El mucocele de la vesícula biliar canino (GBM) se caracteriza por una acumulación progresiva de bilis de color amarillo pálido a verde oscuro, cargada de mucina, que puede extenderse a los conductos biliares cístico, hepático y común, lo que da lugar a grados variables de obstrucción del conducto biliar. La expansión progresiva de un GBM produce isquemia y necrosis de la vesícula biliar, peritonitis biliar y, a veces, infección oportunista. La estasis de la vesícula biliar, tal vez reflejando alteración de la motilidad, y distensión predispone a la colecistitis.
El mucocele de la vesícula biliar canino (GBM) se caracteriza por una acumulación progresiva de bilis de color amarillo pálido a verde oscuro, cargada de mucina, que puede extenderse a los conductos biliares cístico, hepático y común, lo que da lugar a grados variables de obstrucción del conducto biliar. La expansión progresiva de un GBM produce isquemia y necrosis de la vesícula biliar, peritonitis biliar y, a veces, infección oportunista. La estasis de la vesícula biliar, tal vez reflejando alteración de la motilidad, y distensión predispone a la colecistitis.
Se debe considerar un GBM cuando los exámenes ecográficos secuenciales no indican una disminución en el volumen de la vesícula biliar después de la alimentación, lo que confirma la falta de movimiento del "lodo" luminal. Alimentar a un perro (100 g de alimento) y registrar las dimensiones de la vesícula biliar a los 0, 15, 30, 45, 60, 90 y 120 minutos, registradas en cm ([ancho × alto × largo] × 0,52), produce el volumen de la vesícula biliar en mL.
El hecho de no disminuir el volumen basal de la vesícula biliar en al menos un 25 % sugiere alteración de la motilidad.
La eritromicina (0,5-1 mg/kg, PO, una dosis) combinada con una pequeña cantidad de comida también puede estimular el inicio de la motilidad de la vesícula biliar; sin embargo, en los perros sanos estudiados, ni la alimentación con eritromicina ni sin ella fue consistentemente superior para iniciar la contracción.
Los perros con GBM tienen de 3 a 14 años de edad, sin predisposición de sexo. La incidencia está aumentada en los Pastores de Shetland, Schnauzer miniatura y Cocker Spaniels. Se demostró una mutación genética en el transportador de la fosfolipasa flippasa ABCB4 (MDR3) en Pastores de Shetland y otros perros con GBM. Todos los perros afectados eran heterocigotos para esta mutación.
Los factores que predisponen a la formación de MVB incluyen:
Mediana a avanzada edad.
Endocrinopatías (p. ej., hiperadrenocorticismo típico y atípico, hipotiroidismo, diabetes mellitus).
Hiperlipidemia o hipercolesterolemia (idiopática, síndrome nefrótico, alimentación con una dieta rica en grasas, pancreatitis).
Dismotilidad de la vesícula biliar.
Hiperplasia quística de la mucosa de la vesícula biliar (que se ha demostrado que es inducible por progestágenos en perros).
La causa desencadenante de la hipersecreción o acumulación de moco no está clara y puede ser multifactorial. No obstante, la mucina confiere importantes propiedades viscoelásticas a la bilis y probablemente contribuye de forma importante a la formación de GBM. La disminución de la motilidad de la vesícula biliar produce estasis biliar luminal y una mayor absorción de electrolitos y líquidos, promoviendo la formación de lodos biliares.
Los perros con factores de riesgo pueden madurar rápidamente un mucocele en desarrollo después de comenzar el tratamiento con glucocorticoides o una dieta rica en grasas (p. ej., algunas dietas para enfermedad renal o insuficiencia hepática). Dado que es frecuente la hepatopatía vacuolar (HV) concomitante, deben investigarse los trastornos subyacentes asociados.
En la vesícula biliar, la mucina se integra íntimamente con los pliegues epiteliales de la mucosa y contribuye a un nicho de biopelícula que puede funcionar como un sumidero de infección en animales con infecciones bacterianas persistentes o recurrentes.
La mucina de la vesícula biliar en perros sanos y perros con mucocele de la vesícula biliar (MVB) se mostró dominada por mucinas formadoras de gel (Muc5b y Muc5ac), siendo la Muc5b el componente principal.
Tras la deshidratación, la mucina formadora de gel se transforma en una masa gelatinosa-gomosa, compatible con el contenido de la vesícula biliar en perros con MVB. Se observó una Muc5ac 17 veces mayor en el contenido de la vesícula biliar de los perros con MVB en comparación con los perros sanos, sin cambios en la Muc5b. Una mayor proporción Muc5ac:Muc5b se coordina con la viscosidad extrema asociada con MVB, donde la mucina se adhiere firmemente a la interfase mucosa de la vesícula biliar. Sin embargo, la asociación física entre la mucina formadora de gel y el MVB puede no representar una asociación causal, sino más bien una respuesta a la distensión y dismotilidad de la vesícula biliar u otras patologías.
El patrón de imagen ecográfica que caracteriza un MVB maduro es muy reconocible. Hay una ventaja sustancial en la supervivencia del diagnóstico precoz y la intervención quirúrgica (colecistectomía intervencionista) en este síndrome.
En algunos perros con un mucocele de la vesícula biliar maduro, con el MVB el moco se desprende, obstruyendo el drenaje hepático o del conducto biliar común, lo que causa ictericia y enfermedad aguda grave. Otros con un MVB maduro pueden progresar a rotura de la vesícula biliar y peritonitis biliar.
Los gatos tienen menos glándulas mucosas en la vesícula biliar, lo que puede explicar por qué el MVB es comparativamente poco común en gatos que en perros. La impresión del autor es que la dismotilidad canina de la vesícula biliar se desarrolla antes de la aparición del mucocele de la vesícula biliar; un estudio de perros con lodo de la vesícula biliar móvil e inmóvil demostró una disminución significativa de la fracción de eyección de la vesícula biliar (motilidad estimada) en perros de control sanos.
Hallazgos y diagnóstico clínicos del mucocele de la vesícula biliar canino
Ecografía
La enfermedad clínica asociada con el mucocele de la vesícula biliar canino tiene un promedio de ~5 días, aunque algunos perros presentan signos clínicos episódicos vagos (es decir, inapetencia, vómitos, dolor abdominal vago) durante meses. En orden decreciente de frecuencia, los signos clínicos incluyen vómitos, malestar abdominal, anorexia o hiporexia, ictericia, taquipnea, taquicardia, poliuria/polidipsia (PU/PD), fiebre, diarrea y distensión abdominal.
Los perros a los que se les rompe la vesícula biliar suelen mostrar dolor abdominal, ictericia, taquicardia, taquipnea y fiebre. Sin embargo, en ocasiones, se han obtenido imágenes de GBM rotos clínicamente normales con un mucocele congelado libre moviéndose por la cavidad peritoneal.
Los indicadores clinicopatológicos típicos son leucocitosis con neutrofilia madura y monocitosis y, a veces, desviación a la izquierda, actividad enzimática hepática elevada (fosfatasa alcalina [FA], gamma-glutamil transferasa [GGT], ALT y AST), hiperbilirrubinemia e hipercolesterolemia inconsistente.
Pueden cultivarse bacterias aerobias a partir de la bilis o de la pared de la vesícula biliar, identificándose varios microorganismos entéricos, entre ellos Escherichia coli, Enterobacter spp, Enterococcus spp, Staphylococcus spp, Micrococcus spp, y Streptococcus spp.
El desarrollo de la dismotilidad de la vesícula biliar es a menudo insidioso y enigmático, pero no obstante puede aumentar el riesgo de MVB canino.
La evaluación ecográfica de la motilidad de la vesícula biliar en tiempo real puede ayudar a identificar perros con dismotilidad de la vesícula biliar. Un protocolo descrito cuantifica la fracción de eyección máxima alcanzada durante un intervalo posprandial de 3 horas.
Los perros sanos deben mostrar un volumen de eyección de la vesícula biliar de al menos el 25 % en relación con el volumen basal, en algún punto dentro de este intervalo posprandial de imagen.
La utilidad de un estudio de motilidad de la vesícula biliar es ayudar a identificar perros con riesgo de MVB, lo cual ha ayudado a establecer estrategias para la conveniencia de la colecistectomía preventiva electiva antes de la maduración del MVB, especialmente en perros geriátricos de razas con predisposición.
El uso de imágenes de TC no ha mejorado la evaluación de la motilidad de la vesícula biliar o las evaluaciones del tamaño de la vesícula biliar en los perros en comparación con la ecografía en tiempo real usando evaluaciones de motilidad dinámica.
La colecistocentesis transhepática guiada por ecografía no se debe realizar si se sospecha un GBM. La ecografía puede detectar hepatomegalia y un parénquima hepático heterogéneo o hiperecoico. Los nódulos hipoecoicos corresponden a una HV grave con formación de nódulos definidos por reticulina y reparación regenerativa.
Después de la extirpación de la vesícula biliar, son necesarias evaluaciones ecográficas hepáticas secuenciales para determinar si las lesiones parenquimatosas se resuelven. Debe obtenerse una biopsia hepática de un lóbulo hepático distante a la vesícula biliar para evaluar trastornos subyacentes o coexistentes; las secciones recogidas adyacentes a la vesícula biliar contienen glándulas peribiliares y numerosos elementos ductales que pueden dar lugar a valoraciones erróneas.
Histológicamente es frecuente la hiperplasia quística de la mucosa de la pared de la vesícula biliar. Todos los perros tienen detritos biliares densos; algunos componentes pueden ser muy viscosos y estar cargados de mucina, otros más líquidos, algunos de color verde oscuro a negro, algunos con bilis blanca. Algunos contienen material negro arenoso y otros una matriz gelatinosa dura y organizada. Puede desarrollarse necrosis isquémica transmural y conducir a colecistitis necrosante y rotura de la vesícula biliar.
Las biopsias hepáticas pueden revelar una HV o hepatitis portal de leve a moderada o fibrosis periductal; los últimos cambios reflejan una colangitis asociada o una oclusión transitoria del árbol biliar. Algunos perros no tienen lesiones hepáticas concomitantes, especialmente cuando la colecistectomía se realiza de forma preventiva (antes de la maduración de la GBM).
Tratamiento del mucocele de la vesícula biliar canino
Hidrocoleresis.
SAMe.
Tratamiento antimicrobiano
Colecistectomía.
Los perros con mucocele de la vesícula biliar canino sin signos clínicos de pérdida de mucocele u obstrucción del árbol biliar en el momento del diagnóstico inicial pueden beneficiarse de la hidrocoleresis inducida por la administración de ácido ursodesoxicólico (15-25 mg/kg, PO, cada 12 horas y administrado con comida), SAMe (20-40 mg/kg, PO, después de una noche de ayuno cada 24 horas; la ingestión de alimentos también se debe suspender durante 2 horas después de la administración) y cobertura antimicrobiana. Son útiles las evaluaciones bioquímicas y ecográficas cada 6 semanas para controlar la respuesta al tratamiento o la progresión del síndrome.
En raras ocasiones, un GBM en evolución puede resolverse con tratamiento médico. Sin embargo, la progresión en cualquier parámetro clínico, clinicopatológico o de imagen indica un mal control y la necesidad de una intervención quirúrgica.
La colecistectomía es el mejor tratamiento y es esencial para la mayoría de los perros con signos clínicos y hallazgos clinicopatológicos compatibles con inflamación, obstrucción o rotura del árbol biliar. Dado que la estasis biliar predispone a la infección, se debe iniciar la administración de antimicrobianos de amplio espectro antes de la intervención quirúrgica.
El examen y la tinción de las preparaciones citológicas de la bilis y de las improntas de las biopsias del hígado y del árbol biliar pueden ser muy valiosos si la cobertura antimicrobiana interfiere con los cultivos remitidos. La presencia de bacterias en las muestras citológicas o la confirmación histológica de colecistitis supurativa o colangitis indican la necesidad de administrar antimicrobianos posoperatorios crónicos. La vesícula biliar resecada se debe enviar para su examen histopatológico (seccionada antes de la fijación para permitir la penetración del formol) y se debe tomar una biopsia hepática lejos del lugar de la cirugía.
La tasa de mortalidad perioperatoria es alta para los perros clínicamente afectados con rotura de la vesícula biliar complicada por sepsis. Si hay peritonitis biliar, la cavidad peritoneal debe limpiarse extensamente con líquidos poliiónicos estériles y calientes para eliminar los desechos, las bacterias y las sales biliares nocivas. Puede ser necesario dejar drenajes abdominales. Deben administrarse antimicrobianos durante las 4-6 semanas posteriores a la cirugía.
No se recomienda la colecistotomía para la extirpación del contenido de la vesícula biliar sin colecistectomía, porque los GBM suelen recidivar. Además, la necrosis de la pared de la vesícula biliar puede no ser evidente en la cirugía, lo que puede llevar a la rotura posoperatoria de la vesícula biliar.
Después de la resección de la vesícula biliar se recomienda el tratamiento colerético crónico, especialmente para los Pastores de Shetland en los que se supone un riesgo genético de bilis sedimentada. Las causas subyacentes de hiperlipidemia o trastornos endocrinos deben identificarse y tratarse adecuadamente.
Las anomalías clinicopatológicas (normalmente FA elevada) se normalizan después de la extirpación de la vesícula biliar en la mayoría de los perros, excepto en aquellos con colangiohepatitis supurativa asociada, endocrinopatías no resueltas, hiperlipidemia persistente o complicaciones quirúrgicas de la colecistectomía.
No se recomienda la alimentación de animales hiperlipidémicos con una dieta restringida en proteínas y rica en grasas por ser potencialmente perjudicial.
Puntos clave
El mucocele de la vesícula biliar canino (GBM) se caracteriza por una acumulación progresiva de bilis, de color amarillo pálido a verde oscuro, cargada de mucina.
El diagnóstico precoz y la intervención quirúrgica (colecistectomía intervencionista) son claves para el MVB.
La colecistectomía es el tratamiento de elección.
