Los animales poseen un arsenal de habilidades especiales para sobrevivir, muchas de las cuales se usan para el consumo de alimentos. La ingestión de alimentos puede exponer los órganos internos a posibles trastornos relacionados con los alimentos, como infecciones víricas y bacterianas, tóxicos y alérgenos. El olfato y el gusto no siempre son medios eficaces para determinar la calidad de los alimentos, por lo que las náuseas, los vómitos y la diarrea son mecanismos adicionales de defensa del sistema GI.
La emesis de tipo humoral es el resultado de sustancias emetógenas presentes en la circulación sistémica que activan la zona quimiorreceptora desencadenante (CTZ, por sus siglas en inglés) en el área postrema. La CTZ se encuentra fuera de la barrera hematoencefálica. La emesis provocada neuralmente es el resultado de la activación de una vía neural aferente que suele provenir de las vísceras abdominales y hace sinapsis en uno o más núcleos en el centro emético. La mayoría de las intervenciones farmacológicas se centran en la vía humoral de la emesis, basándose en las interacciones de los neurotransmisores en la CTZ. La vía neural ha recibido menos énfasis, aunque es una vía mucho más importante.
Las náuseas son una experiencia aversiva que a menudo acompaña a la emesis; es una percepción distinta, diferente del dolor o el estrés. A pesar del excelente control de la emesis inducida por fármacos en la quimioterapia del cáncer, los pacientes humanos todavía experimentan náuseas. Esto sugiere que las náuseas y los vómitos son procesos fisiológicos separados.
La emesis inducida por el movimiento parece tener un origen evolutivo temprano, considerando que está presente en la mayoría de los modelos animales de emesis. Se cree que el mareo por movimiento es el resultado de un conflicto sensorial con respecto a la posición del cuerpo en el espacio, pero ninguna teoría explica satisfactoriamente por qué los humanos y los animales tienen este mecanismo en primer lugar.
Las náuseas y los vómitos, como sistemas de defensa del tracto GI, deben tener, necesariamente, un umbral de activación bajo. Los vómitos crónicos en gatos pueden indicar una disfunción tiroidea, hepática o renal subyacente y se deben investigar. Los perros también vomitan a menudo (frecuentemente después de comer hierba) y suelen comerse su propio vómito.
Neurotransmisores implicados en la emesis en animales monogástricos
La acetilcolina (a través de los receptores muscarínicos de la acetilcolina [M1]) y la sustancia P (a través de los receptores de la neurocinina 1 [NK-1]) actúan sobre el centro de la emesis. La CTZ es estimulada por la dopamina (a través de los receptores D2), los agonistas de los receptores alfa-2 adrenérgicos (a través de los receptores NE), la serotonina (a través de los receptores 5-HT3), la acetilcolina (a través de los receptores M1), las encefalinas y la histamina (a través de los receptores H1 y H2).
Los receptores alfa-adrenérgicos en la CTZ son importantes para inducir la emesis en los gatos. Los agonistas alfa-2 adrenérgicos (p. ej., xilacina) son eméticos más potentes en gatos que en perros.
Los antagonistas del receptor de 5-HT1A (p. ej., buspirona) y los antagonistas de los receptores alfa2-adrenérgicos (p. ej., la acepromacina, la yohimbina, la mirtazapina) suprimen el vómito en los gatos.
Los receptores D2 en la CTZ no son tan importantes en la mediación de la emesis humoral en los gatos como en los perros. La apomorfina, un agonista del receptor D2, es un emético más fiable en los perros que en los gatos, y los antagonistas del receptor D2 (p. ej., la metoclopramida) no son fármacos antieméticos muy eficaces en los gatos.
Los receptores de H1 y H2 se encuentran en la CTZ de los perros, pero no en los gatos. La histamina es un potente emético en los perros, pero no en los gatos, y los antagonistas del receptor H1 (p. ej., la difenhidramina) son ineficaces para el mareo en los gatos.
Los receptores M1 se encuentran en el aparato vestibular de los gatos. Los antagonistas mixtos de los receptores M1/M2 (p. ej., atropina) inhiben el mareo en los gatos.
La sustancia P se une a los receptores NK-1, que se encuentran en el intestino y el centro emético del SNC. La sustancia P induce la emesis, y los antagonistas selectivos de la sustancia P (p. ej., el maropitant) son antieméticos potentes tanto en perros como en gatos, con un amplio espectro de actividad frente a gran variedad de estímulos eméticos.
Vías aferentes de la emesis
Las vías aferentes hacia el centro emético aparente son las siguientes:
Gastrointestinal: estimulación de los nervios aferentes viscerales desde el estómago y los intestinos debido a irritación, inflamación o distensión. Las neuronas vagales eferentes y mientéricas inician la excitación compleja y la inhibición del músculo liso visceral (p. ej., contracciones retrógradas duodenales y gástricas, relajación del esfínter esofágico caudal, reflujo gastroesofágico, apertura del esfínter esofágico proximal y evacuación del contenido GI) que culmina en emesis. Varios receptores en las neuronas mientéricas y en las células del músculo liso GI regulan el vaciado gástrico o el tránsito intestinal, incluyendo el serotoninérgico 5-HT4, el dopaminérgico D2, los receptores colinérgicos M2 (músculo liso) y la motilina (músculo liso solo en perros).
Faríngea: estimulación directa de la faringe, a través del noveno par craneal.
Estímulos intracraneales: traumatismo craneal, presión intracraneal o estímulos intrapsíquicos.
Vestibular: estimulación del aparato vestibular con cinetosis o vestibulitis. Tres neurotransmisores desempeñan un papel importante en los procesos neurales de la cinetosis: la histamina, la acetilcolina y la noradrenalina.
Las neuronas histamínicas y la CTZ están implicadas en la cinetosis en perros. Por tanto, los antihistamínicos son útiles para el mareo en perros.
Los receptores M1 y la acetilcolina en el sistema vestibular y los receptores alfa adrenérgicos en la CTZ están implicados en el mareo en el gato. Por tanto, los fármacos anticolinérgicos son útiles para el mareo en gatos.
Uremia: la emesis asociada con uremia se debe a la estimulación de los receptores D2 en la CTZ por toxinas urémicas circulantes y por gastritis urémica.
El componente humoral del vómito urémico se trata mejor con un antagonista del receptor D2 (p. ej., metoclopramida).
La gastritis urémica se trata mejor con fármacos que disminuyan la secreción de ácido gástrico (p. ej., antagonistas del receptor H2 o inhibidores de la bomba de protones).
Intoxicación: los tóxicos u otros fármacos (p. ej., digoxina, fármacos quimioterapéuticos y toxinas) pueden estimular directamente la CTZ porque no está protegida por una barrera hematoencefálica completa.
La emesis inducida por quimioterapia está mediada por la activación de los receptores 5-HT3 en la CTZ de los gatos.
La quimioterapia parece estimular las vías viscerales y vagales de los receptorres HT3 en perros.
Los antagonistas del receptor 5-HT3 (p. ej., ondansetrón) son eficaces para aliviar la emesis inducida por la quimioterapia en perros y gatos; sin embargo, no eliminan completamente las náuseas. La metoclopramida tiene algo de actividad antagonista del receptor 5-HT3, pero no es tan eficaz como los fármacos más selectivos.
Fármacos eméticos utilizados en animales monogástricos
Los fármacos eméticos se administran en aquellas situaciones de urgencia que se producen tras la ingestión de un producto tóxico (consulte la tabla Fármacos eméticos). Por lo general expulsan <80 % del contenido gástrico. Los fármacos eméticos más fiables actúan de forma centralizada para estimular el centro del vómito, ya sea directamente o vía CTZ.
Fármacos eméticos
Fármaco | Dosificación |
|---|---|
Apomorfina | Perros: 4 mg/kg, PO; 0,02 mg/kg, IV; 0,3 mg/kg, SC; 0,25 mg en el saco conjuntival |
Xilacina | Gatos: 0,4-0,5 mg/kg, IV o IM |
Dexmedetomidina | Gatos: 6–18 mcg/kg, IV o IM |
Agua oxigenada. | Perros: 5-10 mL, PO Gatos: NO RECOMENDADO |
Jarabe de ipecacuana | NO RECOMENDADO |
Cloruro de sodio (sal de mesa) | NO RECOMENDADO |
Mostaza en polvo | NO RECOMENDADO |
La apomorfina es un fármaco opioide que actúa como un potente agonista dopaminérgico central estimulando directamente la CRTZ. Por eso es menos efectivo en los gatos que en los perros. Puede administrarse vía PO, IV o SC; la vía IM no es tan efectiva. También puede aplicarse directamente en las membranas conjuntival y gingival, empleando comprimidos que pueden retirarse con facilidad una vez producido el vómito. El vómito se suele producir a los 5-10 min.
Aunque la apomorfina estimula directamente la CTZ, presenta un efecto depresor del centro del vómito. Por lo tanto, si la primera dosis no induce el vómito, las dosis adicionales tampoco son eficaces. Dado que el aparato vestibular puede intervenir también en el vómito inducido por apomorfina, los animales sedados e inmovilizados no vomitan tan fácilmente como los animales activos. La excitación que provoca en gatos la apomorfina se puede tratar con antagonistas opioides como la naloxona.
La xilacina y la dexmedetomidina son agonistas de los receptores alfa-2 adrenérgicos utilizados principalmente por su acción sedante y analgésica. Son eméticos bastante fiables en los gatos (~50 % vomitarán), donde estimulan la CTZ. La emesis se debe producir en 5-10 minutos.
Dado que la ablación de la CTZ en gatos elimina la emesis después de la administración de xilacina, se sabe que la acción emética en gatos requiere la CTZ. La emesis inducida por xilacina o dexmedetomidina puede bloquearse mediante la administración de yohimbina, un antagonista del receptor alfa-2 adrenérgico. La xilacina y la dexmedetomidina pueden producir sedación profunda e hipotensión en pequeños animales, y se debe monitorizar a los pacientes tratados.
El agua oxigenada (al 3 %) aplicada en la parte posterior de la faringe estimula el vómito a través del par craneal IX. En perros, pueden administrarse pequeñas dosis (5-10 mL) mediante jeringa por vía oral hasta provocar el vómito. Debe administrarse con precaución, ya que la aspiración de agua oxigenada provoca neumonía grave por aspiración.
Cuando se administran pequeñas cantidades, el peróxido de hidrógeno al 3 % es relativamente seguro; sin embargo, puede producirse irritación de la mucosa esofágica y gástrica. Las concentraciones más altas (p. ej., el peróxido de tinte para el cabello) son más tóxicas.
El peróxido de hidrógeno no se recomienda para provocar la emesis en gatos debido al riesgo de esofagitis hemorrágica grave y gastritis.
Se han utilizado otros productos, pero no se recomiendan para inducir la emesis en perros y gatos. El jarabe de ipecacuana ya no se recomienda para uso doméstico en personas o animales. El ingrediente activo es la emetina, un alcaloide tóxico, que provoca el vómito actuando como irritante gástrico. Si con dosis repetidas no se induce el vómito, se practicará un lavado gástrico para eliminar la emetina y evitar así una toxicidad adicional. Aunque a veces se sugiere, el cloruro de sodio (sal de mesa) y la mostaza en polvo no deben usarse. La mostaza rara vez es eficaz y puede inhalarse y causar daño pulmonar, y la toxicosis por sal puede producirse fácilmente si se administra una sobredosis, pudiendo causar un edema cerebral mortal.
Fármacos antieméticos utilizados en animales monogástricos
El vómito persistente es físicamente agotador y puede causar deshidratación, trastornos acidobásicos y desequilibrios electrolíticos y neumonía por aspiración. Los fármacos antieméticos se emplean para controlar el vómito excesivo una vez que se ha establecido un diagnóstico etiológico, para prevenir el mareo por movimiento y el vómito psicógeno, y para controlar el vómito inducido por la radioterapia y la quimioterapia (véase tabla Fármacos antieméticos). Los antieméticos pueden actuar periféricamente reduciendo los impulsos aferentes desde los receptores o inhibiendo el componente eferente de la respuesta refleja del vómito. También pueden actuar centralmente bloqueando la estimulación de la CTZ y del centro del vómito.
Fármacos antieméticos
Fármaco | Dosificación |
|---|---|
Acepromacina | 0,025-0,2 mg/kg, IV, IM o SC, según necesidad hasta 3 mg; 1-3 mg/kg, PO, según necesidad |
Clorpromacina | 0,5 mg/kg, IV, IM, o SC, cada 6–8 h |
Proclorperacina | 0,1 mg/kg, IM, cada 6-8 h; 1 mg/kg, PO, cada 12 h |
Aminopentamida | 0,022 mg/kg, PO, SC o IM, cada 8-12 h |
Dimenhidrinato | 4-8 mg/kg, PO, cada 6-8 h |
Difenhidramina | 2–4 mg/kg, PO, cada 6–8 h |
Butorfanol* | 0,2-0,4 mg/kg, IM, cada 12-24 h |
Metoclopramida | 0,1-0,5 mg/kg, IM, SC o PO, cada 6–8 h; 0,01-0,02 mg/kg/h, infusión IV |
Ondansetrón | 0,1-0,2 mg/kg, PO, cada 12-24 h; 0,1-0,15 mg/kg, IV, cada 8-12 h |
Granisetrón | 0,5-1 mg/kg, PO, cada 12 h; 0,1-0,15 mg/kg, IV, cada 8-12 h |
Dolasetrón | 0,6-1 mg/kg, IV, cada 24 h |
Maropitant | Para vómitos agudos: 2 mg/kg, PO, o 1 mg/kg, SC, cada 24 horas (vómitos agudos); 8 mg/kg/día, PO, hasta 2 días (mareo por movimiento). Para la cinetosis: 8 mg/kg, PO, cada 24 horas hasta 2 días |
*Los perros con polimorfismo ABCB1 pueden tener predisposición a efectos adversos. |
Los tranquilizantes fenotiacínicos son antagonistas de los receptores alfa-1 adrenérgicos que antagonizan los efectos estimuladores del SNC de la dopamina y disminuyen los vómitos debido a diversas causas, como la administración de opioides y el mareo en gatos. Las fenotiacinas también presentan un leve efecto antihistamínico y anticolinérgico. Entre los sedantes fenotiacínicos que se emplean como antieméticos están la acepromacina, la clorpromacina y la proclorperacina. La acepromacina es ineficaz como antiemético o para el mareo en gatos.
Sus efectos secundarios potenciales incluyen hipotensión debida al bloqueo alfa-adrenérgico, sedación excesiva y signos extrapiramidales. Los signos extrapiramidales pueden contrarrestarse con un antihistamínico (p. ej., la difenhidramina).
Perlas y trampas
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Los fármacos anticolinérgicos bloquean las vías colinérgicas aferentes del tracto GI y del aparato vestibular hacia el centro del vómito. De forma aislada, resultan menos eficaces que los demás antieméticos. La aminopentamida está aprobada para su uso en perros y gatos en EE. UU. como formulación inyectable y comprimidos orales. Dado que los receptores M1 se encuentran en el aparato vestibular de los gatos, debería ser más eficaz en el tratamiento de la cinetosis en gatos que en perros. La aminopentamida tiene poca eficacia para los vómitos originados por otras causas.
Los antihistamínicos pueden bloquear la transmisión nerviosa tanto colinérgica como histamínica del estímulo vestibular al centro del vómito de los perros. Los antagonistas del receptor H1 más utilizados son la difenhidramina y el dimenhidrinato (difenhidramina más 8-cloroteofilina). Pueden provocar una sedación moderada, especialmente la difenhidramina; sin embargo, se puede producir una estimulación paradójica del SNC, posiblemente por efecto anticolinérgico.
La metoclopramida ejerce sus efectos antieméticos a través de varios mecanismos. A dosis bajas, inhibe la transmisión dopaminérgica en el SNC. A dosis elevadas, inhibe los receptores serotoninérgicos en la CTZ. Periféricamente, incrementa el vaciado gástrico y de la parte superior del duodeno.
La metoclopramida es un antiemético muy utilizado en los perros. Es menos eficaz en gatos porque los receptores D2 en la CTZ no son muy importantes en la mediación de la emesis humoral en los gatos.
La metoclopramida emplea en el control del vómito inducido por quimioterapia, náuseas y vómitos asociados a un vaciamiento gástrico retardado, gastritis por reflujo y enteritis viral.
Existe una gran variabilidad individual en la farmacocinética de la metoclopramida, y su biodisponibilidad oral es solo de ~50 % debido a un importante efecto de primer paso. A dosis elevadas o con administración IV rápida, la metoclopramida excita el SNC a través del antagonismo del receptor dopaminérgico (similar a la acción de los tranquilizantes fenotiacínicos). Los signos extrapiramidales pueden contrarrestarse con un antihistamínico como la difenhidramina.
Debido a sus efectos procinéticos, la metoclopramida no debe administrarse si se sospecha una obstrucción o perforación GI.
Los antagonistas de los receptores serotoninérgicos ondansetrón, granisetrón y dolasetrón son inhibidores específicos de los receptores 5-HT3 en la CTZ. Estos receptores se localizan periféricamente en las terminaciones del nervio vago y centralmente en el área postrema del cerebro. Los fármacos citotóxicos y la radiación dañan la mucosa digestiva y producen liberación de serotonina.
Los antagonistas de los receptores serotoninérgicos son los antieméticos más eficaces utilizados en humanos sometidos a radiación y quimioterapia, y también se han utilizado en gatos y perros que reciben quimioterapia. Aunque son eficaces para controlar los vómitos asociados con la quimioterapia y los vómitos inducidos por fármacos, los antagonistas de los receptores serotoninérgicos no previenen ni alivian las náuseas, que pueden ser más debilitantes que los vómitos. También, no son eficaces frente a la emesis originada por cinetosis.
Todos los antagonistas de los receptores 5-HT3 se han asociado con la prolongación del intervalo QT en humanos. Los efectos adversos del dolasetrón incluyen cambios en el ECG (prolongación de los intervalos PR y QT, ensanchamiento de la onda QRS) debido al bloqueo del canal de sodio por los metabolitos del dolasetrón.
El butorfanol es un antiemético eficaz en perros que reciben quimioterapia con cisplatino. Produce únicamente sedación moderada. Se cree que ejerce su efecto antiemético directamente sobre el centro del vómito.
El maropitantes un antagonista del receptor de neurocinina 1 (NK-1) aprobado para tratamiento y prevención de la emesis en perros y gatos. La sustancia P es un péptido regulador que se une a los receptores NK-1 e induce la emesis. Se cree que los antagonistas del receptor NK-1 proporcionan actividad antiemética al suprimir la actividad en el núcleo del tracto solitario, donde las vías aferentes vagales del tracto GI convergen con impulsos de la CTZ y otras regiones del cerebro implicadas en el control y el inicio de la emesis.
A pesar de su selectividad por el receptor NK-1, el maropitant bloquea los vómitos inducidos por la apomorfina, el cisplatino y el jarabe de ipecacuana en los perros, lo que sugiere que la activación del núcleo del tracto solitario es un paso final común en el inicio de la emesis. A pesar de ser antieméticos eficaces en humanos, los antagonistas del receptor NK-1 no alivian completamente las náuseas asociadas a la quimioterapia o las inducidas por la hidromorfona en los perros.
El maropitant inyectable está registrado como tratamiento para los vómitos en gatos de ≥16 semanas de edad y para los vómitos agudos en perros de ≥8 semanas de edad a razón de 1 mg/kg cada 24 horas. Los comprimidos de maropitant están aprobados frente al vómito agudo en perros de ≥8 semanas de edad (2 mg/kg, PO, cada 24 h) y para prevenir los vómitos debidos a cinetosis en perros de ≥16 semanas de edad (8 mg/kg, PO, cada 24 h). Los perros no deben alimentarse durante 1 hora antes de la administración de maropitant. El mejor momento para administrar maropitant es 2 h antes del viaje, con una pequeña cantidad de comida.
Los efectos adversos son raros con maropitant, pero los más comunes son babeo excesivo, letargo, falta de apetito y diarrea. Las inyecciones de maropitant también pueden producir una sensación de escozor, que puede minimizarse manteniendo la solución inyectable refrigerada y, una vez extraído el fármaco, inyectándolo inmediatamente a temperatura refrigerada.
Algunos perros pueden vomitar inmediatamente después de la administración oral de maropitant; la administración de maropitant con una pequeña cantidad de comida ayudará a disminuir esta reacción. Los comprimidos no deben envolverse apretados en alimentos grasos (p. ej., queso o carne), ya que pueden impedir que los comprimidos se disuelvan y retrasar el efecto del fármaco.
