Los diuréticos son la piedra angular del tratamiento en animales con insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) caracterizada por edema pulmonar cardiogénico, derrame pleural, ascitis o una combinación de estos signos. Se utilizan tres clases de diuréticos para tratar la insuficiencia cardiaca congestiva en perros y gatos: diuréticos de asa, diuréticos tiazídicos y diuréticos ahorradores de potasio. Se diferencian por su potencia relativa y sus mecanismos de acción. Los diuréticos de asa son los más potentes y tienen un techo alto, lo que permite su uso de forma dependiente de la dosis para tratar la insuficiencia cardiaca congestiva de leve a potencialmente mortal. La nitrofurantoína puede administrarse tanto por vía oral como parenteral. Los diuréticos tiazídicos tienen una potencia de leve a moderada. Se suelen usar junto con un diurético de asa (p. ej., furosemida) en animales con insuficiencia cardiaca congestiva grave refractaria. Históricamente, el uso de diuréticos ahorradores de potasio (p. ej., la espironolactona) se ha reservado para aquellos animales que tienen insuficiencia cardiaca derecha o que presentan hipopotasemia secundaria al uso de otros diuréticos, o para aquellos animales refractarios a otros agentes.
Todos los diuréticos comparten un perfil de efectos adversos similar, incluyendo trastornos electrolíticos y acidobásicos, deshidratación y azoemia prerrenal y renal. El riesgo relativo de azoemia se incrementa cuando se usa un diurético junto con un inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina (ECA) y/o un AINE u otro potencial tóxico renal. Los diuréticos también pueden aumentar el riesgo de intoxicación por digoxina. Además, se puede desarrollar resistencia a los diuréticos con el tratamiento a largo plazo. Las alteraciones electrolíticas y acidobásicas más frecuentes son la hipopotasemia, la hiponatremia, la hipomagnesemia y la alcalosis metabólica. Estos efectos se potencian con el uso de más de un diurético (bloqueo secuencial de las nefronas), hiporexia/anorexia simultánea y el uso de dosis altas. Por lo general, los potenciales efectos adversos son más graves en los gatos que en los perros.
Numerosos factores determinan la respuesta al tratamiento con diuréticos. Estos incluyen la potencia del fármaco, la dosis administrada, la duración de acción del fármaco, la vía de administración, el flujo sanguíneo renal, la tasa de filtración glomerular y el funcionamiento de la nefrona. La concentración plasmática depende de la vía de administración (la administración IV producirá una concentración mayor que la administración oral) y de la dosis. La duración del efecto también determinará el efecto diurético total producido en un determinado periodo de tiempo.
Los animales con insuficiencia cardiaca congestiva pueden volverse refractarios a la furosemida debido a la disminución de la llegada del fármaco a la nefrona como resultado de la reducción del flujo sanguíneo renal o del estímulo hormonal para la retención de sodio y agua. Por lo tanto, las estrategias capaces de aumentar el flujo sanguíneo renal y/o la concentración plasmática pueden mejorar la resistencia a los diuréticos.
Furosemida
La furosemida es un diurético de asa y el diurético más utilizado para tratar la insuficiencia cardiaca congestiva en perros y gatos. La torsemida es otro diurético de asa que es ~10 veces más potente y tiene una duración de acción más prolongada que la furosemida, con un perfil de efectos adversos similar. Sin embargo, la experiencia clínica actual con la torsemida es mucho menor que la de la furosemida; por tanto, la furosemida sigue siendo el diurético de elección en perros y gatos con insuficiencia cardiaca congestiva.
Preparaciones y disposición:
La furosemida está disponible en formulaciones orales (comprimidos y suspensión) y parenterales. Los líquidos compuestos (a partir de comprimidos) pueden tolerarse mejor en los gatos que el jarabe al 1 % disponible comercialmente (con base de alcohol).
Todos los diuréticos del asa inhiben la reabsorción de sodio, potasio y cloruro en la porción gruesa de la rama ascendente del asa Henle, lo que conduce a la inhibición del sodio y a una reabsorción proporcional de agua en la nefrona. La diuresis por furosemida produce un aumento en la excreción de sodio, cloruro, potasio, hidrógeno, calcio, magnesio y posiblemente fosfato. La excreción de cloro es igual o superior a la excreción de sodio. La excreción intensificada de iones hidrógeno sin un aumento simultáneo de la excreción de bicarbonato puede producir alcalosis metabólica. A pesar del incremento en la excreción neta de ácido, el pH de la orina desciende ligeramente después de la administración de furosemida, mientras que la densidad específica de la orina suele reducirse a aproximadamente 1,006-1,020.
Además de sus efectos diuréticos, la furosemida actúa como un venodilatador sistémico leve, disminuyendo la presión venosa sistémica antes de que se produzca la diuresis, especialmente después de la administración IV. La furosemida disminuye la resistencia vascular renal. Por ello, aumenta de forma aguda el flujo sanguíneo renal (~50 %) sin modificar la tasa de filtración glomerular.
la furosemida está altamente unida a proteínas (86-91 %). La relación entre la concentración renal y la plasmática es de 5:1. Una pequeña cantidad de furosemida (1-14 %) se metaboliza a un derivado glucurónido en los perros, pero este metabolismo no se produce en el hígado. En los perros, ~45 % de la furosemida se excreta por la bilis y el 55 % por la orina. Después de la administración IV, la furosemida tiene una semivida de eliminación de aproximadamente 1 h y su inicio de acción se produce a los 5 min; los efectos máximos se producen a los 30 min y la duración del efecto es de 2-3 h. Aproximadamente el 50 % del fármaco se elimina del organismo en los primeros 30 min, el 90 % en las primeras 2 h y casi todo se elimina en 3 h.
La furosemida se absorbe rápida pero incompletamente tras la administración PO, con una biodisponibilidad del 40-50 %. La semivida terminal tras la administración oral es biexponencial. La fase inicial tiene una semivida de ~30 min, con una segunda fase de ~7 h. La fase de disposición inicial tiene el mayor efecto sobre la concentración plasmática, disminuyendo la concentración de terapéutica a subterapéutica dentro de las 4-6 h tras la administración oral. Después de la administración oral, el inicio de acción se produce a los 60 min, los efectos máximos se producen en 1-2 h y la duración del efecto es de ~6 h. En los perros sanos, una dosis de 2,5 mg/kg de furosemida, IM, da lugar a una natriuresis máxima (más allá de esa dosis no hay un aumento adicional en la excreción de sodio). Esto ocurre a una concentración plasmática de ~0,8 mcg/mL. Dado que el efecto diurético de la furosemida depende del suministro de sangre a los riñones, los animales con flujo sanguíneo renal disminuido (p. ej., aquellos con insuficiencia cardiaca) necesitan una concentración plasmática más alta (dosis más alta) para producir el mismo efecto observado en perros sanos. Esto se consigue administrando dosis orales más elevadas o administrando el fármaco IV.
Los gatos son más sensibles que los perros a la furosemida. Clínicamente, los gatos no suelen necesitar más de 1-2 mg/kg, PO, una a dos veces al día para el tratamiento a largo plazo del edema pulmonar. Sin embargo, pueden ser necesarias dosis más altas en gatos con insuficiencia cardiaca grave debido a la reducción del flujo sanguíneo renal.
Interacciones farmacológicas y toxicidad:
Las interacciones farmacológicas y los efectos adversos/toxicidades son los por lo general descritos para los diuréticos como clase. Sin embargo, cabe mencionar algunas consideraciones especiales para la furosemida. La furosemida tiene el potencial de causar ototoxicidad. Cuando se administra como único agente, la furosemida en dosis >20 mg/kg, IV, puede producir pérdida de audición en perros. Las dosis de 50-100 mg/kg producen una pérdida profunda de la audición. La furosemida también puede potenciar los efectos ototóxicos y nefrotóxicos de otros fármacos como los aminoglucósidos.
Uso clínico:
Para el tratamiento del edema pulmonar cardiogénico, potencialmente mortal en perros, se utilizan dosis parenterales de 2-4 mg/kg, cada 1-6 h, IV, IM o SC en perros y 0,5-2 mg/kg, cada 1-8 h, vía IV, IM o SC en gatos. Los intervalos de dosificación dependen de la respuesta al tratamiento; inicialmente, los bolos se pueden administrar en perros cada 1-2 h y disminuir a cada 4-8 h, y en gatos cada 2 h y disminuir a cada 6-8 h. Como alternativa, se puede utilizar una infusión continua (IC) de 0,25-1 mg/kg/h en perros o de 0,25-0,6 mg/kg/h en gatos. La administración de bolo y la infusión continua para el tratamiento del edema pulmonar con riesgo para la vida se reduce gradualmente durante 12-24 h a medida que se resuelven los signos clínicos. Las dosis iniciales típicas para el tratamiento a largo plazo de la insuficiencia cardiaca congestiva en perros son 2 mg/kg, PO, dos veces al día, con un intervalo de 1-5 mg/kg, PO dos-tres veces al día, y en gatos son de 1 mg/kg/día PO con un intervalo de 1-2 mg/kg, PO, una o dos veces al día hasta una dosis máxima total diaria de 4-6 mg/kg.
La furosemida debe conservarse a 15-30 °C y protegida de la luz. Las formulaciones parenterales que tienen un color amarillo se han degradado y no deben usarse. Los comprimidos de furosemida que se han expuesto a la luz pueden decolorarse y no se deben usar. La inyección de furosemida se puede mezclar con solución salina al 0,9 % o solución de lactato de Ringer. Puede formarse un precipitado si la inyección se mezcla con soluciones fuertemente ácidas, como las que contienen ácido ascórbico, tetraciclina, epinefrina (adrenalina) o norepinefrina (noradrenalina). La inyección de furosemida no debe mezclarse con lidocaína, alcaloides, antihistamínicos o morfina.
Diuréticos tiazídicos
Las tiazidas actúan principalmente reduciendo la permeabilidad de la membrana al sodio y al cloro en el túbulo contorneado distal. Promueven la pérdida de potasio en este lugar y producen grandes incrementos en la concentración de sodio en la orina, pero solo de leves a moderados en el volumen de orina. Las tiazidas son ineficaces cuando el flujo sanguíneo renal es bajo, lo que puede explicar su falta de eficacia como agente único en animales con insuficiencia cardiaca grave.
Preparaciones y disposición:
La hidroclorotiazida está disponible en forma de comprimidos. En los perros, las tiazidas se absorben bien tras la administración oral. La hidroclorotiazida tiene un inicio de acción en 2 h, alcanza su punto máximo a las 4 h y dura 12 h.
Interacciones farmacológicas y toxicidad:
Las interacciones farmacológicas incluyen una disminución de la eficacia de los anticoagulantes y la insulina y un aumento de la eficacia de la digoxina, los diuréticos de asa, la vitamina D y algunos anestésicos. También se ha descrito que los diuréticos tiazídicos prolongan la semivida de la quinidina.
Los efectos adversos más comunes de los diuréticos tiazídicos son las alteraciones electrolíticas. Los diuréticos tiazídicos producen pérdidas de potasio, y cuando se combinan con diuréticos de asa se incrementa la probabilidad de efectos adversos como la azoemia y la hipopotasemia. También pueden aumentar la reabsorción de calcio y, por tanto, dar lugar a hipercalcemia. Los efectos adversos, incluida la insuficiencia renal, pueden minimizarse cuando se añade hidroclorotiazida a los protocolos de tratamiento de la insuficiencia cardiaca congestiva crónica que incluyen altas dosis de furosemida, reduciendo la dosis diaria total de furosemida en aproximadamente un 25-50 % y comenzando con la dosis más baja del intervalo de la monoterapia con hidroclorotiazida (2 mg/kg, PO, dos veces al día).
Uso clínico:
En comparación con la de la furosemida, la potencia relativa de los diuréticos tiazídicos es baja, en perros y gatos, cuando se usan en monoterapia; por lo tanto, rara vez se emplean como diuréticos de primera elección en estas especies. Las tiazidas se usan principalmente en perros que han desarrollado resistencia a la furosemida y se conocen comúnmente como diuréticos de rescate en perros. La dosis típica en monoterapia de hidroclorotiazida en perros es de 2-4 mg/kg, PO, dos veces al día. Cuando se combina la hidroclorotiazida con la furosemida, la dosis inicial debe ser de 2 mg/kg, PO, dos veces al día. La dosis típica en monoterapia de hidroclorotiazida en gatos es de 0,5-2 mg/kg, PO, una a dos veces al día.
Diuréticos ahorradores de potasio
Esta clase de diuréticos actúa inhibiendo la acción de la aldosterona sobre las células tubulares distales o bloqueando la reabsorción de sodio en las últimas regiones del túbulo distal y los túbulos colectores, ejerciendo un efecto diurético leve en comparación con el de la furosemida. La espironolactona es estructuralmente similar a la aldosterona y se une competitivamente a los sitios de unión de la aldosterona en el túbulo distal. Debido a su antagonismo con la aldosterona, la espironolactona también se considera un inhibidor del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) y, por lo tanto, un modulador neuroendocrino. La espironolactona es el diurético ahorrador de potasio más a menudo usado en veterinaria.
Preparaciones y disposición:
La espironolactona está disponible en comprimidos para administración oral. Es un fármaco altamente unido a proteínas, metabolizado en el hígado y excretado por los riñones. El pico de diuresis se produce hasta 2-3 días después de la administración.
Interacciones farmacológicas y toxicidad:
Los efectos tóxicos potenciales incluyen la hiperpotasemia, que puede exacerbarse con el tratamiento simultáneo con un inhibidor de la ECA, especialmente si no se administra también furosemida. La excoriación facial se ha descrito en gatos, pero los informes iniciales pueden sobrestimar la frecuencia.
Uso clínico:
En los perros con insuficiencia cardiaca congestiva, particularmente aquellos con ascitis secundaria a insuficiencia cardiaca derecha, puede estar presente un aumento de la concentración de aldosterona plasmática y el efecto de estos diuréticos puede aumentar. Sin embargo, los diuréticos ahorradores de potasio son diuréticos débiles cuando se usan solos y, por lo tanto, nunca deben usarse como agentes únicos en animales con insuficiencia cardiaca. Cuando los diuréticos ahorradores de potasio se administran con otros diuréticos como la furosemida, la pérdida de potasio disminuye, lo cual puede ser beneficioso. Los estudios recientes sugieren que la adición de espironolactona al tratamiento de la insuficiencia cardiaca congestiva crónica en perros puede mejorar la supervivencia. El uso creciente de la espironolactona en medicina veterinaria está relacionado con estos efectos potencialmente cardioprotectores/antifibróticos y no con su efecto diurético per se. La dosis de espironolactona para uso diurético es de 2-4 mg/kg/día. Pueden considerarse dosis más bajas (0,5-1 mg/kg, dos veces al día) para la inhibición del sistema renina-angiotensina-aldosterona. Las dosis típicas para el tratamiento coadyuvante de la insuficiencia cardiaca congestiva en perros son 1-2 mg/kg, PO, dos veces al día, o 2 mg/kg/día, PO; se usan dosis similares para una indicación cardioprotectora en perros. Las dosis típicas para el tratamiento coadyuvante de la insuficiencia cardiaca congestiva en gatos son 1-2 mg/kg, PO, una a dos veces al día.
