Trastornos vasculares hepáticos congénitos y adquiridos variados en pequeños animales

Una malformación o fístula arteriovenosa (AV) hepática es una conexión intrahepática directa anómala congénita entre el sistema arterial hepático de alta presión y el sistema venoso portal de baja presión. La unión directa entre estas dos derivaciones circulatorias permite que la sangre arterializada a alta presión circule directamente hacia la vasculatura portal y luego retrógrada a través de ella, lo que provoca hipertensión intrahepática sinusoidal y extrahepática portal (HP), ascitis y formación de una derivación portosistémica adquirida (DPSA).

Con menor frecuencia, las fístulas AV se adquieren por traumatismo (es decir, lesiones iatrogénicas de biopsia con aguja, otras lesiones traumáticas) o se desarrollan dentro de lesiones neoplásicas. Cuando son congénitos, los signos clínicos se manifiestan inicialmente a una edad temprana como inapetencia, vómitos y diarrea (puede ser sanguinolenta), con encefalopatía hepática (EH) episódica y derrame abdominal. En el lóbulo hepático afectado puede escucharse un soplo o murmullo que refleja un flujo sanguíneo turbulento a través de la malformación AV. En raras ocasiones, una malformación intrahepática AV representa una variante de las malformaciones vasculares portosistémicas intrahepáticas (MVPI).

Las anomalías de laboratorio son idénticas a las asociadas a las MVP más frecuentes y, además, pueden revelar esquistocitos circulantes adquiridos a partir del flujo sanguíneo turbulento dentro de la lesión. Aunque la ascitis es una característica que distingue a las malformaciones AV de una MVP típica, las características clínicas también pueden encontrarse de forma similar en perros con atresia portal congénita grave y malformación de la placa ductal (MPD; fenotipo de fibrosis hepática congénita).

La ecografía abdominal puede identificar fácilmente las malformaciones AV intrahepáticas mediante la detección de flujo arterial pulsátil, DPSA asociada mediante exploración Doppler de flujo de color y presencia de derrame abdominal. La obtención de imágenes definitivas exige una angiografía con contraste a través de la arteria celíaca o la arteria mesentérica craneal (antigua prueba de referencia) o una TC por angiografía multisectorial, considerada la nueva modalidad de prueba de referencia.

En el diagnóstico por imagen, la inspección macroscópica y la evaluación histológica, a menudo son evidentes múltiples interconexiones AV dentro de un lóbulo hepático afectado. Aunque la lobectomía quirúrgica o la ligadura de la arteria nutricia que irriga la malformación es el tratamiento convencional, la presencia de malformaciones microvasculares hepáticas adicionales en perros con enfermedades congénitas frustra la eficacia de la ablación de la lesión simple. Se recomienda encarecidamente la biopsia hepática de zonas distantes a las malformaciones AV (otros lóbulos hepáticos) para determinar la presencia y la amplitud de las malformaciones microvasculares hepáticas.

Por sí solo, el tratamiento quirúrgico tiene un pronóstico de curación dudoso en presencia de malformaciones vasculares microscópicas generalizadas y DPSA. Incluso cuando se combina con la oclusión vascular de acrilamida intravascular o el despliegue de espirales trombogénicas intraluminales, los pronósticos son complicados.

Ningún procedimiento puede garantizar la curación clínica debido al potencial de malformaciones microvasculares generalizadas asociadas con estas anomalías congénitas y debido a la persistencia de la derivación vía DPSA. Los resultados descritos para perros tratados con métodos quirúrgicos o intervencionistas incluyen un mejor estado clínico sin resolución completa, fallo del tratamiento, hemorragia intraoperatoria masiva, complicaciones del procedimiento (embolización no intencionada de vasculatura no dirigida) y necesidad de tratamiento médico crónico para la EH continua.

La obstrucción del flujo venoso hepático asociada con trastornos cardiacos o pericárdicos causa congestión pasiva de la vena cava caudal y del hígado (hepatomegalia) y derrame abdominal sin desarrollo de DPSA. Los trastornos incluyen:

• Insuficiencia cardiaca derecha.

• Enfermedad pericárdica que causa taponamiento.

• Defectos congénitos (cor triatriatum dexter).

• Tumores cardiacos.

• Obstrucción de la vena cava caudal (p. ej., síndrome poscava asociado con dirofilariosis, torsión congénita de la vena cava caudal, trombosis vascular o neoplásica de la vena cava caudal, hernia diafragmática que comprime la vena cava caudal).

• Obstrucción del sistema venoso hepático eferente por torsión del lóbulo hepático o una masa compresiva. Estas lesiones suelen afectar al flujo de la vena cava craneal y al flujo de salida venoso hepático, anulando el desarrollo de hipertensión esplácnica independiente que explica la falta de formación de DPSA.

La obstrucción del flujo venoso hepático debida a trastornos dentro de la zona 3 (cordones y sinusoides hepáticos centrolobulillares o perivenulares) o que afectan directamente a la vasculatura venosa hepática incluye el síndrome de oclusión sinusoidal, el síndrome de Budd-Chiari y la enfermedad venooclusiva (EVO). A continuación se definen los síndromes específicamente clasificados junto con la descripción de las características clínicas y diagnósticas y las intervenciones.

En el contexto de pacientes de pequeños animales, el síndrome de oclusión sinusoidal (SOS) define la lesión hepática grave de la zona 3 (perivenular, centrolobulillar) y el colapso sinusoidal restringido a esta región, colindando con las vénulas hepáticas y afectando a la salida circulatoria sinusoidal. Con el SOS progresivo, el colapso sinusoidal con fibrosis del soporte de la adventicia perivenular interrumpe los ángulos de drenaje sinusoidal, oscurece los perfiles venulares y desarrolla canales linfáticos prominentes y distendidos asociados con congestión regional.

La causa más común de SOS en perros es como la secuela de una lesión grave de la zona 3 asociada al cobre con una lesión que se intensifica por la administración simultánea de AINE u otra lesión hepática específica de la zona (p. ej., el alcaloide pirrolicidínico que rara vez se encuentra en perros expuestos a compuestos a base de hierbas, rara vez evoluciona en perros con sepsis crónica). Sin embargo, cualquier causa de colapso parenquimatoso de la zona 3 con lesión necroinflamatoria y la consiguiente fibrosis puede desarrollar esta lesión.

Varias semanas después de la lesión regional, se observa acumulación de matriz extracelular oclusiva con depósito de colágeno fibrilar (confirmado con tinción tricrómica de Masson de una biopsia hepática). Otra causa que se encuentra con poca frecuencia es la acumulación patológica de precursores hematopoyéticos (es decir, metaplasia mieloide agnogénica, hematopoyesis extramedular aberrante) que infiltran oclusivamente las regiones centrilobulares y la adventicia perivenular. Una vez que se desarrolla un SOS fibrosante, la lesión es irreversible.

La acumulación patológica de hematopoyesis extramedular que provoca un SOS no suele asociarse con fibrosis. Sin embargo, sigue siendo un proceso obstinado resistente a la intervención si no se puede identificar una causa subyacente de diferenciación de células progenitoras (inspeccionar la médula ósea en busca de infiltrados leucémicos o mielodisplásicos y fibrosis de la médula, evaluar los leucocitos circulantes en busca de características neoplásicas, considerar las causas inflamatorias y de inducción de la expresión del factor estimulante de colonias de granulocitos).

El síndrome de Budd-Chiari primario es poco frecuente y se define clásicamente como tromboembolia de las venas hepáticas o regiones estrechamente relacionadas de la vena cava inferior. Clásicamente, el síndrome de Budd-Chiari se asocia estrechamente con un amplio espectro de afecciones protrombóticas, a veces de origen neoplásico subyacente. La aplicación más amplia de la terminología del síndrome de Budd-Chiari se ha aplicado como un esquema de clasificación general para cualquier causa de obstrucción del flujo de salida de la vena hepática. En este documento, el síndrome de Budd-Chiari se define como su descripción clásica, y las descripciones de los otros trastornos se tratan por separado.

La detección del síndrome de Budd-Chiari se realiza mediante ecografía con Doppler de flujo de color que puede identificar la ausencia de vénulas hepáticas y perfiles de venas, perfusión y presencia de defectos de llenado intraluminal. Las imágenes con angiografía por TC también pueden discriminar el flujo vascular impedido con un llenado insuficiente (o ausencia) de la vena hepática o la perfusión de la vena cava inferior. En los animales que sobreviven el tiempo suficiente para permitir la recanalización de la vasculatura trombosada no neoplásica, la ecografía de flujo de color puede detectar la perfusión intraluminal recuperada. El tratamiento implica la intervención de los síndromes coagulopáticos causales u otras causas subyacentes (es decir, neoplasia vascular o trombótica) y el tratamiento de la ascitis asociada.

En pacientes veterinarios, la enfermedad venooclusiva histológicamente se distingue por compresión obliterante o degeneración de las vénulas hepáticas y siluetas de las venas. Esta lesión se encuentra con mayor frecuencia en perros de razas pequeñas con displasia microvascular (DMV) con o sin MVP asociada. Se identifica con más frecuencia en las razas Yorkshire Terrier, Bichón Maltés y Carlino.

Los macrófagos espumosos coalescentes obliterantes (lipogranulomas) que contienen restos membranosos degenerativos muestran acumulaciones variables de lipofuscina y hierro. Estos lipogranulomas comprimen, desplazan o llenan de forma obliterante la luz de las vénulas y venas hepáticas. Cuando se observa en perros con MVP, esto presagia una mala respuesta a la ligadura de la derivación. La acumulación de macrófagos vacuolados lipídicos perivenulares o hepatocitos no es compatible con esta lesión; esta es una venopatía obliterante.

Los signos clínicos que reflejan congestión pasiva pueden incluir inapetencia, letargo, signos gastrointestinales, hepatomegalia (a menos que la causa esté asociada con MVP o DMV) y ascitis, junto con características relacionadas con el trastorno primario subyacente (p. ej., obstrucción cardiaca, pericárdica, venosa). La congestión pasiva produce distensión sinusoidal, lo que causa hepatomegalia, aumentos modestos de la actividad de las enzimas hepáticas y derrame abdominal (trasudado modificado).

Las características clínicas de los síndromes de obstrucción del flujo de salida venoso hepático pueden reflejar adicionalmente el desarrollo de DPSA (es decir, concentraciones séricas elevadas de ácidos biliares, BUN por debajo de lo normal, creatinina y colesterol, con actividad variable de normal a baja de la proteína C), incrementos de leves a moderados en la actividad de las transaminasas hepáticas y concentraciones variables de bilirrubina total y albúmina. El derrame abdominal asociado suele ser un trasudado modificado.

Las radiografías torácicas y abdominales ayudan a distinguir las causas cardiacas o pericárdicas de otros trastornos y pueden revelar "plegamiento" o pinzamiento de la vena cava inferior prediafragmática. La ecocardiografía define las causas cardiacas o pericárdicas de congestión pasiva (p. ej., diferenciando las causas pericárdicas de las cardiacas), malformaciones congénitas (p. ej., cor triatriatum dexter) o masas intratorácicas que comprimen la vena cava caudal.

La ecografía abdominal confirma la distensión venular hepática en la congestión pasiva y la disminución del flujo o tamaño de la vénula hepática en el SOS, el síndrome de Budd-Chiari o el síndrome de la EVO. El tratamiento y el pronóstico dependen de las patologías subyacentes, pero requieren una biopsia hepática cuando se excluyen síndromes obvios cardiacos, pericárdicos o de pinzamiento de la vena cava.

Los trastornos colestáticos se asocian notoriamente con la invasión de bacterias o endotoxinas de los tractos portales inoculados.

Las bacterias, las toxinas bacterianas o las endotoxinas pueden diseminarse directamente a la circulación sinusoidal o a través de la ultralinfa en el espacio de Disse a los linfáticos regionales (portal, centrolobulillar y capsular), con el consiguiente drenaje al conducto torácico y luego a la circulación sistémica.

El reflujo colangiovenoso es la nomenclatura que describe este fenómeno.