La insuficiencia hepática fulminante se caracteriza por la disminución crítica brusca de la función hepática en un paciente sin enfermedad hepática preexistente, asociada con un aumento de 2-3 veces en las enzimas hepáticas, ictericia, coagulopatía variable y, en algunos casos, el desarrollo final de encefalopatía y ascitis de inicio variable.
La insuficiencia hepática fulminante (IHF) es un síndrome definido como la disminución crítica abrupta de la función hepática en un paciente sin enfermedad hepática preexistente, asociada con un aumento de 2-3 veces en las enzimas hepáticas, ictericia, coagulopatía variable y, en algunos casos, desarrollo final de encefalopatía hepática y ascitis de inicio variable.
La IHF como lesión aguda en un paciente sin enfermedad hepática preexistente a menudo refleja el impacto de las hepatotoxinas, la sepsis sistémica grave o la insuficiencia circulatoria aguda adquirida (arteria hepática, vena hepática o trombosis de la vena cava hiliar). En pacientes con enfermedad hepática preexistente, la escalada aguda de la lesión hepática después de un fenómeno de "segundo golpe" (es decir, otra causa impactante de lesión hepática) también puede culminar en IHF. Este proceso se clasifica como insuficiencia hepática aguda sobre crónica.
Un ejemplo de este escenario se observa en un subgrupo de perros con lesión hepática grave asociada al cobre después de la exposición a un fármaco antiinflamatorio no esteroideo que causa necrosis centrolobulillar. A partir de entonces puede desarrollarse una necrosis hepática panlobulillar masiva a medida que la lesión se amplifica por la liberación generalizada de cobre de los hepatocitos necróticos, causando una lesión oxidativa crítica. Estos perros a menudo muestran un síndrome de Fanconi adquirido (es decir, glucosuria euglucémica con cilindros granulares debido a una lesión tubular renal proximal).
La intervención apropiada para animales con sospecha de insuficiencia hepática fulminante requiere una exploración física completa. A continuación se exponen otras consideraciones:
Atención meticulosa a los registros de salud previos.
Antecedentes ambientales y de viajes.
Antecedentes de vacunación reciente.
Potencial de exposición a la leptospirosis.
Alimentación con golosinas nuevas, masticables crudos o alimentos (especialmente marcas importadas).
Alimentación con una dieta a base de carne cruda.
Potencial de exposición a hepatotóxicos (p. ej., productos químicos hepatotóxicos, fármacos, remedios herbales, holísticos o tradicionales, o exposiciones a plantas hepatotóxicas).
Posibilidad de infiltración maligna (es decir, linfoma diseminado).
Consideración de los hallazgos de imagen (es decir, vasculatura hepática impactada que causa lesión isquémica o hipóxica aguda).
En los perros, también es importante considerar el potencial de acumulación grave de cobre hepático. La exploración física debe incluir una consideración completa del sistema, incluyendo la evaluación de los siguientes aspectos:
Ictericia.
Hepatomegalia.
Derrame abdominal (el escrutinio es inconsistente; evaluación focalizada con ecografía en la ecografía de traumatismos, definitiva).
Evidencia de hemorragia superficial o entérica (es decir, examen oral, oftálmico [esclerótica, cámara anterior, retina]).
Inspección de superficies con pelo y sin pelo.
Examen rectal digital (melena, hematoquecia).
La intervención precoz en la IHF proporciona cuidados de apoyo diseñados para salvar la supervivencia y dar tiempo para la regeneración hepática y la compensación funcional y, cuando sea apropiado, la toma de una biopsia hepática para detectar cualquier proceso de lesión crónica. Después de la extirpación de un carcinoma hepatocelular masivo (es decir, dejando <20 % de masa hepática funcional), algunos perros muestran de forma transitoria signos clínicos compatibles con insuficiencia hepática; estos a menudo se pueden tratar con cuidados de apoyo para lograr la regeneración hepática.
Las evaluaciones secuenciales en pacientes con IHF describen el estado del síndrome y la respuesta al tratamiento; estos incluyen la revaluación del estado físico, la actividad enzimática hepática, la concentración de bilirrubina total y los marcadores sintéticos hepáticos, la evaluación de la ascitis, el desarrollo de derivaciones portosistémicas adquiridas (DPSA) y la hiperamonemia (amoníaco sanguíneo, cristaluria de biurato de amonio).
Se recomiendan tratamientos específicos en la IHF para ciertas causas subyacentes.
La descontaminación de las superficies orales, dérmicas y entéricas es imprescindible si se sospecha una exposición a la toxina, especialmente dentro de una ventana de exposición de 36 horas. Para la descontaminación de superficies se usa un jabón lavavajillas suave. Para algunas sustancias hepatotóxicas, la emesis se inicia si la presentación se produce a las pocas horas de la ingestión (la emesis se inicia con apomorfina mediante inyección SC o comprimido conjuntival, administración oral de peróxido de hidrógeno al 3 % o jarabe de ipecacuana). Sin embargo, la emesis no debe iniciarse si existe una observación histórica de que ya se han producido vómitos o si el paciente está somnoliento, comatoso, presenta convulsiones frecuentes o tiene predisposición a la aspiración.
No se recomienda el vómito para los tóxicos ingeridos que implican un ácido fuerte o álcali o una naturaleza fisicoquímica oleosa, o que emiten productos orgánicos volátiles que puedan inhalarse. La colestiramina, una resina de unión entérica, puede adsorber varias sustancias hepatotóxicas en circulación enterohepática (p. ej., la toxina de las algas verdeazuladas, como la microcistina). Se recomienda la administración de colestiramina a una dosis de 100-175 mg/kg, PO, cada 24 horas. Dado que la colestiramina puede alterar la absorción intestinal de otros fármacos, ácidos biliares y vitaminas liposolubles, debe administrarse 1 hora antes o 4 horas después de las comidas o de la administración de otros fármacos orales.
Si una reacción adversa a un fármaco está implicada como causa de un fallo hepático fulminante, se suspende el fármaco en cuestión y se investigan los antídotos. Las intervenciones apropiadas para tóxicos específicos se investigan mejor comunicándose con el ASPCA Animal Poison Control Center en el teléfono (888) 426-4435. Las infecciones que amenazan la vida, el edema cerebral y las coagulopatías son las principales complicaciones de la insuficiencia hepática fulminante.
Es importante prestar atención al equilibrio de líquidos, electrolitos y ácido-base, al estado glucémico y al soporte nutricional. La restauración del volumen intravascular puede evitar o mitigar el fallo orgánico que puede acompañar al fallo hepático fulminante (p. ej., disfunción renal, cardiaca, adrenal, pancreática). Se recomiendan los fluidos cristaloides en lugar de los coloides; la administración de coloides puede aumentar el riesgo de hemorragia y el desarrollo de lesión renal aguda. Debe evitarse la solución de lactato de Ringer si hay indicios de compromiso del metabolismo hepático del lactato (la hiperlactatemia no mejora con la expansión de volumen).
Aunque a menudo se administran cristaloides equilibrados tamponados con bicarbonato o acetato, un subgrupo de pacientes con IHF aguda grave puede tener una capacidad disminuida para metabolizar el acetato. Cuando los vómitos y la diarrea violentos y repetitivos acompañan a la IHF, pueden provocar deshidratación, hiponatremia asociada a edema cerebral, hipopotasemia, hipocloremia y alcalosis metabólica. La alcalosis y la hipopotasemia deben evitarse porque cada una de ellas puede aumentar la producción renal de amoníaco, contribuyendo a la hiperamonemia y a la encefalopatía hepática (EH).
La neuroglucopenia puede inducir signos neurológicos que pueden confundirse con la EH y también pueden empeorarla. La hipoglucemia tiene una patogenia multifactorial, que incluye un aumento de la extracción de glucosa hepática, un aumento de la glucólisis hepática, una alteración de la gluconeogénesis y un fallo en la gluconeogénesis renal compensatoria.
La dextrosa (2,5 %) y el potasio (según la escala móvil de Green) deben añadirse con cuidado a los fluidos intravenosos, junto con vitaminas hidrosolubles (vitaminas solubles B fortificadas a 2 ml/L de fluido). La administración de solución de sodio (NaCl al 0,9 %) con suplementos de vitaminas y glucosa suele ser una primera intervención segura, a menos que la hipertensión portal y la ascitis compliquen el estado clínico (es decir, pacientes con hepatopatía crónica previa o animales con lesión hepática aguda que provoque colapso sinusoidal). Es importante evitar la hipernatremia, que puede provocar hipertensión y edema tisular que pueden comprometer la microcirculación.
En los gatos debe considerarse la inyección de B12 (dosis total de 250 mcg, IM o SC) si se sospecha que la enfermedad intestinal grave, la enfermedad pancreática, el hipertiroidismo o la inanición son una complicación. Antes del tratamiento se debe recoger una muestra de plasma para la evaluación de la concentración de vitamina B12. El diagnóstico definitivo de la insuficiencia de B12 se basa en la detección de la acidemia metilmalónica; sin embargo, este análisis no puede completarse a tiempo en los pacientes con insuficiencia hepática emergente.
La medición convencional de la vitamina B12 detecta la forma inactiva de vitamina B12 administrada por vía parenteral (cianocobalamina), así como las formas activadas adenosilcobalamina y metilcobalamina. La deficiencia de tiamina (B1) también puede complicar el estado clínico de los animales con insuficiencia hepática fulminante, produciendo signos neuroconductuales indiferenciables de la EH.
Aunque debe evitarse la hiperglucemia porque puede empeorar el edema cerebral, se ha de establecer una euglucemia antes de la administración de tiamina. De lo contrario, la neuroglucopenia provocada por la tiamina puede agravar la lesión neurológica y los signos clínicos. La tiamina es especialmente importante en los gatos (sobre todo en aquellos con lipidosis hepática) y puede suplementarse oralmente (100 mg/gato, PO, inicialmente cada 12 horas, después 50 mg/gato, PO, cada 12 horas) o lentamente con fluidos IV (enriquecidos con una solución de vitamina B soluble).
Los animales con insuficiencia hepática aguda presentan un gasto energético y un catabolismo proteico elevados; en humanos con insuficiencia hepática fulminante se produce un aumento de ~15-30 % de las necesidades energéticas de mantenimiento. Debe intentarse inicialmente el soporte nutricional por vía enteral con una ingesta proteica restringida a 2,5 g/kg en perros y 3,5 g/kg en gatos si se sospecha una EH manifiesta o se describe cristaluria de biurato amónico. Si los signos neurológicos son inaparentes y no hay cristaluria de biurato amónico, no se aconseja la restricción proteica.
Los antimicrobianos de amplio espectro a menudo se prescriben empíricamente para animales con IHF, especialmente aquellos que presentan EH o insuficiencia renal o que muestran componentes de un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS). También se cree que un estado de inmunoparesia adquirida asociado con una disminución de la fagocitosis de los leucocitos circulantes predispone a la infección. Al igual que para otras infecciones bacterianas sospechosas que afectan al hígado, se recomienda inicialmente una combinación de ticarcilina o ampicilina-sulbactam, metronidazol (7,5 mg/kg, cada 12 horas, PO o IV) y enrofloxacino debido a la amplia diversidad de bacterias que pueden complicar la infección.
En la mayoría de los animales con insuficiencia hepática fulminante se administra N-acetilcisteína (NAC) durante al menos los primeros 2 días para proporcionar cisteína para la síntesis de glutatión (GSH). La NAC intravenosa también se sugiere para mejorar la perfusión microcirculatoria (integridad microvascular y aporte de oxígeno); tiene efectos antiinflamatorios, modulando la producción del factor nuclear kappa B (NFkB), y protege frente al desarrollo del SRIS.
Se administra inicialmente una dosis de carga (140 mg/kg, IV) de NAC durante 20 minutos porque las infusiones prolongadas pueden precipitar la hiperamonemia a través de la inhibición de la NAC de la carbamilfosfato sintetasa, la enzima que cataliza el carbamilfosfato, un sustrato obligatoriamente esencial que se combina con el amoníaco antes de su desintoxicación en el ciclo de la urea. A partir de entonces, la NAC se repite (70 mg/kg, IV) a intervalos de 6-8 horas con una duración del tratamiento basada en la evaluación del estado clínico por parte del veterinario clínico responsable. En algunos casos, el tratamiento se prolonga durante 7 días para favorecer la síntesis de GSH. Las raras reacciones adversas a la NAC se manifiestan como urticaria, erupción pruriginosa, vómitos y, más gravemente, como edema angioneurótico.
Cuando se toleran los medicamentos orales, se recomienda la S-adenosilmetionina (SAMe) disponible biológicamente a dosis de 20-40 mg/kg, PO, con el estómago vacío cada 24 horas para mantener la disponibilidad hepática de GSH. La SAMe proporciona diversos beneficios metabólicos. Es el principal donante de metilo de la mayoría de las reacciones de transmetilación y, a través de esta función bioquímica, orquesta la síntesis de una amplia gama de sustancias, incluyendo fosfolípidos, ácidos nucleicos y proteínas. La SAMe también orquesta la entrada de la disponibilidad de cisteína para las reacciones de transulfuración (es decir, síntesis de GSH, taurina [en perros, no en gatos] y reacciones de sulfatación) y metiltioadenosina para la síntesis de ATP, AMP y poliaminas. Comparativamente, la NAC proporciona solo cisteína para las reacciones de transulfuración.
Inicialmente, la vitamina K1 (0,5-1,5 mg/kg, IM o SC) se administra en tres dosis a intervalos de 12 horas. Puede ser necesario administrar dosis repetidas en animales con coagulopatías manifiestas. Sin embargo, la hemorragia manifiesta es poco frecuente en la IHF aguda, lo que refleja la presencia de un defecto hemostático "equilibrado".
En la mayoría de los casos, la pérdida de síntesis de procoagulantes hepáticos es paralela a la pérdida de anticoagulantes de origen hepático. En consecuencia, la complejidad de la interrupción de la homeostasis de la coagulación puede dar lugar a tendencias hemorrágicas manifiestas o encubiertas o tendencias trombóticas. Sin embargo, no hay datos que respalden el uso rutinario de tratamientos con componentes sanguíneos en pacientes con enfermedad hepática en ausencia de hemorragia.
La administración indiscriminada de transfusiones de sangre, plasma o concentrado de eritrocitos implica un riesgo de sobrecarga de volumen, trombosis microvascular y lesión pulmonar, e hipertensión intracerebral que puede provocar o empeorar la EH. En caso de tendencia hemorrágica manifiesta, se utiliza plasma fresco congelado o crioprecipitado (factor de von Willebrand [FvW] y fibrinógeno). El acetato de desmopresina (0,3 mcg/kg, IV, diluido al 10 % en solución salina) puede ayudar en ocasiones a detener hemorragias clínicas graves al mejorar la hemostasia primaria (liberación de monómeros de VWF preformados del endotelio).
En animales con anemia clínica que evidencia EH con sospecha de hiperamonemia, es prudente evitar la administración de sangre completa conservada o concentrados de eritrocitos, pasando a sangre completa fresca. La sangre conservada genera una cantidad considerable de amoníaco, mientras que la disminución de la viabilidad de los eritrocitos en los productos conservados puede afectar a una carga proteica grave (senescencia de los eritrocitos, hemólisis), cada una de las cuales provoca EH.
En los animales que desarrollan hipertensión portal aguda, la diapédesis de sangre en la luz entérica precede a la apertura de las DPSA. Este fenómeno puede dar lugar a una pérdida crítica de sangre que agravará la EH. En este escenario, solo una transfusión de sangre completa fresca o la administración de concentrados de eritrocitos y plasma específico fresco congelado de la especie puede reemplazar las pérdidas extracorpóreas. La administración de propranolol o nadolol puede disminuir la hipertensión portal, lo que puede reducir la tasa de pérdida de sangre, pero sigue siendo una intervención controvertida.
La inhibición de la secreción ácida gástrica con un antagonista de los receptores H2 (p. ej., famotidina) o preferiblemente un inhibidor de la bomba de protones (p. ej., omeprazol, pantoprazol: 1 mg/kg, IV o PO, cada 12-24 horas) se aconseja inicialmente en animales con vómitos repetidos. Esto se hace para proteger frente al desarrollo de esofagitis y puede disminuir la probabilidad de ulceración gástrica. La cimetidina (antagonista del receptor H2) debe evitarse dada su potente inhibición de ciertos citocromos P450 que pueden provocar interacciones farmacológicas adversas en un entorno de polifarmacia. Sin embargo, una vez establecida la alimentación enteral, la inhibición de la secreción ácida gástrica está fisiológicamente contraindicada.
El objetivo de las estrategias terapéuticas relevantes para la EH en animales con fallo hepático fulminante es prevenir la aparición de EH, limitar su gravedad y disminuir el riesgo de edema cerebral. La hipertensión intracraneal por edema cerebral grave es un factor letal crítico en la IHF. La detección de la EH es subjetiva en los animales. Las alteraciones cognitivas pueden ser inicialmente sutiles; los signos clínicos más evidentes se describen en la sección sobre encefalopatía hepática.
El edema cerebral es un proceso multifactorial complejo que implica mediadores de la inflamación sistémica y local, lesión oxidativa y neurotoxinas circulantes (especialmente amoníaco). El inicio o empeoramiento de la EH puede estar precipitado por una infección sistémica, hipotensión y vasodilatación sistémica en ausencia de sepsis, neuroglucopenia, alteración de la permeabilidad endotelial cerebral (respuesta a neurotoxinas como el amoníaco y los mediadores inflamatorios) y perfusión transcerebral alterada.
Cuando la EH causa obnubilación, la cabeza y el cuello deben mantenerse en una posición neutra o ligeramente elevada, evitando la compresión del flujo sanguíneo yugular. La elevación de la cabeza y el cuello sobre una tabla inclinada (ángulo de 25-35°) puede disminuir la presión intracraneal y la presión hidrostática del LCR. Deben evitarse las vías venosas centrales porque aumentan el riesgo de hemorragia iatrogénica grave que puede necesitar un vendaje compresivo.
La hiperventilación espontánea que induce hipocapnia y alcalosis respiratoria leve estimula la vasoconstricción arterial cerebral que puede disminuir transitoriamente la presión intracerebral debido a la hiperemia cerebral. Sin embargo, debe evitarse la hiperventilación sostenida. La hipoxia debe evitarse debido al efecto vasodilatador cerebral asociado.
El manitol (0,5-1,0 g/kg, IV, durante 20 minutos) puede ayudar a disminuir el edema cerebral con bolos repetidos si la osmolalidad sérica no ha aumentado. También se ha administrado furosemida (0,5-1 mg/kg, cada 6-8 horas) para aumentar la eliminación renal de sodio y agua.
No se recomienda el uso de hipotermia, coma barbitúrico, solución salina hipertónica o infusiones de flumazenilo (citadas en la literatura experimental). Los enemas de limpieza con agua tibia seguidos de la instilación rectal de lactulosa, neomicina o metronidazol en dosis bajas pueden disminuir las fuentes colónicas de toxinas encefalogénicas. La administración oral de estos agentes en un paciente somnoliento es peligrosa. Además, algunos pacientes con IHF presentan atonía gástrica e intestinal, aumentando el riesgo de vómitos y aspiración.
