La enfermedad glomerular es una causa reconocida de IRC en perros, podría llegar a producir LRA en perros, y a veces también se observa en los gatos con IRC. Estos animales deben clasificarse en estadios y subestadios, como se ha recomendado anteriormente ( ver la Tabla: Clasificación de los estadios de la enfermedad renal, Subestadios de la insuficiencia renal crónica según las mediciones de la presión arterial (PA) y el riesgo de lesión del órgano diana y Subestadios de la enfermedad renal crónica según la proteinuria). Los animales con enfermedad glomerular primaria como causa de una IRC pueden presentar anomalías clínicas y de laboratorio algo diferentes a los animales que presentan una enfermedad tubulointersticial primaria. Aunque es raro, la densidad específica de la orina puede ser inadecuadamente alta en relación con el grado de disfunción renal, un trastorno conocido como desequilibrio glomerulotubular. La lesión en la membrana basal glomerular causa albuminuria que puede dar lugar a una hipoalbuminemia. Los animales pueden mostrar signos relacionados con la hipoalbuminemia (p. ej., edema periférico, hipercoagulabilidad con trombosis, hipercolesterolemia) en lugar de uremia o además de esta.
Como secuela de la hipertensión sistémica o glomerular en los animales con el estadio 3 o 4 de la IRC, es frecuente observar glomerulopatías secundarias. Aunque la prevalencia global de la glomerulopatía primaria como causa incitante es desconocida, aparentemente es más común en perros que en gatos.
La glomerulonefritis inmunomediada se caracteriza por una deposición o una formación in situ de inmunocomplejos en la pared capilar glomerular, que luego causan cambios inflamatorios ( ver Reacciones de tipo III). En un estudio en perros, la edad media de presentación de la glomerulonefritis fue 4-8 años; el 55 % eran machos y no existía una predilección racial. La glomerulonefritis inmunomediada se ha relacionado con neoplasias, enfermedades rickettsiales, lupus eritematoso sistémico (LES), dirofilariosis, piometra, septicemia crónica e infección por adenovirus, pero suele ser idiopática. Aunque hay un origen multifactorial, la enfermedad glomerular asociada con el hiperadrenocorticismo y la diabetes mellitus en perros rara vez es atribuible a la formación de inmunocomplejos.
En un estudio en gatos con glomerulonefritis, la edad media de presentación fue 3-4 años, el 75 % eran machos y no se observó predisposición racial. La enfermedad glomerular primaria en gatos está asociada más frecuentemente con una infección crónica por el virus de la leucemia felina (FeLV), el virus de la inmunodeficiencia felina (FIV) o el virus de la peritonitis infecciosa felina (PIF), pero también se han descrito casos asociados a neoplasias y enfermedades inflamatorias sistémicas. La edad relativamente joven y la predilección por los machos refleja la alta prevalencia de la infección por FeLV como causa de los casos descritos en gatos.
Las glomerulopatías familiares como una causa primaria de IRC se han descrito en varias razas de perros, incluyendo el Boyero de Montaña Bernés, el Cocker Spaniel Inglés, el Springer Spaniel Inglés, el Doberman Pinscher, el Galgo, el Lhasa Apso, el Caniche, el Rottweiler, el Samoyedo, el Shih Tzu y el Soft Coated Wheaten Terrier. Estas enfermedades no están mediadas por inmunocomplejos, aunque algunas se caracterizan por la proteinuria y las alteraciones clínicas asociadas que se parecen a las causadas por las glomerulonefropatías inmunomediadas. Algunas de estas razas de perros tienen defectos genéticos en la estructura y función del colágeno (tipos III o IV), análogos a las nefropatías hereditarias en personas, como el síndrome de Alport (nefritis hereditaria).
La mayoría de los casos de amiloidosis ( ver Amiloidosis) en perros y gatos, incluida la amiloidosis familiar en los perros Shar Pei y en los gatos Abisinios, son amiloidosis reactivas o secundarias. En esta forma de la enfermedad, la proteína amiloide A se deposita en varios tejidos después de que los niveles séricos se incrementen como resultado de una inflamación crónica. En los perros, cuando los riñones están afectados, los depósitos de amiloide en formas no familiares suelen producirse en el glomérulo. No obstante, en los Shar Pei, en al menos un 25 % de gatos Abisinios y en muchos gatos domésticos con la forma no familiar de esta enfermedad, el amiloide se encuentra principalmente en el intersticio medular, donde interfiere en el mecanismo de concentración renal y tiende a producir IRC no proteinúrica, y no una deposición de amiloide glomerular y pérdida de proteína. Por el contrario, la amiloidosis glomerular suele conducir a una proteinuria elevada. La amiloidosis de forma no familiar suele afectar a los perros y gatos de mediana y avanzada edad. Los Beagles, Collies y Walker Coonhound se consideran razas de alto riesgo. Los animales con la forma familiar de esta enfermedad se suelen diagnosticar a una edad más temprana.
Hallazgos clínicos:
La glomerulopatía a menudo conduce a la proteinuria (albuminuria primaria) y puede producir hipoproteinemia, ascitis, disnea (debido a una efusión pleural o edema pulmonar) y/o edema periférico, cuadro que puede denominarse síndrome nefrótico. La pérdida proteínica puede producir una pérdida preferente de masa corporal magra que puede ser identificable en una exploración física cuidadosa. La enfermedad glomerular grave o crónica es una causa de IRC; la mayoría de los perros y muchos gatos con enfermedad glomerular desarrollan finalmente el estadio 3 o el estadio 4 de la enfermedad. La hipertensión sistémica puede ser más prevalente en una IRC proteinúrica y se puede observar en cualquier estadio.
La proteinuria puede producir pérdidas de antitrombina III a través de la membrana basal del glomérulo, dando lugar a un estado de hipercoagulación en los perros. La proteinuria también contribuye a una trombocitosis leve e hipersensibilidad plaquetaria, lo que provoca anomalías en la coagulación en los perros afectados, por lo general cuando los niveles de albúmina plasmática son ≤1 g/dL. En los perros con glomerulonefritis o amiloidosis, se puede observar una disnea grave secundaria a un tromboembolismo pulmonar u otras secuelas de enfermedades trombóticas. No está claro si también existe un estado de hipercoagulación en los gatos con proteinuria, dado que los signos clínicos de la hipercoagulabilidad no se han descrito en los gatos.
Diagnóstico:
Las concentraciones de BUN, creatinina y fósforo suelen estar incrementadas, aunque el grado varía con el estadio de la IRC en el momento del diagnóstico. Los animales deben clasificarse en estadios y subestadios en función de las mediciones de la presión arterial ( ver la Tabla: Subestadios de la insuficiencia renal crónica según las mediciones de la presión arterial (PA) y el riesgo de lesión del órgano diana), proteinuria ( ver la Tabla: Subestadios de la enfermedad renal crónica según la proteinuria) y creatinina sérica ( ver la Tabla: Clasificación de los estadios de la enfermedad renal). Puede observarse una intensa proteinuria con edema en presencia o ausencia de azoemia. Los hallazgos físicos suelen ser inespecíficos excepto la ascitis, el derrame pleural y/o el edema periférico con fóvea e indoloro, que son evidentes en algunos animales (el 75 % de los gatos y el 15 % de los perros). Aunque es raro, la densidad específica de la orina puede ser inadecuadamente alta en relación con el grado de disfunción renal. Un cociente proteína/creatinina en la orina >2 sugiere un origen glomerular. Si el análisis del sedimento descarta la enfermedad inflamatoria de las vías urinarias y la hemorragia como fuente de proteinuria, entonces el grado de incremento puede ayudar a distinguir la proteinuria tubular (cociente con un valor de 0,5-2), la glomerulonefritis (cociente con un valor de 0,5-15) y la amiloidosis glomerular (cociente de 0,5-40). Sin embargo, existe una superposición sustancial en estos rangos, y una variedad de glomerulopatías, como la glomeruloesclerosis focal y segmentaria en perros, todavía no se han caracterizado bien. No obstante, el cociente tiende a ser bajo en los estadios iniciales de una glomerulopatía; su gravedad aumenta a medida que la enfermedad evoluciona y luego disminuye en la fase terminal al tiempo que la TFG cae a niveles muy bajos al final del estadio 4 de la enfermedad.
Es necesario realizar una biopsia renal para determinar el tipo de enfermedad glomerular. La glomerulonefritis membranosa se da con más frecuencia en gatos; hay un marcada igualdad en la distribución de hallazgos histológicos en los perros con amiloidosis glomerular; glomeruloesclerosis focal segmentaria y glomerulonefritis membranosa, proliferativa y membranoproliferativa. El grado de proteinuria no siempre se correlaciona con la gravedad de las lesiones histológicas o con el grado de azoemia. La hipertensión sistémica aparece en una proporción inusualmente grande de animales con glomerulonefritis con pérdida de proteínas; por lo que la presión arterial debería medirse en todos los animales con signos de enfermedad glomerular.
Se debe buscar cuidadosamente la enfermedad desencadenante. Las radiografías abdominales y torácicas, las ecografías y las pruebas serológicas específicas pueden descartar infecciones, inflamaciones y enfermedades neoplásicas. En los perros con glomerulonefritis, esto incluye pruebas para el LES (p. ej., títulos de anticuerpos antinucleares y preparaciones de células LE o del lupus eritematoso) y pruebas de detección de antígenos o anticuerpos para otros agentes infecciosos y dirofilariosis; en los gatos deberían incluirse pruebas para la infección con FeLV, FIV, PIF, LES y dirofilariosis.
Tratamiento:
Hay seis principios básicos para el tratamiento de las glomerulonefropatías: 1) si puede identificarse una causa de enfermedad por inmunocomplejos, debe tratarse. 2) Si existen manifestaciones de síndrome nefrótico, inicialmente deben manejarse con terapias diseñadas para reducir la proteinuria. Esto incluye una dieta renal baja en proteínas y sal y, posteriormente, si es necesario, el uso de diuréticos. 3) Los antitrombóticos (p. ej., la aspirina) se deben considerar para los perros hipoalbuminémicos (albúmina plasmática <1 g/dL), pero no para los gatos, así como para perros con niveles séricos bajos de antitrombina III (<30 % de lo normal). En los perros con proteinuria elevada y la albúmina sérica <2 g/dL, es apropiado el tratamiento con una dosis baja de aspirina (2,5-5 mg/kg/día, PO), excepto si presenta melena o se sospechan úlceras gástricas. No obstante, la aspirina se une a proteínas plasmáticas y se elimina por vía renal, por lo que se debe usar la dosis más baja dentro del rango terapéutico en perros con hipoalbuminemia. 4) Dado que la proteinuria puede promover la fibrosis intersticial, el tratamiento para limitar la pérdida glomerular de proteína está justificado y puede incluir restricción de proteína en la dieta, suplementos de ácidos grasos poliinsaturados n-3 y administración de un bloqueador de los receptores de angiotensina (p. ej., telmisartán 1 mg/kg/día, PO) o un IECA (p. ej., benazepril o enalapril, 0,5 mg/kg, PO, una vez al día en gatos y dos veces al día en perros). 5) Deben considerarse los esfuerzos para reducir la magnitud y las consecuencias de la deposición de inmunocomplejos glomerulares, especialmente en animales con inflamación glomerular confirmada mediante una biopsia y un estímulo antigénico primario no conocido. Los fármacos inmunosupresores (p. ej., el micofenolato, la azatioprina, la ciclofosfamida, la ciclosporina) se pueden emplear en los perros con glomerulonefritis, aunque los resultados son variables. Se han probado el dimetilsulfóxido y la colchicina para la amiloidosis, pero sin resultados consistentes. Estos medicamentos antiinflamatorios se deben administrar únicamente de forma experimental, con el consentimiento del propietario. Los corticoesteroides parecen ser beneficiosos solo en casos de glomerulopatías leves; pueden empeorar la proteinuria en otras glomerulopatías y deben evitarse en animales con amiloidosis, ya que se han descrito como favorecedores de la deposición de amiloide. 6) Las manifestaciones de IRC deben monitorizarse y manejarse de acuerdo al estadio de la enfermedad ( ver Insuficiencia renal crónica).
Pronóstico:
Aunque un estudio reveló que el tiempo medio de supervivencia en perros con glomerulonefritis fue de 87 días, el pronóstico es mejor con un diagnóstico precoz y un tratamiento adecuado. En un estudio reciente en perros con glomerulonefritis, aquellos que recibieron placebo como medicación sobrevivieron más de los 6 meses de duración del estudio. El pronóstico para animales con amiloidosis es reservado pero variable, con una supervivencia media registrada que oscila entre 49 días y 20 meses.
