Diuréticos

La furosemida es un derivado de la sulfamida y es el diurético usado más frecuentemente en medicina veterinaria. La furosemida es un diurético de asa; inhibe la reabsorción de sodio y de cloruro en la rama ascendente gruesa del asa de Henle, provocando una pérdida de sodio, cloruro y agua en la orina. La furosemida induce efectos hemodinámicos beneficiosos antes del inicio de la diuresis. La vasodilatación incrementa el flujo sanguíneo renal, de modo que provoca el aumento de la perfusión renal y disminuye la retención de líquido. Parece que la vasodilatación renal se basa en la síntesis local de prostaglandinas.

En la mayoría de los animales, la semivida de eliminación de la furosemida es corta (~15 min). El efecto máximo se alcanza 30 min después de la administración IV y 1-2 h después de la administración PO. La duración de la acción diurética es de 2 y de 6 h después de la administración IV y de la administración PO, respectivamente. La furosemida se une en gran medida a las proteínas (91-97 %), casi en su totalidad a la albúmina. Se elimina a nivel renal por secreción tubular. La biodisponibilidad de la furosemida oral es baja (solamente se absorbe el 50 %).

La furosemida suele dosificarse al efecto. Para una terapia aguda de corto plazo se administra por vía IV, IM o SC una dosis de 4-6 mg/kg. Los principales efectos secundarios de la administración aguda de altas dosis es una reducción aguda del volumen intravascular, que empeora el gasto cardiaco y la hipotensión, y puede precipitar el fallo renal agudo. La terapia crónica en gatos y algunos perros se puede conseguir mediante el tratamiento cada dos o tres días. Es posible que se requieran dosis de furosemida más altas de lo normal en animales con enfermedad renal debido a anomalías funcionales del túbulo renal y unión de furosemida a proteínas en la orina. Si se requieren dosis crecientes de furosemida para controlar la retención de líquidos, agregar otros tipos de medicamentos modificadores del volumen, como un diurético ahorrador de potasio o un inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina (ECA), puede ayudar a evitar efectos adversos.

El tratamiento con furosemida está relacionado con una serie de efectos adversos. Por la naturaleza de su mecanismo de acción, causa deshidratación, depleción del volumen, hipopotasemia e hiponatremia, que pueden ser excesivas y perjudiciales. La interacción farmacológica más importante de la furosemida es con los glucósidos digitálicos digoxina y digitoxina. La hipopotasemia inducida por la diuresis de la furosemida potencia la toxicidad digitálica. Mientras que los animales continúen comiendo, no suele desarrollarse hipopotasemia. La hipopotasemia también predispone a los animales a la hiponatremia al aumentar la secreción de hormona antidiurética y el intercambio de iones sodio por iones potasio intracelulares perdidos. La administración simultánea de los AINE puede interferir en la vasodilatación renal controlada por las prostaglandinas de furosemida y reducir el efecto diurético. La deshidratación de la secreciones en el tracto respiratorio inducida por la furosemida puede exacerbar la enfermedad respiratoria.

Los diuréticos tiazídicos, hidroclorotiazida y clorotiazida no son tan potentes como la furosemida, y por ello se utilizan poco en medicina veterinaria. Los tiazídicos actúan en la parte proximal del túbulo contorneado distal para inhibir la reabsorción de sodio y favorecer la excreción de potasio. Pueden administrarse a animales que no toleran un diurético de asa potente, como la furosemida. No deben administrarse a animales con azoemia, porque disminuyen el flujo sanguíneo renal. Dado que los tiazídicos actúan en un sitio del túbulo renal distinto al de otros diuréticos, pueden combinarse con diuréticos de asa o con un diurético ahorrador de potasio en el tratamiento de la retención refractaria de líquido. Los efectos secundarios son alteraciones en el equilibrio electrolítico e hídrico, similares a los observados con la furosemida. Las tiazidas disminuyen la excreción renal de calcio, por lo que no deben usarse en animales hipercalcémicos.

Los diuréticos ahorradores de potasio incluyen la espironolactona, la amilorida y el triamtereno. La espironolactona es la más utilizada en medicina veterinaria y es un antagonista competitivo de la aldosterona. La aldosterona está elevada en animales con insuficiencia cardiaca congestiva en los que el sistema renina-angiotensina está activado en respuesta a la hiponatremia, la hiperpotasemia y reducciones de la presión arterial o del gasto cardiaco. La aldosterona es responsable de aumentar la reabsorción de sodio y cloruro y la excreción de potasio y calcio en los túbulos renales. La espironolactona compite con la aldosterona en su sitio receptor, causando una diuresis leve y retención de potasio. La espironolactona se absorbe bien después de la administración PO, especialmente si se administra con alimentos. Se une en gran medida a las proteínas (>90 %) y se metaboliza extensamente en el hígado a su metabolito activo, canrenona. Se elimina principalmente por los riñones. El inicio de acción para la espironolactona es lento, y sus efectos no alcanzan el máximo hasta 2-3 días. La espironolactona no se recomienda como monoterapia, pero se puede agregar a la terapia con furosemida o tiazida para tratar casos de insuficiencia cardiaca refractaria. Debido al potencial hiperpotasémico, la espironolactona no se debe administrar simultáneamente con suplementos de potasio. Se ha demostrado que es seguro cuando se usa en dosis bajas con un tratamiento simultáneo con inhibidores de la ECA.

Los inhibidores de la anhidrasa carbónica actúan en el túbulo proximal inhibiendo de manera no competitiva y reversible la anhidrasa carbónica, lo cual disminuye la formación de ácido carbónico a partir de dióxido de carbono y agua. La formación reducida de ácido carbónico da como resultado menos iones de hidrógeno dentro de las células de los túbulos proximales. Debido a que los iones de hidrógeno se suelen intercambiar con los iones de sodio de la luz del túbulo, hay más sodio disponible para combinar con el bicarbonato urinario. La diuresis se produce cuando se excreta agua con bicarbonato de sodio. La eliminación del bicarbonato da como resultado una acidosis sistémica. Debido a que el potasio intracelular puede sustituirse por iones de hidrógeno en el intervalo de reabsorción del sodio, los inhibidores de la anhidrasa carbónica también enriquecen la excreción de potasio.

Los diuréticos osmóticos incluyen el manitol, el dimetilsulfóxido (DMSO), la urea, el glicerol y la isosorbida. El manitol se suele emplear en pequeños animales, pero es caro para su uso en los grandes animales adultos, por lo que a menudo se utiliza el DMSO en su lugar. El manitol protege al riñón de un daño tubular mayor y causa una diuresis osmótica. La dosis inicial es de 0,25-0,5 g/kg, administrada por vía IV, durante 3-5 min. Debe observarse respuesta en 20-30 min. Si esta aparece, la dosis puede repetirse cada 6-8 h, o puede administrarse una solución al 5-10 % a un ritmo de infusión continua de 2-5 mL/min. La dosis diaria total no debe exceder de 2 g/kg. Si no se observa diuresis, puede repetirse la dosis inicial hasta una dosis total de 1,5-2 g/kg. Sin embargo, las dosis repetidas no suelen ser más eficaces e incrementan la probabilidad de complicaciones (p. ej., edema).

El DMSO es un radical libre derivado del oxígeno y un diurético osmótico. Se utiliza en grandes animales para tratar afecciones inflamatorias y edematosas. Es un solvente muy potente que puede penetrar en la piel intacta y transportar consigo otras sustancias químicas. Penetra todos los tejidos corporales y produce un olor que muchas personas no pueden tolerar. La dosis es 1 g/kg, IV o mediante sonda nasogástrica, como una solución del 10 % diluida en un 5 % de solución de dextrosa o de lactato de Ringer (las concentraciones más altas pueden causar hemólisis intravascular).