La reducción de la perfusión venosa portal hepática causa cambios histopatológicos característicos. Las causas más frecuentes de hipoperfusión venosa portal son malformaciones congénitas que afectan a la perfusión venosa portal, como la displasia microvascular y las anomalías vasculares portosistémicas congénitas.
La hipoperfusión venosa portal (HPVP) es un diagnóstico histológico que se distingue por la observación de la proximidad de elementos lobulares (regiones portal y centrolobulillar), hepatocitos pequeños con un número aumentado de formas binucleadas, mayor frecuencia de tractos portales miniaturizados, una perfusión arterial dominante caracterizada por un incremento de los perfiles de arteriolas musculares de pared gruesa, así como arteriolas serpiginosas entrelazadas con perfiles de conductos, y presencia variable de siluetas de la vena porta.
El diagnóstico de hipoplasia portal no puede realizarse a partir de una biopsia hepática, ya que cualquier disminución de la perfusión venosa portal hepática provoca un cambio microanatómico idéntico. Este patrón histológico se denomina mejor hipoperfusión venosa portal.
Cualquier trastorno que disminuya la perfusión a través de la vena porta puede producir HPVP. Los trastornos adquiridos incluyen masas abdominales (p. ej., masa esplénica que se comprime contra la vena porta, otras lesiones neoplásicas), torsión/dilatación gástrica crónica que afecta a la circulación venosa portal, atrapamiento fibroso de la vena porta, hernia diafragmática de un lóbulo hepático, flebitis de la vena porta (vasculitis entérica, enfermedad inflamatoria intestinal grave, endotoxemia), tromboembolia de la vena porta y otras lesiones venosas portales intraluminales (neoplasia metastásica).
Las causas más frecuentes de HPVP son las malformaciones congénitas que afectan a la perfusión venosa portal, incluyendo la displasia microvascular (DMV) y las malformaciones vasculares portosistémicas (MVP, también conocidas como derivaciones portosistémicas o portocava). Los perros suelen verse más afectados que los gatos.
Displasia microvascular (DMV)
La anomalía circulatoria del hígado más común en perros es la displasia microvascular (DMV), que se ha demostrado que afecta a perros de razas pequeñas con propensión a las anomalías vasculares portosistémicas. La DMV parece compartir factores de herencia poligénicos con MVP en perros de raza pequeña tipo terrier. La DMV no se reconoce en gatos o perros de razas grandes. Las razas comúnmente afectadas, así como los mestizos de estas razas, incluyen:
Yorkshire Terriers.
Bichones Malteses.
Bichones Frisé.
Cairn Terriers.
Carlinos.
Schnauzer miniatura.
Spaniels Tibetanos.
Norfolk Terriers.
Scottish Terriers.
Pastores de Shetland.
Chihuahuas.
Las características histológicas de la DMV no pueden distinguir este trastorno de otras causas de HPVP. Por tanto, la biopsia hepática es infructuosa para confirmar el diagnóstico de DMV frente a la MVP.
La malformación vascular predominante en la DMV implica el desarrollo deficiente de las ramas de la vena porta terciaria a medida que arborizan dentro del hígado. Esto se detalló inicialmente mediante el examen de la venografía portal radiográfica, la gammagrafía colorrectal y las características histológicas de los diferentes lóbulos hepáticos en los perros afectados. La DMV afecta diferencialmente a los lóbulos hepáticos, siendo el menos afectado el lóbulo caudado perfundido por la primera rama de la vena porta.
Otras anomalías microanatómicas observadas además de los hallazgos clásicos de HPVP incluyen:
Aumento del número de cortes arteriales de la pared gruesa en los tractos portales, arteriolas serpiginosas enrolladas alrededor de los conductos biliares y arteriolas "huérfanas" en el parénquima hepático.
Tractos portales fusionados con venas centrales (complejos de fusión) que comparten el mismo soporte de la adventicia.
Presencia de estructuras de la vena porta inusuales externas que se bifurcan al tracto portal (vénulas de entrada sinusoidales anormales, las llamadas venas portales herniadas).
Aumento del número de pequeñas estructuras vasculares en los tractos portales que probablemente representan vasculatura linfática y vénulas hepáticas circundantes linfáticas distendidas, lo que posiblemente refleja el impacto de la perfusión sinusoidal arterializada que conduce a una mayor formación de ultralinfa.
Focos aleatorios de sinusoides hepáticos distendidos y desorganizados.
Contracción prominente del músculo estrangulador perivenular espiral asociado con las venas hepáticas.
Distribución aleatoria de pequeños lipogranulomas cargados de hierro, que reflejan pequeños focos de degeneración de hepatocitos.
Signos clínicos de displasia microvascular en pequeños animales
Los perros con DMV no suelen presentar signos clínicos (tamaño corporal normal, sin episodios de encefalopatía hepática), ni anomalías en las pruebas analíticas de rutina, como se observa en los perros con MVP, ni hiperamonemia ni cristaluria de biurato de amonio. La DMV suele reconocerse al descubrir un aumento de las concentraciones séricas de ácidos biliares. Aunque el incremento de los ácidos biliares séricos totales es a menudo menor que el observado con la MVP, los valores no pueden diferenciar definitivamente estos diagnósticos.
La actividad de la proteína C suele ser >70 %, en contraste con el hallazgo común de baja actividad en perros con MVP. Sin embargo, la proteína C como prueba independiente no puede diferenciar definitivamente a un perro con DMV de un perro con MVP.
La ecografía abdominal puede revelar un hígado subjetivamente pequeño con disminución de la perfusión de la vena porta del lóbulo hepático. La gammagrafía colorrectal confirma el transporte de isótopos al hígado antes que al corazón (descartando la derivación portosistémica) y también puede detallar la perfusión diferencial del lóbulo hepático.
Dado que la DMV se caracteriza por un aumento de las concentraciones de ácidos biliares séricos totales (ABST), esta prueba debe realizarse en todos los cachorros de razas con predisposición a los 6 meses de edad por razones de salud en el futuro. Esta recomendación se hace porque el descubrimiento de concentraciones elevadas de ABST durante una enfermedad más adelante en la vida puede dar lugar a pruebas diagnósticas inapropiadas, invasivas y costosas. La selección de animales reproductores en las familias afectadas debe centrarse en los perros con concentraciones normales de ABST. Sin embargo, debido a que el rasgo es poligénico, los perros reproductores con ABST normales todavía pueden dar lugar a cachorros afectados con DMV y MVP.
Una vez que se detectan concentraciones elevadas de ABST en perros jóvenes (<6 meses) de razas pequeñas de tipo terrier que carecen de signos clínicos de MVP, no es necesario repetir las mediciones de ácidos biliares. En estos perros, las concentraciones de ABST permanecerán incrementadas de forma variable durante la vida del animal y serán oscilantes debido a las variables fisiológicas que influyen en la prueba de los ácidos biliares. Saber que un perro tiene altos niveles de ácidos biliares probablemente debidos a DMV definirá la utilidad de la prueba de los ABST para futuros controles de salud.
Diagnóstico de la displasia microvascular en pequeños animales
Los pasos para llegar a un diagnóstico definitivo no están recomendados en la mayoría de los perros con sospecha de DMV (es decir, sin signos clínicos demostrados, sin marcadores hematológicos o bioquímicos típicos de la MVP). En cambio, resulta prudente considerar que un perro con riesgo de malformación vascular hepática tiene DMV como causa subyacente de ABST elevados a menos que presente signos clínicos o características analíticas compatibles con MVP.
El diagnóstico definitivo de la DMV solo es posible con biopsia hepática combinada con estudios de imagen vascular. La biopsia hepática demuestra lesiones idénticas a la MVP y otras causas de hipoperfusión venosa portal. Dado que la gravedad de las lesiones por DMV varía entre los lóbulos hepáticos, se recomienda recoger muestras de tres lóbulos diferentes. La biopsia con aguja está ampliamente desaconsejada porque el reconocimiento de la HPVP se basa en el examen de múltiples unidades acinares, que está restringido en muestras pequeñas.
Tratamiento de la displasia microvascular en pequeños animales
Se debe esperar una esperanza de vida normal en los perros con DMV. Este diagnóstico no justifica la administración de una dieta especial o medicamentos específicos para el hígado (p. ej., lactulosa, SAMe, cardo mariano, ácido ursodesoxicólico u otras medidas de apoyo hepático). Sin embargo, debido a que los perros con DMV pueden tener problemas para metabolizar los fármacos que exigen una administración y extracción hepática rápida, hay que tener cuidado a la hora de prescribir determinados medicamentos. Por ejemplo, una dosis de sedación de butorfanol en la DMV puede ser de tan solo 0,05 mg/kg, IV.
Los perros con actividad enzimática hepática vacilante (predominantemente ALT) pueden tener problemas de salud concomitantes. En la mayoría de los casos, esto implica la enfermedad inflamatoria intestinal (EII) que ha compartido citocinas e inflamación que causa lesión hepática focal. Algunos perros con EEI y DMV muestran inapetencia intermitente como el único signo de enfermedad; esto es particularmente evidente en aquellos con infiltrados entéricos eosinofílicos. Los perros con enzimas hepáticas vacilantes deben recibir S-adenosilmetionina biodisponible (SAMe; 20 mg/kg en comprimidos con cubierta entérica en ayunas) y dosis bajas de vitamina E (10 U/kg, PO, cada 24 horas con comida) como apoyo antioxidante.
Aparentemente, los perros con DMV tienen un mayor riesgo de acumular mediadores inflamatorios, citocinas, linfocitos, células plasmáticas y, a veces, eosinófilos en los tractos portales y alrededor de las venas centrales. En algunos casos, una lesión inflamatoria centrolobulillar degenerativa afecta a la perfusión transhepática y puede transformarse en una hepatitis centrolobulillar con un fenotipo venooclusivo.
Las respuestas a la alimentación con una dieta hipoalergénica combinada con dosis bajas de metronidazol (7,5 mg/kg, PO, cada 12 horas) y la exclusión de la endoparasitosis se utilizan como ensayo clínico antes de realizar una biopsia tisular. Las biopsias hepáticas e intestinales son necesarias para caracterizar el patrón de lesión hepática y la EII si el ensayo clínico inicial no logra resolver la actividad enzimática hepática. La biopsia se realiza para confirmar el diagnóstico y determinar si la inmunomodulación está justificada. Los perros con inflamación eosinofílica resistente a la alimentación con una dieta hipoalergénica con metronidazol simultáneo a dosis bajas necesitan glucocorticoides como mínimo.
Malformaciones vasculares portosistémicas
Una malformación vascular portosistémica (MVP) es una conexión aberrante congénita, macroscópicamente evidente, entre la vasculatura portal extrahepática y la circulación sistémica (que conecta una rama de la vena porta con la vena cava o vena ácigos), que desvía la sangre a la circulación sistémica, sin pasar por el hígado. La disminución del flujo portal hacia el hígado provoca atrofia lobular hepática debido a la desviación de sustancias hepatotróficas esenciales transportadas en la circulación esplácnica (principalmente desde el páncreas).
Dado que la circulación portal transporta microorganismos, toxinas, nutrientes y otros materiales desde los intestinos hasta el hígado, la sangre desviada no se limpia o procesa antes de la distribución sistémica. En consecuencia, las sustancias neurotóxicas que pueden provocar encefalopatía hepática (EH) circulan directamente hacia el cerebro. Otros productos nocivos y agentes infecciosos eliminados de forma ineficaz por el hígado en animales con MVP dan lugar a complicaciones clínicas más graves para lo que deberían ser problemas de salud leves (p. ej., diarrea infecciosa, heridas infectadas, dermatitis y picaduras de garrapatas).
Aunque las MVP son congénitas, los extensos estudios de mapeo genético no han logrado definir un solo defecto genético, aunque ciertas razas tienen predisposición a malformaciones vasculares portosistémicas extrahepáticas (MVPE) y a malformaciones vasculares portosistémicas intrahepáticas (MVPI). Las MVPE afectan predominantemente a perros y gatos de razas pequeñas, mientras que las MVPI afectan principalmente a perros de razas grandes. Sin embargo, existen muchas excepciones.
Las MVPE se dan predominantemente en perros pequeños de raza pura tipo terrier (p. ej., Yorkshire Terrier, Bichón Maltés, Shih Tzu, Bichón Habanero, Papillón, Schnauzer miniatura, Carlino, Cairn Terrier, Norfolk Terrier, Spaniel Tibetano) y mestizos de estas razas. Las MVP intrahepáticas predominan en perros de razas grandes, incluidos (pero no exclusivamente) el Labrador Retriever, el Golden Retriever, el Lobero Irlandés (herencia de parentesco demostrada) y el Bobtail.
Los tipos más frecuentes de MVPE implican una derivación a través de los afluentes porta normales más que a través de una vasculatura anómala. Sobre la base de numerosos estudios clínicos retrospectivos, las MVPE más frecuentes en perros (>90 % de los casos) incluyen la esplenocava, la gastrofrénica izquierda, la gastroácigos izquierda y numerosas derivaciones adicionales que afectan a la vena gástrica derecha. En los gatos, >90% de las MVPE incluyen la esplenocava, la gastrofrénica izquierda y la gastrocava izquierda, con menos gastroácigos izquierdas. Sin embargo, algunas derivaciones específicas descritas en la literatura veterinaria se han caracterizado erróneamente. Los estudios detallados realizados por un grupo sugieren que, independientemente del tipo de derivación, las comunicaciones anormales suelen afectar a la vena gástrica izquierda.
Una MVP intrahepática representa la retención del conducto venoso, una conexión embrionaria entre la vena umbilical y la vena cava caudal que transporta la sangre fetal de la placenta al corazón, a través del hígado, evitando la circulación hepática. Esta malformación solo se observa ocasionalmente en perros y gatos de razas pequeñas. Las MVPI se describen tradicionalmente según su posición en el hígado como derivaciones divisionales izquierda, central o derecha. La morfología del conducto venoso en los cachorros neonatos es idéntica y consistente con la morfología de las MVPI de división izquierda; por consiguiente, estas pueden denominarse conducto venoso persistente. No está claro si las MVPI central o derecha son un conducto venoso persistente aberrante o una vasculatura anómala.
Las MVP congénitas en gatos se dan con más frecuencia en mestizos; sin embargo, la prevalencia puede aumentar en Himalayos y Persas de raza pura. La mayor prevalencia de hepatopatía poliquística e hipertensión portal asociada y derivaciones portosistémicas adquiridas en estas razas complica el diagnóstico de las MVP. En los gatos, las MVP extrahepáticas que afectan a la vena gástrica izquierda son las más frecuentes.
Signos clínicos de anomalías vasculares portosistémicas en pequeños animales
Los animales con MVP suelen ser más pequeños que sus hermanos de camada, no crecen adecuadamente y pueden presentar otras anomalías congénitas (p. ej., criptorquidia en perros y gatos, soplos cardiacos en gatos, malformaciones cardiacas poco frecuentes, malformaciones de la placa ductal). Los signos clínicos son muy variables y el 10-20 % de los animales afectados pueden ser clínicamente normales. Los signos clínicos dependen de la gravedad de la derivación portosistémica y, en los animales clínicamente afectados, suelen ser evidentes a los 6 meses de edad en los gatos y antes de 1 año en los perros.
Los signos clínicos de las MVP incluyen náuseas, ptialismo (especialmente en gatos), vómitos, diarrea, pica, anorexia intermitente, poliuria/polidipsia (PU/PD), amaurosis (ceguera inexplicable), vocalización excesiva, alucinaciones, dolor cervical o medular aparente, mielopatía transversal manifiesta, signos de dolor poliartrítico, hematuria, polaquiuria, estranguria, obstrucción uretral asociada a la formación de urolitos de biurato de amoníaco y signos neuroconductuales adicionales que reflejen la EH.
Los signos clínicos relacionados con cálculos en las vías urinarias pueden ser el único motivo de consulta. Los gatos con MVP tienen un iris peculiar, homogéneo y de color cobrizo que parece estar genéticamente relacionado con el trastorno; la excepción son los gatos de ojos azules. Sin embargo, debido a que un iris de color cobrizo es típico de los gatos Persas y de los gatos Azules Rusos que no tienen MVP, es importante coordinar esta variación normal con los signos clínicos y el hallazgo de concentraciones altas de ABST.
Las anomalías de laboratorio en animales con MVP pueden incluir eritrocitos microcíticos (volumen corpuscular medio bajo), anemia leve no regenerativa basada en el hematocrito pero con recuento normal de eritrocitos, poiquilocitosis (gatos), células diana (perros), hipoproteinemia leve e hipoalbuminemia, hipoglucemia (poco frecuente, principalmente en perros jóvenes, perros de raza miniatura muy pequeños), BUN y creatinina bajos, hipocolesterolemia, actividad enzimática hepática normal a ligeramente aumentada (ALT, AST y fosfatasa alcalina [FA], reflejando la FA el crecimiento óseo juvenil), bilirrubina normal, orina diluida (hipostenuria o isostenuria) y cristaluria de biurato de amonio.
Las concentraciones de ABST en ayunas y posprandiales suelen estar muy elevadas (>150 uM/L); sin embargo, la determinación de los ABST o del amoníaco tras un ayuno prolongado puede producir valores normales. Los ABST posprandiales y el amoníaco (tras la administración de NH4Cl) son marcadamente anormales.
Las evaluaciones rutinarias de la coagulación suelen estar dentro de los límites normales, pero la actividad de la proteína C suele ser <70 %. La prueba de la proteína C es válida para su uso en perros pero no en gatos. Esta prueba refleja la gravedad de la derivación; cuanto menor es el valor, más grave es la derivación. En perros clínicamente normales con MVP con una proteína C >70 %, la ligadura quirúrgica ha tenido un éxito previsible. En perros con una proteína C < 70 %, algunos toleran la atenuación completa de la derivación.
Diagnóstico por imagen de anomalías vasculares portosistémicas en pequeños animales
Las radiografías abdominales de pacientes con MVP revelan microhepatía y riñones redondeados. Dado que los urolitos de biurato de amonio son radiolúcidos, estos no se detectan radiográficamente a menos que la infección crónica del tracto urinario haya generado una concreción mixta de estruvita-urato. La ecografía puede identificar de forma no invasiva una MVP si el estudio lo realiza un operador experimentado utilizando Doppler de flujo de color en un paciente en ayunas y colaborador. Los hallazgos típicos incluyen la identificación subjetiva de microhepatia, riñones hinchados y urolitos renales o de la vejiga de la orina.
La identificación ecográfica específica de una MVPE puede ser complicada debido a la interferencia del gas intestinal y la falta de cooperación del paciente que puede limitar la obtención de imágenes en regiones críticas. Las MVPE se pueden pasar por alto con la ecografía e incluso se pueden identificar falsamente en animales cuando una anamnesis convincente ha predispuesto al operador de la imagen. La confirmación ecográfica de una MVPI es comparativamente fácil.
En los animales con MVP, la medición del diámetro de la sección transversal de la vena porta (VP) y la aorta (Ao) a nivel del porta hepatis se usa para calcular una relación VP:Ao. El hallazgo de una VP:Ao <0,65 es compatible con MVP o atresia portal extrahepática. La VP se mide justo antes de entrar en el hígado. A medida que la Ao fluctúa durante el ciclo cardiaco, los fotogramas de vídeo se utilizan para capturar su diámetro máximo para la relación VP:Ao.
La relación VP:Ao se usa para corregir las diferencias en el tamaño corporal entre los perros, pero también se aplica a los gatos. El descubrimiento de la distensión de la vena cava y del flujo sanguíneo turbulento en este lugar o inmediatamente caudal a este (es decir, un flujo caótico multidireccional aleatorio de alta velocidad) suele identificar la unión entre una MVP y la vena cava.
La gammagrafía portal colorrectal o la gammagrafía esplenoportal, disponibles en clínicas especializadas u hospitales universitarios, pueden definir la presencia o ausencia de derivación portosistémica. Sin embargo, la gammagrafía es incapaz de identificar la localización anatómica de la derivación. La gammagrafía colorrectal se realiza simplemente mediante la inyección rectal profunda de un enema cargado de isótopos. La gammagrafía esplenoportal exige la inyección percutánea del isótopo en el bazo y permite una dosificación más pequeña del isótopo, pero no tiene mayor utilidad clínica para la detección de la derivación portosistémica en comparación con el procedimiento colorrectal.
La portografía radiográfica con contraste, el método de referencia para confirmar las MVP, requiere la cateterización de una rama de la vena porta mesentérica y la inyección de contraste radiodenso (yodado). La interpretación de las imágenes suele ser sencilla. Actualmente, esta modalidad de imagen se usa como un procedimiento fluoroangiográfico intraoperatorio durante la atenuación de la derivación en hospitales usando un método de ligadura directa. Después de la identificación de la MVP sospechosa, el vaso de la derivación se marca con cinta umbilical y se completa un portograma para confirmar la identificación correcta del vaso.
El cirujano establece una estrategia sobre el mejor lugar para la atenuación de la derivación (lo más cerca posible del lugar de la anastomosis con la vena cava) y se aplica una ligadura temporal, monitorizando el cambio de presión portal y la respuesta fisiológica a la atenuación de la derivación (frecuencia cardiaca, presión arterial, perfusión macroscópica de los intestinos y su motilidad). Se usa un segundo portograma para ilustrar el impacto de la atenuación de la derivación en la perfusión portal intrahepática. Si la ligadura parece eficaz, se aprieta hasta la tolerancia (puede ser una atenuación completa o incompleta) para una atenuación permanente con seda.
La TC multisectorial no invasiva ha sustituido a la portografía radiográfica con contraste preoperatoria para el diagnóstico definitivo de la MVP en la mayoría de los hospitales. Esta modalidad de imagen requiere anestesia general a corto plazo con contraste inyectado en una vena periférica. La captura de imágenes permite la reconstrucción tridimensional del portal esplácnico, la vena cava y la vasculatura arterial, y también detalla la presencia de urolitiasis renal o de la vejiga urinaria. La interpretación de las imágenes exige un clínico experimentado que pueda identificar con precisión la vasculatura esplácnica y deducir la localización de la anastomosis de la vena cava.
La luz de la vena cava se suele expandir a lo ancho en el lugar de la anastomosis de la MVP.
Esta metodología permite la detección de la vasculatura de la derivación portoácigos y portoesplenofrénica, que a veces son difíciles de identificar. La coordinación de la captura de imágenes con las fases de contraste venoso y arterial aumenta la precisión de la interpretación.
Tratamiento de las anomalías vasculares portosistémicas en pequeños animales
Aunque el tratamiento de elección para la MVPE clínica es la ligadura quirúrgica, no todos los perros y gatos pueden tolerar la atenuación de la derivación. Un subgrupo de perros clínicamente normales o mínimamente afectados sobrevive con buena calidad de vida con tratamiento médico solamente. Los perros mínimamente afectados clínicamente muestran una actividad normal de la proteína C y a menudo tienen derivaciones portoácigos.
Es posible que estos pacientes tengan la perfusión de la vasculatura de la derivación condicionada por los efectos gravitacionales de las vísceras circundantes o por influencias posturales que minimizan el flujo de la derivación en ciertas posiciones (es decir, menos derivación cuando están en estación). Esta consideración se basa en la incapacidad de obtener imágenes de algunas MVP con portovenografía en determinadas posturas de decúbito (laterales). El tratamiento quirúrgico de la MVPE puede incluir una ligadura de la derivación gradual intraoperatoria cuidadosa en la cirugía hasta la tolerancia del animal (a juzgar por la evaluación del cirujano de la presión portal medida [manómetro de agua], la presión arterial sistémica, la frecuencia cardiaca y la respuesta visceral local) o el uso de métodos que se cree que logran una atenuación gradual de la derivación.
Estos últimos métodos incluyen la aplicación de un constrictor ameroide (anillo de metal con un revestimiento absorbente interno que se expande gradualmente con la absorción de líquido durante unos pocos días, ocluyendo lentamente la vasculatura de la derivación) o la colocación de una banda de celofán alrededor de la MVP que se cree que inicia gradualmente una respuesta inflamatoria oclusiva. No hay consenso sobre el mejor método quirúrgico para el tratamiento de la MVP.
Un metaanálisis reciente de una serie de casos publicados concluyó que se obtienen mejores resultados con la ligadura de la derivación directa completa o la colocación de una banda ameroide frente a la colocación de una banda de celofán o una ligadura incompleta. Sin embargo, un obstáculo importante en la evaluación de varias intervenciones quirúrgicas es la percepción ingenua de que todos los animales pueden adaptarse al cierre lento de la derivación y que este es más seguro que la ligadura intraquirúrgica, descartando la amplia variabilidad en la extensión de las malformaciones hepáticas microvasculares entre estos pacientes. Algunos pacientes tienen diversos grados de atresia vascular portal, lo que impide la atenuación completa de la derivación por cualquier método.
La intervención quirúrgica de las derivaciones intrahepáticas es más complicada y menos eficaz. Las MVPI del lado izquierdo a veces son susceptibles de ligadura intraoperatoria.
La atenuación de la MVPI por espiral trombótica endovascular mediante técnica radiográfica intervencionista es una alternativa. Esto puede asociarse a efectos adversos (hipertensión portal, formación de coágulos portales o en la vena cava) y puede resultar prohibitivamente caro; puede ser necesaria más de una intervención para reducir sustancialmente la derivación portosistémica. Este procedimiento implica la colocación fluoroscópica de un stent vascular en la vena cava, a través de la localización de la anastomosis con la MVPI.
Posteriormente, se inserta un catéter vascular a través de la pared del stent en el lumen de la derivación, donde se despliegan cuidadosamente las espirales trombóticas. La evaluación secuencial de la presión de la derivación intravascular guía el criterio de valoración del procedimiento. Se produce un aumento gradual de la atenuación de la derivación durante las semanas siguientes.
La consideración de que la gravedad de la malformación vascular portal intrahepática varía entre los pacientes con MVP a menudo se pasa por alto o se descarta. Algunos animales con MVP son intolerantes a la atenuación completa de la derivación debido a la atresia venosa portal, y hay pacientes que presentan signos coexistentes de malformaciones de la placa ductal (MPD) que causan hipertensión portal presinusoidal que provoca HP cuando se atenúa su MVP. La atresia de la vena porta intrahepática no puede definirse a partir de la biopsia hepática porque cualquier trastorno que afecte a la circulación venosa portal hacia el hígado disminuye las siluetas de las estructuras portales.
La MPD coexistente conduce a hipertensión esplácnica y DPSA como resultado de la HP presinusoidal asociada con fenotipos graves de MPD proliferativas pequeñas (clasificadas como fibrosis hepática congénita). En estas, la atenuación de la MVP elimina la descompresión de la circulación esplácnica, permitiendo que se manifieste el impacto de la fibrosis presinusoidal. Las biopsias hepáticas deben recogerse en el momento de la ligadura de la MVP de tres lóbulos hepáticos, evitando el muestreo del lóbulo caudado, que recibe la primera rama de la vena porta intrahepática y muestra la menor cantidad de características de hipoperfusión venosa portal.
La observación de atrofia o atresia grave del lóbulo hepático, la ausencia de una vesícula biliar o la observación de una vesícula atrésica son características comúnmente asociadas con la MDP. El descubrimiento de una DPSA en la cirugía en un perro o gato joven descarta el diagnóstico de MVP, que descomprimiría el lecho esplácnico e indicaría una mayor probabilidad de un fenotipo MDP de fibrosis hepática congénita. Estos vasos no deben atenuarse.
A los perros macho con episodios repetidos de urolitiasis por biurato de amonio, a pesar del tratamiento médico o quirúrgico de la hiperamonemia relacionada con MVP, se les debe realizar una uretrostomía preescrotal permanente para permitir la expulsión de cálculos pequeños. Los urolitos de urato de amonio no se disuelven con ninguna intervención médica o cambio de dieta. Por tanto, los cálculos quísticos deben eliminarse en el momento de la uretrostomía. El tratamiento médico ajustado (por lo general modificaciones dietéticas) junto con la uretrostomía deberían evitar la aparición futura de una uropatía obstructiva. El alopurinol no es una intervención recomendada para estos pacientes.
Complicaciones posligadura
En los perros, la complicación posquirúrgica más común de la atenuación de MVPE es un derrame abdominal benigno a corto plazo que suele resolverse en unos pocos días. La complicación posquirúrgica más grave es la hipertensión portal aguda, caracterizada por el desarrollo abrupto de derrame abdominal, diarrea sanguinolenta, dolor abdominal, íleo, shock endotóxico y colapso cardiovascular. Esta complicación requiere la liberación inmediata de la oclusión de la derivación, pero a menudo es mortal.
Otras complicaciones incluyen convulsiones (poco frecuentes) y formación de trombos venosos portales. Otra complicación posquirúrgica grave es el desarrollo de una actividad convulsiva recurrente intratable durante los 7 días posteriores a la ligadura de la derivación. Las convulsiones posteriores a la atenuación afectaron a ~5-8 % de los perros; sin embargo, la incidencia publicada es muy variable entre instituciones y hospitales. Un estudio retrospectivo multiinstitucional en el que participaron 940 perros sometidos a atenuación de la derivación no demostró ningún beneficio protector de la administración de levetiracetam como tratamiento prequirúrgico.
Las convulsiones posteriores a la atenuación son mucho más frecuentes como complicación grave en los gatos, y se estima que afectan a ~20-30 % de los pacientes, con una incidencia de hasta el 75 % en series de casos pequeñas. Un subgrupo de perros y gatos desarrolla discretamente DPSA durante semanas, meses o años después de la atenuación de la MVPE o MVPI. El desarrollo de una DPSA es más frecuente en gatos que en perros; la ligadura parcial con cirugías por etapas para lograr la ligadura completa en gatos no ha anulado esta complicación. La ubicación de la ligadura de la derivación también puede transformarse en una medusa o variz de los vasos de la derivación, o la derivación ligada puede recanalizarse, restableciendo la derivación portosistémica varios años después de un procedimiento de atenuación.
El mayor riesgo de complicaciones posoperatorias insidiosas se produce con los constrictores ameroides y la banda de celofán, ya que la extensión de la oclusión vascular no está bien definida a menos que se repitan los estudios de imagen. Los constrictores ameroides también pueden complicarse por una atenuación acelerada inesperada de la derivación (torsión del dispositivo, cierre prematuro), así como por una atenuación de esta más allá de la tolerancia del paciente. El último problema da lugar al desarrollo de hipertensión portal y DPSA. Una complicación adicional con los dispositivos ameroides es que pueden no lograr la atenuación completa deseada de la MVP en animales que podrían haber tolerado la oclusión completa de la derivación en el momento de la intervención quirúrgica.
Por último, en raras ocasiones, los ameroides se han erosionado a través de la vasculatura de derivación, causando colapso agudo, hemoabdomen y la muerte, meses o años después de su aplicación. Los fallos de las bandas de celofán están bien documentados y se relacionan con el fallo de la colocación perivascular adecuada o con el tipo de producto de celofán utilizado; algunos productos no pueden iniciar la respuesta inflamatoria esperada. Cuando se usa una banda ameroide o de celofán, se recomienda una evaluación intraoperatoria cuidadosa de la respuesta del paciente a la atenuación completa de la derivación, ya que no hay garantía de que la atenuación lenta hasta la oclusión completa sea tolerada sin el desarrollo de DPSA.
Evaluación posligadura del resultado quirúrgico
Hallazgos físicos: después de una atenuación satisfactoria de la MVP, el tamaño del hígado debe aumentar y los signos clínicos, incluyendo la PU/PD y las características neuroencefalopáticas episódicas, deben disminuir. El iris de color cobrizo en los gatos con MVP no cambia; esto se considera un fenómeno genético.
Hemograma rutinario, bioquímica sérica: la atenuación satisfactoria de la derivación se asocia con la resolución de la microcitosis; normalización de las concentraciones de BUN, creatinina y colesterol, y desaparición de la concentración de orina diluida y cristaluria de biurato de amonio.
Ácidos biliares séricos totales: con la atenuación exitosa de la derivación en perros de razas pequeñas, es frecuente que los ABST disminuyan pero permanezcan anormales, lo que refleja el cierre parcial de la MVP o la afiliación común de la DMV. En los perros de razas grandes, esto refleja directamente una atenuación incompleta de la derivación.
Actividad de la proteína C: en perros con actividad prequirúrgica de proteína C por debajo de lo normal (<70 %), la evaluación repetida después de 2 meses permite una mejor predicción del éxito de la atenuación de la derivación de lo que es posible con la medición de las concentraciones de ABST en perros de razas pequeñas. En los perros que logran una disminución clínicamente relevante en su fracción de la derivación, la proteína C se normaliza. Sin embargo, esto no asegura una atenuación completa de la derivación, sino que documenta un beneficio clínico notable de la atenuación de esta.
Estudios de imagen posligadura de la atenuación de la MVP y perfusión portal hepática
No hay consenso sobre los mejores procedimientos de imagen para la evaluación posquirúrgica de la integridad de la atenuación de la derivación y la ganancia en la perfusión portal hepática. La evaluación ecográfica es subjetiva y la interpretación de las imágenes se complica por el contenido entérico (alimento, gas) y la cooperación del paciente. La gammagrafía colorrectal solo determina la derivación macroscópica. La TC espiral o la RM requieren anestesia general; la TC puede complicarse por la asincronía entre la inyección de contraste y la captura de la fase vascular y la mala diferenciación del detalle vascular intrahepático. Estos estudios también pueden ser difíciles de interpretar.
La portografía esplenoportal (inyección de contraste yodado en el parénquima esplénico o en la vena esplénica para portografía radiográfica) no proporciona suficiente contraste para definir definitivamente la vasculatura de la derivación y los detalles de la perfusión hepática. La portografía mesentérica completa requiere anestesia general y es demasiado invasiva para las evaluaciones rutinarias de seguimiento. La angiografía fluoroscópica mínimamente invasiva (arteria femoral a arteria hepática) requiere la captura de imágenes durante la fase venosa de segundo paso y carece de los detalles necesarios.
Supervivencia con atenuación de la MVP o tratamiento médico
Los análisis de supervivencia de >450 perros con MVP tratados mediante atenuación de la derivación quirúrgica frente al tratamiento médico primario a largo plazo sin intervención quirúrgica en el hospital del autor (el 98 % de las cirugías fueron completadas por dos cirujanos diplomados) describieron un tiempo medio de supervivencia de 2 555 días en perros con MVPE tratados quirúrgicamente (n = 195) y 2 109 días para perros tratados médicamente (n = 169); las supervivencias en esta población no fueron significativamente diferentes. Los resultados están sesgados porque los propietarios de los perros que respondían óptimamente al tratamiento médico se inclinaban por rechazar la intervención quirúrgica. Además, al menos el 50 % de los perros con tratamiento quirúrgico continuaron con algún tipo de intervención médica.
Los hallazgos demuestran eficacia para el tratamiento médico en algunos perros si las limitaciones económicas restringen las opciones quirúrgicas o si la respuesta del paciente es asombrosamente positiva. Por el contrario, se han descrito 124 perros tratados en cuatro hospitales de referencia europeos donde los casos fueron ingresados probablemente por el propietario en intervenciones médicas (n = 27) o quirúrgicas (n = 97) (ligadura directa [39 completas, 24 parciales], ligadura ameroide [29], bandas de celofán [5]), y para ello se contó con la participación de varios cirujanos, que describieron una supervivencia pésima para los perros tratados médicamente (supervivencia media de 827 días tratados médicamente en comparación con 2 156 días para perros tratados quirúrgicamente). Las evaluaciones de la calidad de vida de los perros sometidos a tratamiento médico fueron menores que las de los perros intervenidos quirúrgicamente.
La mediana del tiempo de supervivencia en perros con MVPI tratados quirúrgicamente en el hospital del autor (n = 46), de nuevo con un único cirujano principal, fue de 1 215 días y no fue significativamente diferente de los perros tratados únicamente con tratamiento médico (n = 48) de 1 423 días. Se han descrito tiempos de supervivencia más prolongados para perros con MVPI en perros sometidos a embolización endovascular con espiral mínimamente invasiva (en un informe de 96 perros con MVPI tratados mediante uno o más procedimientos de embolización con espiral por un solo grupo de intervención, el tiempo medio de supervivencia fue de 2 204 días).
Pronóstico posoperatorio de las anomalías vasculares portosistémicas en pequeños animales
En general, el pronóstico tras la ligadura quirúrgica de una única MVPE en perros suele ser bueno, pero es menos favorable en los perros que desarrollan DPSA. El desarrollo de DPSA indica la presencia de una grave atresia de la vena porta intrahepática o una malformación de la placa ductal con un fenotipo de fibrosis hepática congénita. El pronóstico para los perros con MVPI con atenuación quirúrgica satisfactoria o embolización transvenosa también puede ser de regular a bueno. La colocación de espirales embólicas transvenosas suele ser más cara que la intervención quirúrgica de la MVPE.
La cirugía para la atenuación de la MVP tiene menos éxito en los gatos, con mayor incidencia de convulsiones posatenuación y desarrollo de DPSA. La estadificación de las cirugías para atenuar gradualmente las MPV en perros o gatos no mejora el pronóstico individual y ha provocado que algunos pacientes con ligadura parcial previa desarrollen DPSA. Es posible que la transformación de una sola derivación grande en DPSA con numerosos vasos pequeños y tortuosos de la derivación pueda modificar la fracción de la derivación a una que presente signos clínicos más fáciles de tratar médicamente. El riesgo es la provocación de hipertensión esplácnica, ascitis y potencial de enteropatía hipertensiva.
Tratamiento médico de las anomalías vasculares portosistémicas en pequeños animales
El tratamiento médico para evitar el desarrollo de encefalopatía hepática y cristaluria de biurato de amonio es un objetivo primario en todos los pacientes con MPV. Antes de programar la intervención quirúrgica, se debe instaurar un apoyo médico equilibrado para optimizar el estado neurológico del paciente. Esto se suele hacer durante al menos 1 semana para mejorar la tolerancia del paciente a los anestésicos.
Los cachorros jóvenes de perros de razas de variedad miniatura con una estatura diminuta reciben apoyo con tratamiento médico en su primera consulta mientras crecen para hacerlos mejores candidatos para estudios de imagen y manipulación manual de la derivación. El tratamiento médico sigue siendo una opción para el cuidado del paciente crónico en animales mínimamente afectados.
Se puede lograr una buena calidad de vida y una esperanza de vida normal en aquellos que muestran una respuesta positiva fuerte a las intervenciones médicas. Sin embargo, los pacientes tratados médicamente permanecen en riesgo de padecer enfermedades considerablemente graves que se convertirían en problemas que por lo general se considerarían benignos. Son de particular importancia las infecciones y los trastornos gastrointestinales que aumentan el riesgo de translocación de toxinas entéricas y bacterias. La disminución en la vigilancia de las células de Kupffer debido a la circulación portal hepatófuga (evitando esta importante población de macrófagos fijos) permite que incluso las infecciones menores se conviertan en una enfermedad sistémica grave.
Apoyo nutricional de las anomalías vasculares portosistémicas en pequeños animales
El apoyo nutricional es la piedra angular de la atención médica a los pacientes con MVP. Para los perros se recomiendan dietas de prescripción formuladas para el tratamiento de la insuficiencia hepática canina. Se necesitará un apoyo nutricional de por vida en los pacientes que no se someten a atenuación de la MPV, que no pueden tolerar la ligadura completa de la derivación o que no mejoran después de la atenuación de la MPV con una banda ameroide o de celofán.
Las mejores fuentes de proteínas para perros con EH son la soja y las proteínas de calidad láctea, con una ingesta de proteínas a partir de 2,5 g/kg/día. Deben evitarse las carnes rojas, el pescado y las vísceras. En raras ocasiones se han observado signos neuroencefalopáticos tras el consumo de una dieta rica en huevos. Se recomienda añadir proteínas lácteas de calidad a una dieta hepática prescrita y se suele tolerar fácilmente; esta fuente aumenta la ingesta de proteínas, fosfatos y carbohidratos fermentables. La razón fundamental para añadir suplementos proteicos adicionales es asegurar un balance positivo de nitrógeno que optimice la masa corporal magra (masa muscular) importante para la desintoxicación transitoria del amoníaco.
Se monitoriza la seguridad de la titulación gradual y lenta de suplementos proteicos adicionales a 0,25 g de proteína/kg durante intervalos de 5-7 días. El objetivo a largo plazo es conseguir una ingesta adicional de 1-1,5 g de proteína/kg. El queso rallado, el requesón y el yogur se usan a menudo como fuentes convenientes. Los premios a base de verduras crudas (p. ej., brócoli, zanahorias), queso, yogur probiótico, palomitas de maíz, calabaza cocida, determinados cereales de desayuno sin edulcorantes artificiales y galletas para animales y humanos son golosinas seguras.
Las galletas para perros ocasionales y la actividad supervisada limitada con huesos masticables de piel (fabricados en EE. UU.) se pueden permitir sin consecuencias adversas. Si la masticación de premios de cuero sin curtir provoca hemorragia oral, debe evitarse, ya que la ingestión de sangre puede provocar signos encefalopáticos.
Además de la intervención dietética, se recomienda la administración de lactulosa y metronidazol a dosis bajas. La dosis de lactulosa debe titularse para lograr varias deposiciones blandas con aspecto de pudín por día, evitando la sobredosis, que puede provocar calambres dolorosos (gas de fermentación) y diarrea grave. Muchos perros y gatos aprecian el sabor de la lactulosa, que puede administrarse de forma independiente o mezclada con la comida.
La dosis de metronidazol no debe exceder los 7,5 mg/kg, PO, cada 12 horas, de lo contrario pueden aparecer signos neurológicos (ataxia, actividad convulsiva). La neomicina no se recomienda debido a los riesgos de ototoxicidad (sordera) y lesión renal que se han observado en pacientes con MPV tratados de forma crónica con este medicamento.
Es importante advertir al propietario que los pacientes tratados médicamente sin atenuación de la MPV siguen en riesgo de desarrollar EH. Se debe educar a los propietarios para reconocer los signos tempranos de la EH y los problemas de salud que la complican, para administrar enemas de limpieza y retención y para administrar fluidos subcutáneos. Estas intervenciones tempranas pueden minimizar los episodios de EH y disminuir las costosas visitas veterinarias de emergencia que pueden terminar en la eutanasia del paciente.