La blastomicosis es una infección fúngica multifocal causada por el hongo dimórfico Blastomyces spp. Los hongos a menudo se encuentran en el suelo o en la materia orgánica en descomposición, como las hojas. La infección se caracteriza por lesiones piogranulomatosas en varios tejidos, más frecuentemente en los pulmones o en la piel.
Las especies que causan infección incluyen Blastomyces dermatitidis, B gilchristii y B helices. La blastomicosis afecta a algunas especies pero no a otras:
Más comúnmente afectadas: los perros, las personas
Con menor frecuencia diagnosticados: gatos, caballos, hurones, ciervos y muchas especies silvestres.
No se ha documentado que sea vulnerable el ganado bovino, el ovino o el porcino.
La blastomicosis, a veces llamada "blasto", se diagnostica con mayor frecuencia en América del Norte, pero se ha descrito en la mayoría de los continentes. Aunque los humanos pueden contraer la blastomicosis, no adquieren la infección de los animales. En cambio, tanto los animales como los humanos adquieren la infección del entorno.
La mayoría de los casos se han dado en:
Cuencas fluviales: ríos Misisipi, Misuri, Tennessee y Ohio.
Grandes lagos.
Vía marítima del San Lorenzo.
Noroeste del Pacífico
Incluso dentro de estas regiones, el microorganismo se encuentra en áreas geográficamente restringidas. Las presas de castores y otros hábitats donde el suelo es húmedo, ácido y rico en vegetación pueden servir como nicho ecológico para el microorganismo; sin embargo, a menudo es difícil encontrarlo en el medio ambiente. La mayoría de los perros con blastomicosis viven a menos de 400 metros de una corriente de agua. En el medio ambiente, el hongo crece en forma de micelio saprófito y produce conidios.
La lluvia, el rocío o la niebla desempeñan un importante papel en la liberación del conidio infectivo, que de esta forma se inhala mediante aerosoles. Cuando las defensas respiratorias están disminuidas o inmunodeprimidas, se produce la diseminación de la enfermedad por vía hematógena desde los pulmones.
Las lesiones cutáneas pueden ser el resultado de una entrada primaria a través de la piel o, más comúnmente, deberse a una diseminación desde un foco pulmonar. Las lesiones del personal veterinario por pinchazos con agujas después de la aspiración de lesiones cutáneas de pacientes infectados da lugar a una infección primaria cutánea.
Signos clínicos de la blastomicosis en animales
Cortesía del Ontario Veterinary College.
Los signos clínicos de la blastomicosis varían con la afectación del órgano y no son específicos:
Pérdida de peso.
Tos.
Anorexia.
Linfadenopatía.
Disnea.
Enfermedad ocular.
Cojera.
Lesiones cutáneas.
Fiebre.
Los perros adultos jóvenes de razas grandes tienen predisposición; el uso extensivo al aire libre (p. ej., caza) es otro factor predisponente. Los conidios inhalados se transforman en levaduras que resisten la inactivación de los neutrófilos y crean piogranulomas en el pulmón. Las levaduras pueden diseminarse por vía sanguínea o linfática.
Cortesía del Dr. Dae Young Kim.
Los sonidos pulmonares secos y ásperos de las lesiones pulmonares son frecuentes en perros con blastomicosis. Los signos clínicos pulmonares se observan hasta en el 85 % de los perros afectados. La afección grave de los pulmones da lugar a hipoxemia, lo que indica un mal pronóstico.
La afección del ganglio linfático se observa en alrededor de la mitad de los perros afectados, que es aproximadamente la misma proporción de perros que presentan afectación cutánea. Las lesiones pulmonares pueden resolverse en el momento en que se observa afectación cutánea o diseminada.
Las lesiones de la piel incluyen granulomas proliferativos y abscesos subcutáneos que tienden a ulcerarse y a drenar una secreción serosanguinolenta. Las lesiones en la piel son a menudo muy pequeñas y multifocales en perros. A menudo se ven involucrados el plano nasal, la cara y el lecho ungueal.
Los signos clínicos de la blastomicosis ocular pueden observarse en el 30-50 % de los perros afectados e incluyen ceguera, uveítis, glaucoma y desprendimiento de retina. La cojera asociada a osteomielitis fúngica o paroniquia grave se da en aproximadamente un cuarto de los perros afectados. Los signos clínicos asociados al SNC son infrecuentes, se producen en <5 % de los perros, pero pueden ser más frecuentes en los gatos. Se puede observar hematuria y disuria en la blastomicosis urogenital.
El patrón de afección sistémica es similar en los gatos, pero estos se ven afectados con mucha menor frecuencia que los perros. En los gatos pueden producirse grandes abscesos cutáneos.
Lesiones
Las lesiones macroscópicas consisten en pocas o numerosas áreas de consolidación pulmonar, de tamaño variable y forma irregular, firmes al tacto y de color gris a amarillo y nódulos en los pulmones y los nódulos linfáticos torácicos. La diseminación puede dar lugar a lesiones nodulares en varios órganos, pero especialmente en la piel, los ojos y los huesos. Las lesiones cutáneas son pápulas únicas o múltiples o piogranulomas nodulares crónicos supurativos.
Diagnóstico de la blastomicosis en perros y gatos
Identificación de levaduras en impresiones de tejidos, aspirados con aguja fina, líquidos o biopsias.
La prueba de antígenos en orina es sensible; puede reaccionar con Histoplasma.
La blastomicosis se debe considerar en perros con nódulos cutáneos supurativos y signos clínicos de enfermedad respiratoria. En los gatos, la afectación del tracto respiratorio es la más frecuente, seguida de la afectación del SNC, los nódulos linfáticos regionales, la piel, los ojos y los tractos GI y urinario.
Los hallazgos radiográficos en los pulmones consisten en nódulos no calcificados o consolidación pulmonar, así como en agrandamiento de los nódulos linfáticos bronquiales y mediastínicos. El patrón predominante en las radiografías torácicas es el aumento de la densidad en zonas peribronquiales o en zonas nodulares intersticiales difusas. Es común que los nódulos linfáticos bronquiales estén muy agrandados y aparezcan en las radiografías como masas de mayor densidad.
El diagnóstico se puede hacer a partir de una biopsia de tejido o de muestras aspiradas tomadas de lesiones cutáneas u otros órganos afectados por la presencia de levaduras de paredes gruesas que a menudo tienen células hijas por gemación. Estas blastosporas redondas u ovaladas, de color rosado pálido (H&E), miden 8-25 micrómetros y presentan una pared refractiva, de doble contorno. Pueden estar vacías o contener material nuclear basófilo y presentar yemas únicas de base ancha. Suele aparecer una respuesta de anticuerpos, detectada mediante inmunodifusión en gel de agar; sin embargo, esta respuesta no es ni sensible ni específica cuando se intenta establecer un diagnóstico definitivo.
Un inmunoensayo enzimático de anticuerpos frente al antígeno recombinante de la adhesina 1 repetida de Blastomyces (rBAD-1) ha mostrado una sensibilidad mejorada; sin embargo, la prueba más sensible es el inmunoensayo de antígenos en orina, que detecta el galactomanano de la pared celular. Esta prueba es muy sensible a la infección por hongos, pero puede producir reacciones cruzadas con antígenos de Histoplasma.
Tratamiento de la blastomicosis en perros y gatos
Itraconazol (5 mg/kg, PO, una vez al día, tratamiento a largo plazo).
Recidiva de la enfermedad en aproximadamente 1 de cada 5 perros.
El itraconazol (5 mg/kg cada 24 horas) es el tratamiento de elección para perros y gatos con blastomicosis. Es necesario un mínimo de 3 meses de tratamiento y el fármaco debe continuarse hasta que la enfermedad activa no sea evidente. La curación clínica se puede esperar en ~70 % de los perros, con recidiva de meses hasta años después del tratamiento en ~20 % de los perros tratados.
La mayoría de los perros responderán de nuevo al tratamiento con itraconazol. Otros azoles como el fluconazol y el ketoconazol no son tan eficaces como el itraconazol; sin embargo, un estudio que evaluó la relación coste-eficacia del fluconazol demostró que es una alternativa menos cara, a pesar de los tiempos de tratamiento más prolongados.
En los casos fulminantes de blastomicosis, sobre todo en aquellos con evidencia de hipoxemia, se recomienda una terapia combinada con anfotericina B e itraconazol. El 50 % de los perros gravemente afectados pueden morir durante la primera semana de tratamiento. Se han recomendado ciclos cortos de dosis antiinflamatorias de glucocorticoides durante los primeros días de tratamiento para perros que desarrollan signos respiratorios más graves después de iniciar el tratamiento.
El pronóstico es más favorable cuando los perros no presentan afectación pulmonar, es reservado en el caso de los perros con enfermedad pulmonar de moderada a grave y el peor pronóstico corresponde a los casos en los que existe afectación del SNC. La evolución del tratamiento puede evaluarse mediante títulos seriados de antígenos urinarios. Se recomienda continuar el tratamiento hasta que se obtengan dos resultados negativos en la prueba de antígeno con un intervalo de 3-4 semanas. Los cambios radiográficos pueden tardar meses o años en resolverse.
Puntos clave
La blastomicosis se produce tras la inhalación de conidios del entorno; la enfermedad pulmonar puede progresar a enfermedad diseminada.
La observación de levaduras en impresiones de tejidos, líquidos, aspirados o biopsias confirma el diagnóstico; las pruebas de antígenos fúngicos también pueden ser útiles.
El tratamiento consiste en itraconazol o anfotericina B y debe continuarse durante meses; la recidiva es frecuente.
