Los antiarrítmicos se suelen clasificar de acuerdo a sus efectos electrofisiológicos predominantes sobre las células miocárdicas. Sin embargo, los efectos electrofisiológicos de algunos agentes abarcan más de una clase, y algunos tienen propiedades auxiliares no relacionadas con sus efectos antiarrítmicos. Sin embargo, este esquema de clasificación típico no ayuda en la selección de un antiarrítmico para una indicación clínica específica (p. ej., arritmias ventriculares frente a arritmias supraventriculares). Muchos antiarrítmicos nunca se han utilizado con cierta frecuencia en medicina veterinaria (y no se tratan aquí). Además, muchos de estos agentes (en particular los de clase I) han caído en desuso para el tratamiento de las arritmias en personas y, como consecuencia, su disponibilidad y costes se están volviendo problemáticos.
Fármacos de clase I
Los compuestos de clase I comprenden los fármacos por lo general conocidos como "estabilizadores de membrana", como la quinidina, la procainamida y la lidocaína. Estos compuestos funcionan bloqueando selectivamente una proporción de los canales rápidos de sodio en los cardiomiocitos, lo que conduce a la depresión o fase 0 y consecuentemente a la reducción en la velocidad de conducción. Estos agentes a menudo se subdividen en tres subclases (A, B y C) según sus efectos simultáneos sobre la repolarización; sin embargo, esto tiene poca relevancia clínica.
Fármacos de clase IA:
Los fármacos de clase IA utilizados en medicina veterinaria incluyen la quinidina y la procainamida.
La quinidina se relaciona con el fármaco antipalúdico quinina. Además de sus propiedades estabilizadoras de membrana inherentes a los agentes de clase I, también tiene efectos antivagales indirectos ("similares a la atropina") en las aurículas. Resulta eficaz en las arritmias supraventriculares y ventriculares. Su principal indicación, en medicina veterinaria, es el tratamiento de la fibrilación auricular. Tiene el potencial de convertir la fibrilación auricular en ritmo sinusal y se usa, en caballos, para esta indicación. En los perros, se usa para facilitar la cardioversión sincronizada de la fibrilación auricular. No se suele usar para el control de la frecuencia de la fibrilación auricular crónica en perros o caballos, o para tratar arritmias ventriculares. La preparación de la quinidina en forma de sulfato se absorbe rápidamente tras su administración PO. La forma gluconato se absorbe más lentamente. Se puede administrar por vía IM, aunque resulta doloroso. Aunque el 90 % del fármaco está unido a proteínas, se distribuye rápidamente en la mayoría de los tejidos. La semivida varía entre las distintas especies y es ~6 h en el perro y ~8 h en el caballo.
Las dosis de sulfato de quinidina son las siguientes: en perros, 5-10 mg/kg, IV, cuatro veces al día, o 6-20 mg/kg, PO, tres-cuatro veces al día; y en caballos, 22 mg/kg, PO, cada 2 h. Las dosis de gluconato de quinidina son en perros, 6-20 mg/kg, IM, cuatro veces al día, o 6-20 mg/kg, PO, tres veces al día; y en caballos, 1-1,5 mg/kg, IV, cada 5-10 min. Es necesario individualizar el tratamiento debido a la existencia de importantes variaciones farmacodinámicas entre los animales y su potencial toxicidad. La cardiotoxicidad puede manifestarse en forma de arritmias ventriculares. Los efectos parasimpaticolíticos (similares a la atropina) de la quinidina pueden aumentar la conducción del impulso a los ventrículos a través del nódulo AV y producir una aceleración paradójica, en la repuesta ventricular, en animales con fibrilación auricular. La quinidina, especialmente la forma sulfato, puede causar vasodilatación y efectos gastrointestinales adversos (en un 25 % de los perros). Otros efectos adversos potenciales, en los caballos, son la inflamación de la mucosa nasal, los eritemas por urticaria y la laminitis. El problema clínico más importante que limita el uso de la quinidina es la exacerbación de la insuficiencia cardiaca después de la administración, probablemente como consecuencia de sus efectos inótropos negativos. En general, el uso de quinidina debe evitarse en perros con insuficiencia miocárdica grave o en perros que tienen, o han tenido, insuficiencia cardiaca. La quinidina no debe usarse en gatos. La monitorización del ECG y el control de las concentraciones plasmáticas de quinidina pueden reducir la probabilidad de sufrir efectos adversos.
Los efectos de la procainamida son similares a los de quinidina. Sin embargo, sus efectos sobre el sistema nervioso autónomo son mucho menos importantes (menos efectos antivagales). La procainamida tiene eficacia contra las arritmias ventriculares y supraventriculares y se ha utilizado para ambas indicaciones en perros. A menudo se usa vía parenteral en combinación con lidocaína para tratar arritmias ventriculares potencialmente mortales. La formulación parenteral también se ha usado para tratar arritmias supraventriculares, incluyendo la conversión de fibrilación auricular de aparición reciente. La formulación oral es útil para tratar las arritmias ventriculares y supraventriculares secundarias a las vías accesorias. Tiene poca eficacia en el tratamiento a largo plazo de la fibrilación auricular. La procainamida se absorbe rápidamente y casi por completo tras su administración PO. La unión a proteínas es solo del ~20 %. La procainamida se metaboliza considerablemente en el hígado, originando metabolitos que suelen ser inactivos en el perro. Están disponibles tanto formulaciones orales ("regular" y de liberación sostenida) como parenterales (administración IV e IM). La formulación "regular" requiere, en perros, una dosificación cada 4 h para el mantenimiento, lo que limita gravemente su uso para el tratamiento a largo plazo. La presentación de liberación sostenida ha caído en desuso en las personas, lo que limita su disponibilidad; actualmente no está disponible en EE. UU.
La procainamida se dosifica en perros a 2 mg/kg, en bolo IV lento, hasta una dosis acumulativa máxima de 25 mg/kg durante 10-15 min, continuando si es necesario como infusión continua de 25-40 mcg/kg/min o a 10-20 mg/kg, tres-cuatro veces al día, IM o SC. La formulación oral (regular) se dosifica a 4-6 mg/kg, PO, cada 2-4 h (dosis de mantenimiento cada 4 h) y la formulación de liberación sostenida a 10-20 mg/kg, PO, tres veces al día.
Los efectos tóxicos incluyen hipotensión y bloqueo AV (solo por administración IV), proarritmia (administración a largo plazo), alteración del color del pelaje (administración a largo plazo) y trastornos gastrointestinales con las formulaciones orales.
Fármacos de clase IB:
Entre los fármacos de clase IB utilizados en medicina veterinaria se incluyen la lidocaína, la mexiletina, la tocainida y la fenitoína.
La lidocaína se usa preferentemente en el tratamiento de urgencia de las arritmias ventriculares. No es eficaz frente a arritmias supraventriculares y tiene efectos mínimos sobre el sistema nervioso autónomo. Es ideal para el tratamiento agudo porque tiene un inicio de acción rápido y una semivida corta (~1 h en un perro) y es eficaz y seguro. La corta semivida facilita los cambios rápidos en las concentraciones séricas y, por lo tanto, el ajuste de sus efectos. La lidocaína se metaboliza de forma considerable en el hígado; por tanto, la enfermedad hepática y la reducción del flujo sanguíneo hepático pueden prolongar la semivida. La hipopotasemia afecta gravemente a la eficacia de la lidocaína. La lidocaina está disponible solo como formulaciones parenterales para la administración IV. No debe administrarse a través del mismo catéter o vía que otros medicamentos. En perros se suelen administrar 2 mg/kg en bolos IV durante ~1 min hasta lograr el efecto (enlenteciendo la arritmia ventricular o la conversión a ritmo sinusal) o hasta una dosis acumulativa de 8 mg/kg durante ~30 min. Dada la muy corta semivida, es necesario repetir los bolos o una infusión continua (25-75 mcg/kg/min) para mantener el control del ritmo. La lidocaína rara vez está indicada en los gatos, porque las arritmias ventriculares clínicamente significativas o potencialmente mortales son raras en esta especie. La dosis en gatos es de 0,1-0,4 mg/kg, en bolo IV durante ~1 min, luego se incrementa a una dosis total de 0,25-1 mg/kg, IV lentamente, si no hay respuesta. Esto puede ir seguido de una infusión continua (10-20 mcg/kg/min). La lidocaína tiene pocos efectos no deseables. En los perros la intoxicación se manifiesta principalmente a través de signos gastrointestinales y del SNC. A altas concentraciones plasmáticas, la somnolencia o agitación pueden progresar a contracciones musculares y convulsiones. Puede aparecer hipotensión si el bolo IV se administra rápidamente. En los gatos, que son más sensibles a la toxicidad, puede producirse depresión cardiaca y excitación del SNC.
Lamexiletina es un análogo oral de la lidocaína usado para tratar arritmias ventriculares en perros. Rara vez se usa como monoterapia para las arritmias ventriculares. Es más a menudo un tratamiento coadyuvante en arritmias ventriculares crónicas graves, que no se controlan bien con el sotalol solo o en perros que no toleran el sotalol. Ha caído en desuso para el tratamiento en personas; por lo tanto, su disponibilidad es limitada y el costo está aumentando. Debe administrarse a la dosis mínima eficaz, con alimentos, para limitar la toxicidad. Los efectos adversos frecuentes incluyen anorexia, vómitos, temblores e intoxicación hepática. Las enzimas hepáticas deben evaluarse antes del tratamiento y periódicamente (aproximadamente cada 6 meses) durante el tratamiento crónico, y siempre que aparezcan trastornos gastrointestinales el tratamiento. La dosis en los perros es de 4-6 mg/kg, PO, tres veces al día.
La tocainida es un análogo de la lidocaína usado para tratar arritmias ventriculares en los perros. Al igual que la mexiletina, rara vez se usa como monoterapia para las arritmias ventriculares. Con mayor frecuencia es un tratamiento complementario de elección para las arritmias ventriculares crónicas graves que no se controlan bien con el sotalol solo, en los perros que no toleran el sotalol o si la mexiletina no está disponible o su coste es prohibitivo. Ha caído en desuso para el tratamiento en personas; por lo tanto, su disponibilidad es limitada y el costo está aumentando. Entre sus efectos adversos potenciales se encuentran las alteraciones en el SNC y GI (en el 35 % de los perros), hipotensión, bradicardia, taquicardia, otro tipo de arritmias y el edema de córnea progresivo. Debido a estos efectos adversos, la tocainida tiene un uso limitado, si están disponibles otros fármacos eficaces. La tocainida se ha utilizado en perros a dosis de 15-20 mg/kg, PO, tres veces al día.
La fenitoína tiene un espectro de acción antiarrítmico limitado. Su principal utilidad es para el tratamiento de arritmias de origen digitálico, porque elimina el automatismo anómalo inducido por el digitálico. La dosis recomendada en los perros es de 30 mg/kg, PO, tres veces al día, o 10 mg/kg, IV, durante 5 min.
Fármacos de clase IC:
Algunos ejemplos de fármacos de esta clase son la encainida, la flecainida y la propafenona. Estos fármacos no suelen usarse en la práctica veterinaria.
Fármacos de clase II
Los fármacos antiarrítmicos de clase II son los bloqueantes de receptores beta-adrenérgicos. Los betabloqueantes se clasifican como no selectivos (bloquean tanto receptores beta1 y beta2) o selectivos (bloquean predominantemente receptores beta1). Como clase, todos los betabloqueantes son inótropos y cronótropos negativos, dependientes de la dosis. Aunque se clasifican como agentes antiarrítmicos de clase II, los bloqueantes beta-adrenérgicos se usan para diferentes indicaciones en medicina veterinaria, incluyendo el control de la taquicardia sinusal inapropiada o indeseable, el tratamiento de arritmias ventriculares y supraventriculares, el tratamiento de la hipertensión crónica en perros y gatos, y para paliar los efectos adversos del hipertiroidismo incontrolado en gatos y del feocromocitoma en perros. Se reconocen bien por sus efectos cardioprotectores en personas con insuficiencia cardiaca, lo que conduce a una mejor supervivencia. Los datos y la experiencia que apoyan esta indicación, en medicina veterinaria, son escasos en perros y gatos, y no se deben ignorar los riesgos relativos de utilizar un betabloqueante en caso de insuficiencia cardiaca. La primera generación de esta clase fue de no selectivos, que bloqueaban tanto los receptores beta1 como los beta2 (p. ej., propranolol). Las generaciones posteriores fueron bloqueantes selectivos de los receptores beta1 en un intento de limitar los efectos adversos asociados con el bloqueo de los receptores beta2 (p. ej., atenolol). Los betabloqueantes de tercera generación (p. ej., carvedilol) se desarrollaron para ser bloqueantes adrenérgicos más completos que afectaban a los receptores beta1, beta2 y alfa1. El carvedilol también puede tener algunos efectos antioxidantes importantes que han contribuido a su eficacia probada para el tratamiento de la insuficiencia cardiaca en las personas.
El propranolol, prototipo del grupo, bloquea de forma competitiva y no selectiva los receptores beta1 y beta2. En los perros la dosis es de 0,2-1 mg/kg, PO, tres veces al día (ajustando la dosis a los efectos) y en gatos es de 0,4-1,2 mg/kg (2,5-5 mg/gato), PO, tres veces al día. El propranolol debe evitarse en perros y gatos con evidencia de enfermedad respiratoria primaria (p. ej., asma).
El atenolol es un agente bloqueante selectivo beta1 y es el betabloqueante más utilizado en medicina veterinaria. Porque es selectivo de beta1, tiene menos potencial para causar o contribuir al broncoespasmo en perros y gatos predispuestos, aunque la selectividad beta1 está probablemente limitada o ausente a dosis elevadas. La dosis en perros es de 0,2-1 mg/kg, PO, dos veces al día, y en gatos, de 1-2,5 mg/kg, PO, dos veces al día o 6,25-12,5 mg/gato, PO, dos veces al día. Algunas referencias sugieren que a los gatos se les puede administrar cada 24 h, pero la mayoría de los cardiólogos creen que el bloqueo beta continuo (el objetivo clínico) no es posible con una dosis diaria. Tanto en perros como en gatos se requiere un ajuste de dosis gradual, especialmente si el tratamiento con atenolol se inicia en presencia de insuficiencia cardiaca congestiva activa o estable o en la cardiomiopatía dilatada. En general, los perros y gatos sin insuficiencia cardiaca congestiva y sin función sistólica normal pueden tolerar dosis iniciales y diana más altas. Debe evitarse la interrupción brusca; si está indicada la interrupción, se recomienda reducir gradualmente la dosis. Si se desarrolla insuficiencia cardiaca congestiva en un animal que recibe atenolol, puede ser necesario reducir la dosis y finalmente suspender el fármaco, pero a menos que la insuficiencia cardiaca congestiva sea potencialmente mortal, debe evitarse la interrupción brusca. Los efectos adversos potenciales están relacionados con la dosis y son más probables si la función sistólica subyacente está presente. Los efectos adversos incluyen depresión miocárdica, bradicardia (bloqueo sinusal y AV) e hipotensión.
El carvedilol es un betabloqueante de tercera generación que tiene un espectro de bloqueo adrenérgico más completo. El carvedilol bloquea los receptores beta1, beta2 y alfa1 y tiene algunos efectos antioxidantes auxiliares. Se usa rutinariamente en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca en personas. Su biodisponibilidad oral es muy variable en perros. El carvedilol se ha evaluado principalmente en medicina veterinaria por sus beneficios potenciales para la supervivencia en la cardiomiopatía dilatada canina y la enfermedad cardiovascular con y sin insuficiencia cardiaca congestiva, pero la experiencia hasta la fecha es limitada y, por lo tanto, no se usa rutinariamente para esta indicación. Si se usan betabloqueantes para esta indicación, la regla general es no iniciar nunca en caso de insuficiencia cardiaca activa (edema pulmonar), comenzar con una dosis baja (dosis inicial), ir despacio (y ajustar la dosis) y apuntar alto (dosis diana tolerada). La dosis inicial en perros es de 0,15-0,25 mg/kg, PO, dos veces al día, ajustando por incremento de dosis ~25 % cada 2 semanas mientras se monitorizan los signos clínicos indicativos de descompensación. La dosis recomendada es de 1 mg/kg, PO, cada 2 h (si es bien tolerada). Se pueden tolerar dosis diana más altas en perros que reciben simultáneamente pimobendán y en perros con enfermedad cardiovascular (frente a aquellos con cardiomiopatía dilatada).
Fármacos de clase III
El efecto electrofisiológico predominante de los fármacos de clase III es el bloqueo de los canales de potasio, que conduce a la prolongación del potencial de acción cardiaco y su periodo refractario. Los dos fármacos de esta clase que se suelen usar en medicina veterinaria son el sotalol y la amiodarona.
El sotalol es un fármaco oral de clase III con actividad betabloqueante no selectiva. El sotalol es el tratamiento a largo plazo más utilizado para las arritmias ventriculares hemodinámicamente significativas en perros y gatos. A menudo se usa como monoterapia para esta indicación, pero puede combinarse con mexiletina si el control del ritmo es subóptimo con sotalol solo. Tiene cierta eficacia en el tratamiento de la fibrilación auricular (control de la frecuencia), pero no es tan eficaz como otros agentes y no se suele usar para esta indicación. El sotalol es seguro y bien tolerado y a menudo se usa en combinación con otros fármacos empleados comúnmente para tratar enfermedades cardiacas e insuficiencia cardiaca, incluidos los inhibidores de la ECA, la furosemida, la espironolactona y el pimobendán. Dado que tiene efectos betabloqueantes, no debe combinarse con otros betabloqueantes (p. ej., atenolol) u otros inótropos negativos (p. ej., diltiazem). Además, no debe combinarse con otro agente de clase III (p. ej., amiodarona). La dosis en perros y gatos es de 1-2,5 mg/kg, PO, dos veces al día. Debe usarse con precaución y en el extremo inferior del rango de dosis en pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva o cardiomiopatía dilatada o cuando se combina con mexiletina. En esta situación, puede intentarse ajustar (aumentando la dosis cada 10-14 días) a la dosis mas alta recomendada si las dosis más bajas no son eficaces. Los perros y gatos con función sistólica normal pueden tolerar dosis iniciales y recomendadas más altas. Los posibles efectos adversos incluyen inotropía negativa, bradiarritmia (bloqueo sinusal y AV) y proarritmia.
La amiodarona es un fármaco de clase III con una variedad de otras propiedades. Su efecto electrofisiológico predominante es prolongar el periodo refractario del miocardio auricular y ventricular y de la unión AV. Además, tiene efectos de clase I (propiedades bloqueantes de los canales de sodio), algunos efectos de clase II (bloqueo de los receptores beta y alfa) y algunos efectos de clase IV (bloqueo de los canales de calcio). La amiodarona se usa para tratar las arritmias ventriculares potencialmente mortales (control del ritmo) y la fibrilación auricular (control de la frecuencia) en perros refractarios a otros tratamientos más comunes. En algunos casos, se usa debido a su eficacia en el tratamiento de arritmias ventriculares y supraventriculares. Rara vez se usa como fármaco de primera línea.
La amiodarona tiene una farmacocinética inusual. Tras su administración repetida en perros, tiene una semivida prolongada de 3,2 días, con concentraciones miocárdicas 15 veces superiores a las plasmáticas. La larga semivida indica que se necesita un tiempo prolongado para producir un efecto significativo, una vez iniciado el tratamiento, así como para que desaparezcan los efectos si se interrumpe el tratamiento. Sin embargo, parece que produce algún efecto clínico a las pocas horas de la administración oral, especialmente si se usa una dosis de carga más alta, lo cual es probablemente una consecuencia del gran y variable número de metabolitos.
La amiodarona se usa a menudo en combinación con otros fármacos comúnmente utilizados para tratar la enfermedad cardiaca y la insuficiencia cardiaca, como los inhibidores de la ECA, la furosemida, la espironolactona y el pimobendán. Dado que tiene efectos betabloqueantes, no debe combinarse con otros betabloqueantes (p. ej., atenolol) u otros inótropos negativos (p. ej., diltiazem). Además, no debe combinarse con otro agente de clase III (p. ej., sotalol). La amiodarona tiene varios efectos adversos comunes conocidos que limitan clínicamente su uso a largo plazo (>6 meses). Los efectos adversos parecen estar relacionados con la dosis y la duración del tratamiento e incluyen aumentos significativos de las enzimas hepáticas, signos gastrointestinales, disfunción tiroidea, discrasias sanguíneas (neutropenia) y proarritmia. Los efectos hepáticos parecen ser los efectos adversos más comunes encontrados clínicamente y suelen ser reversibles después de la interrupción del tratamiento. La dosis oral en perros es de 8-10 mg/kg, PO, una a dos veces al día durante 7-10 días, y luego se reduce a 4-6 mg/kg/día para el tratamiento a largo plazo; la dosis parenteral en perros es de 2-5 mg/kg, IV, infundidos durante 30-60 min. Las formulaciones conservadas con polisorbato 80 no deben usarse IV debido al riesgo de reacción anafilactoide y angioedema.
Fármacos del grupo IV
El efecto electrofisiológico predominante de los fármacos antiarrítmicos de clase IV es el bloqueo de los canales lentos del calcio en las células cardiacas y el músculo liso vascular. Los dos fármacos de esta clase que se suelen usar en medicina veterinaria son el diltiazem y el amlodipino. La afinidad relativa de un fármaco de esta clase por el tejido cardiaco frente al tejido vascular determina su efecto predominante. El amlodipino (véase anteriormente) es más activo en el músculo liso vascular, donde causa vasodilatación y, por lo tanto, se considera un vasodilatador. El diltiazem es más activo en las células cardiacas.
El diltiazem bloquea la entrada de calcio en los cardiomiocitos durante el potencial de acción, dando lugar a una reducción dependiente de la dosis de la liberación de calcio desde el retículo sarcoplásmico, limitando la disponibilidad de calcio para el aparato contráctil y dando lugar a inotropía negativa y lusitropía positiva. También bloquea los canales de calcio en el tejido de conducción especializado en el corazón, de los cuales depende el automatismo de las células marcapasos intrínsecas y la conducción AV para una función normal. Por tanto, el bloqueo de estos canales de calcio puede retardar la frecuencia cardiaca y la conducción AV. El diltiazem por lo tanto suele estar indicado para el tratamiento de la fibrilación auricular (control de la frecuencia) y otras arritmias supraventriculares en perros y gatos. Otra indicación histórica es el tratamiento de la cardiomiopatía hipertrófica felina. Sin embargo, la limitada practicidad en combinación con su eficacia no confirmada para la cardiomiopatía hipertrófica felina ha hecho que el diltiazem caiga en desuso para esta indicación. El diltiazem no tiene efecto sobre las arritmias ventriculares.
La dosis en perros es de 0,05-0,2 mg/kg, IV, durante 5 min, que puede repetirse hasta una dosis acumulativa de 0,3 mg/kg, tras lo cual el perro debe revaluarse o iniciar una formulación oral. En los perros, la dosis de la formulación oral estándar es de 0,5-2 mg/kg, PO, tres veces al día, y de la formulación de liberación sostenida, 1-4 mg/kg, PO, dos veces al día. En los gatos, la dosis de la formulación oral estándar es de 7,5 mg/gato, PO, tres veces al día, y la formulación de liberación sostenida de 30-60 mg/gato, PO, una o dos veces al día. Las dosis iniciales deben situarse en el límite inferior del rango de dosis y ajustarse hasta una dosis clínicamente eficaz. La presión arterial, frecuencia y ritmo cardiacos, deben monitorizarse con frecuencia durante la administración IV. Los perros y gatos sin insuficiencia cardiaca congestiva y con función sistólica normal pueden tolerar dosis iniciales y recomendadas más altas. La formulación de liberación sostenida no puede convertirse en suspensiones, pero puede reformularse en cápsulas de dosis más bajas.
Los posibles efectos adversos incluyen hipotensión sistémica, inotropía negativa y bradicardia (bloqueo sinusal o AV) y exacerbación de la insuficiencia cardiaca congestiva. Los signos gastrointestinales son el efecto adverso no cardiaco común y son más frecuentes en gatos, especialmente con las preparaciones de liberación sostenida. El diltiazem se usa a menudo en combinación con otros fármacos comúnmente usados para tratar la enfermedad cardiaca y la insuficiencia cardiaca, como los inhibidores de la ECA, la furosemida, la espironolactona y el pimobendán. Dado que el diltiazem es un inótropo y cronótropo negativo, no debe administrarse simultáneamente con un betabloqueante.
El amlodipino es un bloqueante selectivo de los canales del calcio, de la musculatura lisa vascular, con mínimos efectos sobre el transporte de calcio cardiaco. El amlodipino está recomendada para la hipertensión en los gatos y perros.
