Hepatotoxicidad asociada a fármacos
Aunque muchos fármacos se han asociado con disfunción hepática, su influencia sobre la patología hepática varía según el mecanismo patológico de la lesión hepática y la zona acinar de alteración metabólica o circulatoria.
Anticonvulsivos y hepatotoxicidad en pequeños animales
Muchos anticonvulsivos pueden producir hepatotoxicidad en animales. La primidona, la fenitoína, el fenobarbital y la zonisamida pueden provocar una insuficiencia hepática fulminante aguda idiosincrásica o, en el caso de los tres primeros fármacos, hepatitis crónica o enfermedad hepática colestásica.
La administración crónica de fenobarbital también puede producir una hepatopatía vacuolar (HV) degenerativa difusa, caracterizada por focos proliferativos con bandas marginales de focos de HV degenerativos con un aspecto apolillado. Esto puede transformarse en una hepatopatía hepatocutánea con o sin afectación cutánea (también conocida como eritema necrolítico migratorio, necrólisis epidérmica superficial o hepatopatía hepatocutánea) caracterizada por una depleción grave de aminoácidos plasmáticos y aminoaciduria renal con pérdida enorme de lisina y prolina. Al ser un inductor enzimático del citocromo P450, el fenobarbital probablemente también intensifica la toxicidad de la hepatotoxina a través del aumento de la síntesis de metabolitos reactivos.
Glucocorticoides y hepatotoxicidad en pequeños animales
El tratamiento con glucocorticoides puede producir hepatotoxicidad en los perros y, a veces, en los gatos, en una HV difusa similar al glucógeno (hepatopatía esteroidea). Este suele ser un proceso benigno y reversible. El aumento de la actividad de la fosfatasa alcalina (FA) y, en menor grado, la actividad de la ALT, están presentes ya a los 2 días de la exposición a glucocorticoides en perros y se resuelven lentamente durante semanas después de la interrupción del tratamiento. La exposición a dosis altas de glucocorticoides a largo plazo puede provocar una HV degenerativa difusa grave en perros que puede estar asociada con hepatomegalia grave, ictericia, hepatopatía nodular y, en raras ocasiones, ascitis. El tratamiento con glucocorticoides también puede provocar lipidosis hepática en gatos inapetentes, especialmente en pacientes con sobreacondicionamiento.
Fármacos quimioterápicos y hepatotoxicidad en pequeños animales
La hepatotoxicidad en humanos está relacionada con las diferencias individuales en la farmacogenética que afectan al metabolismo de la azatioprina (AZA) o es idiosincrásica. La AZA, un análogo de la purina, se metaboliza a 6-mercaptopurina (6-MP) por reducción por el glutatión (GSH) y otros compuestos que contienen sulfhidrilo; la 6-MP se convierte después por vía enzimática en ácido 6-tiúrico, 6-metil-mercaptopurina y 6-tioguanina. La intercalación de 6-MP en el ADN bloquea la vía de novo de la síntesis de purina.
La lesión hepática se asocia con estrés oxidativo secundario a la depleción de GSH (utilización de GSH en la conversión de AZA a 6-MP o en la neutralización de especies reactivas al oxígeno [ERO] de otras reacciones metabólicas) y daño mitocondrial que da lugar a la pérdida de ATP y necrosis celular. En modelos de roedores, la N-acetilcisteína (precursor de GSH) y el captador de ERO intravascular protegen frente a la hepatotoxicidad por azatioprina.
La azatioprina rara vez es hepatotóxica para los perros y no se recomienda para los gatos debido a su baja tolerancia al fármaco. En una revisión retrospectiva de perros tratados con azatioprina, 5 de 34 (15 %) desarrollaron evidencia bioquímica de hepatotoxicidad (actividad de ALT >2 veces los valores basales) en los 3-23 días siguientes al primer tratamiento. El patrón de hepatotoxicidad en todos los perros fue hepatocelular mixto (actividad media de la ALT: 9 veces el valor basal) y colestático (actividad media de la FA: 8 veces el valor inicial). Ningún perro desarrolló ictericia, características bioquímicas compatibles con insuficiencia hepática o ascitis, y ningún perro murió. La supuesta hepatotoxicidad se estabilizó y resolvió con la interrupción del fármaco o la disminución de la dosis del fármaco. No se evaluaron biopsias hepáticas.
Sobre la base de un extenso trabajo experimental (roedores), en los perros con hepatotoxicidad por AZA se debe suspender el fármaco y reemplazarlo por otro fármaco inmunomodulador o hacer un descanso del fármaco seguido de una disminución de la dosis de AZA. Los perros también deben recibir un donante de GSH, N-acetilcisteína IV si están hospitalizados o S-adenosilmetionina biodisponible (SAMe) si toleran bien los medicamentos orales. Se desconoce si el tratamiento preventivo con un producto de SAMe evitaría la posibilidad de hepatotoxicidad por AZA.
La lomustina (CCNU) es un agente quimioterapéutico de nitrosourea utilizado principalmente en perros. La hepatotoxicidad progresiva retardada es el principal efecto adverso que limita la dosis en perros. La hepatotoxicidad es idiosincrásica, relacionada con la dosis e irreversible, con lesión progresiva del tracto portal y de los hepatocitos, que finalmente culmina en cirrosis. Ascitis e insuficiencia hepática. Se estima que la lesión hepática grave afecta hasta al 6 % de los perros que reciben CCNU.
Los efectos tóxicos persistentes después de una dosis única de lomustina se demostraron inicialmente mediante curvas de tiempo-mortalidad en roedores y estudios en perros sanos en los que el aumento continuo de la actividad enzimática hepática (ALT, FA, gamma-glutamil transferasa [GGT]) persistió durante semanas. La hepatotoxicidad tardía puede ser evidente por primera vez a las 2 semanas, pero a menudo se produce más tarde (es decir, 11 semanas o más) después de la administración del fármaco.
La CCNU sufre una rápida descomposición espontánea y un metabolismo enzimático microsomal produciendo restos de cloroetilo (que retienen la actividad alquilante) e isocianatos de ciclohexilo (pueden carbamilar grupos amino en las proteínas). Los estudios farmacológicos detallan la permanencia prolongada en plasma de altas concentraciones de productos de degradación de la CCNU, que son finalmente eliminados por vía renal y biliar. Este contacto prolongado puede contribuir a la hepatotoxicidad retardada.
Las concentraciones prolongadas de productos de degradación circulantes pueden reflejar la unión del metabolito a proteínas plasmáticas o la recirculación enterohepática. Esta última posibilidad se ve favorecida por el tropismo por hepatotoxicidad. El trabajo experimental demostró una influencia protectora de la inducción de la enzima P450 (es decir, fenobarbital) que podría aumentar la desintoxicación metabólica y la eliminación de metabolitos nocivos. Sin embargo, esto no se ha evaluado en perros y tiene un impacto desconocido sobre el efecto quimioterapéutico de la CCNU.
Los metabolitos de la CCNU son electrofílicos y atacan sitios nucleofílicos en el ADN para formar productos alquilados, lo que afecta a las respuestas transcripcionales de los genes. Se ha especulado con que el metabolito isocianato puede carbamilar la tubulina de los hepatocitos y los colangiocitos, interrumpiendo la división celular y la sección biliar, respectivamente. También puede estar implicada la lesión celular oxidativa. Se ha descrito que el pretratamiento de perros con SAMe biodisponible combinado con dosis bajas de silibinina (extracto de cardo mariano) protege parcialmente frente a la hepatotoxicidad por CCNU (según la actividad enzimática hepática).
Sin embargo, la interpretación de este estudio se complica por la ausencia de biopsias hepáticas en perros con sospecha de hepatotoxicidad, la no declaración de los intervalos de prueba para la detección de toxicidad retardada por CCNU y la distribución de 6 de 7 Labradores Retriever en el grupo (n = 25) que no recibieron nutracéuticos. Estos problemas se refieren a la ausencia de una biopsia hepática de referencia para la caracterización definitiva de la lesión hepática, la subdetección de la lesión hepática latente que puede desarrollarse durante semanas o meses después de la administración del fármaco y la predisposición de los Labradores Retriever a la hepatopatía asociada al cobre que podría amplificar cualquier causa de lesión hepática.
Fármacos antiparasitarios y hepatotoxicidad en pequeños animales
La tiacetarsamida, un antiparasitario utilizado anteriormente como adulticida para tratar la dirofilariosis, provoca hepatotoxicidad asociada a su contenido de arsénico. No se ha observado hepatotoxicidad secundaria a la melarsomina (también un arsenical), el adulticida preferido actualmente para la dirofilariosis. La tiacetarsamida provocó hepatotoxicidad en un subconjunto de perros en los que aumentó la actividad de la ALT y, en algunos perros, ictericia. El aumento de la actividad de las enzimas hepáticas después de la primera dosis del fármaco se utilizó como indicación para suspender el tratamiento; posteriormente, la lesión hepática se resolvió.
En los mamíferos, el hígado es el lugar primario para la bioactivación y desintoxicación del arsénico, que implica una serie de pasos de metilación oxidativa y reducción. Este proceso genera especies reactivas de oxígeno (ERO) dañinas que disminuyen de forma aguda la capacidad antioxidante hepática. Teóricamente, interrumpir la exposición al arsenical hasta que las enzimas hepáticas en plasma disminuyeran permitió una respuesta de inducción que intensificaba las enzimas antioxidantes protectoras y el rejuvenecimiento del GSH. Teóricamente, con la tiacetarsamida, si una dosis inicial provocaba una actividad sustancial de la ALT, el tratamiento se interrumpía y se reiniciaba cuando la actividad enzimática disminuía, proporcionando una mayor protección antioxidante durante el protocolo de tratamiento continuo.
El mebendazol (metil 5-benzoilbencimidazol-2-carbamato) es un antihelmíntico que se utilizó ampliamente en perros durante un corto periodo de tiempo hace 30 años. Este fármaco provocó hepatotoxicidad idiosincrásica en algunos perros, provocando necrosis hepática mortal o hepatitis crónica. La administración crónica de oxibendazol-dietilcarbamazina a perros, también popular hace 30 años, también se asoció con hepatotoxicidad en algunos perros, lo que lleva a un aumento de las actividades de ALT y FA, hiperbilirrubinemia, hepatitis periportal y fibrosis de evolución. Se observó predisposición en los Doberman Pinscher. La lesión progresiva y los signos clínicos se resolvieron en muchos perros, pero no en todos, tras la interrupción del fármaco. En algunos perros, la hepatotoxicidad idiosincrásica fue mortal.
Antiinflamatorios no esteroideos y hepatotoxicidad en pequeños animales
Muchos AINE son tóxicos mitocondriales y se ha observado hepatotoxicidad idiosincrásica con mayor o menor frecuencia con el carprofeno, el deracoxib, el etodolaco, el previcox, el meloxicam y el ibuprofeno. Se describió que el carprofeno induce necrosis hepática idiosincrásica en algunos perros, particularmente en los Labrador Retriever. Los perros afectados pueden recuperarse completamente si se reconoce rápidamente la hepatotoxicidad asociada a los AINE y se suspende la administración del fármaco.
Se sospecha que la hepatotoxicidad asociada a los AINE aumenta con la acumulación simultánea de cobre hepático. La lesión asociada a fármacos se inicia por metabolitos oxidativos tóxicos (formados por hepatocitos centrolobulillares por metabolismo del citocromo P450) y empeora por el impacto oxidativo del cobre colocalizado. En el caso de la ingestión aguda de cantidades tóxicas de carprofeno, el carbón activado es tan eficaz como la emesis para reducir la dosis total obtenida. Además, existe evidencia de que el aclaramiento del ibuprofeno se facilita mediante la administración de colestiramina.
Un amplio estudio de la hepatotoxicidad inducida por el AINE diclofenaco en perros caracterizó los mecanismos directos e indirectos que provocan una forma inmunoalérgica de hepatitis crónica que no está asociada con una actividad enzimática hepática marcada, evidencia de insuficiencia hepática o ictericia. La hipersensibilidad hepática inducida implicaba vacuolización lipídica microvesicular, depleción de glucógeno y apoptosis acelerada de los hepatocitos, reflejando estrés oxidativo y disfunción mitocondrial, activación de macrófagos, mastocitosis, activación del complemento y programación errónea de las respuestas inmunitarias innatas y adaptativas que dan lugar a un infiltrado piogranulomatoso. La toxicidad asociada con hepatocitos acelerados puede desarrollar una pérdida de hepatocitos en ausencia de actividad enzimática aumentada o hiperbilirrubinemia.
Agentes anestésicos y hepatotoxicidad en pequeños animales
Aunque son poco frecuentes, tanto el halotano como el metoxiflurano pueden provocar hepatotoxicidad. El mecanismo patológico se clasificó como una reacción de inmunosensibilización en humanos. La hepatotoxicidad en perros es poco frecuente y se observó de forma anecdótica cuando estos anestésicos se usaban con más frecuencia. Se detectó que la exposición prolongada o repetida en pacientes sensibles progresaba a una hepatopatía necrotizante.
La infusión de propofol puede alterar la oxidación mitocondrial de los ácidos grasos de cadena larga y la fosforilación oxidativa mitocondrial, y se ha observado que provoca acidosis láctica en algunos humanos (lactantes y adultos con infusiones de propofol ≥48 horas). El propofol inhibe la coenzima Q en el complejo II y el citocromo C en el complejo IV de la cadena de transporte de electrones, lo que provoca un fallo en la producción de ATP y lesión oxidativa. Los pacientes afectados desarrollan hepatomegalia, así como efectos musculares y cardiacos; los cambios hepáticos reflejan congestión pasiva y vacuolización lipídica microvesicular difusa de los hepatocitos.
La respuesta adversa al propofol puede darse en gatos con lipidosis hepática (LH), un síndrome ya de por sí complicado por la oxidación desequilibrada de ácidos grasos y la exportación de triglicéridos hepáticos, desequilibrio redox de GSH y acidosis láctica. En algunos gatos con LH, la administración de propofol causa sedación prolongada y hemólisis de cuerpos de Heinz, lo que lleva a una anemia que requiere transfusión sanguínea. El inicio de la hemólisis y la anemia se retrasa 6-12 horas después de la administración del fármaco. Esta reacción adversa empeora la ictericia y el estado clínico de los gatos afectados.
También se sabe que la administración repetida de propofol a pacientes sin antecedentes de enfermedad hepática (humanos y perros) provoca hemólisis de cuerpos de Heinz.
Xilitol y hepatotoxicidad en pequeños animales
El xilitol, un edulcorante artificial de uso común en alimentos humanos, puede ser un hepatotóxico intrínseco para los perros, y la ingestión de pequeñas dosis produce una hipoglucemia intratable e insuficiencia hepática mortal. La toxicidad puede provocar la muerte antes de que aumente la actividad de las enzimas hepáticas. Sin embargo, hay algunas pruebas que sugieren una amplitud de respuestas individuales a este tóxico.
El xilitol es un alcohol de azúcar pentahidroxi con un índice de dulzor similar al de la sacarosa. Es extraordinariamente tóxico para los perros con tan solo 0,1 g/kg, causando hipoglucemia clínica y necrosis hepática en algunos casos. Aunque el xilitol parece ser un hepatótoxico intrínseco para los perros, existe una amplia tolerancia individual. Algunos perros que consumen xilitol a niveles tóxicos desarrollan solo unos pocos días de enfermedad no crítica que se resuelve espontáneamente, y las posteriores biopsias hepáticas (recogidas durante la cirugía para enfermedades no relacionadas) revelan una acumulación difusa de lipofuscina citosólica en los hepatocitos, lo que indica una lesión oxidativa difusa.
Una búsqueda en 2018 en la base de datos de productos del Animal Poison Control Center (APCC) de la American Society for the Prevention of Cruelty to Animals (ASPCA) definió >1 900 productos que contienen xilitol. Estos incluyen:
Varias vitaminas (como masticables, tabletas multivitamínicas y vitaminas en preparados gomosos).
Suplementos nutricionales (p. ej., coenzima Q10, 5-hidroxitriptófano, cafeína, aceites de pescado omega-3, melatonina).
Numerosos alimentos humanos (p. ej., chocolate, productos horneados, púdines, almíbar, conservas de frutas, jaleas, mantequilla de cacahuete, helados, barras nutricionales/dietéticas, bebidas en polvo).
Varios productos de higiene dental y de otro tipo para inhibir el crecimiento bacteriano (p. ej., pasta de dientes, toallitas dentales y toallitas para bebés, pastillas orales, aerosoles bucales humectantes y geles, enjuagues bucales, toallitas faciales exfoliantes, lubricantes personales, desodorantes, protectores solares y cremas de noche).
Varios medicamentos (p. ej., chicles de nicotina, suspensiones orales de fármacos, remedios para el resfriado, comprimidos sublinguales, aerosoles nasales que incluyen comprimidos desintegrantes de aripiprazol, flores de Bach y solución oral de gabapentina).
El xilitol puede aparecer en las etiquetas de los productos usando diversos sinónimos, como azúcar de madera, azúcar de abedul y extracto de corteza de abedul.
Los estudios farmacocinéticos en perros demuestran concentraciones plasmáticas máximas en 30 minutos con metabolismo principalmente hepático (70-80 %). En los hepatocitos, el xilitol se oxida a D-xilulosa y posteriormente se fosforila a un intermediario en la vía de la pentosa fosfato. La posterior conversión a gliceraldehído-6-fosfato o fructosa-6-fosfato finalmente produce glucosa, glucógeno o lactato.
En los perros, el xilitol inicia un profundo efecto insulinotrópico relacionado con la dosis (liberación de insulina 2,5-7,0 veces mayor en comparación con una cantidad equivalente de glucosa). Un estudio demostró que mediaba una estimulación directa sobre las células beta pancreáticas. Este efecto insulinotrópico provoca una hipoglucemia clínica grave.
Los perros intoxicados pueden desarrollar vómitos, temblores, letargo, debilidad, colapso y dolor abdominal.
La evaluación analítica inicial de los perros clínicamente afectados demuestra aumentos extremos agudos en la actividad de la ALT sérica (>10 veces los límites superiores de referencia), hipoglucemia notable, hipopotasemia e hipofosfatemia. Los incrementos inicialmente marcados en la actividad de la ALT disminuyen progresivamente durante 3-4 días, mientras que la actividad de la FA puede aumentar moderadamente. La coagulopatía puede manifestarse durante los 2 días siguientes a la hepatotoxicidad grave, junto con la aparición gradual de una hiperbilirrubinemia moderada (que refleja la liberación del grupo hemo de los hepatocitos necróticos y tal vez de los eritrocitos hemolizados secundarios a la depleción sistémica de GSH e hipofosfatemia).
Los cambios histopatológicos asociados con la intoxicación por xilitol en los perros incluyen la necrosis de los hepatocitos centrolobulillares y de la zona media, que causan colapso parenquimatoso y una degeneración periportal de los hepatocitos. Los hepatocitos muestran una acumulación citosólica de lipofuscina que refleja una lesión oxidativa.
El tratamiento inicial para la ingestión de xilitol presenciada incluye la inducción de la emesis si el perro no ha comenzado a vomitar y si la inducción de la emesis se considera un procedimiento seguro (el perro no está postrado o colapsado). La emesis es inducida por la apomorfina administrada por inyección (0,03 mg/kg, IV, o 0,04 mg/kg, IM) o por administración subconjuntival (cuarto de un comprimido de 6 mg triturado, seguido de un lavado copioso después de que comience la emesis). La sedación excesiva se puede revertir con naloxona.
Como alternativa, la emesis puede iniciarse mediante la administración oral de peróxido de hidrógeno activo al 3 % (1-2,2 mL/kg, sin exceder los 45 mL de la dosis total); la administración de la dosis puede repetirse una vez (de lo contrario, puede aparecer irritación/ulceración gástrica). El material vomitado debe inspeccionarse en busca del producto que contenga xilitol para evaluar el estado de descontaminación. La ingestión de un producto de xilitol al 100 % que se presenta después de 30 minutos puede ser difícil de descontaminar debido a la rápida absorción del xilitol. La debilidad asociada con hipoglucemia profunda pone al paciente en riesgo de neumonía por aspiración. El carbón activado no se recomienda debido a la rapidez de absorción del xilitol y a que el xilitol se une poco a este descontaminante.
La recuperación exitosa puede lograrse con una fluidoterapia de apoyo con una suplementación acertada de dextrosa para lograr la euglucemia y con la corrección de las concentraciones de potasio y fosfato. Los fluidos deben complementarse con vitaminas solubles en agua. La N-acetilcisteína intravenosa se administra cada 8 horas en infusión continua durante 20 minutos y la SAMe oral biodisponible (20-40 mg/kg, PO en ayunas) se inicia cuando los fármacos orales se pueden tolerar bien. La vitamina K1 parenteral (0,5-1 mg/kg, SC o IM, cada 12 horas, 3 dosis) debe administrarse a todos los perros clínicamente afectados con transfusión de plasma fresco congelado reservado para aquellos con coagulopatía documentada.
El maropitant (1 mg/kg, PO o SC, cada 24 horas) o el ondansetrón se utilizan para controlar las náuseas y los vómitos. Los antimicrobianos intravenosos se prescriben de forma preventiva para proteger frente a la diseminación sistémica de bacterias por translocación entérica durante la fase aguda de la lesión hepática. Durante este tiempo, la función de las células de Kupffer puede verse afectada por una perfusión sinusoidal alterada (colapso parenquimatoso) y sobrepasada por la fagocitosis de los restos celulares de los hepatocitos necróticos.
Se debe hospitalizar a los perros durante un mínimo de 12-24 horas después de la ingestión conocida de xilitol por el riesgo de hipoglucemia de aparición tardía, especialmente con la exposición al chicle. El pronóstico suele ser bueno con una descontaminación rápida y un tratamiento eficaz de la hipoglucemia. A los perros con aumentos agudos de ALT se les debe hospitalizar, mantener con fluidos intravenosos y apoyo, y después monitorizar secuencialmente para detectar el desarrollo de coagulopatía hasta que la actividad de ALT demuestre una disminución.
El potencial de hepatotoxicidad asociada al xilitol en gatos se estudió en seis animales a los que se les administraron dosis aumentadas de xilitol de 100, 500 y 1 000 mg/kg en ensayos separados. No se demostró hipoglucemia ni hepatotoxicidad.
Paracetamol y hepatotoxicidad en pequeños animales
El paracetamol (N-acetil-p-aminofenol, o APAP) puede producir insuficiencia hepática fulminante aguda (IHF) o hematotoxicidad (efectos tóxicos inducidos químicamente en la sangre) en perros o gatos. En los casos clínicos de intoxicación por APAP, la hematotoxicidad es más común.
Después de la exposición a APAP, el fármaco original se desintoxica rápidamente por conjugación con glucurónido o sulfato, produciendo productos hidrosolubles que se excretan por vía renal. Sin embargo, según la dosis de exposición, una porción de APAP también se oxida rápidamente por el citocromo P450 hepático a un aducto oxidativo, la N-acetil-p-benzoquinoneimina (NAPQI). Con una exposición a una baja dosis, la NAPQI se desintoxica por conjugación con GSH, formando conjugados de cisteína o ácido mercaptúrico solubles en agua.
Con la exposición tóxica a APAP, la saturación de glucuronosil y sulfato transferasas (enzimas conjugadas) permite la acumulación del aducto oxidativo de NAPQI, superando las reservas de GSH. Tras su acumulación, la NAPQ1 forma enlaces covalentes con macromoléculas proteicas (enlaces del grupo sulfhidrilo en membranas celulares y grupos enzimáticos), lo que da lugar a la oxidación de los hepatocitos, los orgánulos (mitocondrias) y la membrana nuclear con la consiguiente necrosis celular. La muerte por hematotoxicidad se atribuye a la acumulación de paraaminofenol (PAP), por lo general un metabolito menor del APAP. Esto puede ocurrir sin evidencia de hepatotoxicidad después de la exposición a dosis altas de APAP.
En los gatos, una sola dosis oral de 95-150 mg/kg puede provocar intoxicación por PAP, caracterizada por un inicio rápido (4-6 horas) de taquipnea (dificultad respiratoria), cianosis y metahemoglobinemia. Esto va seguido de anorexia y letargo durante 24-72 horas, con posibles consecuencias mortales. Estos pacientes se pueden rescatar con N-acetilcisteína (NAC) IV, administración de concentrados de eritrocitos, administración de vitamina C y administración oral de SAMe biodisponible.
En los perros, solo las concentraciones plasmáticas sostenidas de APAP (p. ej., ≥140 mcg/mL durante 20 horas) provocan hepatotoxicidad. Los estudios experimentales documentan la hepatotoxicidad canina con una dosis única de 500 mg/kg administrada como infusión continua durante 90 minutos o con dosis SC repetidas (es decir, dosis de carga de 750 mg/kg, SC, seguida a las 9 y 24 horas con 200 mg/kg, SC). De lo contrario, la exposición a una dosis única de hasta 1 600 mg/kg causa hematotoxicidad mortal, con lesión microvascular, cardiaca y renal. La aparición clínica de hepatotoxicidad en los perros solo se produce después de la exposición repetida al fármaco a altas dosis o después de la ingestión de numerosos comprimidos de absorción lenta debido al retraso en el tránsito gastrointestinal.
En los perros, la hepatotoxicidad se caracteriza por la enfermedad durante las 24 horas siguientes a la exposición al fármaco, que incluye anorexia, vómitos y diarrea. La enfermedad progresiva (36-48 horas) sigue con el inicio de la hiperamonemia y los signos neurológicos que progresan al coma y la muerte en 72 horas. En las 48 horas siguientes a la exposición al fármaco hepatotóxico se desarrollan incrementos extremos en la actividad de la ALT (>500 veces el valor basal), junto con aumentos moderados de la bilirrubina total, disminuciones sustanciales de las concentraciones de colesterol, albúmina y BUN, hiperamonemia marcada y coagulopatía (incapacidad para sintetizar factores de coagulación). Los hallazgos clínicos y analíticos son paralelos al inicio de la IHF, confirmada por la evaluación histológica.
En los perros que sobreviven a la hepatotoxicidad, se observan magnitudes menores de la actividad de la ALT (~15 veces por encima del valor basal). Estos animales también se vuelven hiperamonémicos y muestran hallazgos analíticos compatibles con un fallo sintético de magnitud por lo general menor. Las características histológicas de la hepatotoxicidad se caracterizan por un tropismo centrolobulillar, que refleja la actividad oxidasa dominante del citocromo P450 en esta región (es decir, acumulación de NABQ1). La lesión causa necrosis de hepatocitos de centrolobulillar a panlobulillar con congestión regional grave en áreas de colapso parenquimatoso.
La preexposición a inductores del P450 como el fenobarbital o el tiopental sódico, un análogo del fenobarbital, provoca una hematotoxicidad grave del APAP debido a la formación acelerada de PAP (es decir, desacetilación del APAP en enzimas microsomales hepáticas). El metabolismo acelerado de los fármacos agota las reservas de GSH, lo que aumenta el riesgo de lesión oxidativa. De hecho, se cree que la aparente alta sensibilidad de los perros a la intoxicación por APAP refleja sus concentraciones de GSH en el hígado comparativamente más bajas en relación con otras especies (roedores, humanos, gatos). La mayor propensión felina a la hematotoxicidad letal refleja su limitada capacidad de glucuronización, la conjugación de sulfuración fácilmente agotada y la consiguiente disminución de GSH.
Los perros y los gatos son las únicas especies conocidas en las que la intoxicación por APAP provoca hematotoxicidad debido a la acumulación de PAP, caracterizada por metahemoglobinemia (cianosis aparente, sangre y orina de color marrón), hemólisis asociada a cuerpos de Heinz y anemia. La metahemoglobinemia y la anemia perjudican gravemente el transporte de oxígeno, dañan la microvasculatura y provocan una tumefacción facial de inicio agudo.
En especies distintas del perro y el gato, la PAP se elimina por conjugación con GSH y N-acetilación (orquestada por dos enzimas, N-acetiltransferasa-1 [NAT-1] y N-acetiltransferasa 2 [NAT-2]). Los gatos solo tienen NAT-1 y los perros no tienen enzimas NAT. Por tanto, con la exposición tóxica al APAP, el PAP se acumula y causa hematotoxicidad. También hay pruebas de una actividad relativamente baja de la metahemoglobina reductasa en los eritrocitos felinos y caninos, lo que predispone a estas especies a la metahemoglobinemia.
Antifúngicos y hepatotoxicidad en pequeños animales
La hepatotoxicidad por ketoconazol en los perros puede evolucionar hacia una lesión subclínica crónica lenta, insuficiencia hepática fulminante aguda, hepatitis crónica persistente o hepatitis piogranulomatosa crónica. En muchos perros, la lesión de los hepatocitos disminuye con la interrupción del fármaco, dejando agregados de densos macrófagos cargados de lipofuscina en las regiones central y portal que representan restos de hepatocitos necróticos. Se cree que la intoxicación por ketoconazol refleja la acumulación de un aducto farmacológico reactivo (N-desacetil-ketoconazol [DAK]) que causa lesión oxidativa y provoca la liberación de ALT en los hepatocitos en una respuesta relacionada con la dosis y la concentración. La lesión celular se asocia con la unión covalente de los metabolitos del ketoconazol con las macromoléculas, lo que conduce a la depleción de GSH en los hepatocitos.
Experimentalmente, la acumulación de DAK agota el ATP de los hepatocitos y las mitocondrias, impone una lesión oxidativa en la membrana, provoca la iniciación de los hepatocitos mitocondriales y daña el ADN mitocondrial. Esta última lesión es un patomecanismo grave de la hepatotoxicidad, ya que las mitocondrias carecen en gran medida de mecanismos de reparación de nucleoproteínas. El itraconazol también se ha asociado raras veces a hepatotoxicidad con el pigmento de lipofuscina residual observado en regiones históricamente dañadas. La hepatotoxicidad se resuelve con la interrupción del fármaco.
En los perros que desarrollan un patrón de lesión piogranulomatosa, la lesión puede empeorar progresivamente incluso con la retirada del fármaco. Unos pocos perros con hepatitis crónica inducida por ketoconazol han respondido a la inmunomodulación después de la retirada del fármaco, junto con la administración de SAMe biodisponible, dosis bajas de vitamina E, polienilfosfatidilcolina y ursodiol (ácido ursodesoxicólico).
Dado que el ketoconazol inhibe de forma potente el citocromo P450, la coadministración con otros fármacos metabolizados por estas enzimas puede inducir la retención de aductos parentales tóxicos o metabólicos que pueden ser dañinos. Una de estas combinaciones perjudiciales es el ketoconazol con colchicina, que produce inapetencia, vómitos, diarrea sanguinolenta, dolor muscular y debilidad asociada con ictericia. Se documentó un aumento de las actividades de ALT, AST, FA y creatina cinasa (CK). La biopsia hepática demostró colestasis canalicular, mitosis del anillo de hepatocitos y detención de la metafase, lo que refleja el impacto de las colchicinas en las fibras del huso, los hepatocitos necróticos o apoptóticos raros y la acumulación difusa de pigmento de lipofuscina (probablemente reflejando el estrés oxidativo mediado por ketoconazol).
Los hallazgos diagnósticos fueron compatibles con una miopatía necrotizante transitoria, hepatotoxicidad aguda y efectos tóxicos gastrointestinales con supresión transitoria del cortisol por el ketoconazol. La interrupción del fármaco con la administración de ursodiol, SAMe biodisponible y dosis bajas de prednisolona dio lugar a una recuperación gradual de más de 2 semanas. La colestiramina puede ayudar a eliminar el ketoconazol sometido a circulación enterohepática y debe considerarse en perros con intoxicación aguda grave.
La hepatotoxicidad por terbinafina rara vez se ha caracterizado histológicamente en perros. El marcado aumento agudo de la actividad de la ALT (>3 000 U/L) después de 2 semanas de tratamiento se asoció con necrosis centrolobulillar moderada de los hepatocitos, colapso parenquimatoso centrolobulillar y acumulación citosólica difusa de lipofuscina en los hepatocitos (que refleja la lesión oxidativa de la membrana). En las biopsias recogidas poco después del inicio de la sospecha de hepatotoxicidad se observó una leve hepatitis linfoplasmocitaria central y lobulillar. Los signos clínicos se resuelven al suspender el fármaco.
En los gatos, la griseofulvina puede inducir inapetencia, letargo, hiperbilirrubinemia y aumento de la actividad de la ALT. La hepatotoxicidad aparente puede reflejar la inhibición de la actividad de la ferroquelatasa, ya que la griseofulvina es un sustrato suicida bien caracterizado para esta enzima. La griseofulvina también es conocida por modelar la protoporfiria eritrocítica adquirida y por revelar el síndrome porfírico previamente no reconocido. Los efectos hepatotóxicos se suelen resolver con la interrupción del fármaco. Las lesiones histológicas se caracterizan por cilindros biliares prominentes que pueden representar la precipitación del pigmento de protoporfirina insoluble.
Benzodiazepinas y hepatotoxicidad en pequeños animales
Se ha documentado hepatotoxicidad con benzodiacepinas administradas tanto por vía oral como parenteral. La hepatotoxicidad idiosincrásica del diazepam en gatos causa insuficiencia hepática fulminante, caracterizada por necrosis panlobulillar con retención solamente de los progenitores que se diferencian como colangiocitos (reacción ductular). Se han observado efectos tóxicos similares con oxazepam y alprazolam.
Los signos de hepatotoxicidad asociada a las benzodiacepinas son hiperagudos al inicio de solo unos pocos tratamientos. Los gatos con hepatotoxicidad por diazepam se medicaron con mayor frecuencia para modificar el comportamiento o como tratamiento de la enfermedad felina del tracto urinario inferior.
Desafortunadamente, la hepatotoxicidad idiosincrásica por benzodiazepinas suele ser mortal. La monitorización proactiva de las enzimas hepáticas puede identificar las reacciones adversas al principio de su curso, lo que permite la suspensión rápida del fármaco y un tratamiento de apoyo agresivo (incluyendo el tratamiento con componentes sanguíneos, la estabilización de fluidos y electrolitos y la protección antibiótica frente a las bacterias translocadas). Se sospecha disfunción de las células de Kupffer debido a la gravedad del colapso parenquimatoso, la perfusión sinusoidal desviada y la necrosis extrema con acumulación de restos celulares sinusoidales.
Hepatotoxicidad asociada a otros fármacos en pequeños animales
En los perros, la trimetoprima-sulfadiacina también puede causar hepatotoxicidad idiosincrásica que puede implicar una patogenia inmunomediada. Además, los perros como especie son incapaces de desintoxicar rápidamente los metabolitos de las sulfamidas, lo que probablemente hace que más perros sean propensos a reacciones adversas. Se han documentado hepatopatía colestásica reversible y necrosis hepática masiva aguda/subaguda. En algunos casos, solo con unos pocos tratamientos con la dosificación convencional apropiada se ha iniciado la intoxicación.
El danazol, un andrógeno débil, puede ser hepatotóxico y causar ictericia reversible idiosincrásica en perros. Los anabolizantes androgénicos pueden inducir lipidosis hepática en gatos anoréxicos o en gatos alimentados con una dieta restringida en proteínas. Los anabolizantes androgénicos también aumentan el riesgo de carcinoma hepatocelular.
Las tetraciclinas, incluida la doxiciclina, rara vez producen necrosis hepática idiosincrásica en perros y gatos. Sin embargo, cualquier tetraciclina puede aumentar el riesgo de acumulación de lípidos hepatocelulares.
El tratamiento con metimazol en gatos para el control del hipertiroidismo puede causar hepatotoxicidad idiosincrásica o inmunomediada asociada con inapetencia, ictericia y aumento de las actividades de la ALT y la AST. Las lesiones hepáticas se caracterizan por degeneración y necrosis de los hepatocitos. La lesión se resuelve tras la interrupción del fármaco.
La hepatotoxicidad por mitotano es infrecuente y suele aparecer durante las primeras 1-4 semanas de tratamiento.
Los signos clínicos incluyen aumentos prodigiosos en la actividad de la FA con marcados incrementos en la actividad de la ALT y la GGT y la bilirrubina total normal o variable.
La recuperación suele seguir a la retirada del fármaco.
Hepatotóxicos ambientales o transmitidos por alimentos
Otros hepatotóxicos específicos documentados en perros incluyen aflatoxinas transmitidas por alimentos, toxinas derivadas de setas Amanita (amanitina); algas verdeazuladas (microcistina); cicasina y beta-metilamino-L-alanina asociada a cícadas (palma de sagú), un aminoácido neurotóxico; golosinas de cecina o masticables de piel cruda fabricados en países con bajos estándares de fabricación; tratamiento de aceites esenciales; e incluso ambientadores pulsantes que contienen aceites esenciales.
Hepatotoxicidad por aflatoxicosis en pequeños animales
Las aflatoxinas son potentes agentes hepatotóxicos y hepatocarcinógenos producidos principalmente por cepas del hongo Aspergillus. Los hongos implicados están ampliamente distribuidos en la naturaleza, lo que hace de la aflatoxicosis un peligro siempre presente. La contaminación de los alimentos con aflatoxinas puede ocurrir en el campo o después de la cosecha durante la conservación o el procesado. Aunque existen muchas aflatoxinas diferentes, la aflatoxina B1 (AFB1) es la hepatotoxina más común y potente y permanece inerte hasta que es bioactivada por los hepatocitos del hospedador.
La hepatotoxicidad está relacionada con la dosis y está causada predominantemente por la formación de metabolitos electrofílicos y arilantes catalizada por el citocromo P450. El producto más nocivo de AFB1 (8,9-epóxido) se forma en minutos en los hepatocitos, superando la desintoxicación del GSH. El consiguiente agotamiento de GSH contribuye a la lesión hepática, aumentando la vulnerabilidad a la lesión oxidativa.
Según la cantidad de AFB1 ingerida, la aflatoxicosis puede presentarse como un síndrome hiperagudo o como una lesión hepática crónica. El 8,9-epóxido de AFB1 acumulado causa lesión hepática a través de la unión covalente irreversible a proteínas celulares y orgánulos (estructurales, enzimáticas, nucleoproteínas).
La unión a macromoléculas intracelulares y mitocondriales, ADN y ARN, altera la transcripción génica (es decir, compromete la ARN polimerasa), la replicación y reparación del ADN, la síntesis de proteínas hepáticas y la producción de energía celular. La toxicidad mitocondrial altera la oxidación de los ácidos grasos y la cadena de transporte de electrones e inicia vías apoptóticas directas e indirectas. La hepatocarcinogénesis, confirmada en varias especies, no se ha reconocido hasta la fecha en perros. En humanos, el carcinoma hepatocelular está relacionado con una mutación específica en el gen supresor de tumores p53.
Las diferentes especies tienen una sensibilidad variable a la hepatotoxicidad por aflatoxinas, siendo los perros muy sensibles. La vulnerabilidad canina se cree que refleja la inherente menor concentración de GSH en los hepatocitos en los perros en comparación con otras especies, la menor actividad de la GSH S-transferasa y las diferencias farmacogenéticas interindividuales en la bioactivación del citocromo P450 AFB1 al epóxido AFB1 8,9. Desde la década de 1970 se han descrito casos esporádicos de aflatoxicosis individual y regionalmente generalizada en perros. Desde 2005 se han documentado cuatro brotes transmitidos por alimentos en perros (EE. UU., Israel [probablemente la misma fuente que en EE. UU.], Brasil y Sudáfrica). Los brotes se debieron a la contaminación del maíz.
La aflatoxicosis suele ser un proceso insidioso porque la toxina no tiene sabor ni olor que distingan su presencia. Dicho esto, algunos perros se negaron literalmente a consumir alimentos contaminados durante el brote de 2005 en EE. UU., supuestamente debido a un sabor u olor relacionado con el crecimiento de moho, más que a la toxina. Hay perros que mueren de forma aguda por aflatoxicosis sin antecedentes de enfermedad reconocidos. Estos tienen aflatoxicosis sospechada sobre la base de los hallazgos de la necropsia (patrón de lesión hepática). En los criaderos de perros, estas muertes centinela no han evitado la aflatoxicosis de otros perros debido a la práctica de alimentarlos con una fuente de alimento común.
Signos clínicos
Se observan amplias diferencias interindividuales en los signos clínicos entre los perros afectados. Esta diversidad puede reflejar diferencias en la farmacogenética (actividad del citocromo P450, actividad de la GSH transferasa) que afectan a la biotransformación o desintoxicación de la toxina, la cantidad y duración de la exposición a la toxina, el estado nutricional del paciente (un mal apoyo nutricional puede disminuir las concentraciones hepáticas de GSH), las interacciones con otros agentes tóxicos, los procesos patológicos previos o los fármacos que pueden inducir la actividad del P450, la edad del paciente (los animales más jóvenes tienen mayor riesgo) y el estado nutricional y hormonal.
Con estas consideraciones en mente, los signos clínicos de la aflatoxicosis canina suelen incluir anorexia, letargo, vómitos y diarrea, poliuria y polidipsia ocasionales e ictericia de inicio gradual. La enfermedad inicial con hepatotoxicidad crónica lenta va seguida finalmente de hematoquecia o melena, así como del desarrollo de un derrame abdominal (trasudado modificado, rara vez hemorrágico).
Pueden aparecer edema periférico y derrame abdominal después de la administración de fluidos IV. La insuficiencia hepática sintética grave y la lesión del parénquima hepático (colapso parenquimatoso) provocan pérdida de factores de coagulación, coagulopatía de consumo y signos terminales de encefalopatía hepática asociada a hemorragia entérica grave.
Además de la insuficiencia hepática sintética, la hemorragia gastrointestinal puede ser un efecto de la aflatoxina relacionado con la cumarina, así como la hipertensión portal, que provoca diapédesis de los eritrocitos desde los capilares hacia la luz entérica. Las derivaciones portosistémicas adquiridas se desarrollan en perros que sobreviven >4 semanas después de la aparición de los signos clínicos. En algunos perros con enfermedad grave, la nutrición enteral se ve frustrada por una grave atonía gástrica y entérica que no responde a los agentes procinéticos.
No todos los perros mueren de aflatoxicosis a pesar de la demostración de enfermedad clínica. La resolución del derrame abdominal que se manifiesta 60 días después del inicio de la enfermedad fue seguida por la resolución y aparente recuperación completa en algunos perros que recibieron cuidados de apoyo. La enfermedad hepática necroinflamatoria preexistente puede aumentar la vulnerabilidad de algunos perros. Por el contrario, la inapetencia debida a causas no relacionadas (es decir, hipoadrenocorticismo asociado con anorexia, hepatopatía vacuolar difusa grave que puede haber retardado la liberación de toxinas a los hepatocitos o alteración del metabolismo de los hepatocitos y malabsorción intestinal que impidió la absorción de la toxina) ha protegido a algunos perros de la intoxicación mortal.
Experimentalmente, el pretratamiento con fenobarbital incrementa el metabolismo de AFB1 a metabolitos menos tóxicos con eliminación biliar en comparación con la formación del aducto epóxido de AFB1 8,9. No hay beneficio del fenobarbital después de la exposición a la toxina.
Características analíticas
No hay características hematológicas distintivas; la trombocitopenia a menudo se coordina con el desarrollo de coagulopatía. El estado electrolítico refleja la deshidratación, las pérdidas ocasionadas por los vómitos y la diarrea y el secuestro de líquido en el tercer espacio asociado a la fluidoterapia, la hipoalbuminemia y la pérdida de la integridad microvascular (se sospecha que está relacionada con la toxina).
Mientras que la hepatotoxicidad suele anunciarse por aumentos marcados en la ALT y la AST y menores concentraciones de FA y GGT, la aflatoxicosis se asocia con una amplia variabilidad en las actividades de las enzimas hepáticas. Esto probablemente refleja el modo de muerte de los hepatocitos asociado a la aflatoxicosis orquestada por vías apoptóticas iniciadas por las mitocondrias (muerte celular programada) más que por necrosis necroinflamatoria, citotóxica o coagulativa. Otro factor relevante para la aflatoxicosis es que los efectos tóxicos que afectan a la capacidad sintética de los hepatocitos también reducen la actividad enzimática.
Las características bioquímicas que reflejan una síntesis hepática alterada en perros con aflatoxicosis incluyen:
Desarrollo de hipoalbuminemia, hiperbilirrubinemia e hipocolesterolemia.
Tiempos de coagulación: tiempo de protrombina (TP) y tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPA) prolongados.
Baja actividad de antitrombina y proteína C.
Hipofibrinogenemia.
La coagulopatía probablemente refleja una síntesis proteica alterada, así como el desarrollo de una coagulopatía por consumo con posibilidad de liberación de sustancias tromboplásicas de los hepatocitos dañados, una disminución del aclaramiento de las proteasas activadas y una posible contribución de un efecto cumarínico sospechoso de la aflatoxina. En algunos perros, los riñones manifiestan lesiones por la presencia de cilindros granulosos (solo se observa en animales que mueren).
Aunque existen claras diferencias en los valores medios de los parámetros analíticos entre los perros que sobreviven y los perros que no lo hacen en grandes estudios retrospectivos, estas observaciones carecen de utilidad para el pronóstico de un solo paciente. Más bien, es importante evaluar secuencialmente los cambios relativos en los parámetros a lo largo del tiempo, por lo general durante varias semanas (4-16 semanas) de supervivencia. Los indicadores positivos incluían aumento de las concentraciones de colesterol y albúmina, disminución de la hiperbilirrubinemia e incremento de la actividad de la proteína C y la antitrombina.
La variabilidad en los parámetros analíticos mostrados entre los perros con aflatoxicosis confirmada (brote de 2005 en América del Norte), independientemente del resultado de supervivencia, incluyó un aumento de las actividades de ALT (83 %), AST (79 %), FA (44 %) y GGT (44 %), hipocolesterolemia (72 %) y proteína C por debajo de lo normal (96 %) y antitrombina (96 %) en las evaluaciones iniciales. La proteína C, la antitrombina y el colesterol anómalos precedieron al desarrollo de los signos clínicos o se detectaron en perros que solo presentaban hiporexia. En las pruebas secuenciales, las anomalías en la proteína C, la antitrombina y el colesterol persistieron más allá de varias semanas, mientras que las actividades de las enzimas hepáticas séricas permanecieron inespecíficas levemente aumentadas o estuvieron dentro del rango de referencia en algunos perros.
La actividad de las enzimas hepáticas séricas notablemente aumentada y la hiperbilirrubinemia manifiesta (bilirrubina total >2,5 mg/dL, compatible con ictericia) eran características de laboratorio inconsistentes de la intoxicación temprana. Esto se corrobora con los hallazgos experimentales en perros con aflatoxicosis crónica en los que se suele desarrollar hiperbilirrubinemia después de ≥1 mes de exposición a la toxina.
Diagnóstico por imagen ecográfico abdominal
Las imágenes por ecografía revelan una arquitectura hepática anormal en perros afectados de forma crónica y en perros que desarrollan hipertensión portal. El parénquima hiperecoico se reconcilia con la vacuolización lipídica microvesicular difusa de la aflatoxicosis con nódulos hepáticos hipoecoicos observados en perros con nódulos regenerativos. En perros con hipertensión portal se observó derrame abdominal anecoico, una pared de la vesícula biliar edematosa gruesa y nódulos linfáticos grandes. Ocasionalmente, se observaron DPSA (ecografía Doppler de flujo de color) después de 4-6 semanas de enfermedad.
Características citológicas
La evaluación citológica de los aspirados hepáticos de perros con aflatoxicosis revela vacuolización lipídica difusa de hepatocitos microvesiculares, hepatocitos degenerativos raros e infiltrados mononucleares escasos (linfocitos, macrófagos).
Diagnóstico
La confirmación definitiva de la aflatoxicosis se basa en los cambios histológicos en el hígado (véase más adelante) y la confirmación de los niveles tóxicos de aflatoxina en los alimentos consumidos, circunstancialmente relacionados con la enfermedad del paciente. Se deben analizar varias muestras de alimentos de diferentes áreas de una bolsa de alimento seco porque la toxina puede distribuirse de forma desigual.
El intento de medir la aflatoxina B1 en el hígado suele ser infructuoso debido a su semivida excepcionalmente corta (minutos), convirtiéndose instantáneamente la AFB1 en la AFB1-8,9 epóxido y otros metabolitos. Dado que en los pacientes clínicos son frecuentes los lapsos de varios días entre la toma de muestras de tejido y la ingestión de alimentos contaminados, la determinación de AFB1 o sus metabolitos es a menudo poco satisfactoria. Dicho esto, la recogida de muestras de orina o sangre en animales que todavía consumen el alimento sospechoso de estar contaminado con aflatoxinas puede revelar la presencia del metabolito M1, que tiene una semivida <12 horas.
Un estudio que analizó el metabolito M1 en el hígado de perros que murieron de aflatoxicosis confirmó su presencia en 7 de 8 muestras. Sin embargo, este complejo procedimiento analítico no se usa de forma rutinaria como prueba diagnóstica.
Las diferentes especies varían mucho en su sensibilidad a la AFB1, siendo los perros muy sensibles. Aunque la Food and Drug Administration sugiere una tolerancia cero para las aflatoxinas para los humanos, se impone un límite legal de 20 mg/kg (ppb) en alimentos para humanos y perros. Para los alimentos para perros, se reconocen concentraciones tóxicas >60 mg/kg (ppb) de alimento y concentraciones letales de 500-1 000 mg/kg (ppb) de alimento.
En los brotes de aflatoxicosis canina transmitida por los alimentos desde 2005, la fuente causal fue el maíz distribuido en los alimentos manufacturados y, en un caso, la polenta casera añadida a una ración casera. Mientras que la estabilidad térmica de la aflatoxina B1 se interrumpe a 160 °C, la polenta se cocina en agua hirviendo (~100 °C).
Entre estos brotes, la contaminación alimentaria por aflatoxina osciló entre 48 y 800 ppb de alimentos (2005, EE. UU., alimentos comerciales) hasta 4 946 ppb de alimentos (2011, Sudáfrica, alimentos comerciales) y de 1 640 a 1 770 ppb (2011, sur de Brasil, restos de polenta). Según el trabajo experimental, los perros expuestos de forma crónica a 0,05-0,3 mg de AFB1/kg de alimento durante 6-8 semanas presentaron enfermedad crónica, muriendo finalmente de insuficiencia hepática y diátesis hemorrágica con un hígado cirrótico.
La dosis letal media (DL50) de AFB1 para perros es de 0,5-1,5 mg de AFB1/kg y la muerte se produce en 3 días; la DL50 de AFB1 para gatos es de 0,3-0,6 mg/kg. Es raro encontrar aflatoxicosis en gatos domésticos, probablemente debido a sus formulaciones dietéticas carnívoras.
Características hepáticas microscópicas
Las características histopatológicas compatibles con la aflatoxicosis no son patognomónicas de esta causa de lesión hepática; más bien, reflejan un patrón observado en la hepatotoxicosis que se dirige a la integridad de las nucleoproteínas, las respuestas transcripcionales de genes, la función mitocondrial y el daño oxidativo. La magnitud de la actividad enzimática hepática no se corresponde con la gravedad de la lesión hepatocelular observada en pacientes clínicos con aflatoxicosis. Este fenómeno también se describió en perros controlados secuencialmente con aflatoxicosis experimental crónica.
Una característica histológica constante es la vacuolización lipídica de los hepatocitos microvesiculares, inicialmente con un tropismo centrolobulillar que se vuelve panlobulillar. Las características adicionales incluyen tapones biliares canaliculares que reflejan la lesión de la membrana canalicular de los hepatocitos, áreas de colapso parenquimatoso (degeneración de hepatocitos, inicialmente centrolobulillar), con una acumulación de lipofuscina (pigmento que refleja los restos oxidados de la membrana) y hierro (liberado de la hemoproteína citocromo P450 con muerte de los hepatocitos) de moderada a marcada en las células de Kupffer y los macrófagos.
Según la cronicidad, la reacción ductular variable (proliferación de colangiocitos) y la hiperplasia del conducto biliar reflejan la regeneración de células progenitoras viables y la interferencia con el flujo biliar impuesta por la lesión/remodelado tisular. Los infiltrados variables de linfocitos y macrófagos en las regiones central y portal reflejan reacciones inespecíficas a la lesión celular y la respuesta a la elaboración de citocinas por macrófagos activados. Se ha demostrado experimentalmente que la AFB1 provoca la activación de los macrófagos, aumentando así la expresión de citocinas inflamatorias. En la última etapa de la lesión son evidentes la hiperplasia nodular y la fibrosis disecante.
Rara vez se observan hepatocitos necróticos. Más bien, se observan hepatocitos apoptóticos con citoplasma condensado con núcleos picnóticos no fragmentados sin infiltrados inflamatorios adyacentes. La muerte de los hepatocitos en la aflatoxicosis se coordina con la regulación a la baja de las enzimas antioxidantes (catalasa y GSH peroxidasa) que suelen estar reguladas al alza en un proceso necroinflamatorio o causa oxidativa de muerte celular, y la regulación al alza de los genes implicados en la muerte por apoptosis iniciada por el receptor (asociada con lesión mitocondrial).
Manejo
A pesar de los cuidados intensivos de apoyo que incluyen la administración acertada de fluidos, potasio, vitaminas hidrosolubles vitamina K, tratamiento con componentes sanguíneos, infusión continua de N-acetilcisteína (NAC) cada 8 horas, SAMe oral en perros que podrían tolerar medicamentos orales, suplementos orales de vitamina E, control de la acidez gástrica y el reflujo esofágico y la cobertura antimicrobiana, la tasa de mortalidad entre los perros con inapetencia, vómitos y evidencia de insuficiencia sintética fue de aproximadamente el 65 %.
Se observó una tasa de mortalidad más baja en perros sin enfermedad clínica o con solo una menor, a pesar de la evidencia de lesión hepática y anomalías hemostáticas moderadas. Ante la sospecha de un brote de aflatoxicosis, la determinación de las concentraciones de colesterol y la medición de las actividades de proteína C y antitrombina, buscando valores por debajo de lo normal, pueden utilizarse para determinar la exposición. Estos parámetros parecen funcionar como biomarcadores de la función sintética suprimida por las aflatoxinas.
Las enzimas hepáticas y las concentraciones de bilirrubina total no son fiables para identificar con precisión a estos perros. Los perros con sospecha de exposición deben tratarse con la eliminación del alimento contaminado con toxinas, la administración de hepatoprotectores (se recomienda NAC IV rápido) combinada con SAMe oral biodisponible y vitamina E, y la administración parenteral de vitamina K cada pocos días. El tratamiento con componentes sanguíneos se reserva para animales con hemorragia espontánea.
La vigilancia secuencial del colesterol, la albúmina, la proteína C, la antitrombina y, si hay ictericia, la bilirrubina total, permite predecir la recuperación durante varias semanas. Estos animales reciben atención hospitalaria solo durante unos pocos días hasta que está claro que no son desestabilizadores. Ningún tratamiento puede acelerar la recuperación. La recuperación se produce si hay suficientes hepatocitos con capacidad de replicación y síntesis.
Hepatotoxicidad por Amanita phalloides (hongo de la muerte) en pequeños animales
Amanita phalloides (hongo de la muerte) es responsable de la mayoría de la hepatotoxicidad mortal inducida por setas en humanos y animales. Sin embargo, hay numerosas especies de setas que contienen amatoxina dentro del género de Amanita, Galerina y Lepiota.
Las principales toxinas son la alfa y la beta amanitina, siendo la alfa amanitina la más potente.
Estas toxinas suponen una gran amenaza hepatotóxica porque tienen una alta estabilidad frente al calor, la congelación, la deshidratación, la exposición a la luz y la conservación a largo plazo, y son solubles en agua, resistentes a los ácidos y no se biotransforman por enzimas entéricas o bacterianas endógenas. Las amatoxinas se absorben fácilmente desde el tracto gastrointestinal, no se unen a la albúmina y, por tanto, se distribuyen rápidamente al hígado y los riñones a las 48 horas de su ingestión.
El hígado es el principal objetivo de la intoxicación por amatoxina y el primer órgano en contacto con la toxina ingerida. La acumulación de amatoxina en los hepatocitos es facilitada por los polipéptidos transportadores de aniones orgánicos (OATP). Aunque las amatoxinas no sufren biometabolismo, hasta un 60 % se eliminan en la bilis y pueden sufrir circulación enterohepática, aumentando la hepatotoxicidad. Este efecto se ha documentado en perros cuando el drenaje biliar extracorpóreo sobrevive a la ingestión mortal de amatoxinas. La mayoría de las toxinas se eliminan en la orina durante los primeros 4 días después de la ingestión; una exposición renal elevada puede producir nefrotoxicidad.
El mecanismo primario de la hepatotoxicidad de la amanitina es la unión covalente de la toxina y la inhibición de la ARN polimerasa II en el núcleo celular. La inhibición de la síntesis de ARN mensajero (ARNm) detiene la síntesis de proteínas y finalmente provoca la muerte celular. Las células con altas tasas de síntesis proteica son las más vulnerables; esto se coordina con los signos gastrointestinales iniciales y el desarrollo posterior de lesiones hepáticas y renales. El proceso de lesión de los hepatocitos implica vías de apoptosis, pero es sinérgico con la lesión oxidativa y la necrosis celular provocadas por el factor de necrosis tumoral (TNF).
Signos clínicos
Los indicios clínicos del síndrome por A phalloides no son evidentes hasta que se ha producido una lesión hepática o renal extensa; esto varía desde horas hasta varios días después de la exposición. Se caracterizan cuatro fases de la intoxicación por amanitina:
La fase latente inicial puede durar hasta 12 horas.
La fase gastrointestinal se desarrolla ~6-24 horas después de la ingestión de la toxina y persiste hasta 36 horas. Los signos clínicos incluyen la aparición súbita de náuseas, vómitos y diarrea (a menudo con sangre), dolor abdominal y hematuria. Puede producirse deshidratación, desequilibrio electrolítico e hipoglucemia. Los signos gastrointestinales inmediatos pueden reflejar falotoxinas también presentes en los hongos toxigénicos.
La fase hipoglucémica refleja la utilización de glucógeno en caso de insuficiencia hepática sintética (alteración de la gluconeogénesis) y puede conducir a la muerte si no se logra la euglucemia con la suplementación de fluidos IV.
La fase hepatorrenal final refleja una necrosis hepática progresiva grave y se caracteriza por el desarrollo de ictericia y marcadores analíticos de insuficiencia hepática en aumento, empeoramiento de la coagulopatía y aparición de encefalopatía hepática e insuficiencia renal.
En particular, los perros que ingieren grandes cantidades de amanitina pueden morir sin desarrollar la progresión clásica.
El diagnóstico presuntivo de hepatotoxicidad por amanitina suele basarse en la asociación circunstancial de la ingestión de setas, los signos clínicos, las características bioquímicas y las lesiones histológicas hepáticas. Sin embargo, la detección definitiva de alfa amanitina en suero, orina, contenido gástrico, setas sospechosas, hígado o riñones puede realizarse en laboratorios veterinarios especializados en toxicología. La prueba de Meixner para la detección rápida de amatoxinas no proporciona una identificación definitiva y puede ser engañosa.
El suero, la orina y los cortes de tejido de los animales que mueren por sospecha de intoxicación por amanitina deben congelarse si se desea realizar una prueba definitiva. Las muestras de suero y orina han de guardarse tan pronto como sea posible en los pródromos de la enfermedad, porque con el tiempo la toxina circulante disminuye. En los perros se ha determinado una DL50 de 0,11 mg/kg de alfa amanitina.
Características analíticas
La hepatotoxicidad experimental de la alfa amanitina en perros que recibieron 0,09 mg/kg, PO, una vez (estudio realizado para evaluar la utilidad de la silibinina IV hace más de 30 años), proporciona detalles sobre la toxicidad canina de la amanitina. No se manifestaron signos clínicos durante 16 horas. A partir de entonces, comenzaron los vómitos y la diarrea sanguinolenta, con un pico a las 48 horas.
Los supervivientes mejoraron rápidamente después de ~60 horas. A las 48 horas se desarrollan incrementos extremos de ALT (~180 veces el valor inicial) y AST (50 veces el valor inicial), y aumentos menores de FA (6 veces el valor inicial), GGT (2 veces el valor inicial) y bilirrubina (6 veces el valor inicial). Dentro de este periodo de tiempo, también se documentó una notable prolongación del tiempo de coagulación de la protrombina. Los perros que murieron de intoxicación por amanitina se volvieron azoémicos (aumento de las concentraciones de BUN y creatinina) y desarrollaron hemorragia entérica y encefalopatía hepática terminal entre las 35 y 54 horas.
La hiperamonemia refleja una disminución de la desintoxicación del amoníaco hepático debido a la IHF y puede estar provocada por la azoemia renal y la hemorragia entérica. Aunque la magnitud de la actividad de las transaminasas documentada es extrema, es posible que estas estén algo limitadas por una insuficiencia hepática sintética grave. Con el inicio del fallo sintético, aparecen simultáneamente hipoglucemia, hipoalbuminemia e hipocolesterolemia.
Los perros que sobrevivieron a la intoxicación experimental por amatoxina presentaron una normalización de las anomalías analíticas a las 192 horas. A pesar de los intentos de normalizar la dosis de alfa amanitina entre los perros estudiados, 4 de 12 murieron. Esto puede reflejar una distribución variable de la toxina dentro del extracto del hongo o una variación individual en la tolerancia a la toxina.
La diátesis hemorrágica es una complicación importante de la hepatotoxicidad por amanitina que requiere la administración de plasma fresco congelado. La simple administración de vitamina K no puede detener este proceso. La insuficiencia hepática sintética provoca coagulopatía debida a la pérdida de proteínas procoagulantes y anticoagulantes, actividad alterada de las proteasas fibrinolíticas y liberación de tromboplastina tisular por necrosis hepática. La coagulopatía por consumo aumenta las complicaciones hemorrágicas y causa la aparición de esquistocitos en la fase inicial de la lesión tisular. Las complicaciones hemorrágicas y el desarrollo de coagulación intravascular diseminada (CID) complican la tolerancia a la lesión hepática y contribuyen al fallo multiorgánico en la hepatotoxicidad mortal por amanitina.
Aunque la nefrotoxicidad es común, es mucho menos crítica que la hepatotoxicidad. La azoemia renal secundaria a necrosis tubular aguda se asocia con un sedimento urinario activo caracterizado por la aparición de numerosos cilindros hialinos y granulosos. Rara vez se desarrolla también una acidosis tubular renal adquirida.
Características hepáticas macroscópicas
En la intoxicación mortal aguda, el hígado está inflamado, puede tener una textura friable y una palidez moteada de color rojo y amarillo, y puede mostrar hemorragia subcapsular. La palidez amarilla refleja la vacuolización lipídica difusa de los hepatocitos residuales.
Características hepáticas microscópicas
Las características histológicas están dominadas por una necrosis masiva, coagulativa y hemorrágica centrolobulillar a panlobulillar, con pérdida de la arquitectura sinusoidal. Los hepatocitos viables residuales escasos se apoyan en elementos portales de apariencia normal; estos hepatocitos muestran vacuolización lipídica microvesicular y degeneración vacuolar. La congestión centrolobulillar y subcapsular y la hemorragia suelen ser obvias. Los infiltrados inflamatorios son limitados.
Tratamiento
No existe un protocolo aceptado internacionalmente para el tratamiento de la hepatotoxicidad por amanitina en humanos; una forma IV de silibinina es la intervención preferida. En la presentación aguda, la descontaminación es crítica. Desafortunadamente, muchos perros intoxicados no se presentan hasta después de la aparición de los signos clínicos, de modo que el lavado gástrico probablemente se realiza demasiado tarde. Después de evacuar el estómago (vómitos autoinducidos, vómitos iniciados terapéuticamente o posible lavado gástrico), se utiliza carbón activado (con sorbitol si no hay diarrea) para absorber la toxina restante. Esto también puede interrumpir la circulación enterohepática de la amanitina. Se pueden utilizar las vías de administración oral y rectal.
No hay datos que respalden la utilidad de la colestiramina para la captura de amatoxina. Al mismo tiempo, los cuidados críticos de apoyo incluyen lo siguiente:
Fluidoterapia IV.
Ajustes de electrolitos.
Mantenimiento de la euglucemia con suplementación con glucosa IV.
Tratamiento con componentes sanguíneos (por lo general plasma fresco congelado) para tratar la coagulopatía.
Antioxidantes (N-acetilcisteína IV, SAMe oral biodisponible).
Combinaciones de fármacos que se cree que compiten con el transporte de la amanitina OATP a los hepatocitos y que bloquean su circulación enterohepática (dosis altas de penicilina G y silibinina IV; véase más adelante).
Una fluidoterapia adecuada puede proporcionar protección renal porque la amanitina se filtra fácilmente a través de los glomérulos; esta toxina no sufre reabsorción tubular renal.
La supervivencia del paciente depende de la extensión de la lesión hepática, de la capacidad de regeneración de los hepatocitos supervivientes y del tratamiento de las complicaciones sistémicas secundarias a la insuficiencia hepática aguda. En humanos, el trasplante de hígado es el tratamiento de rescate para la IHF inducida por la amanitina. Se cree que la eliminación extracorpórea (hemodiálisis, hemoperfusión o plasmaféresis) para la eliminación de la amatoxina circulante tiene un valor limitado porque las amatoxinas solo se detectan en el plasma en la fase inicial de la intoxicación y solo durante un corto periodo de tiempo. Las nuevas técnicas extracorpóreas, que implican la separación fraccionada del plasma y los sistemas de adsorción, eliminan tanto las fracciones unidas a proteínas como las solubles en agua, y han demostrado ser beneficiosas en humanos con intoxicación preclínica.
Las medidas específicas destinadas a limitar la captación celular de amanitina se basan en datos experimentales de estudios caninos y deducciones observacionales derivadas de pacientes humanos con hepatotoxicidad por Amanita. Estas incluyen el uso de dosis altas de penicilina G o bencilpenicilina y dosis altas de silibinina IV para bloquear de forma efectiva el transporte de amanitina OATP. En humanos, la penicilina se dosifica a razón de 1 000 000 U/kg el día 1, 500 000 U/kg los días 2 y 3 y después se suspende. Aunque existen múltiples informes que demuestran un beneficio circunstancial, no hay consenso sobre la eficacia de este tratamiento. En los perros, la penicilina G administrada a una dosis de 1 000 mg/kg, IV, cada 5 horas después de la ingestión de la toxina disminuyó apreciablemente la acumulación de amanitina hepática.
La silibinina, un flavonolignano derivado de las semillas del fruto del cardo mariano, representa una mezcla de dos diastereómeros, la silibinina A y la silibinina B. Mecánicamente, la silibinina inhibe competitivamente el transporte de amanitina OATP al interior de los hepatocitos y durante su posterior circulación enterohepática. La silibinina también proporciona beneficios a través de la supresión del TNF alfa liberado de los tejidos dañados (que se cree que contribuye a la lesión viva) y a través de sus propiedades antioxidantes. La silibinina IV es un éster hidrosoluble microcristalino de silibinina (con anhídrido succínico); la administración intravenosa permite la administración de dosis altas que no se pueden conseguir con productos que contienen silibinina oral. Este producto no está registrado para su venta en EE. UU. y se adquiere bajo una asignación de uso compasivo o de un distribuidor europeo.
El protocolo en humanos para la intoxicación por amanitina consiste en administrar 5 mg/kg de silibinina IV durante la primera hora de presentación, seguidos de 20 mg/kg/día en infusión continua durante 3 días. Como alternativa, se continúan administrando 20-50 mg/kg/día, IV, durante 3-4 días. No existe un límite recomendado para la duración de la administración de silibinina porque no se conocen efectos adversos. Los estudios en perros con hepatotoxicidad por amanitina sugieren una seguridad similar.
En los primeros estudios caninos, la silimarina IV administrada a 50 mg/kg a las 5 horas después de la ingestión de amatoxina, repetida a razón de 30 mg/kg a las 24 horas, proporcionó hepatoprotección. En humanos, la silibinina administrada hasta 48 horas después de la ingestión de amanitina también parece prevenir el daño hepático grave.
Microcistina: hepatotoxicidad por algas verdeazuladas (cianobacterias) en pequeños animales
Las cianotoxinas derivadas de las cianobacterias (algas verdeazuladas) se clasifican como hepatotóxicas, neurotóxicas y dermatotóxicas. Entre estas se encuentran las microcistinas, hepatotoxinas prominentes producidas por algas verdeazuladas de agua dulce (principalmente Microcystis aeruginosa). Las microcistinas también son producidas por otras especies de Microcystis, así como por otros géneros de algas (p. ej., Anabaena, Oscillatoria, Nostoc, Planktothrix). Las microcistinas son heptapéptidos monocíclicos, de los cuales el más común es la microcistina-LR (MC-LR).
Las toxinas de las microcistinas se derivan de la proliferación de algas de color verde azulado que se encuentran durante el tiempo caluroso y seco, en aguas estancadas poco profundas, especialmente en aguas contaminadas por escorrentías que contienen un contenido de nutrientes de moderado a alto (es decir, de agronegocios [animales de abasto, agricultura] o vecindarios suburbanos con uso intensivo de fertilizantes). La toxina se libera de las células de las algas moribundas y se suele encontrar en el agua con espuma flotante de algas verdeazuladas. Las floraciones de cianobacterias representan un problema ambiental mundial porque pueden desarrollarse en agua dulce o salobre e incluso en ecosistemas marinos.
El mecanismo patológico más ampliamente estudiado de la hepatotoxicidad por MC-LR es su inhibición de las proteínas fosfatasas (proteína fosfatasa 1 [PPA1] y proteína fosfatasa 2A [PPA2A]), lo que da lugar a un aumento de la fosforilación proteica. El equilibrio dinámico entre la fosforilación y la desfosforilación de proteínas (catalizada por fosfatasas y cinasas, respectivamente) regula el metabolismo proteico. La inhibición de la actividad de la fosfatasa tiene un gran impacto en la homeostasis celular. Específicamente, como la PP2A es una proteína fosfatasa celular importante, su inhibición puede influir negativamente en la proliferación celular, las vías de muerte celular (apoptosis, necrosis), la movilidad celular, la dinámica citoesquelética, el control del ciclo celular y numerosas vías de señalización.
El hígado es el principal objetivo de la intoxicación por MC-LR porque esta toxina se transporta y acumula preferente y predominantemente en el hígado. La hepatotoxicidad grave inducida por MC-LR se ha documentado en numerosos mamíferos, incluidos ratones, ratas, cobayas, ovejas, cerdos, ganado vacuno, perros y humanos.
La MC-LR no puede penetrar las membranas celulares por difusión simple; la captación entérica, el acceso a la circulación portal y la localización hepática se ven facilitados por los polipéptidos transportadores de aniones orgánicos (OATP). Esta toxina sufre algún grado de biotransformación, incluyendo conjugación con GSH, excreción biliar y al menos cierto grado de circulación enterohepática. La circulación enterohepática de esta toxina se ha aprovechado para el rescate terapéutico (es decir, atrapando la toxina mediante colestiramina).
Además de sus efectos hepatotóxicos extremos, la exposición crónica a la MC-LR también tiene un impacto oncogénico en humanos, en los que aumenta el riesgo de carcinoma hepatocelular (reconocido en China). Dado que la MC-LR puede causar lesión hepática aguda o crónica que provoca la muerte y aumenta el riesgo de neoplasia hepática primaria, la OMS ha establecido un límite de referencia de MC-LR en el agua de bebida de 1 mcg/L (<0,001 ppm). Sin embargo, las dosis de MC-LR solo 5 veces superiores a este estándar pueden provocar efectos tóxicos en los hepatocitos humanos.
Después de la ingestión y la captación entérica, la MC-LR se elimina rápidamente del plasma en una hora a medida que se transporta a los hepatocitos vía OATP. La toxicidad de la MC-LR está mediada por la formación de un enlace covalente irreversible con la subunidad catalítica de PPA1 y PPA2A, la toxina que se une a los residuos de cisteína en estas enzimas. La toxina también se une y desactiva los grupos sulfhidrilo (SH) en otras proteínas y antioxidantes, incluyendo el GSH y otras proteínas antioxidantes que contienen sulfhidrilo (p. ej., tiorredoxina).
En la hepatotoxicidad aguda grave por MC-LR se produce una alteración citoesquelética flagrante. Por lo general, el citoesqueleto es una red bien organizada de filamentos intracelulares (es decir, microfilamentos, microtúbulos y filamentos intermedios) que proporcionan una subestructura similar a un andamio esencial para mantener la arquitectura parenquimatosa. Esta estructura citoesquelética mantiene la forma celular e influye en la división celular, la migración, la adhesión, la contracción/relajación, el flujo biliar y la transducción de señales.
En la MC-LR aguda grave, la alteración de la forma de los hepatocitos (redondeo celular con pérdida de la silueta poliédrica), la pérdida de adherencias intercelulares y la alteración de la estructura del cordón hepático y la integridad sinusoidal (endotelial) inducen necrosis hemorrágica grave, congestión y colapso parenquimatoso. Cuando es grave, la lesión se intensifica a insuficiencia hepática fulminante y shock circulatorio.
Los cambios microscópicos de luz y ultraestructurales asociados a la hepatotoxicidad por MC-LR confirman las vías de muerte celular tanto apoptóticas como necróticas. La muerte de los hepatocitos en la intoxicación por MC-LR a dosis bajas es apoptótica; sin embargo, en la hepatotoxicidad aguda grave, la lesión orgánica está dominada por una fuga vascular sinusoidal y una necrosis hemorrágica centrolobulillar grave. Con la exposición a dosis altas, las actividades plasmáticas de las enzimas hepáticas y la bilirrubina total aumentan rápidamente a las pocas horas de la exposición a la toxina. Sin embargo, con la lesión celular apoptótica asociada a la hepatotoxicidad por MC-LR a dosis más bajas, la pérdida de la arquitectura sinusoidal, el ensanchamiento del espacio de Disse, la dilatación de los canalículos biliares y la disminución del contacto intercelular entre hepatocitos preceden a los cambios en la permeabilidad de la membrana y la liberación de enzimas citosólicas (p. ej., ALT).
La lesión oxidativa generalizada en la hepatotoxicidad por MC-LR se deriva del agotamiento de GSH (utilización en la conjugación de toxinas, o especies reactivas de oxígeno depuradoras [ERO]), la disminución de las enzimas antioxidantes protectoras (GSH peroxidasa, GSH-Px, GSH reductasa, superóxido dismutasa [SOD], catalasa) y el aumento de la peroxidación lipídica que afecta a las membranas celulares y orgánulos. Los riñones también pueden verse afectados de forma similar por la ingestión de altos niveles de toxinas. La lesión oxidativa puede iniciarse por lesión mitocondrial que interrumpe el gradiente químico-eléctrico esencial para la fosforilación oxidativa y la síntesis de ATP. También se sabe que la microcistina se une e inactiva la ATP sintasa mitocondrial. La disfunción mitocondrial también favorece la acumulación de ERO y la transición de la permeabilidad mitocondrial (PTPm) que desencadena la apoptosis.
Signos clínicos
El letargo de inicio rápido, la anorexia y los vómitos aparecen al cabo de 1-2 horas tras la ingestión de la toxina, con un desarrollo brusco de ictericia en perros expuestos a una exposición grave a la MC-LR. Con la intoxicación grave, sobrevienen inapetencia y vómitos continuos, ictericia creciente y desarrollo de coagulopatía (hemorragias superficiales, epistaxis, hematemesis, melena). Sin embargo, la exposición a niveles subletales de MC-LR puede pasar inicialmente desapercibida sin signos clínicos o anomalías bioquímicas.
Características analíticas
Los perros con exposición única a dosis altas de MC-LR desarrollan incrementos extremos en la actividad de las transaminasas hepáticas (es decir, ALT y AST, 80-200 veces los límites de referencia), con incrementos moderados en la actividad de la FA (~1,5-2,0 veces los límites de referencia) y marcada hiperbilirrubinemia (7,0-12 veces los límites de referencia) en 24 horas. Las enzimas hepáticas aumentan a lo largo de varios días con incrementos de las transaminasas muy superiores a los de la FA. La hiperbilirrubinemia también empeora. En la intoxicación aguda grave, la insuficiencia hepática fulminante se asocia con coagulopatía, hipocolesterolemia, hiperamonemia y encefalopatía hepática.
La recuperación es posible en los perros gravemente afectados que reciben cuidados de apoyo (fluidos IV, vitamina K, terapia con componentes sanguíneos, antioxidantes y colestiramina). La resolución completa de la actividad enzimática y de la hiperbilirrubinemia puede tardar varios meses en los supervivientes. La exposición a niveles subletales de MC-LR puede pasar desapercibida sin aumentos alarmantes de las enzimas hepáticas o hiperbilirrubinemia.
Características hepáticas macroscópicas
En la hepatotoxicidad mortal aguda grave por MC-LH, el hígado aparece hinchado con márgenes redondeados y tiene un color rojo oscuro debido a la necrosis hemorrágica centrolobulillar grave. La ictericia de los tejidos y las hemorragias superficiales son frecuentes en los perros con IHF. Los animales con MC-LR subletal crónica pueden no presentar cambios evidentes.
Características microscópicas
La hepatotoxicidad grave aguda por MC-LH provoca una necrosis hemorrágica masiva de los hepatocitos centrolobulillares y de la zona media, con congestión en áreas de colapso parenquimatoso. Son pocos los hepatocitos viables que quedan en contacto con los tractos portales. Los hepatocitos viables retenidos tienen uniones célula a célula mal definidas y muestran una leve vacuolización lipídica microvesicular. Según estudios en roedores, la exposición crónica a dosis bajas de MC-LH provoca vacuolización lipídica microvesicular centrolobulillar, pérdida de la organización sinusoidal centrolobulillar y aglutinación anormal de cromatina nuclear sin evidencia de lesión celular apoptótica o necrótica. Estos cambios son completamente reversibles varios meses después de la eliminación de la exposición crónica a dosis bajas de MC-LH.
Tratamiento
El tratamiento de apoyo descrito para la IHF está indicado para perros con hepatotoxicidad aguda grave por MC-LH. Dado que la lesión oxidante es un mecanismo patológico precoz, se recomienda administrar N-acetilcisteína IV. Se administra SAMe oral biodisponible (20 mg/kg, PO, cada 24 horas) y vitamina E hidrosoluble (10 U/kg, PO, cada 24 horas) cuando el animal puede tolerar la medicación enteral, y fosfatidilcolina (25-50 mg/kg, PO, cada 24 horas) para favorecer la recuperación y estabilización de la membrana.
Dado que la MC-LR experimenta circulación enterohepática y se ha demostrado que se une a la colestiramina, esta resina de unión debe usarse para eliminar la toxina que se recicla. Como parece haber una unión específica en el íleon, si la colestiramina oral no es posible debido a los vómitos, se recomienda la administración por vía rectal alta. La silimarina IV a dosis altas también ha demostrado ser beneficiosa; esta forma de silimarina suele estar disponible en Europa, pero no en EE. UU.
Palma de sagú y hepatotoxicidad por cícadas en pequeños animales
Hay muchas especies de la familia de las palmas de sagú hepatotóxicas; estas plantas se suelen usar como elementos ornamentales de jardín en climas templados y se venden como bonsáis en grandes tiendas minoristas. La ingestión de la palma de sagú puede provocar una lesión hepática grave e incesante en los perros. La cicasina, en semillas, raíces y hojas de las cícadas, es carcinógena cuando se ingiere por vía oral. La hidroxilación bacteriana entérica por la beta-ᴅ-glucosidasa libera metilazoximetanol (MAM), el metabolito tóxico.
El impacto toxicológico del MAM es similar al de la dimetilnitrosamina, otra hepatotoxina potente y bien caracterizada. Estas toxinas metilan el ARN y el ADN celulares, inhibiendo así la síntesis proteica. El MAM metila específicamente restos de guanina en el ADN y ARN, interfiriendo con la función del molde; también inhibe de forma potente la síntesis de ARN nuclear y nucleolar al inhibir la actividad de la ARN polimerasa II.
La intoxicación aguda por MAM a dosis elevadas causa necrosis centrolobulillar de los hepatocitos, colapso y congestión parenquimatosos regionales, inflamación reactiva (neutrofílica y macrófagos), vacuolización lipídica hepática microvascular menor en las regiones periportales y necrosis de las células de Kupffer. La disminución de la función de las células de Kupffer aumenta el riesgo de complicar las infecciones bacterianas. El MAM induce cambios citológicos característicos en los hepatocitos que suelen persistir y son identificables en la evaluación citológica de los aspirados hepáticos. Las características citológicas anormales persisten durante meses más allá de la aparente recuperación de la intoxicación aguda.
El rescate agudo de perros gravemente intoxicados puede no detener la intoxicación por MAM. Se cree que la toxina MAM se descompone lenta y espontáneamente sin evidencia alguna de circulación enterohepática, metabolismo hepático o conjugación a un producto soluble en agua.
Después de la supervivencia aguda, algunos perros desarrollan focos proliferativos con fibrosis variable sinusoidal y en puente. No se han publicado evaluaciones retrospectivas de perros 4-6 meses después de la recuperación de la intoxicación aguda. No obstante, se reconoce que algunos perros se presentan meses después del incidente tóxico agudo con remodelado hepático grave, hipertensión esplácnica, ascitis, hemorragia entérica, encefalopatía hepática o problemas relacionados con la urolitiasis de biurato de amonio.
La hipertrofia del retículo endoplásmico observada en estudios experimentales de MAM sugiere cierto grado de inducción del citocromo P450. El pretratamiento experimental (roedores) con fenobarbital antes de la administración de MAM disminuye la gravedad de la intoxicación aguda. No hay investigaciones sobre el impacto del fenobarbital después de la intoxicación aguda por MAM en perros.
Signos clínicos
Los signos clínicos varían con respecto al tiempo transcurrido entre la ingestión de la toxina y la presentación inicial. En los perros intoxicados de forma aguda (<24 horas), los signos suelen incluir vómitos y, con frecuencia decreciente, diarrea, hiporexia, letargo, ptialismo, polidipsia, signos neurológicos (ataxia, confusión, somnolencia, obnubilación, presión en la cabeza, convulsiones raras), hemorragia gastrointestinal (melena o hematoquecia) y temblores musculares. Durante la presentación aguda, la exploración física puede estar dentro de los límites normales. En 24-48 horas, los hallazgos pueden incluir deshidratación, ictericia (<30 % inicialmente, progresa con el tiempo), malestar abdominal y derrame abdominal (<15 % inicialmente, puede desarrollarse con el tiempo).
Características analíticas
Aunque los signos clínicos pueden manifestarse a las 4 horas de la ingestión de las cícadas, los defectos bioquímicos a menudo se retrasan hasta 72 horas. Las actividades iniciales de la ALT y la AST pueden estar dentro de los límites de referencia (en 24 horas), pero luego aumentan de leve a moderadamente. Los incrementos en la actividad de la FA van a la zaga de la tendencia de las transaminasas y suelen ser más modestos, a menos que haya una lesión progresiva con remodelado tisular e hiperplasia biliar (reacción ductular). Pueden manifestarse de forma variable hipoalbuminemia, hiperbilirrubinemia, hipoglucemia e hipocolesterolemia.
El pronóstico no es posible basándose en una simple primera inspección de los resultados de la prueba. Más bien, el resultado del caso está más relacionado con las tendencias secuenciales en los resultados de las pruebas durante las primeras semanas, y luego se controla cada 2 semanas. Las coagulopatías suelen manifestarse varios días después de la presentación aguda, pero también pueden aparecer después de varias semanas.
Diagnóstico por imagen
Las radiografías abdominales a menudo se encuentran dentro de los límites normales, con la excepción de la disminución de los detalles atribuidos al derrame abdominal. La ecografía abdominal puede estar dentro de los límites normales o mostrar un tamaño hepático de normal a pequeño (hígado pequeño con la intoxicación crónica), ecogenicidad parenquimatosa alterada (hiperecoica a hipoecoica), derrame abdominal, una pared de la vesícula biliar gruesa compatible con linfedema y atonía intestinal.
Características hepáticas macroscópicas e histológicas
En los perros que mueren por hepatotoxicidad aguda por MAM, el aspecto macroscópico del hígado puede mostrar focos rojos dispersos (que reflejan necrosis centrolobulillar y congestión) o palidez (que refleja una anemia grave más que una vacuolización lipídica). En la necropsia, todos los tejidos presentan ictericia típica, con numerosas hemorragias superficiales, evidencia de hemorragia entérica (melena o hematoquecia) y derrame abdominal. En los perros que mueren por intoxicación crónica por MAM, el hígado es pequeño y nodular con DPSA y ascitis. También son evidentes la ictericia, las hemorragias viscerales y la hemorragia entérica.
Las características histológicas de la intoxicación aguda (0-2 días) incluyen hepatocitos prominentes de centrolobulillar a zona media y degeneración/necrosis sinusoidal, con congestión regional grave, colapso parenquimatoso e infiltrados neutrofílicos reactivos. La expansión visible del espacio de Disse y el endotelio sinusoidal dañado (ensanchamiento de la fenestra) deforman la organización sinusoidal y se asocian a la pérdida de adherencias intercelulares. En los hepatocitos periportales se desarrolla una leve vacuolización lipídica microvesicular.
También se observan numerosas aberraciones citológicas hepatocelulares, como la individualización celular (desprendimiento del andamiaje de reticulina y de las uniones intercelulares estrechas), la pérdida de la forma poliédrica de los hepatocitos, la marcada anisocitosis y anisocariosis de los hepatocitos, la aparición de megalohepatocitos y células con cariomegalia marcada, la cromatina nuclear agrupada, los nucléolos prominentes grandes, densos y algunas veces vacuolados y los trastornos mitóticos que generan células multinucleadas. También se observa colestasis canalicular variable.
Tratamiento
Los informes retrospectivos de perros que experimentan intoxicación por cícadas describen recuperaciones del 34 % (n = 60, con sospecha de intoxicación por cícadas, datos de control de intoxicación) y en perros con intoxicación confirmada por cícadas del 50 % (n = 34) y del 64 % (n = 14). En los perros se reconocen dos fases clínicas de la intoxicación por cícadas:
Una fase aguda caracterizada por signos gastrointestinales y neurológicos, con evidencia de una lesión hepática moderada (basada en el hallazgo de actividad enzimática hepática normal o levemente aumentada y ausencia de hiperbilirrubinemia).
Una fase latente caracterizada por un aumento de la actividad de las enzimas hepáticas, ictericia e insuficiencia sintética progresiva, con desarrollo de hipertensión sinusoidal que causa hipertensión portal y derrame abdominal.
En algunos perros, la intoxicación aguda se trata aparentemente con éxito solo para descubrir una hepatotoxicidad latente grave semanas o meses después (cristaluria de biurato de amonio, derivación portosistémica adquirida y remodelado grave del parénquima hepático). Por eso, es importante explicar al propietario esta posibilidad.
La descontaminación inicial se suele lograr mediante el vómito del paciente. Si no es así, se debe iniciar el vómito si es seguro (consúltese tratamiento para la insuficiencia hepática fulminante). También se deben considerar los enemas de limpieza seguidos de un enema de carbón activado si queda material vegetal dentro del tracto gastrointestinal. El carbón activado debe administrarse después de que el vómito deje de ser productivo. Si se observan restos gástricos sustanciales en la ecografía abdominal, se puede utilizar la endoscopia para ayudar en la descontaminación.
La administración de carbón activado se asoció fuertemente con la supervivencia en un estudio. Existe una observación anecdótica de que la colestiramina puede acelerar la recuperación de la intoxicación por MAM. Sin embargo, no hay información sobre la circulación enterohepática de esta toxina. De lo contrario, se utilizan cuidados de apoyo para ajustar acertadamente la hidratación y el estado electrolítico, proporcionar vitaminas hidrosolubles y apoyo antioxidante (es decir, NAC administrada IV, SAMe biodisponible si se pueden utilizar medicamentos orales), vitamina E soluble en agua (10 U/kg, PO), antibióticos para proteger frente a las bacterias oportunistas que se translocan y tratamiento con componentes sanguíneos según sea necesario. También puede ser necesario el tratamiento de la encefalopatía hepática.
