El síndrome de colangitis/colangiohepatitis canina (CCHC) es menos común que la lesión hepática asociada al cobre o un diagnóstico de hepatitis idiopática en perros, pero no es un diagnóstico infrecuente. La CCHC se suele asociar con inflamación supurativa, lo que implica una enfermedad que causa estasis del flujo biliar con potencial de afectación bacteriana. Dependiendo del patólogo que lo interprete, el diagnóstico de CCHC se puede establecer en cualquier perro con obstrucción del conducto biliar extrahepático (EHBDO) porque uno de los primeros cambios histológicos en ese proceso es el desarrollo de un infiltrado neutrofílico periductal, edema periductal y deformación del conducto biliar (por lo general distensión y tortuosidad).
Dado que el mucocele de la vesícula biliar (MVB) es un diagnóstico bastante común en perros que culmina en colecistectomía y biopsia hepática, la descripción histológica de la CCHC ha aumentado simultáneamente durante la última década. La colangitis linfocitaria en perros es relativamente infrecuente. En la mayoría de los casos, la CCHC supurativa se asocia a una vesícula biliar enferma o a alguna circunstancia atenuante relacionada con la translocación entérica de bacterias a la circulación portal (es decir, consumo de una dieta de carne cruda, ingestión de basura o restos de cadáveres, neoplasia entérica o gastritis intestinal inflamatoria grave). La otra afección crónica plagada de colangitis neutrofílica/linfocitaria crónica supurativa es la malformación de la placa ductal.
Signos clínicos de la colangiohepatitis canina en pequeños animales
Considerando la asociación común entre el síndrome de CCHC, la vesícula biliar y la enfermedad entérica, existe una superposición considerable de los signos clínicos entre estos trastornos. En la disminución de la frecuencia de aparición, los signos clínicos consisten en letargo y vómitos (>70 %), hiporexia (~65 %) y diarrea (~30 %). Los hallazgos de la exploración física incluyen pirexia (~30 %), ictericia (~25 %), letargo (26 %), hepatomegalia palpable (10 %) y ocasionalmente poliuria/polidipsia (PU/PD) y ascitis.
Las características hematológicas de la colangiohepatitis canina pueden consistir en una leucocitosis neutrofílica con desviación a la izquierda y neutrófilos tóxicos o una desviación a la izquierda degenerativa, o bien la hematología puede estar dentro de los límites normales. La mayoría de los perros presentan un aumento de la actividad de las enzimas hepáticas y de la bilirrubina total, con un subgrupo que muestra hipercolesterolemia en la presentación inicial.
Las frecuencias estimadas de estas anomalías incluyen incrementos de la fosfatasa alcalina (FA) en el 98 %, la ALT en el 88 %, la AST en el 79 %, la gamma-glutamil transferasa (GGT) en el 42 %, la bilirrubina total en ~64 % y el colesterol en ~56 %. Los aumentos de la mediana esperados (rangos) incluyen los de la FA ~10 veces (1-52 veces), la ALT ~5 veces (1-36 veces), la AST ~2-3 veces (1-17 veces), la GGT ~2 veces (1-16 veces), la bilirrubina total ~5 veces (1-162 veces) y el colesterol ~1,3 veces (1-4,4 veces); los valores dentro de los rangos de referencia se indican como 1 vez. El derrame abdominal infrecuente no suele ser ascítico, sino que refleja una alteración de la integridad vascular asociada con sepsis, sobrecarga iatrogénica de líquido o peritonitis biliar.
Diagnóstico por imagen de la colangiohepatitis canina en pequeños animales
Las características radiográficas de la colangiohepatitis canina pueden revelar un tamaño hepático de normal a ligeramente grande y, en raras ocasiones, evidencia de derrame abdominal en la colangiohepatitis canina. Los hallazgos ecográficos pueden mostrar una ecogenicidad parenquimatosa hepática variable (ecogenicidad normal, hiperecoica o mixta), hepatomegalia subjetiva, distensión de la vesícula biliar ± distensión del árbol biliar extrahepático ± distensión del conducto biliar intrahepático que indica enfermedad vesicular aislada o EHBDO aguda frente a más crónica, respectivamente.
Puede haber cambios en la vesícula biliar compatibles con MVB (volumen >1,2 mL/kg con restos intraluminales estrellados organizados), colecistitis o evidencia de colelitiasis. Los cambios relevantes en las vísceras no hepáticas pueden incluir cambios en la arquitectura pancreática o entérica sugestivos de pancreatitis, gastritis o enteritis y la observación de hipomotilidad entérica (íleo). El descubrimiento de derrame abdominal es raro. Se desarrolla un derrame colecístico poco profundo con colecistitis sin una rotura discreta de la vesícula biliar.
Características histológicas de la colangiohepatitis canina en pequeños animales
La colangitis se clasifica en categorías supurativas y no supurativas; aunque este agrupamiento no designa una etiología específica, el hallazgo de un proceso inflamatorio supurativo implica la participación de bacterias.
Colangitis supurativa
La colangitis supurativa se caracteriza por acumulaciones periductales de neutrófilos y macrófagos que están dispersos de forma variable dentro de la adventicia periductal edematosa (mesénquima periductal débilmente entrelazado). Los neutrófilos y los macrófagos migran desde el plexo vascular peribiliar hacia el tracto portal, donde se localizan adyacentes a los elementos ductales. Este proceso se ve facilitado por la expresión vascular de moléculas de adhesión inducidas por quimiocinas. La lesión se origina inicialmente por la liberación de gránulos de neutrófilos (mieloperoxidasa, superóxidos) y quimiocinas y citocinas de los macrófagos que causan lesión oxidativa regional. Las células inflamatorias a menudo penetran en el epitelio ductal y ocasionalmente forman tapones purulentos intraluminales (restos biliares celulares y mucinosos).
En algunos casos, la invasión neutrofílica directa de los elementos ductales no es obvia, aunque es evidente un tropismo ductal distintivo. Los infiltrados inflamatorios mixtos (neutrófilos mezclados con macrófagos, linfocitos y células plasmáticas ocasionales) pueden emerger con la cronicidad. Una cantidad entre pequeña y moderada de células plasmáticas, linfocitos y menos neutrófilos y macrófagos a menudo se acumula en las regiones centrolobulillares con un proceso séptico (distribución perivenular).
La colangitis puede afectar a conductos de cualquier tamaño. Aunque las bacterias a menudo están implicadas en un proceso neutrofílico, rara vez se observan en cortes histológicos (incluso con tinción de Gram). Se observa hiperplasia del conducto biliar y reacciones de los conductos periportales dentro de los tractos portales y que se extienden desde ellos. Cuando las células inflamatorias penetran en la placa limitante (el margen designado del tracto portal) y se extienden hacia el parénquima hepático adyacente, el proceso se califica como colangiohepatitis.
La colangitis supurativa y la colangiohepatitis a veces muestran focos periductales de bilis filtrada. La fuga de ácidos biliares citotóxicos contribuye a la lesión epitelial del conducto biliar y de los hepatocitos. La colestasis canalicular es inconsistente. Cuando está presente, aparece en las regiones centrolobulillares como cilindros globulares dorados que rellenan los perfiles canaliculares. Este hallazgo a menudo implica un proceso séptico. La inflamación portal grave, persistente y progresiva y la fibrosis con CCHC crónica terminan en fibrosis portal y finalmente en cirrosis biliar.
Colangitis destructiva
En algunos casos de CCHC, el epitelio del conducto biliar está claramente dañado (vacuolización epitelial, degeneración, pérdida de células apoptóticas o necróticas), evolucionando hacia perfiles ductales asimétricos. Los infiltrados inflamatorios y la lesión ductal pueden entonces ocultar las siluetas de los conductos biliares. Una lesión epitelial grave o la pérdida del plexo arterial peribiliar (lesión isquémica) pueden dar lugar a una involución o un colapso del conducto biliar. Con la cronicidad, este proceso puede progresar a una ductopenia generalizada (relación conducto biliar:arterial <0,5) que puede no ser recuperable.
Cultivos bacterianos
Se han cultivado numerosos microorganismos grampositivos y gramnegativos de perros con CCHC; los aislados más comunes son aerobios, estando Enterococcus spp y Escherichia coli frecuentemente implicadas. Las infecciones polimicrobianas se observan en ~30 % de los casos. El tipo de muestra enviada influye significativamente en los hallazgos del cultivo. Los inóculos combinados de múltiples tipos de muestras son los más rentables. Los cultivos combinados deben incluir, como presentación única, sedimento biliar (centrifugado de una muestra de bilis de gran volumen), restos biliares (raspados de la pared de una vesícula biliar extirpada), un corte de la pared de la vesícula biliar, un colelito aplastado y una biopsia hepática.
No tiene sentido separar la bilis de los inóculos hepáticos cuando se consideran los costes y las estrategias de tratamiento derivadas de esta información. La única excepción es que es esencial saber si existe una infección que afecte a la vesícula biliar si en la inspección macroscópica parece normal. Debe evitarse la conservación de una vesícula biliar infectada porque puede servir como un sumidero de infección biliar crónica. Esto puede aclararse en el momento de la cirugía para establecer una estrategia de colecistectomía, mediante la inspección citológica de los restos biliares. El hallazgo de bacterias en los restos biliares de la vesícula biliar recomienda la colecistectomía.
Tratamiento de la colangiohepatitis canina en pequeños animales
El manejo óptimo de la CCHC en perros requiere la identificación y el tratamiento de la causa subyacente. Esto incluye primero el reconocimiento y la mejoría de la colestasis mecánica mediante una inspección cuidadosa de las estructuras biliares extrahepáticas y de la vesícula biliar (es decir, para detectar EHBDO, MVB, colelitiasis, permeabilidad del esfínter de Oddi). En los casos de patología de la vesícula biliar que implican un proceso séptico, está indicada una colecistectomía.
Durante la cirugía, esto se determina mediante la inspección de un aspirado de bilis de gran volumen (el objetivo es vaciar la vesícula biliar de bilis), de modo que el sedimento de una muestra de bilis centrifugada pueda inspeccionarse en busca de bacterias (variante comercial de tinción de Romanowsky). La biopelícula bacteriana de la vesícula biliar se adhiere a los precipitados mucinosos y a la superficie de la mucosa vellosa; unas pocas gotas de bilis líquida no son suficientes para esta valoración. Si se observan bacterias en los restos biliares, se debe realizar una tinción de Gram. La mayoría de los animales habrán recibido antimicrobianos profilácticos prequirúrgicos. Si los cultivos enviados no desarrollan microorganismos y se observan citológicamente, una tinción de Gram proporcionará al menos una morfología útil para seleccionar la cobertura antimicrobiana.
La otra consideración importante es examinar meticulosamente las vísceras entéricas no hepáticas en busca de patologías localizadas que puedan explicar la translocación bacteriana. Si no se identifica una lesión específica, se deben tomar biopsias de espesor total del estómago, duodeno, yeyuno e íleon para investigar la enfermedad inflamatoria intestinal o el linfoma. Conviene reconocer que estas evaluaciones observacionales no pueden orquestarse durante un procedimiento laparoscópico. Más bien, esto requiere la exposición práctica de la laparotomía que permitirá la inspección específica (visual y palpable) de las estructuras y la determinación de la permeabilidad del árbol biliar extrahepático y la vesícula biliar.
De manera similar, el diagnóstico de colangitis neutrofílica en un perro por aspiración de la vesícula biliar guiada por ecografía y biopsia con aguja del hígado presenta deficiencias diagnósticas y terapéuticas importantes. Según el análisis de supervivencia de los pacientes clínicos con colangitis neutrofílica o CCHC asociada a infección bacteriana o enfermedad de la vesícula biliar, la colecistectomía tiene una gran ventaja de supervivencia positiva.
La colangitis linfocitaria rara o CCHC en perros puede representar un proceso inmunomediado y requiere inmunomodulación si la infección se ha descartado de forma diligente. El tratamiento implica el uso de coleréticos, antioxidantes e inmunomodulación, como se describe en la sección sobre hepatitis crónica.
Antibióticos
Si una respuesta inflamatoria neutrofílica domina sobre la CCHC o se integra dentro de una respuesta inflamatoria mixta, está indicada la cobertura antibiótica, tanto si los cultivos recuperan bacterias como si no. Las recomendaciones antimicrobianas responsables se personalizan mejor sobre la base de los hallazgos del cultivo. Antes de que los resultados del cultivo estén disponibles y por lo general antes de la recogida de la biopsia, se utiliza un protocolo de triple antibiótico. Este cóctel combina metronidazol (7,5 mg/kg, cada 12 horas, PO o IV), una fluoroquinolona y una penicilina de amplio espectro (es decir, ampicilina con un inhibidor de la betalactamasa como la ticarcilina o una combinación de ampicilina sódica y sulbactam sódico).
La causa de la infección bacteriana aconseja la duración de la administración de antibióticos. Si la lesión se asocia con cualquiera de los siguientes signos, está indicado el tratamiento antimicrobiano durante 2-4 semanas:
Indiscreción alimentaria.
Consumo de una dieta de carne cruda o restos de canales.
Una vesícula biliar infectada que fue extirpada.
Colelitiasis resuelta.
Resección de una lesión entérica focal.
Esta recomendación se adapta en función del estado clínico de salud y la resolución de las anomalías analíticas. Si el proceso causal es uno que requiere tratamiento crónico con riesgo de translocación repetida o infección persistente, es decir, enfermedad inflamatoria intestinal crónica, linfoma entérico o malformaciones de la placa ductal (MPD) que tienen predisposición a la infección crónica, entonces es necesario un tratamiento antimicrobiano a largo plazo, quizá durante meses.
Las evaluaciones secuenciales en el hogar (para detectar fiebre, letargo, inapetencia y pérdida de peso) y las evaluaciones analíticas, que incluyen el hemograma completo (en busca de leucocitosis neutrofílica, desviación a la izquierda, neutrófilos tóxicos), las enzimas hepáticas, la bilirrubina total y el colesterol, ayudan a establecer las recomendaciones de antimicrobianos.
Coleréticos
Los coleréticos ayudan a la limpieza mecánica de los restos celulares y los mediadores inflamatorios aumentando el flujo biliar. No deben usarse hasta que se descomprima la EHBDO. El ácido ursodesoxicólico (AUDC o ursodiol) se administra a dosis de 10-15 mg/kg, divididas cada 12 horas, junto con los alimentos para aumentar la biodisponibilidad. El AUDC aumenta el flujo biliar dependiente de ácidos biliares. La S-adenosilmetionina biodisponible a altas dosis (SAMe; administrada a una dosis de 40 mg/kg, cada 24 horas, PO, con el estómago vacío para una mejor biodisponibilidad) se usa para aumentar el flujo biliar no dependiente de los ácidos biliares (a través del aumento del flujo de GSH).
Antioxidantes
La SAMe biodisponible, a la dosis indicada anteriormente, se usa para mejorar el estado redox del GSH circulante y hepático y debe continuarse hasta que se resuelvan las anomalías analíticas.
La vitamina E a dosis bajas, 10 U/kg, cada 24 horas, se usa de forma similar por su efecto antioxidante protector de membrana.
Según numerosos estudios in vivo en humanos con enfermedad hepática (metaanálisis de los resultados de ensayos clínicos) o en modelos animales de enfermedad hepática, no se reconoce que ningún producto oral que administre cardo mariano o silibinina proporcione concentraciones terapéuticas de este nutracéutico. Solo las formas IV de silibinina se reconocen como terapéuticas.
