Rhodococcus equi es la causa más grave de neumonía en potros de 1-4 meses de edad. No es la causa más frecuente de neumonía en este grupo de edad; no obstante, tiene un impacto económico significante debido a la mortalidad, al tratamiento prolongado, programas de vigilancia para la detección precoz y las estrategias profilácticas, relativamente caras. La enfermedad clínica es rara en los caballos >8 meses. Hay datos epidemiológicos convincentes que indican que la infección pulmonar se origina probablemente en las primeras 2 semanas de vida. ( See also page Infección por Rhodococcus.)
Etiología y patogenia:
R equi es un patógeno grampositivo, intracelular facultativo que es casi ubicuo en el suelo. La inhalación de las partículas de polvo cargadas con R equi virulento es la principal vía de infección de la neumonía. El desarrollo de la enfermedad clínica está relacionado con la inmunocompetencia individual de los potros; los potros que producen poco o ningún interferón (IFN) gamma están en riesgo de desarrollar neumonía. El estiércol proveniente de potros con neumonía es la fuente principal de bacterias virulentas que contaminan el medio ambiente. Los potros con infecciones pulmonares degluten esputo cargado con R equi, el cual se replica en su tracto intestinal. La patogenicidad está unida a la capacidad de R equi de sobrevivir intracelularmente, que se basa en el fracaso de la fusión fagosoma-lisosómica en macrófagos infectados y el fallo de la explosión oxidativa respiratoria sobre la fagocitación de R equi.
Hallazgos clínicos y lesiones:
La infección por R equi es lentamente progresiva con manifestaciones clínicas de agudas a subagudas. Los signos clínicos de la enfermedad son difíciles de detectar hasta que las lesiones pulmonares alcanzan una masa crítica dando lugar a una descompensación del potro. Las lesiones pulmonares son relativamente constantes e incluyen una bronconeumonía supurativa de subaguda a crónica, abscesos pulmonares y linfadenitis supurativa. Al inicio de los signos clínicos, la mayoría de los potros están letárgicos, febriles y taquipneicos. La diarrea se observa en un tercio de los potros con neumonía por R equi y puede estar causada por microabscesos colónicos. La tos es un signo clínico variable; es menos común una descarga nasal purulenta. La auscultación torácica revela crepitaciones y sibilancias con distribución asimétrica/regional. Las regiones pulmonares con notable consolidación tienen ausencia de ruidos respiratorios y exhiben una resonancia mate en la percusión torácica. En los potros con infecciones subclínicas, los abscesos de tamaño de pequeño a moderado (<10 cm) pueden resolverse espontáneamente.
La polisinovitis inmunomediada (p. ej., derrame de la rodilla y del corvejón) se observa a menudo en los potros afectados en el momento de la presentación. Los abscesos intestinales y mesentéricos son los puntos de infección extrapulmonares más comunes. Los potros con el abdomen afectado a menudo presentan fiebre, depresión, anorexia, pérdida de peso, cólico y diarrea. Las lesiones intestinales se caracterizan por enterocolitis multifocales y ulcerosas y tiflitis, afectando a las placas de Peyer con una inflamación granulomatosa o supurativa de los ganglios mesentéricos y/o colónicos. El pronóstico de los potros con formas abdominales de R equi es menos favorable que en aquellos con enfermedad pulmonar. La fisitis séptica y la osteomielitis son formas de infección extrapulmonar menos frecuentes. La osteomielitis vertebral puede dar lugar a fracturas vertebrales patológicas y compresión de la médula espinal, y es una manifestación devastadora de osteomielitis por R equi. Se han descrito también la panoftalmitis, el empiema de bolsas guturales, sinusitis, pericarditis, nefritis, uveítis no séptica y los abscesos hepáticos y renales por R equi.
Diagnóstico:
Una evaluación rutinaria de laboratorio de hemograma completo y bioquímica sérica revela anomalías inespecíficas compatibles con infección e inflamación. Son comunes la leucocitosis neutrofílica y la hiperfibrinogenemia, y la gravedad de estos hallazgos es proporcional al pronóstico. La valoración de las radiografías torácicas puede revelar un patrón de alveolización perihilar, consolidación y abscesos. La presencia de lesiones pulmonares nodulares y linfadenopatía mediastínica en potros de 1-4 meses de edad es altamente indicativa de R equi. El cultivo bacteriano de las muestras de lavado transtraqueal es necesario para el diagnóstico definitivo. La evaluación citológica de muestras de lavados transtraqueales revela cocobacilos intracelulares, lo que indica que debería iniciarse el apropiado tratamiento antimicrobiano mientras se esperan los resultados del cultivo.
Tratamiento y pronóstico:
La combinación de eritromicina (25 mg/kg, PO, cuatro veces al día; ésteres o sales) y rifampicina (5-10 mg/kg, PO, dos veces al día) ha sido históricamente el tratamiento de elección para la infección por R equi en potros. Estos antimicrobianos pueden ser bacteriostáticos, pero su actividad es sinérgica y su combinación ha mejorado notablemente la supervivencia de los potros con neumonía por R equi. La rifampicina es liposoluble (capaz de penetrar en el material del absceso) y se concentra en las células fagocíticas. La eritromicina se concentra en los granulocitos y los macrófagos alveolares; sin embargo, su actividad antimicrobiana está de algún modo inhibida por el pH intracelular. Las reacciones adversas son relativamente frecuentes en los potros tratados con la combinación eritromicina-rifampicina. Con la administración de eritromicina pueden aparecer diarrea, hipertermia maligna, taquipnea, anorexia, bruxismo y salivación, y la resistencia antimicrobiana de R equi a la eritromicina-rifampicina.
La claritromicina es el macrólido de elección para potros con enfermedad grave, dada la concentración inhibitoria mínima más favorable contra R equi aislados obtenidos de potros neumónicos (el 90 % de los aislados se inhiben a 0,12, 0,25 y 1 mcg/mL para claritromicina, eritromicina y azitromicina, respectivamente). En potros con neumonía por R equi, la combinación de claritromicina (7,5 mg/kg, PO, dos veces al día) y rifampicina es mejor que eritromicina-rifampina y azitromicina-rifampicina. Los potros tratados con claritromicina-rifampicina tienen mejores tasas de supervivencia y menos días febriles que los tratados con eritromicina-rifampicina y azitromicina-rifampicina. Los efectos adversos descritos de la claritromicina-rifampicina incluyen diarrea en los potros tratados. La duración de tratamiento antimicrobiano suele ser de 3-8 semanas.
El tratamiento de soporte comprende la provisión de un ambiente limpio y confortable, y de alimentos muy palatables y libres de polvo. Una fluidoterapia IV estricta y una nebulización de sales facilita la expectoración de exudados pulmonares. Los AINE deben emplearse según sea necesario para mantener la temperatura rectal <39,7 °C. La insuflación nasal con oxígeno es necesaria en los potros con afectación respiratoria grave. Un tratamiento broncodilatador puede o no mejorar la oxigenación arterial. La medicación pofiláctica antiúlceras está indicada en los potros estresados por la dificultad respiratoria, el dolor, la manipulación frecuente, la hospitalización y el transporte.
El índice de supervivencia en la neumonía por R equi es ~70-90 % con la terapia apropiada. La tasa de mortalidad sin tratamiento (o con tratamiento antimicrobiano inapropiado) es de ~80 %. Los parámetros de la supresión del tratamiento médico incluyen los signos clínicos, la concentración de fibrinógeno en suero y la resolución radiográfica de la consolidación pulmonar y los abscesos. Se han observado enterocolitis muy graves, causadas por Clostridium difficile, inducidas por antibiótico en las yeguas que cuidan de potros tratados con todas las preparaciones a base de macrólidos.
Prevención:
Existen varias estrategias para disminuir la incidencia de neumonía por R equi en granjas endémicas: detección precoz de casos clínicos, inmunidad pasiva mejorada para potros neonatos e inmunidad inespecífica mejorada para potros neonatos. Los potros deben mantenerse en zonas bien ventiladas, libres de polvo, evitando los establos sucios y el hacinamiento. Los potros neumónicos deben aislarse y su estiércol se ha de compostar. Los programas de vigilancia de las manadas para la detección precoz de potros neumónicos en granjas endémicas incluyen un examen físico y auscultación dos veces por semana, y hemograma completo y concentración de fibrinógeno mensual. Los potros con recuento >14 000 células/mcL deben evaluarse más profundamente mediante ecografía para R equi. La administración de plasma hiperinmune podría disminuir la incidencia y la gravedad de R equi dentro de la manada, pero no es completamente eficaz a la hora de prevenir la enfermedad. El plasma hiperinmune (1 L) se administra por vía IV durante la primera semana de vida, seguida por un segundo litro a los ~25 días de edad. Los potros con baja producción de IFN-gamma durante el primer mes de vida parecen más sensibles al desarrollo de la enfermedad clínica. La administración de un inmunoestimulante inespecífico puede aumentar la producción de IFN-gamma y proteger a esta población sensible. El tratamiento masivo de potros con infección subclínica ha dado lugar a cepas resistentes a marcólidos y a la rifampicina, y debe evitarse.
