Insuficiencia renal en pequeños animales

La hipertensión sistémica está presente en ~20 % de los perros y gatos con IRC y se asocia con lesión de órganos diana en los riñones, los ojos, el SNC y el sistema cardiovascular. Se recomienda que los animales con IRC se clasifiquen en subestadios en función de las mediciones de la presión arterial ( ver la Tabla: Subestadios de la insuficiencia renal crónica según las mediciones de la presión arterial (PA) y el riesgo de lesión del órgano diana).

En general, los animales en el subestadio PA3 y aquellos en el subestadio PA2 con lesión preexistente de órganos diana (p. ej., lesión retiniana o IRC) deben considerarse candidatos para el tratamiento antihipertensivo.

La evaluación rutinaria de la orina con tira reactiva en busca de proteínas no es particularmente específica, porque muchas de las reacciones positivas (⅓ en perros y ⅔ en gatos) son falsos positivos. Aunque es una prueba de detección útil, un resultado positivo debe seguirse con una prueba más específica, como la prueba del ácido sulfosalicílico, el cociente proteína/creatinina en la orina o pruebas específicas de albúmina.

Los anticuerpos específicos de especie para la albúmina han conducido al desarrollo de ensayos altamente específicos y sensibles para la detección y medición de las concentraciones de albúmina en orina. La microalbuminuria se define como un contenido de proteína en la orina que da lugar a una reacción negativa a la tira reactiva de orina de rutina y a una reacción positiva con una prueba de anticuerpos específicos de especie. Los animales con microalbuminuria frecuentemente presentan o posteriormente desarrollan enfermedad renal, enfermedad sistémica inflamatoria o metabólica, neoplasia o enfermedades infecciosas.

La proteinuria es un hallazgo importante y se asocia con un mal pronóstico en animales viejos y en aquellos con IRC. Los cambios en la magnitud de la proteinuria representan un buen marcador de la eficacia del tratamiento antihipertensivo. Los animales con IRC también deben clasificarse en subestadios en función de la proteinuria ( ver la Tabla: Subestadios de la enfermedad renal crónica según la proteinuria), utilizando el cociente proteína/creatinina.

Es importante identificar la causa primaria que origina la insuficiencia renal, especialmente en los estadios 1 y 2, para establecer el pronóstico y el plan de tratamiento. Entre las causas conocidas de IRC se incluyen enfermedades del compartimento macrovascular (p. ej., hipertensión sistémica, coagulopatías, hipoperfusión crónica), compartimento microvascular (p. ej., hipertensión sistémica y glomerular, glomerulonefritis, trastornos del desarrollo, defectos congénitos, amiloidosis), del compartimento intersticial (p. ej., la pielonefritis, la neoplasia, la uropatía obstructiva, la nefritis alérgica e inmunomediada) y el compartimento tubular (p. ej., los defectos en la reabsorción tubular, la nefrotoxicidad crónica leve, la uropatía obstructiva). Muchas causas de la insuficiencia renal crónica generalizada están asociadas a una fibrosis intersticial progresiva. La gravedad de la fibrosis intersticial está correlacionada positivamente con el grado de disminución de la TFG y negativamente correlacionada con el pronóstico. Las lesiones glomerulares, tubulointersticiales y vasculares encontradas en los animales con IRC, suelen ser similares, independientemente de la causa que las desencadene, especialmente en el estadio 4. En este punto, la histología renal puede presentar solo un patrón de fibrosis intersticial, que puede denominarse nefritis intersticial crónica o fibrosis tubulointersticial. Este término describe el aspecto morfológico que presentan los riñones en la última fase de la insuficiencia crónica sea cual sea la causa que la produce. Dado que la insuficiencia renal aguda (IRA) puede evolucionar hacia una afección crónica, cualquier causa de IRA es también una posible causa de IRC.

En general, no se observan signos clínicos como resultado directo de enfermedad hasta que ≥75 % de la función de las nefronas resulta afectada (estadios 3 y 4). Las excepciones son las enfermedades renales crónicas que se desarrollan como parte de una enfermedad sistémica con signos clínicos referidos a otros tejidos corporales (p. ej., lupus eritematoso sistémico, hipertensión sistémica), enfermedades renales crónicas acompañadas de síndrome nefrótico o las asociadas con notable inflamación renal e hinchazón capsular que conduce a un dolor en el costado y vómitos ocasionales. Por lo general, los signos clínicos más tempranos que se atribuyen a la disfunción renal son polidipsia y poliuria, que no se observan hasta que se ha visto afectada la función renal de aproximadamente dos tercios de las nefronas (final del estadio 2 o inicio del estadio 3). Una mayor destrucción de tejido renal lleva a la azoemia sin signos clínicos nuevos en el estadio 2, y finalmente al síndrome urémico clínicamente detectable en el estadio 4. Inicialmente, la uremia está asociada con vómitos ocasionales y letargo. A medida que la enfermedad progresa en los estadios 3 y 4 durante meses (perros) hasta años (gatos), la anorexia, la pérdida de peso, la deshidratación, la ulceración oral, el vómito y la diarrea se vuelven totalmente manifiestos. La pérdida de dientes, deformación del maxilar y la mandíbula o las fracturas patológicas pueden observarse en la osteodistrofia secundaria renal ( ver Hiperparatiroidismo renal secundario), pero estos signos clínicos son infrecuentes y se suelen observar solo en perros jóvenes en estadios finales de la enfermedad renal congénita. La exploración física y los estudios por imagen de los estadios 3 y 4 suelen revelar riñones pequeños e irregulares, aunque también pueden observarse riñones normales o aumentados de tamaño en los animales con neoplasias, hidronefrosis o glomerulonefritis. Las membranas mucosas están pálidas en la fase final del estadio 3 y 4, debido a la presencia de una anemia normocítica normocrómica no regenerativa.

En los estadios 1 y 2 no se suele diagnosticar o se hace el diagnóstico accidentalmente durante estudios por imagen o análisis de orina realizados con otros propósitos. En los estadios 3 y 4 se produce un incremento en las concentraciones de BUN, creatinina sérica y fósforo inorgánico. La disminución del potasio, debido a las pérdidas renales, junto con una inadecuada ingesta y los efectos kaliuréticos de la acidosis, se observa con frecuencia en gatos y en ocasiones en perros. La hiperpotasemia asociada con la oliguria y la anuria puede observarse en la fase terminal del estadio 4 o cuando la azoemia prerrenal es concomitante con la IRC. La hipertensión sistémica y las complicaciones asociadas se desarrollan en ~20 % de los gatos y perros afectados y pueden darse en cualquier estadio. La osteoporosis puede verse radiológicamente, aunque este hallazgo tardío no suele ser de ayuda para el diagnóstico.

La densidad específica de la orina puede ser de 1,001-1,060 en perros y 1,005-1,080 en gatos, según las necesidades corporales de homeostasis del agua; el rango normal se superpone al rango anormal o inapropiado. En animales deshidratados y con una función renal normal, la densidad específica de la orina debe ser >1,030 en perros y >1,035 en gatos. En animales deshidratados, la incapacidad de producir orina concentrada es un signo temprano de IRC; sin embargo, los perros con enfermedad glomerular primaria y algunos gatos pueden desarrollar una azoemia, aun cuando conserven la capacidad para concentrar la orina a una densidad >1,035. Aun así, rara vez se observa orina concentrada cuando la creatinina sérica es >4 mg/dL en un animal con azoemia de origen renal.

La polidipsia y la poliuria de la IRC deben diferenciarse de las de otras enfermedades que causan polidipsia primaria (p. ej., polidipsia psicogénica, hipertiroidismo) o que interfieren directamente en el mecanismo de concentración de la orina. Esto incluye patologías que conducen a la retención de solutos en líquido tubular (p. ej., administración de diuréticos, diabetes mellitus), diabetes insípida central y diabetes insípida nefrogénica (p. ej., hiperadrenocorticismo, hipercalcemia, piometra, enfermedades que causan septicemia). La insuficiencia adrenal lleva a un defecto en la concentración de orina y puede así confundirse con los estadios 2 y 3 de la insuficiencia renal, ya que los vómitos, la diarrea y la polidipsia, en asociación con hipoadrenocorticismo, pueden causar azoemia prerrenal. La hiperpotasemia, la hiponatremia y/o la reducción de la relación plasmática de Na⁺ a K⁺ es más útil para establecer un diagnóstico presuntivo de insuficiencia adrenal, lo cual debe confirmarse mediante un análisis hormonal. Además, los animales con hipoadrenocorticismo mejoran muy rápidamente en respuesta a un tratamiento adecuado.

Debe combinarse un estudio radiológico, ecografía abdominal, pruebas diagnósticas seriadas que incluyan análisis de orina y cultivos de orina, y la medición de la presión arterial para valorar la gravedad de la enfermedad, establecer un pronóstico, monitorear la respuesta al tratamiento e identificar factores de complicación. Las pruebas específicas de la función renal y la biopsia renal pueden ser útiles para identificar la causa exacta en estadios 1-3, pero la presencia de cambios patológicos avanzados en el estadio 4 es inespecífica y suele enmascarar la identificación de una causa subyacente detectable mediante cambios histopatológicos. Esta enfermedad al final del estadio 4 suele describirse clínicamente como fallo renal terminal y patológicamente como nefritis crónica generalizada. La IRC debe diferenciarse de los casos de insuficiencia aguda, más fácilmente reversibles. Por lo general, pueden diferenciarse con una historia clínica apropiada, la exploración física y los hallazgos de laboratorio, aunque puede ser necesario realizar una biopsia renal. No obstante, el tratamiento de la IRC causada por distintas lesiones morfológicas es similar, así que la biopsia renal puede no ser ninguna garantía, a menos que esté presente una proteinuria marcada, o se sospeche una causa tratable.

Con el tratamiento apropiado los animales pueden sobrevivir durante periodos prolongados con una fracción pequeña de tejido renal funcional, quizás con un 5-8 % en perros y gatos. El tratamiento recomendado varía de acuerdo con el estadio de la enfermedad. En los estadios 1 y 2, los animales suelen tener anomalías clínicas mínimas. Los esfuerzos por identificar y tratar la causa primaria de la enfermedad deben ser exhaustivos. Debe perseguirse la identificación y el tratamiento sintomático de las complicaciones desarrolladas (p. ej., hipertensión sistémica, trastornos en la homeostasis del potasio, acidosis metabólica, infección bacteriana urinaria). La hipertensión sistémica observada en ~20 % de los animales con IRC puede observarse en cualquier estadio y no se controla eficazmente mediante la alimentación con una dieta baja en sal. Los fármacos antihipertensivos habituales para las subfases AP2 y AP3 de la presión arterial ( ver la Tabla: Subestadios de la insuficiencia renal crónica según las mediciones de la presión arterial (PA) y el riesgo de lesión del órgano diana) son un bloqueante de los canales de calcio como el besilato de amlodipino (para perros: 0,0625-0,25 mg/kg, PO, cada 24 horas; para gatos: 0,625-1,25 mg/kg, PO, cada 24 horas) o una enzima convertidora de la angiotensina (ECA) como el enalapril o el benazepril (0,25-0,5 mg/kg, cada 24 horas) o un bloqueante de los receptores de la angiotensina (BRA) como el telmisartán (para gatos la dosis inicial es de 1,5 mg/kg, PO, cada 12 horas durante 14 días, seguido de 2 mg/kg, PO, cada 24 horas, y la dosis puede reducirse en incrementos de 0,5 mg/kg hasta un mínimo de 0,5 mg/kg, PO, cada 24 horas; para perros la dosis es de 1 mg/kg, PO, cada 24 horas). Si se usa un IECA junto con una dieta renal, se debe monitorizar el potasio cuidadosamente. Puede desarrollarse hiperpotasemia, especialmente en el estadio 4, y debe considerarse un cambio en la dieta o un ajuste de la dosis si el potasio sérico excede los 6,5 mEq/L. Aunque los IECA (o los BRA) y los bloqueadores de los canales de calcio pueden administrarse juntos, se recomienda utilizar como terapia inicial en los gatos los bloqueantes de los canales del calcio e IECA (o BRA) en los perros. Además de proporcionar un suministro continuo de agua fresca y alentar (y registrar) una ingesta diaria adecuada, la condición corporal debe evaluarse rutinariamente para garantizar que la ingesta sea la adecuada. Los animales en esta etapa deben alimentarse con una dieta comercial estándar de mantenimiento a menos que presenten una gran proteinuria (véase más adelante). Todo animal afectado debe revaluarse cada 6-12 meses, o antes si surgen problemas.

En los estadios 2 y 3, los principios para el tratamiento de las complicaciones son los mismos, excepto que el animal debe evaluarse cada 3-6 meses. Estas evaluaciones deben incluir hematología, bioquímica sérica y análisis de orina. Debido a que los perros y los gatos con IRC son propensos al desarrollo de infecciones bacterianas de las vías urinarias, debe realizarse un cultivo urinario una vez al año o cuando el análisis de orina sugiera infección. La naturaleza progresiva de esta enfermedad produce un círculo vicioso de destrucción renal. Las medidas que pueden enlentecer esta progresión incluyen la restricción dietética de fósforo, suplementar la dieta con aceite de pescado, agentes antihipertensivos (perros y gatos con hipertensión) y la administración de IECA o BRA (subestadio de proteinuria P; ver la Tabla: Subestadios de la enfermedad renal crónica según la proteinuria). La restricción dietética de la carga de fosfato y ácido es esencial en esta fase y deben utilizarse dietas especializadas para el manejo de la enfermedad renal. El citrato potásico o bicarbonato de sodio PO pueden estar indicados cuando el animal está gravemente acidótico (cuando la concentración plasmática de bicarbonato es <15 mEq/L) o permanece acidótico 2-3 semanas después del cambio de dieta. Si en 2-3 meses la restricción dietética de fósforo no consigue mantener una concentración normal de fósforo sérico, para conseguir el efecto deseado deben administrarse, con las comidas, geles conjugantes de fosfato que contengan acetato de calcio, carbonato de calcio, carbonato de calcio más chitosán, carbonato de lantano o hidróxido de aluminio. Existe también evidencia para la inclusión en la dieta de ácidos grasos poliinsaturados n-3 en estos estadios.

En la etapa final del estadio 3 y el 4, se llevan a cabo todos los principios de control usados en los estadios anteriores, excepto que el animal debe evaluarse cada 1-3 meses. Las restricciones dietéticas de proteínas pueden aliviar algunos de los signos clínicos de uremia. Se deben administrar proteínas de alta calidad (p. ej., las proteínas de huevos), a una dosis de 2-2,8 g/kg cada 24 h para los perros y 2,8-3,8 g/kg cada 24 h para los gatos. Las dietas comerciales formuladas para gatos y perros con IRC suelen cumplir esta recomendación. La administración de un inhibidor de la bomba de protones como el omeprazol (0,5-1 mg/kg cada 24 h, PO) o de un antagonista de los receptores H₂ como la famotidina (1 mg/kg, PO, cada 12 h), disminuye la acidez gástrica y los vómitos. Los esteroides anabólicos, como la oximetalona o la nandrolona, se han administrado para estimular la producción de eritrocitos en animales anémicos, pero no es eficaz.

La eritropoyetina recombinante y otros agentes estimulantes de la eritropoyesis (p. ej., darbopoyetina, activador continuo del receptor de eritropoyetina) pueden estimular la producción de eritrocitos, pero se desarrollan anticuerpos antieritropoyetina en ~50 % de los animales tratados con la eritropoyetina recombinante humana, epoetina alfa, y pueden producir anemia refractaria. La darbopoyetina puede ser menos propensa a producir este efecto y puede ser preferible. Hasta que los productos específicos de especie estén disponibles de un modo general, la administración de eritropoyetina se recomienda solamente para los animales que muestran signos clínicos de anemia (p. ej., debilidad, notable letargo no atribuible a otros factores), lo cual suele ocurrir con un hematocrito <20 %.

La fluidoterapia con soluciones poliiónicas, por vía IV o SC en el hospital o SC por los propietarios en casa, es a menudo beneficiosa en animales con signos intermitentes de uremia. La administración oral de vitamina D puede reducir los signos urémicos y prolongar la supervivencia, especialmente en los perros. No obstante, la administración de vitamina D exige la resolución previa de la hiperfosfatemia (el objetivo es una concentración sérica de fósforo <6 mg/dL), y puede inducir hipercalcemia. Los medicamentos probióticos y ciertas fibras dietéticas pueden potenciar el catabolismo intestinal de compuestos nitrogenados y toxinas urémicas. La alimentación mediante sondas nasogástricas ayuda a controlar la anorexia crónica. Si la terapia no mejora la función renal y no alivia los signos de uremia, deben considerarse cautelosamente la eutanasia o la terapia de sustitución (trasplante renal y/o diálisis).

La LRA leve a menudo no se reconoce; los episodios iniciales o repetidos graves pueden conducir a la IRC. Con mayor frecuencia, la LRA se reconoce en estadios avanzados y se caracteriza clínicamente por anorexia, depresión, deshidratación, úlceras orales, vómitos y/o diarrea u oliguria. Los hallazgos del examen físico a menudo revelan deshidratación, pero no suele ser reseñable, aunque puede haber dolor a la palpación de los riñones, que pueden tener un tamaño normal o estar ligeramente agrandados.

Una historia de hipotensión, shock o exposición reciente a nefrotoxinas en un animal con una uremia de aparición repentina es el cuadro clínico característico de un animal con IRA. La presencia de una orina poco concentrada (con una densidad de 1,007-1,030) a pesar de deshidratación y/o azoemia sugiere disfunción renal. La diferenciación entre IRC e IRA (y el establecimiento de una causa específica en la IRA) es importante, ya que el pronóstico y el tratamiento específico pueden ser diferentes. Los animales con LRA suelen tener una historia compatible y otras anomalías en el análisis de orina; una marcada cilindruria es un hallazgo frecuente y definitivo. Otros hallazgos del análisis de orina incluyen la presencia de un gran número de células epiteliales renales y leucocitos en el sedimento urinario, glucosuria, cristaluria, enzimuria y/o mioglobinuria/hemoglobinuria. Los animales con LRA suelen tener un aumento de las concentraciones de urea sérica, creatinina y fósforo inorgánico y acidosis metabólica. La oliguria o anuria tras la rehidratación a menudo se asocia con la hiperpotasemia e indica un mal pronóstico; por el contrario, los animales con poliuria presentan mejor pronóstico, aunque pueden desarrollar hipopotasemia. Los riñones por lo general tienen una forma y tamaño normales y la anemia suele estar ausente, aunque no siempre, y es un hallazgo que puede ser útil para diferenciar la IRA de la IRC.

Después de una lesión, el riñón tiene un potencial considerable para la regeneración funcional a través de un proceso de hipertrofia compensadora e hiperfunción adaptativa. En animales con IRC, es probable que muchos de estos procesos regenerativos se hayan producido antes del diagnóstico inicial. Por el contrario, los animales con LRA tienen considerablemente más potencial de mejoría de la función renal si pueden superar un episodio urémico. La duración del episodio urémico puede depender de algunas nefrotoxinas (p. ej., 1-3 semanas con antibióticos aminoglucósidos y 4-8 semanas con etilenglicol). Una biopsia renal puede ser de valor en la evaluación de la gravedad, la extensión, la causa y la reversibilidad potencial de la enfermedad.

Como proceso patológico, la LRA es un espectro, y la IRIS recomienda que los pacientes con LRA se clasifiquen principalmente en función de la creatinina sérica. Los animales con LRA de grado I tienen LRA no azoémica (creatinina sérica ≤1,6 mg/dL). Los animales con LRA en grados II-V presentan grados variables de azoemia, con niveles de creatinina sérica de 1,7-2,5 mg/dL en el grado II, 2,6-5 mg dL en el grado III, 5,1-10 mg/dL en el grado IV y >10 mg/dL en el grado V.

La LRA grave que requiere intervención médica es una afección grave, con una tasa de supervivencia de ~50 %. Si se conoce la causa, se debe instaurar un tratamiento específico, por ejemplo, el 4-metil-pirazol o etanol para la intoxicación por etilenglicol en perros ( ver Toxicosis por etilenglicol). La fluidoterapia está indicada en todos los animales que presenten deshidratación e inapetencia. Un suero poliiónico, como el lactato de Ringer, es satisfactorio, a menos que el paciente presente hiperpotasemia, en cuyo caso se recomienda utilizar suero salino fisiológico. Se puede añadir al suero bicarbonato de sodio, cautelosamente, para corregir la acidosis.

En los animales oligúricos o anúricos, si el animal está bien hidratado y la producción de orina es <0,5 mL/kg/h, se aconseja un tratamiento para incrementar el volumen de la orina. Este enfoque se ha cuestionado, dado que el flujo urinario puede aumentar sin un incremento correspondiente en el flujo sanguíneo renal y en la TFG. La administración de un exceso de fluidos a un animal en la fase de mantenimiento del fallo renal oligúrico puede conducir a un edema pulmonar y cerebral que ponga en peligro la vida del animal. En cualquier caso, los esfuerzos para incrementar el flujo sanguíneo renal y la TFG pueden favorecer la producción de orina y tienen una función en el manejo de estos animales. Para este tratamiento, la producción de orina debe controlarse cuantitativamente de un modo exhaustivo mediante la colocación de un catéter uretral. Se recomienda la monitorización de la presión venosa central para prevenir la sobrehidratación. Una aproximación secuencial suele incluir una ligera sobrehidratación inicial por la administración de una solución de prueba poliiónica IV de 50 mL/kg. Si esto no produce un flujo urinario adecuado en 3 horas, las medidas adicionales incluyen la diuresis osmótica. Las medidas subsiguientes suelen incluir furosemida (2 mg/kg, IV, que puede ir seguida de 0,5-1 mg/kg por hora, en infusión continua, si la diuresis no aumenta por encima del objetivo de 0,5 mL/kg por hora). No obstante, la furosemida puede empeorar la gravedad de la LRA causada por aminoglucósidos. Si los intentos de restaurar el flujo urinario fallan, las medidas agresivas deben interrumpirse para evitar la sobrehidratación. La fluidoterapia diaria de mantenimiento y las necesidades de rehidratación se mantienen hasta que la función renal y los signos clínicos mejoran. La alimentación mediante la colocación de una sonda facilita mucho el manejo del paciente en esta fase y debe usarse para cualquier animal con una azoemia renal elevada (creatinina sérica >10 mg/dL después de la rehidratación).

Una segunda opción terapéutica, más que las medidas agresivas tratadas anteriormente, es proceder directamente con fluidoterapia a base de soluciones poliiónicas mientras se espera que tenga lugar la regeneración renal. De nuevo, en animales anoréxicos y con azoemia elevada, debe colocarse una sonda de nutrición parenteral. Si ninguna de las medidas mencionadas anteriormente restaura la producción de orina, es necesario recurrir a la diálisis peritoneal o a la hemodiálisis.