Infecciones bacterianas del tracto urinario

El cultivo de orina es el "la prueba de oro" para el diagnóstico de ITU. Las indicaciones para realizar un cultivo de orina incluyen la visualización de bacterias durante el examen del sedimento urinario, evidencia de piuria, orina diluida (<1,013 SG), inmunosupresión y diabetes mellitus o hiperadrenocorticismo. Las pruebas de sensibilidad antimicrobiana deben realizarse en casos complicados o recurrentes de ITU, animales inmunodeprimidos, animales recientemente cateterizados o animales tratados con antimicrobianos en las 3 semanas previas (debido a la selección de resistencia a los antimicrobianos). Además, se deben realizar cultivos y pruebas de sensibilidad en los casos que no respondan dentro de los 7 días del tratamiento de la ITU o en los casos asociados con múltiples patógenos.

Las altas concentraciones de antimicrobianos en orina se correlacionan con la eficacia del tratamiento de la cistitis no complicada. Pero en los casos complicados y en la pielonefritis, las concentraciones tisulares pueden ser igualmente importantes. En gran medida, la mayoría de los antimicrobianos se eliminan por vía renal, así que las concentraciones en orina deben ser unas 100 veces el pico de las concentraciones plasmáticas. La excreción del fármaco a través del riñón implica varios procesos como la secreción y/o la reabsorción en diferentes partes de la nefrona, según la estructura molecular del fármaco, su pK_a, el pH en el líquido tubular y el grado de unión a proteínas. El flujo de orina a través del tracto urinario es parte de la defensa contra los agentes patógenos invasores, porque el flujo de líquido lava los revestimientos epiteliales. Las concentraciones elevadas de antimicrobianos en orina son importantes para la erradicación de bacterias en la orina, pero para la infección de la pared de la vejiga o del tejido renal es necesario utilizar antimicrobianos que tengan concentraciones activas en los tejidos. Las concentraciones séricas o plasmáticas son marcadores indirectos útiles para las concentraciones de antimicrobianos en los tejidos renales o la vejiga.

Además de tener la apropiada actividad antimicrobiana y de lograr unas concentraciones efectivas en orina, el agente antimicrobiano seleccionado debe ser fácil de administrar por los propietarios, tener pocos efectos adversos y ser relativamente barato. Una vez que se conocen los resultados del cultivo urinario y de sensibilidad, la concentración mínima inhibitoria (CMI) bacteriana puede compararse con la concentración media del fármaco en orina y elegir un antimicrobiano apropiado.

La amoxicilina y la ampicilina son bactericidas y relativamente no tóxicos, con un espectro de actuación antibacteriana mayor que el de la penicilina G. Tienen una excelente actividad frente a estafilococos, estreptococos, enterococos y Proteus, y pueden alcanzar concentraciones urinarias suficientemente elevadas eficaces contra E coli y Klebsiella. Pseudomonas y Enterobacter son resistentes. La amoxicilina es más biodisponible en perros y gatos (mejor absorbida a partir del tracto GI) que la ampicilina, de ahí la dosis inferior. La absorción de ampicilina también puede verse afectada por la alimentación, de manera que puede ser más fácil conseguir éxito terapéutico con la amoxicilina. Al igual que las penicilinas, son ácidos débiles y de bajo volumen de distribución, por lo que no alcanzan concentraciones terapéuticas en el líquido prostático.

La amoxicilina-ácido clavulánico tiene un mayor espectro de actuación frente a las bacterias gramnegativas debido a la presencia del ácido clavulánico. El ácido clavulánico se une irreversiblemente a las betalactamasas, permitiendo que la fracción de amoxicilina interactúe con la bacteriana patógena. Esta combinación suele tener una excelente actividad bactericida frente a estafilococos, E coli y Klebsiella productoras de betalactamasas. Pseudomonas y Enterobacter permanecen resistentes. No obstante, aunque el ácido clavulánico presenta cierto metabolismo y excreción hepáticos, gran parte de la actividad antimicrobiana en la vejiga puede deberse a la elevada concentración de amoxicilina que se alcanza en la orina. Así, pese a la sensibilidad desfavorable descrita para la amoxicilina, esta puede ser clínicamente tan eficaz como la amoxicilina-ácido clavulánico para tratar las ITU.

El cefadroxilo y la cefalexina son cefalosporinas de primera generación. El cefadroxilo es un producto en suspensión con etiqueta veterinaria, mientras que la cefalexina está disponible en formulaciones para uso humano y veterinario en forma de comprimidos, pasta o productos en suspensión. Como las penicilinas, son fármacos bactericidas ácidos con un bajo volumen de distribución y son relativamente atóxicos. Los vómitos y otros trastornos gastrointestinales pueden producirse en los perros y gatos tratados con cefalosporinas. Las cefalosporinas tienen mayor estabilidad a las betalactamasas que las penicilinas, por lo que tienen mayor actividad frente a estafilococos y bacterias gramnegativas. Estas cefalosporinas tienen una excelente actividad contra Staphylococcus spp, Streptococcus spp, E coli, Proteus y Klebsiella. Pseudomonas, los enterococos y Enterobacter son resistentes.

La cefovecina es una cefalosporina inyectable de tercera generación aprobada para el tratamiento de perros con ITU debido a E coli o Proteus. En los gatos, solo está aprobado para infecciones de la piel, pero se puede usar fuera de las indicaciones prescritas para el tratamiento de las ITU. Con la administración SC, las concentraciones terapéuticas se alcanzan durante 14 días, lo que la convierte en una opción de tratamiento atractiva para animales de difícil manejo.

La cefpodoxima es una cefalosporina oral de tercera generación aprobada para su uso en perros con infecciones cutáneas (heridas y abscesos), pero su uso no esta contemplado para el tratamiento de la ITU canina. La cefpodoxima tiene una semivida relativamente larga en los perros, por lo que se administra una vez al día.

El ceftiofur es una cefalosporina inyectable aprobada para el tratamiento de la enfermedad respiratoria en caballos, cerdos y en el ganado vacuno y para el tratamiento de la ITU canina causada por E coli y Proteus. Las propiedades farmacocinéticas del ceftiofur son muy diferentes a las de otras cefalosporinas. Después de la inyección, el ceftiofur inmediatamente se metaboliza a desfuroil ceftiofur, que tiene distinta actividad antimicrobiana con respecto al compuesto original. El desfuroil ceftiofur tiene una actividad equivalente a la del ceftiofur contra E coli (CMI de 4 mcg/mL), pero es mucho menos activo contra Staphylococcus spp y tiene una actividad variable contra Proteus (CMI de 0,5-16 mcg/mL). Debido a la inestabilidad del desfuroil ceftiofur, los servicios de microbiología usan discos de ceftiofur cuando se realizan pruebas de sensibilidad, de manera que existen falsas expectativas de eficacia terapéutica frente a algunos agentes patógenos. Pseudomonas, enterococcus y Enterobacter spp son resistentes al ceftiofur y al desfuroil ceftiofur. El ceftiofur está asociado con trombocitopenia relacionada con la duración y la dosis y con anemia en perros, lo que no debería suceder con la pauta posológica recomendada.

El cloranfenicol tiene un elevado volumen de distribución y pueden alcanzarse concentraciones tisulares elevadas, incluso en la próstata de perros y gatos. Es activo frente a una amplia gama de bacterias grampositivas y muchas gramnegativas, frente a las cuales suele ser bacteriostático. El cloranfenicol suele ser eficaz contra los enterococos, estafilococos, estreptococos, E coli, Klebsiella y Proteus. Pseudomonas es resistente. Los aislados de América del Norte de Staphylococcus aureus y Staphylococcus pseudintermedius resistentes a la meticilina suelen ser sensibles. Bien conocido por causar anemia idiosincrásica (no dependiente de la dosis) en las personas y supresión de la médula ósea dependiente de la dosis en los animales, su uso tanto en la medicina humana como en la veterinaria está aumentando debido a la resistencia a otros fármacos antimicrobianos.

El enrofloxacino, el orbifloxacino y el marbofloxacino son fluoroquinolonas aprobadas para tratar las ITU en perros; aunque todos se usan en gatos, solo algunos están aprobados para este uso. El pradofloxacino solo está aprobado para infecciones cutáneas en gatos en América del Norte, pero está aprobado para el tratamiento de ITU en perros en Europa y se usa para tratar las ITU felinas. Las fluoroquinolonas son fármacos bactericidas anfotéricos. Poseen propiedades ácidas y básicas, pero son muy liposolubles en pH fisiológico (pH 6-8) y tienen por tanto un alto volumen de distribución. Todos las fluoroquinolonas suelen tener una excelente actividad frente a los estafilococos y bacterias gramnegativas, pero pueden tener actividad variable contra los estreptococos y los enterococos. Las ventajas terapéuticas de estos fármacos son su actividad antimicrobiana frente a gramnegativas y su alto grado de liposolubilidad. Son los únicos antimicrobianos administrados PO eficaces contra Pseudomonas. Por consiguiente, las fluoroquinolonas deben reservarse para las ITU en donde estén implicadas bacterias gramnegativas, especialmente Pseudomonas, y para las ITU en perros y gatos machos enteros debido a su excelente penetración en la próstata y su actividad en abscesos. Son destructores dependientes de la concentración con un prolongado efecto posadministración, por lo que una terapia de dosis alta una vez al día durante un periodo de tratamiento relativamente corto es eficaz.

Las dosis bajas de fluoroquinolonas deben evitarse en tratamientos crónicos, debido a que esto favorece el desarrollo de bacterias que tienen también resistencia cruzada a otros fármacos antimicrobianos. Los casos que involucren a Pseudomonas deberían investigarse cuidadosamente para determinar la patología subyacente, que debe corregirse en lo posible. Una vez que Pseudomonas spp adquiere resistencia a las fluoroquinolonas, no hay otras opciones terapéuticas adecuadas.

La gentamicina y los otros aminoglucósidos son moléculas polares (solubles en agua) muy grandes, por lo que tienen un volumen de distribución bajo y no penetran la barrera hematoprostática. No se absorben oralmente y deben administrarse mediante inyección SC, IM o IV. Los aminoglucósidos tienen un espectro de actuación similar a las fluoroquinolonas, pero su uso en ITU es limitado debido a la necesidad de inyecciones parenterales y el riesgo de toxicidad con cualquier uso que no sea a corto plazo. Al igual que las fluoroquinolonas, los aminoglucósidos son destructores bactericidas dependientes de la concentración con un efecto posadministración prolongado, por lo que la terapia de corta duración una vez al día es eficaz y minimiza el riesgo de nefrotoxicidad. Pueden considerarse para el tratamiento hospitalario o ambulatorio de las ITU provocadas por patógenos resistentes a las fluoroquinolonas; sin embargo, se debe enfatizar la importancia de identificar y corregir la patología subyacente.

La nitrofurantoína es un producto de uso humano disponible en comprimidos, cápsulas y suspensión pediátrica. No suele usarse en medicina veterinaria. Por lo general, se usa solo para el tratamiento de las ITU en personas, porque tiene un volumen de distribución muy bajo y las concentraciones terapéuticas se alcanzan solo en la orina. Se considera un carcinógeno, por lo que está prohibido su uso en animales productores de alimentos, pero debido a las crecientes tasas de resistencia antimicrobiana a los antimicrobianos veterinarios, su uso en pequeños animales está aumentando. La nitrofurantoína se usa en infecciones causadas por E coli, enterococos, estafilococos, Klebsiella spp y Enterobacter spp. Está cada vez más indicada para el tratamiento de las UTI causadas por bacterias multirresistentes, que de otro modo serían difíciles de tratar con los agentes antimicrobianos veterinarios convencionales. La farmacocinética y el perfil de efectos adversos de la nitrofurantoína no se han investigado en perros, gatos o caballos, y la necesidad de administrar múltiples dosis al día hace que sea un inconveniente para los propietarios.

Las tetraciclinas son fármacos bacteriostáticos anfotéricos con un alto volumen de distribución. Las tetraciclinas son antimicrobianos de amplio espectro, pero debido a la resistencia mediada por plásmidos, la sensibilidad es variable en los estafilococos, enterococos, Enterobacter, E coli, Klebsiella y Proteus. En la mayoría de los tejidos, las Pseudomonas spp son resistentes. No obstante, las tetraciclinas se excretan de forma inalterada en la orina, por lo que las altas concentraciones urinarias pueden da como resultado la eficacia terapéutica. La doxiciclina es una tetraciclina muy liposoluble, que se tolera mejor en gatos y alcanza concentraciones terapéuticas en la próstata, por lo que puede ser útil para algunas ITU. La doxiciclina también puede ser eficaz para tratar las ITU producidas por estafilococos resistentes a la meticilina. Si se administran en cápsulas, es fundamental que el animal beba después para asegurar el paso al estómago. Si las cápsulas permanecen en el esófago, puede producirse una necrosis local grave con la consiguiente estenosis esofágica.

Las trimetoprima-sulfamidas (TMP-sulfas) son combinaciones de dos fármacos muy diferentes que actúan de forma sinérgica en distintos niveles de la vía metabólica del ácido fólico bacteriano. La trimetoprima es un bacteriostático básico que tiene un alto volumen de distribución y una semivida de eliminación corta, mientras que las sulfamidas son fármacos bacteriostáticos ácidos con un volumen medio de distribución y una semivida prolongada (rango de 6 a >24 h). Estos fármacos están formulados en una proporción de 1:5 de TMP relativa a sulfa, aunque la concentración bactericida óptima es una proporción de 1:20 TMP:sulfa. Los laboratorios de microbiología emplean una proporción de 1:20 en las pruebas de sensibilidad, no obstante, las propiedades farmacocinéticas, ampliamente variables, de esta combinación de fármacos hacen difícil determinar un régimen terapéutico que logre una proporción de 1:20 en el lugar de la infección. Aunque la combinación atraviesa la barrera hemática prostática, las sulfamidas son ineficaces en el material purulento debido al ácido paraaminobenzoico libre producido por los neutrófilos muertos. La combinación de TMP-sulfas es sinérgica y bactericida frente a estafilococos, estreptococos, E coli y Proteus. La actividad frente a los enterocococos y Klebsiella es variable, y Pseudomonas es resistente. La combinación deTMP-sulfas se asocia a una serie de efectos adversos, y el tratamiento habitual con dosis bajas puede dar lugar a depresión de la médula ósea y a queratoconjuntivitis seca en los perros.

Actualmente, la duración del tratamiento de las ITU es controvertida. Aunque los animales se tratan de forma rutinaria con fármacos antimicrobianos durante 10 a 14 días, se prescriben de forma rutinaria regímenes antimicrobianos de duración más corta en pacientes humanos, incluida la terapia de dosis única de fluoroquinolonas. Una comparación clínica de 3 días de tratamiento con una dosis alta de enrofloxacino una vez al día con 2 semanas de amoxicilina-ácido clavulánico dos veces al día mostró equivalencia en el tratamiento de la ITU simple en perros. Sin embargo, se necesitan más estudios para determinar los regímenes de dosificación óptimos para las diferentes clases de antimicrobianos, y no es apropiado utilizar fluoroquinolonas como tratamiento de primera opción para las ITU simples. Los animales con ITU complicada pueden requerir tratamientos más prolongados y se debe abordar la patología subyacente. Los casos crónicos complicados de ITU, pielonefritis y prostatitis pueden requerir tratamiento antimicrobiano durante 4-6 semanas, con el riesgo de seleccionar resistencias antimicrobianas. El análisis de un cultivo de orina debe realizarse después de 4-7 días del tratamiento para determinar la eficacia. Si se observa el mismo patógeno o uno diferente, se debe elegir una alternativa terapéutica y después de 4-7 días repetir de nuevo el cultivo. La orina debe cultivarse 7-10 días después de haber completado el tratamiento antimicrobiano para determinar si la ITU se ha curado o ha recidivado.

En los perros y en los gatos, si la ITU se produce solo una o dos veces al año, cada episodio puede tratarse como una ITU aguda y sin complicaciones. Si los episodios ocurren con más frecuencia y las causas predisponentes de la infección urinaria no pueden identificarse o corregirse, puede ser necesaria una terapia crónica con dosis bajas. Las concentraciones bajas de antimicrobianos en la orina pueden interferir en la producción de fimbrias de algunos patógenos y evitar su adhesión al epitelio urinario. En los perros, las ITU recurrentes se deben a una cepa o especie bacteriana diferente ~80 % de las veces; por lo tanto, siguen indicados el cultivo antimicrobiano y las pruebas de sensibilidad. La terapia antimicrobiana debe iniciarse como se describió anteriormente y cuando el urocultivo sea negativo, continuar diariamente a ⅓ de la dosis diaria total. El antimicrobiano debe administrarse a última hora de la noche para garantizar que la vejiga contenga orina con una alta concentración de antimicrobiano durante el mayor tiempo posible.

Los antimicrobianos apropiados para la terapia crónica en dosis bajas incluyen amoxicilina, ampicilina, amoxicilina-ácido clavulánico, doxiciclina, cefalexina, cefadroxilo y nitrofurantoína. La trimetoprima-sulfamida se puede emplear, pero se debe proporcionar suplementación de folato (15 mg/kg, dos veces al día) para evitar la depresión de la médula ósea, y existe el riesgo de desarrollo de queratoconjuntivitis seca con el uso prolongado. Aunque son atractivas por la comodidad del propietario, las cefalosporinas de tercera generación como la cefpodoxima y la cefovecina y las fluoroquinolonas no deben usarse para el tratamiento a largo plazo. Durante el tratamiento prolongado, el cultivo urinario debe repetirse cada 4-6 semanas. Aun cuando el cultivo sea negativo, la terapia debe continuarse durante 6 meses. Si se produce bacteriuria, la infección debe tratarse como un episodio agudo con una quimioterapia antimicrobiana apropiada. Después de 6 meses de orina libre de bacterias, el tratamiento antimicrobiano prolongado a bajas dosis puede interrumpirse, y muchos animales no tendrán recidivas adicionales. En algunos casos, la terapia prolongada puede continuarse durante años en los animales que continúan con ITU recurrente.

Los fracasos del tratamiento pueden deberse a un mal cumplimiento por parte del propietario, a una elección inadecuada de los antimicrobianos, a una dosis o duración inadecuadas del tratamiento, a una resistencia a los antimicrobianos, a una superinfección o a una causa predisponente subyacente (p. ej., urolitiasis, neoplasia, divertículos uracales). Si el tratamiento de una ITU simple o complicada falla, se debe realizar una evaluación exhaustiva para determinar y, cuando sea posible, abordar la causa del fracaso. Ante un fracaso terapéutico, el veterinario debe considerar si la ITU se debe a una recidiva o una reinfección. Las recidivas debidas a la infección por uropatógenos con mayor virulencia intrínseca se producen con lo que debería ser un tratamiento antimicrobiano eficaz. Las cepas de uropatógenos E coli tienen varios mecanismos de virulencia que les permiten invadir, sobrevivir y multiplicarse dentro del uroepitelio. El secuestro de uropatógenos E coli dentro del uroepitelio de la vejiga presenta un gran desafío terapéutico en pacientes humanos y veterinarios. No existe un consenso claro en la literatura médica sobre cómo abordar estas infecciones urinarias recurrentes y persistentes.

Las resistencias antimicrobianas adquiridas por los uropatógenos son muy preocupantes tanto en la medicina humana como en la veterinaria. La prevalencia de resistencias a múltiples fármacos en los patógenos urinarios está aumentando, especialmente en las infecciones en perros y gatos. Los genes de la betalactamasa de amplio espectro se identifican cada vez más en E coli aislados de animales de compañía. Los aumentos en la aparición de E coli resistentes a las fluoroquionolonas se han descrito ampliamente en perros. Debido a que el mecanismo de resistencia a las fluoroquinolonas con frecuencia involucra bombas de flujo, también implica resistencia a múltiples fármacos. La resistencia a las fluoroquinolonas también está aumentando en otros uropatógenos, incluidos aislados de enterococos, Proteus mirabilis y Staphylococcus pseudintermedius. Se han identificado estafilococos resistentes a la meticilina en casos de ITU canina. Existe una evidencia creciente de que los animales son un importante reservorio de bacterias resistentes a los antimicrobianos que causan infecciones en las personas. Los enterococos aislados de infecciones urinarias caninas se han asociado con varios fenotipos resistentes diferentes, y la mayoría muestran resistencias a tres o más antimicrobianos. Un aislado de Enterococcus faecium mostró un alto nivel de resistencia a la vancomicina y a la gentamicina. El análisis de la secuencia sugiere que la resistencia se debe a un intercambio de genes entre los enterococos humanos y caninos. El uso de antimicrobianos humanos como "último recurso" en pacientes veterinarios con infecciones resistentes es controvertido. La vancomicina, el imipenem-cilastatina, el meropenem, la fosfomicina, la quinupristina-dalfopristina y la tigeciclina no deben usarse de forma rutinaria en el tratamiento de la ITU en animales. Siempre que sea posible, debe considerarse el control no antimicrobiano de la infección. Las vacunas hechas a medida, el jugo/extracto de arándano, los probióticos y los inhibidores de la adherencia/colonización y el establecimiento de bacteriuria asintomática pueden ayudar a preservar la eficacia de los antimicrobianos.