Sepsis en potros [IM]

Las bacterias gramnegativas, particularmente Enterobacteriaceae con predominio de Escherichia coli, siguen siendo los aislamientos más comunes (60-70 %) de potros neonatos con sepsis. Sin embargo, la prevalencia de bacterias grampositivas ha aumentado con el tiempo, y los hemocultivos y las pruebas de sensibilidad siguen siendo importantes para el diagnóstico y el tratamiento eficaz. Los patógenos gramnegativos comunes incluyen E coli, Klebsiella spp, Enterobacter spp, Actinobacillus spp, Salmonella spp y Pseudomonas spp. Aproximadamente entre el 25-40 % de las infecciones también implican la presencia de bacterias grampositivas, siendo Streptococcus spp el aislado más frecuente. Se han descrito patógenos anaerobios en <5 % de las infecciones neonatales sistémicas, especialmente Clostridium spp. Las vías de entrada para estos microorganismos pueden ser la placenta, el cordón umbilical y los tractos respiratorio y GI.

Todas las manifestaciones de la sepsis (p. ej., sepsis, sepsis grave, shock séptico, disfunción multiorgánica) tienen una patogenia común que incluye endotoxemia relacionada con infecciones por gramnegativos. Las endotoxinas estimulan la liberación de una serie de citocinas por los macrófagos (p. ej., IL-6, IL-1, TNF-alfa) y la activación de enzimas proinflamatorias (p. ej., la fosfolipasa A₂). Juntos, estos factores provocan signos clínicos de inflamación (fiebre, vasodilatación, depresión miocárdica), alteración de la microcirculación, pérdida capilar y disfunción de la coagulación. La sepsis desencadena inicialmente un estado procoagulante, que puede conducir a una CID y a una coagulopatía de consumo secundaria. Una variedad de otras moléculas derivadas de patógenos pueden desencadenar respuestas similares del hospedador. Por lo tanto, el síndrome de shock tóxico resultante de estreptococos o Staphylococcus aureus es un síndrome séptico hiperinflamatorio que se asemeja mucho a las enfermedades caracterizadas por endotoxemia.

Una variedad de factores inmunológicos y de manejo predisponen a los potros a la sepsis. Aunque los potros pueden responder inmunológicamente en el útero a infecciones bacterianas o víricas, su capacidad para hacerlo está menos desarrollada que la de los caballos adultos. La disminución de la respuesta fisiopatológica a agentes infecciosos en los neonatos se relaciona con la reducción de la quimiotaxis y la capacidad de destrucción de los neutrófilos neonatales, con la presencia de linfocitos T sin exposición antigénica previa y con una concentración y una función disminuidas de los monocitos. Sin embargo, el principal factor de riesgo de sepsis en los potros es la imposibilidad de recibir una cantidad o calidad adecuada de anticuerpos calostrales. Si la ingestión de calostro es insuficiente y la concentración de IgG permanece baja, no solo el potro está privado de la protección específica de anticuerpos, sino que la función de los neutrófilos también está gravemente afectada. Otros factores que influyen en la incidencia de la enfermedad incluyen condiciones ambientales insalubres, baja edad gestacional del potro (prematurez o inmadurez), mala salud y condición de la madre, dificultad del parto y la presencia de nuevos patógenos en el ambiente contra los cuales la yegua no tiene anticuerpos.

La presentación clínica de la sepsis depende de la duración de la enfermedad, la integridad del sistema inmunitario del hospedador, los sistemas corporales afectados y la gravedad y vía de infección. Los sistemas y aparatos más frecuentemente afectados comprenden los remanentes umbilicales y el SNC, el aparato respiratorio, los sistemas cardiovascular, musculoesquelético, renal, oftalmológico y hepatobiliar y el aparato digestivo. En las primeras etapas de la sepsis, los signos clínicos son a menudo vagos e inespecíficos, y los neonatos afectados simplemente muestran signos variables de depresión y letargo. Los propietarios informan de que los potros parecen tumbarse más de lo normal. La ubre de la yegua a menudo está distendida por la leche, lo que indica que el potro está mamando menos de lo esperado.

Los signos clínicos pueden progresar a una pérdida completa del reflejo de succión, membranas mucosas hiperémicas con un tiempo de relleno capilar rápido debido a vasodilatación periférica, taquicardia y petequias potencialmente precoces relacionadas con la fuga capilar. En la sepsis avanzada, cuando la infección vence al sistema inmunitario del hospedador y produce respuestas compensatorias, se produce un shock séptico. Los potros afectados están gravemente deprimidos, postrados e hipovolémicos, con extremidades frías, pulsos periféricos filiformes e incremento del tiempo de relleno capilar. Los potros pueden estar hipertérmicos o hipotérmicos, taquicárdicos o bradicárdicos, cuando están sépticos. Las bacterias pueden diseminarse por vía hematógena a varios órganos, manifestándose como dificultad respiratoria, neumonía, diarrea, uveítis, meningitis, osteomielitis o artritis séptica. La disfunción de dos o más órganos se denomina síndrome de disfunción orgánica múltiple.

La hipoglucemia suele acompañar a la infección bacteriana sistémica y se asocia con una reducción de las reservas de glucógeno. Los potros gravemente hipoglucémicos pueden ser incapaces de levantarse y, sin tratamiento, mostrar signos de depresión, convulsiones y finalmente morir. Además, se han identificado signos clínicos indicativos de insuficiencia adrenal relativa en animales con sepsis prolongada no tratada. La insuficiencia adrenal relativa primaria puede producirse después de una lesión directa de las glándulas adrenales (hemorragia o isquemia adrenal), mientras que el estrés crónico inducido por la enfermedad puede agotar la reserva adrenal y reducir la producción de cortisol. Los potros recién nacidos sépticos, son a menudo neutropénicos con una alta proporción de neutrófilos en banda (inmaduros) a segmentados. Los neutrófilos circulantes pueden presentar cambios tóxicos, lo que es altamente sugestivo de sepsis. Una concentración de fibrinógeno >600 mg/dL en potros de <24 horas de vida es indicativa de una infección uterina. Otras anomalías en la bioquímica sérica pueden incluir un aumento de la concentración de creatinina sérica debido a una perfusión renal inadecuada, insuficiencia placentaria o asfixia perinatal (hipercreatinemia falsa), y un aumento de la concentración de bilirrubina secundaria al daño relacionado con las endotoxinas hepáticas. Puede evidenciarse una brecha aniónica elevada (>20 mEq/L), hiperlactatemia, hipoxemia, y una mezcla de acidosis respiratoria y metabólica puede estar presente en un análisis de gases en sangre arterial.

• Antecedentes (p. ej., prematuridad), signos clínicos sugestivos.

• Pruebas de laboratorio (p. ej., hemograma completo, bioquímica sérica, IgG sérica, cultivo microbiano de sangre, muestras de líquidos corporales/tejidos, lactato/gasometría arterial).

• Pruebas diagnósticas avanzadas relevantes (p. ej., ecografía, TC).

• Respuesta al tratamiento precoz.

Actualmente, no existe una herramienta diagnóstica ideal para detectar la sepsis tempranamente. Sin embargo, se desarrolló originalmente un sistema de puntuación en la década de 1980 para los potros neonatos con el fin de establecer la probabilidad de infección neonatal que todavía puede ayudar a la identificación de la sepsis en una etapa tratable. Esta "puntuación de sepsis" incorpora una combinación de variables en la historia, la clínica y de laboratorio y también puede servir como un indicador de lesión corporal total, SRIS o disfunción orgánica múltiple. Los criterios de definición específicos para el SRIS y la sepsis están validados más rigurosamente en seres humanos y se han aplicado conceptualmente a neonatos equinos solo recientemente.

Según las pautas veterinarias generales y humanas pediátricas, el SRIS puede definirse clínicamente por la presencia de al menos dos de los cinco criterios clínicos siguientes, uno de los cuales debe ser temperatura anormal o recuento de leucocitos:

1. Temperatura central por debajo o por encima del intervalo normal para la edad del animal.

2. Taquicardia, definida como una frecuencia cardiaca media >2 desviaciones estándar (DE) por encima de lo normal para la edad del animal en ausencia de estímulos externos, fármacos crónicos o estímulos dolorosos.

3. Bradicardia, definida como una frecuencia cardiaca media por debajo del rango normal para la edad del animal, en ausencia de estímulo vagal externo, fármacos betabloqueantes o enfermedad cardiaca congénita.

4. Frecuencia respiratoria media >2 DE por encima de lo normal para la edad, o animales sometidos a ventilación mecánica por un proceso agudo no relacionado con la anestesia general o enfermedad neuromuscular subyacente.

5. Recuento de leucocitos aumentado o deprimido para la edad (no secundario a leucopenia inducida por quimioterapia) o >10 % de neutrófilos inmaduros.

La infección en sí puede sospecharse o demostrarse (mediante cultivo positivo, tinción tisular o PCR) y estar causada por cualquier patógeno, o bien referirse a un síndrome clínico asociado con una alta probabilidad de infección. Los indicios de infección incluyen hallazgos positivos en el hemocultivo, la exploración clínica, las pruebas de diagnóstico por imagen o las pruebas de laboratorio (p. ej., leucocitos en un líquido corporal normalmente estéril, víscera perforada, radiografía de tórax compatible con neumonía). En última instancia, la sepsis se refiere a la presencia de SRIS con infección sospechada o probada.

En función de los órganos afectados, un estudio ecográfico umbilical, abdominal y sinovial, gasometría de la sangre arterial, artrocentesis, punción cefalorraquídea, y radiografías torácicas, abdominales y de las extremidades distales, están indicados. Las técnicas de diagnóstico por imagen (p. ej., TC de las extremidades distales en potros con artritis séptica) pueden incluso ayudar con el pronóstico.

Los niveles séricos de IgG deben medirse en cualquier neonato dudosamente enfermo para eliminar la transferencia inadecuada de inmunidad pasiva como factor de riesgo de sepsis. Los niveles de IgG <200 mg/dL indican un fallo completo en la transferencia de la inmunidad pasiva en forma de anticuerpos maternos, mientras que los niveles de IgG >800 mg/dL se consideran normales.

Un hemocultivo positivo confirma la presencia de bacteriemia en potros sépticos; sin embargo, un cultivo negativo no excluye la posibilidad de infección. Los diagnósticos diferenciales incluyen encefalopatía neonatal, hipoglucemia, hipotermia, isoeritrólisis neonatal ( ver Hemólisis aloinmunitaria), enfermedad del músculo blanco ( ver Miopatías nutricionales en rumiantes y cerdos) prematuridad o inmadurez, neumonía neonatal y uroperitoneo.

• Tratamiento rápido dirigido al objetivo.

• Antimicrobianos de amplio espectro (después de la recogida de muestras para cultivo y pruebas de sensibilidad).

• Fluidoterapia IV/reanimación.

• Transfusión de plasma

• Cuidados de apoyo que incluyen soporte nutricional, oxigenoterapia y atención de enfermería según lo indicado.

Después de obtener muestras apropiadas de sangre, tejido o líquido para cultivo, los potros sospechosos de ser sépticos deben comenzar inmediatamente el tratamiento con antimicrobianos de amplio espectro (por lo general IV) activos frente a microorganismos grampositivos y gramnegativos. La ampicilina (15-30 mg/kg, IV, cada 6-8 horas) o la penicilina (22 000 UI/kg, IV, cada 6 horas), en combinación con sulfato de amikacina (20-25 mg/kg por día, IV) proporcionan buena cobertura inicial hasta que los resultados del cultivo y las pruebas de sensibilidad estén disponibles. El metronidazol (10-15 mg/kg, PO, o IV, cada 12 h) puede ser necesario si se sospecha una infección anaerobia (p. ej., Clostridium). Una cefalosporina de tercera generación (p. ej., ceftiofur, 4,4-6 mg/kg, IV, cada 6-12 h) puede utilizarse como agente de amplio espectro en los pacientes con compromiso renal. Se ha recomendado la cefpodoxima proxetilo (10 mg/kg, PO, cada 6-12 h) para el tratamiento de infecciones bacterianas en neonatos equinos. La cefepima (11 mg/kg, IV, cada 8 h) es una cefalosporina de cuarta generación con actividad antibacteriana potenciada.

La fluidoterapia intravenosa precoz está indicada para restaurar la perfusión tisular, atenuar la respuesta de las citocinas y revertir la lesión celular. La expansión del volumen debe lograrse usando una solución electrolítica equilibrada (cristaloide) con un coloide (plasma), como se indica. También está indicado el apoyo inmunológico en forma de transfusión de plasma IV (1-2 L) para elevar el nivel de IgG a >800 mg/dL. La reanimación con sueros tiene como objetivo normalizar variables cardiovasculares específicas (presión venosa central, presión arterial media, producción de orina y saturación venosa central de oxígeno), mientras mejoran los parámetros clínicos. La administración en bolo de fluidos cristaloides (20-80 mL/kg, IV) puede ser inicialmente necesaria en potros con shock séptico para establecer la normohidratación, seguida de fluidos de mantenimiento a velocidades de aproximadamente 100 mL/kg por día, según la extensión de las pérdidas en curso. Debe evitarse la sobrehidratación. Dado que muchos potros presentan hipoglucemia, deben administrarse infusiones continuas más lentas de una solución que contenga dextrosa al 2,5-5 % simultáneamente con líquidos de reanimación.

El tratamiento con plasma hiperinmune enriquecido con suero de anticuerpos antiendotoxina puede considerarse en potros con endotoxemia. Se ha descubierto que los fármacos antiprostaglandinas contrarrestan varios de los cambios clínicos y hemodinámicos asociados con la endotoxemia y el shock séptico. Las bajas dosis de flunixino meglumina (0,25 mg/kg, IV, cada 6-8 h) pueden ayudar a reducir los signos de endotoxemia. Además, la administración a dosis bajas de la polimixina B (6000 UI/kg, se diluyen en 300-500 mL de suero salino, infusión lenta IV) es un tratamiento en investigación que puede neutralizar las endotoxinas sistémicas.

El apoyo nutricional es importante, porque la sepsis crea un estado catabólico en los potros. Si el potro no mama, debe colocarse una sonda nasogástrica para alimentarlo con la leche materna o con leche sustitutiva con una cantidad entre el 15-25 % de su peso corporal, repartido cada 24 h. Se debe colocar una sonda nasogástrica permanente para la alimentación enteral en los potros con un reflejo de succión disminuido. La nutrición parenteral también puede ser útil para proporcionar los nutrientes adecuados en el contexto de una disfunción GI; aunque deben considerarse los riesgos frente a los beneficios. La administración de protectores gástricos (p. ej., cimetidina, omeprazol) se ha propuesto como un tratamiento complementario en los neonatos enfermos.

El tratamiento adicional en potros con sepsis puede incluir el lavado (a veces repetido) de las articulaciones sépticas con fluidos cristaloides estériles, perfusión regional de las extremidades y oxígeno nasal (2-10 L/minuto) o ventilación mecánica para potros con insuficiencia respiratoria o hipoventilación central. La ulceración corneal puede tratarse con dosis bajas de atropina tópica (puede causar íleo) y analgésicos (p. ej., AINE IV). El entropión se suele tratar con la realización de suturas de colchonero en el párpado inferior. Puede también estar indicada la resección quirúrgica de los restos del cordón umbilical infectado.

La recuperación de la septicemia neonatal depende de la gravedad y manifestación especifica de la infección. Las tasas de supervivencia descritas actualmente son del 50-81 % en potros tratados en los centros de referencia, según la enfermedad subyacente. La enfermedad pulmonar neonatal grave se ha asociado con una mayor mortalidad (35-50 %). El reconocimiento temprano y el tratamiento intensivo de la sepsis neonatal mejoran el resultado, aunque debe esperarse un promedio de 1-4 semanas de cuidados intensivos. Si el potro sobrevive a la enfermedad inicial, tiene el potencial de convertirse en un caballo adulto sano. Un informe documentó que los potros Pura Sangre Ingleses bacteriémicos supervivientes eran tan propensos a iniciar carreras como sus hermanos, aunque sus ganancias eran menores.1 La última serie de casos retrospectiva (n = 423) identificó además que las probabilidades de supervivencia eran significativamente menores para los potros de mayor edad en el momento de la admisión, con un mayor recuento de neutrófilos y una mayor concentración de creatinina sérica. Los potros que sobrevivieron tenían una temperatura rectal, un recuento de neutrófilos y un pH sanguíneo arterial significativamente más altos en el ingreso. Además, en un estudio multicéntrico prospectivo más reciente,2 los potros sépticos tenían mayores probabilidades de muerte por cada 1 mmol/L de aumento en la concentración de L-lactato en el momento del ingreso.

• La sepsis es una causa importante de muerte en potros neonatos.

• Las piedras angulares del tratamiento son la terapia temprana dirigida por objetivos, que incluye la reanimación con fluidos IV, la administración de antimicrobianos de amplio espectro y los cuidados de enfermería óptimos.

• Garantizar una ingesta adecuada de calostro al nacimiento es esencial en los esfuerzos por proteger a los potros en riesgo de contraer la enfermedad.

• Wong DM, Ruby RE, Dembek KA, et al. Evaluation of updated sepsis scoring systems and systemic inflammatory response syndrome criteria and their association with sepsis in equine neonates. J Vet Intern Med. 2018 May;32(3):1185–1193. doi: 10.1111/jvim.15087. Epub 2018 Mar 26. PMID: 29582480; PMCID: PMC5980351.

• Taylor S. A review of equine sepsis. Equine Vet Educ. 2015 Feb;27(2):99–109. doi: 10.1111/eve.12290. Epub 2015 Jan 14. PMID: 32313390; PMCID: PMC7163761.