más agresivo y a una anestesia más prolongada). Además, aunque la presencia de pancreatitis parezca evidente en el examen macroscópico del páncreas, debe recogerse una muestra de biopsia porque el diagnóstico definitivo de pancreatitis requiere la identificación de un infiltrado inflamatorio durante la histopatología. Por último, los animales con pancreatitis grave suelen tener un riesgo anestésico bajo, y la laparotomía exploratoria o incluso la aspiración con aguja fina pueden no estar justificadas.
Tratamiento de la pancreatitis en perros y gatos
Casos agudos: identificación y tratamiento de causas subyacentes y factores de riesgo, cuidados de apoyo y cuidados sintomáticos.
Casos crónicos: como anteriormente, con monitorización de la progresión y, si no hay mejoría, tratamiento de prueba con un agente inmunosupresor.
El pilar del tratamiento de la pancreatitis grave es el apoyo con fluidoterapia, la monitorización cuidadosa y la intervención precoz para prevenir complicaciones sistémicas. La fluidoterapia debe basarse en el cálculo del grado de deshidratación (que debe reponerse en 4-8 h si no hay contraindicaciones), el mantenimiento y las pérdidas continuas (p. ej., debidas a vómitos o diarrea).
En los pocos casos en los que se conoce la causa, se puede iniciar una terapia específica contra la causa que la provoca. Los antibióticos tienen un valor cuestionable y no deben utilizarse de forma rutinaria.
Se sugiere dejar descansar el páncreas solo si el animal vomita incontrolablemente (es decir, el frecuente y violentamente a pesar del tratamiento antiemético apropiado). De hecho, el apoyo nutricional precoz se considera un componente clave del éxito del tratamiento de los pacientes humanos con pancreatitis grave. Además, el soporte nutricional enteral se considera superior a la nutrición parenteral. Los animales que vomitan deben tratarse con antieméticos, como maropitant (antagonista NK1), ondansetrón o dolasetrón (antagonistas HT3), o en la mayoría de los animales una combinación de ambos. Incluso los animales que no vomitan activamente pueden beneficiarse de este apoyo antiemético, ya que pueden tener náuseas, lo que da lugar a la falta de apetito o a su ausencia. La metoclopramida no es eficaz como agente antiemético y no debe usarse en estos animales.
Se debe asumir y tratar el dolor abdominal hasta que haya muestra de lo contrario. La meperidina intermitente, el butorfanol o la buprenorfina pueden usarse en animales con dolor abdominal leve o moderado. Los animales con dolor intenso a menudo se tratan con una infusión continua de un opioide, como morfina, fentanilo o metadona, o con una combinación de fentanilo, ketamina y lidocaína. Se han investigado muchos otros tratamientos en perros, gatos y personas, pero lamentablemente ninguno ha demostrado ser útil.
Recientemente, se ha autorizado un nuevo fármaco para el tratamiento específico de la pancreatitis aguda, Brenda Z, un antagonista LFA-1, para el tratamiento de la pancreatitis canina aguda en Japón. Aunque los informes iniciales son muy prometedores, este medicamento aún no se ha autorizado para su uso ni en América del Norte ni en Europa.
Los animales con formas leves de pancreatitis deben evaluarse cuidadosamente para detectar la presencia de factores de riesgo (p. ej., hipertrigliceridemia, hipercalcemia, antecedentes de fármacos que pueden causar pancreatitis) y enfermedades concomitantes (p. ej., colangitis, hepatitis, enfermedad inflamatoria intestinal, diabetes mellitus). En perros, la alimentación con una dieta ultra baja en grasas es crucial para el éxito del tratamiento. En gatos se recomienda una dieta moderadamente baja en grasa. Los fármacos antieméticos (véase anteriormente) y los estimulantes del apetito (es decir, la capromorelina en los perros y la mirtazapina en los gatos) son útiles para los animales que pueden no comer debido a las náuseas.
Si los animales con pancreatitis crónica no responden al tratamiento, se puede intentar un ensayo con prednisona (perros), prednisolona (perros y gatos) o ciclosporina (perros o gatos). La ciclosporina es ventajosa en animales con diabetes mellitus concomitante, porque tiene un menor impacto sobre la resistencia a la insulina que los glucocorticoides.
El pronóstico en las pancreatitis leves es bueno, pero en los graves es reservado tanto en perros como en gatos. Las complicaciones sistémicas como la hipotermia, la acidosis, la hipocalcemia y la insuficiencia de un solo órgano o de múltiples órganos son factores de riesgo para un mal pronóstico. Puede ser difícil identificar los casos graves al principio del proceso de la enfermedad y prevenir complicaciones en esos animales.
Puntos clave
El diagnóstico de pancreatitis se establece mediante la integración de los hallazgos clínicos, los hallazgos de imagen y los resultados de la medición de la inmunorreactividad de la lipasa pancreática sérica.
El tratamiento de la pancreatitis aguda se centra en el diagnóstico y tratamiento de las posibles causas subyacentes y los factores de riesgo, los cuidados de apoyo y los cuidados sintomáticos.
