Rhodococcus equi es una bacteria intracelular grampositiva que causa bronconeumonía supurativa crónica con abscesos en potros de 1-5 meses de edad. Los signos clínicos son leves e inespecíficos al principio del desarrollo de la enfermedad, pero se vuelven más pronunciados a medida que la neumonía progresa e incluyen tos, fiebre, letargo y aumento del esfuerzo respiratorio. El diagnóstico definitivo depende del cultivo de R equi y de la identificación mediante PCR del gen VapA a partir de una muestra de lavado transtraqueal. El tratamiento recomendado para los potros con neumonía confirmada por R equi implica un tratamiento antimicrobiano prolongado con macrólidos y rifampicina.
Rhodococcus equi es la causa más grave e importante de neumonía en potros de 1-5 meses de edad. La mortalidad y los costes asociados con el tratamiento prolongado pueden ser elevados. La carga económica es aún mayor en las granjas donde la enfermedad es endémica, debido a los costes sustanciales asociados con los programas de vigilancia para la detección temprana y las estrategias profilácticas relativamente costosas. La enfermedad clínica es rara en los caballos >8 meses. Los datos epidemiológicos indican que los potros más jóvenes son más sensibles a la infección en comparación con los más mayores y que la infección pulmonar para la mayoría de los potros probablemente se origina durante las primeras 1-2 semanas de vida.
Etiología y patogenia de la neumonía por R equi en potros
R equi es un patógeno grampositivo intracelular facultativo que es casi ubicuo en el suelo de la mayoría de las yeguadas. Las cepas aisladas de R equi asociadas con la enfermedad contienen un plásmido de virulencia con el gen VapA. La prevalencia de la enfermedad clínica varía de una yeguada a otra, de endémica a esporádica o no declarada. La evidencia sugiere que el riesgo de infección es mayor en las yeguadas de reproducción grandes y de alta densidad con un mayor movimiento de caballos dentro y fuera de la propiedad. La inhalación de las partículas de polvo cargadas con R equi virulento es la principal vía de infección de la neumonía; el estiércol de potros neumónicos es una fuente importante de bacterias virulentas que contaminan el entorno. Los potros con infecciones pulmonares degluten esputo cargado con R equi, el cual se replica en su tracto intestinal. La infección por R equi es lentamente progresiva con manifestaciones clínicas de agudas a subagudas.
Una vez inhalado, R equi es captado por los macrófagos alveolares mediante fagocitosis. La patogenicidad está unida a la capacidad de R equi de sobrevivir intracelularmente, que se basa en el fracaso de la fusión fagosoma-lisosómica en macrófagos infectados y el fallo de la explosión oxidativa respiratoria sobre la fagocitación de R equi. Los macrófagos son finalmente destruidos por la replicación intracelular incontrolada de R equi. El desarrollo de la enfermedad clínica en los potros es multifactorial; además de la virulencia del microorganismo, es importante la inmunocompetencia del potro individualmente mediada por anticuerpos. Dado que R equi es un patógeno intracelular, la inmunidad mediada por células desempeña un papel importante en la prevención de la enfermedad. La evidencia indica que los potros jóvenes son deficientes en linfocitos T citotóxicos en comparación con los potros más mayores y los caballos adultos. Se ha sugerido que las concentraciones bajas de interferón gamma (IFN-gamma) pueden ser otro factor de riesgo para la infección por R equi.
Hallazgos clínicos y lesiones de la neumonía por R equi en potros
Enfermedad pulmonar por R equi
Los signos clínicos de la enfermedad son difíciles de detectar hasta que las lesiones pulmonares alcanzan una masa crítica dando lugar a una descompensación del potro. Las lesiones pulmonares son relativamente constantes e incluyen una bronconeumonía supurativa de subaguda a crónica, abscesos pulmonares y linfadenitis supurativa. Los primeros signos clínicos en la mayoría de los potros incluyen letargo, fiebre, tos ocasional y taquipnea leve que puede estar ausente en reposo. En los potros con neumonía avanzada, la fiebre, la tos, la taquipnea y el aumento del esfuerzo respiratorio son más evidentes; la secreción nasal purulenta es menos frecuente. El estrés o la manipulación pueden exacerbar los signos clínicos en cualquier fase de la enfermedad. La auscultación torácica revela crepitaciones y sibilancias con distribución asimétrica/regional. Las regiones pulmonares con notable consolidación tienen ausencia de ruidos respiratorios y exhiben una resonancia mate en la percusión torácica. En los potros con infecciones subclínicas, los abscesos de tamaño de pequeño a moderado (con una suma de todos los diámetros del absceso combinados <10 cm) pueden resolverse espontáneamente (1).
R equi no pulmonar
Las manifestaciones clínicas no pulmonares de la infección por R equi se describen como secuelas o pueden ser independientes de la enfermedad pulmonar. Los abscesos intestinales y mesentéricos son los puntos de infección extrapulmonares más comunes. Aunque las lesiones intestinales se identifican en el examen post mortem en cerca del 50 % de los potros con neumonía, no siempre dan lugar a signos clínicos de enfermedad intestinal. Los potros con el abdomen afectado a menudo presentan fiebre, depresión, anorexia, pérdida de peso, cólico y diarrea. Las lesiones intestinales se caracterizan por enterocolitis multifocales y ulcerosas y tiflitis, con una inflamación granulomatosa o supurativa de los nódulos mesentéricos o colónicos. El pronóstico de los potros con formas abdominales de R equi es menos favorable que en aquellos con enfermedad pulmonar.
La fisitis séptica y la osteomielitis son formas de infección extrapulmonar menos frecuentes. La osteomielitis vertebral puede dar lugar a fracturas vertebrales patológicas y compresión de la médula espinal, y es una manifestación devastadora de osteomielitis por R equi. A menudo se observa polisinovitis (p. ej., rodilla y derrame de corvejón) en los potros afectados en el momento de la presentación y puede representar un proceso séptico o inmunomediado. Se han descrito con menos frecuencia panoftalmitis, empiema de la bolsa gutural, sinusitis, pericarditis, nefritis, uveítis no séptica y abscesos hepáticos y renales por R equi.
Diagnóstico de la neumonía por R equi en potros
Evaluación de laboratorio.
Diagnóstico por imagen
El cultivo bacteriano o la amplificación por PCR del gen VapA en una aspiración traqueobronquial (ATB) de un potro con signos clínicos, citológicos y radiográficos de neumonía son necesarios para el diagnóstico definitivo de la neumonía por R equi. R equi es ubicuo en algunas yeguadas, y la identificación de R equi en el cultivo de la ATB o en la serie de PCR y sin los hallazgos clínicos u otros hallazgos diagnósticos de neumonía puede representar un hallazgo accidental. Una combinación de cultivo de la ATB y la PCR del VapA puede aumentar la sensibilidad de la detección de R equi en potros con signos clínicos de apoyo. Además, la inclusión del cultivo de la ATB con PCR del VapA permite la detección de otras bacterias patógenas en los casos en los que existe una neumonía bacteriana mixta.
La evaluación citológica de muestras de lavados transtraqueales revela cocobacilos intracelulares y se puede emplear para guiar el tratamiento antimicrobiano apropiado mientras se esperan los resultados del cultivo. Una evaluación rutinaria de laboratorio de hemograma completo y bioquímica sérica muestra anomalías inespecíficas compatibles con infección e inflamación. La hiperfibrinogenemia seguida de leucocitosis neutrofílica son las anomalías más comunes, pero no pueden utilizarse para determinar el pronóstico en un potro. El amiloide A sérico, otro indicador de inflamación, se correlaciona mal con la gravedad de la enfermedad por R equi. Las pruebas serológicas no se recomiendan para el diagnóstico de la infección por R equi.
La radiografía torácica puede revelar un patrón alveolar perihiliar que indica consolidación, así como una formación de absceso delimitado discreta. La presencia de lesiones pulmonares nodulares y linfadenopatía mediastínica en potros de 1-5 meses de edad es altamente indicativa de R equi. La ecografía torácica se puede utilizar para evaluar los compartimentos torácico y abdominal. La ecografía es mejor para identificar las lesiones del pulmón periférico y puede pasar por alto los abscesos que se encuentran profundamente en el pulmón ventilado.
Tratamiento y pronóstico de la neumonía por Rhodococus equi en potros
Antimicrobianos
Cuidados de apoyo
El tratamiento recomendado para los potros con neumonía grave es el tratamiento combinado con un antimicrobiano macrólido (eritromicina, azitromicina, claritromicina) y rifampicina. Estos antimicrobianos son bacteriostáticos; sin embargo, su actividad es sinérgica y son altamente lipofílicos, lo que permite la penetración en el material del absceso y la concentración intracelular en granulocitos y macrófagos. La eritromicina ha sido históricamente el macrólido de elección para el tratamiento de R equi, pero la claritromicina y la azitromicina se prefieren actualmente a la eritromicina debido a su mayor biodisponibilidad. De las tres, la claritromicina tiene la CMI90 más favorable frente a las cepas de R equi aisladas de potros neumónicos (90 % de cepas inhibidas a 0,06, 0,5 y 1 mcg/mL para claritromicina, eritromicina y azitromicina, respectivamente)(2) y se recomienda en potros con neumonía grave.
Tratamiento antimicrobiano para R equi en potros
Fármaco | Dosis, vía, frecuencia | Instrucciones de uso |
|---|---|---|
Eritromicina (como estolato o base) | 25 mg/kg, PO, cada 6-8 horas | En combinación con rifampicina |
Eritromicina (como lactobionato) | 5 mg/kg, IV, cada 6 horas | En combinación con rifampicina |
Claritromicina | 7,5 mg/kg, PO, cada 12 horas | En combinación con rifampicina |
Azitromicina | 10 mg/kg, PO, cada 24 horas durante 5 días, después cada 48 horas 5 mg/kg, IV, cada 24 horas durante 5 días, después cada 48 horas. | En combinación con rifampicina |
Rifampicina | 5 mg/kg, PO, cada 12 horas. | En combinación con un macrólido |
La duración del tratamiento antimicrobiano para potros con neumonía grave varía de 2 a 12 semanas, según la gravedad de la enfermedad y la respuesta al tratamiento. Los parámetros para guiar la interrupción del tratamiento médico incluyen la mejora de los signos clínicos y la resolución de la consolidación pulmonar y el absceso en la radiografía o la ecografía. Las reacciones adversas notificadas en potros tratados con una combinación de macrólidos y rifampicina incluyen diarrea autolimitante, hipertermia y taquipnea. Se ha observado enterocolitis inducida por antimicrobianos, potencialmente mortal, debida a Clostridium difficile, en madres de potros lactantes tratados con todas las formulaciones de macrólidos.
La resistencia a los antimicrobianos de las cepas de R equi al tratamiento con macrólidos y rifampicina es poco frecuente, pero se ha descrito. Sobre la base de la sensibilidad in vitro descrita, las alternativas para el tratamiento antimicrobiano incluyen gentamicina, cloranfenicol, fluoroquinolonas, minociclina, trimetoprima-sulfametoxazol, vancomicina, imipenem o linezolid. La decisión de utilizar un antimicrobiano alternativo para el tratamiento de R equi solo debe hacerse cuando se haya confirmado la resistencia a la combinación macrólido-rifampicina mediante pruebas de sensibilidad de laboratorio. De estos, la gentamicina (intravenosa o nebulizada) puede ser la mejor opción debido a su acción bactericida y su capacidad descrita para alcanzar concentraciones >CMI90 para R equi en el lugar de la infección.
El tratamiento de apoyo es importante e incluye la provisión de un ambiente limpio, cómodo y bien ventilado, así como un buen apoyo nutricional e hidratación. Puede estar justificado un tratamiento prudente con fluidos intravenosos y se deben administrar AINE según sea necesario para mantener una temperatura rectal <39,7 °C. La insuflación nasal con oxígeno es necesaria en los potros con afectación respiratoria grave. El uso de nebulización salina y tratamiento broncodilatador puede o no ser de utilidad clínica. La medicación pofiláctica antiúlceras está indicada en los potros estresados por la dificultad respiratoria, el dolor y la hospitalización. El tratamiento antimicrobiano debe modificarse según sea necesario para tratar infecciones bacterianas mixtas confirmadas o artritis séptica u osteomielitis por R equi.
La tasa de supervivencia en la neumonía por R equi es de ~60-90 % con el tratamiento apropiado, dependiendo de la gravedad de la enfermedad. La tasa de mortalidad sin tratamiento (o con tratamiento antimicrobiano inapropiado) en potros con enfermedad clínica es de ~80 %. El pronóstico para el rendimiento futuro es muy bueno en potros con neumonía por R equi que responde al tratamiento.
Prevención de la neumonía por Rhodococcus equi en potros
Se han propuesto varias estrategias para disminuir la incidencia de neumonía por R equi en granjas endémicas: el cribado para la detección precoz de casos clínicos y la inmunidad pasiva mejorada para potros neonatos son las más frecuentes. Aunque son útiles en granjas endémicas, estos métodos también son laboriosos y caros. Las estrategias de cribado propuestas incluyen monitorización seriada mediante observación visual y exploración física, evaluación hematológica (leucocitos, concentración de fibrinógeno) o ecografías torácicas repetidas. De estas, el examen ecográfico seriado ha sido el más útil para la detección de enfermedad subclínica, con recomendaciones de tratamiento antimicrobiano basadas en la detección de lesiones pulmonares >1 cm de diámetro. Un problema importante con esta estrategia es que puede dar lugar a una administración antimicrobiana innecesaria a los potros que se recuperarían sin tratamiento. Esto aumenta el riesgo de desarrollo de cepas de R equi resistentes a los macrólidos y a la rifampicina.
Actualmente no se dispone de una vacuna adecuada para la prevención de R equi. La administración de plasma hiperinmune (PHI) podría disminuir la incidencia y la gravedad de R equi dentro del lote; sin embargo, no es completamente eficaz a la hora de prevenir la enfermedad. Un protocolo común es la administración de plasma hiperinmune (1 L, IV) en los primeros días de vida, seguido de un segundo litro a los ~25 días de edad. También se ha descrito una reducción en la detección de la enfermedad subclínica en potros a los que se les administraron 2 L de PHI durante las 48 horas posteriores al nacimiento. Los potros con baja producción de IFN-gamma durante el primer mes de vida parecen más sensibles al desarrollo de la enfermedad clínica.
Puntos clave
La infección por R equi puede causar bronconeumonía supurativa grave en los potros; sin embargo, en las yeguadas donde R equi es endémica, muchos potros solo pueden desarrollar una infección subclínica.
En un potro con signos clínicos de enfermedad respiratoria y las lesiones correspondientes identificadas en las imágenes torácicas, se puede lograr un diagnóstico definitivo de neumonía por R equi con un cultivo positivo o con la identificación del gen VapA en una muestra de ATB.
El uso tanto del cultivo como de la PCR puede aumentar la sensibilidad para obtener un diagnóstico definitivo de infección por R equi en potros con signos clínicos de neumonía y también puede permitir la identificación de una infección concomitante con otras bacterias.
Se han descrito numerosas manifestaciones extrapulmonares de la infección; entre las más frecuentes se encuentran la enfermedad gastrointestinal, la fisitis séptica y la osteomielitis, la polisinovitis y la uveítis.
El tratamiento combinado con un macrólido y rifampicina es eficaz para la neumonía por R equi; se desaconseja el tratamiento profiláctico antimicrobiano en potros "en riesgo".
References
Venner M, Rodiger A, Laemmer M, et al. Failure of antimicrobial therapy to accelerate spontaneous healing of subclinical pulmonary abscesses on a farm with endemic infections caused by Rhodococcus equi. Vet J. 2012;192:293.
Giguère S, Jacks S, Roberts GD, et al. Retrospective comparison of azithromycin, clarithromycin, and erythromycin for the treatment of foals with Rhodococcus equi pneumonia. J Vet Intern Med. 2004;18:568.
Para más información
American Association of Equine Practitioners: Rhodococcus equi pneumonia
AAEP Infectious disease guidelines: R equi pneumonia
Consulte también el contenido para propietarios sobre la neumonía del potro.
