El primer paso en el tratamiento de la herida debería ser valorar la estabilidad general del animal. Las heridas abiertas evidentes pueden distraer la atención de problemas más sutiles pero que amenazan potencialmente la vida del animal (p. ej., shock).
Después de la valoración inicial hay que estabilizar al paciente.
La primera asistencia médica de la herida se debe realizar tan pronto como sea posible de forma segura. Se puede controlar la hemorragia activa realizando presión directa. Se ha de utilizar un manguito neumático o banda de compresión, en lugar de un torniquete, en casos de sangrado arterial grave; el manguito debe inflarse hasta que se controle la hemorragia. El empleo de un manguito o banda de compresión ayuda a evitar complicaciones neurovasculares que se pueden asociar a torniquetes apretados.
El tratamiento de cualquier herida local debe guiarse por los fundamentos del desbridamiento, el control de la infección o la inflamación y el equilibrio de la humedad. Se ha de proteger la herida de una nueva contaminación o traumatismo cubriéndola con una venda estéril y sin pelusas. Es preciso minimizar la demora entre la exploración y el desbridamiento definitivo para disminuir la contaminación bacteriana.
Si la herida está infectada, se debe recoger una muestra para realizar un cultivo y una prueba de sensibilidad a antimicrobianos. Se debe instaurar un tratamiento antimicrobiano en todos los casos de heridas sucias, infectadas o por punción. Se suele recomendar un antimicrobiano bactericida de amplio espectro (p. ej., una cefalosporina de primera generación), a la espera de los resultados del cultivo.
Está indicada la analgesia para aliviar el dolor.
Lavado de heridas en pequeños animales
El lavado de heridas tiene dos propósitos.
La irrigación de la herida arrastra los restos visibles y los microscópicos. Esto disminuye la carga bacteriana en el tejido, lo cual ayuda a disminuir las complicaciones en la herida.
El lavado también permite un mejor examen de los tejidos subyacentes.
Asumiendo que la solución no es tóxica, el factor más importante en el lavado de la herida es la utilización de grandes volúmenes para facilitar la eliminación de los restos.
El lavado de la herida es más eficaz cuando se administra bajo la presión adecuada. Los sistemas de baja presión, como una pera, son adecuados en heridas limpias. Se usan presiones más altas en heridas sucias o contaminadas. Un sistema de lavado recomendado que administra una presión de 48-55 kPa (7-8 psi) se puede diseñar con una jeringa de 35 mL y una aguja de 19 G. La presión excesiva puede causar efectos adversos al introducir los desechos más profundamente en el tejido sano.
El empleo de antimicrobianos en el líquido de lavado es controvertido.
El líquido de lavado ideal debe ser antiséptico y no tóxico para los tejidos en curación. La solución salina (NaCl al 0,9 %) es la menos tóxica para la cicatrización del tejido, aunque no es antiséptica. No se deben emplear agentes limpiadores quirúrgicos, porque los componentes del detergente son nocivos para el tejido. Se pueden emplear de forma segura los antisépticos diluidos.
El diacetato de clorexidina (0,05 %) ha mantenido una actividad residual frente un amplio espectro bacteriano y a la vez causa una inflamación mínima del tejido. Sin embargo, las bacterias gramnegativas se pueden volver resistentes a la clorexidina. Las soluciones de clorexidina más fuertes son tóxicas para el tejido cicatrizante.
La povidona yodada es un antiséptico eficaz; sin embargo, tiene una actividad residual mínima y se puede inactivar con los restos purulentos.
Aunque es un eficaz antiséptico, el peróxido de hidrógeno es tóxico para los tejidos sanos y no debe usarse para el lavado de heridas.
Desbridamiento quirúrgico en pequeños animales
Después de la preparación de la herida y la eliminación del pelo, se puede realizar un desbridamiento quirúrgico (eliminación de tejido no viable y restos extraños). El desbridamiento puede implicar la extirpación no selectiva de grandes segmentos de tejido o puede realizarse de una manera más selectiva, lo que permite la conservación de tejidos específicos.
Se debe valorar la viabilidad de la piel y del tejido local antes de cualquier tipo de desbridamiento. La piel de color negro azulado, coriácea, delgada o blanca no suele ser viable. Este tejido necrótico se ha de extirpar ampliamente. El desbridamiento se puede realizar en capas o mediante una sección completa del tejido (resección en bloque).
Cortesía del Dr. Kevin Winkler.
Cortesía del Dr. Kevin Winkler.
Se deben tratar de forma conservadora los tejidos que presentan una viabilidad cuestionable o que están asociados con estructuras esenciales, como los haces de fibras neurovasculares. El desbridamiento por fases está indicado en algunas situaciones.
Además de la disección cortante, el desbridamiento puede ser autolítico, mecánico (p. ej., desbridamiento con vendaje), enzimático o biológico (terapia con larvas).
El recorte selectivo del tejido viable en los bordes de la herida (es decir, "refrescar los bordes") no suele estar indicado en el tratamiento de heridas agudas, aunque puede facilitar el cierre de la herida cuando la forma de la herida dificulta el cierre.
Cierre de heridas en pequeños animales
Después de la inspección inicial, del lavado y del desbridamiento, un veterinario ha de decidir cerrar la herida o tratarla como una herida abierta. Las consideraciones incluyen la disponibilidad de piel para el cierre, la ubicación de las heridas y el nivel de contaminación o infección.
Aunque el cierre primario es el método más simple del tratamiento de la herida, se debe emplear únicamente en situaciones apropiadas para evitar complicaciones en la herida. Las heridas pueden cerrarse con sutura, grapas o cianoacrilato.
Las heridas limpias que se desbridan correctamente suelen sanar sin complicaciones. Si se realiza un cierre primario, se deben cerrar las capas individualmente para minimizar el "espacio muerto" que podría contribuir a la formación de un seroma. Los tipos y los patrones de sutura utilizados dependen de la preferencia del cirujano, el tamaño de la herida, la ubicación de la herida y el tamaño del animal.
El cierre primario puede no ser apropiado para una herida muy contaminada o infectada. Por tanto, si el cierre es el objetivo, puede retrasarse hasta que se controle la contaminación o infección. Se puede tratar la herida durante un corto periodo de tiempo como una herida abierta hasta que parezca saludable. En este momento, la herida se puede cerrar de forma segura con un riesgo mínimo de complicaciones.
El tiempo que transcurre entre el desbridamiento inicial y el cierre final varía según la extensión de contaminación o infección. Las heridas mínimamente contaminadas se pueden cerrar después de 24-72 h. Pueden ser necesarios periodos más largos para las heridas fuertemente infectadas.
Las heridas cerradas >5 días después de la lesión inicial son candidatas al cierre por segunda intención. Esto implica que el tejido de granulación se ha empezado a formar en la herida antes del cierre.
Tratamiento de heridas abiertas en pequeños animales
Cuando una herida no se puede o no se debe cerrar, es apropiado su tratamiento como herida abierta (es decir, cicatrización por segunda intención). Estas heridas comprenden aquellas en las cuales existe una pérdida de piel que hace imposible su cierre y aquellas que están demasiado infectadas para su cierre. Las lesiones por desollamiento longitudinal de las extremidades son especialmente receptivas al tratamiento como una herida abierta.
Si la herida se deja abierta, se debe tratar de manera que la cicatrización sea óptima.
Cortesía del Dr. Kevin Winkler.
Cortesía del Dr. Kevin Winkler.
Cortesía del Dr. Kevin Winkler.
Tratar la herida como una herida abierta permite realizar procedimientos de desbridamiento progresivos y que no sea necesario un equipo especializado (como el que se puede necesitar para realizar un injerto cutáneo). Sin embargo, aumenta el coste, se prolonga el tiempo de cicatrización y pueden aparecer complicaciones por la contractura de la herida.
El tratamiento de las heridas abiertas se basa en el vendaje repetido y en el desbridamiento cuando sea necesario hasta la cicatrización de la herida. El tratamiento tradicional de heridas abiertas requiere apósitos húmedos y adherentes (de húmedo a seco) inicialmente. Los apósitos iniciales de gasa ancha ayudan con el desbridamiento mecánico en cada cambio de vendaje.
Hasta que se forme un lecho de granulación, el vendaje debe cambiarse al menos una vez al día. En los estadios iniciales de la cicatrización, puede ser necesario cambiar el vendaje hasta dos veces al día. Después del desarrollo del tejido de granulación, se debe cambiar el vendaje por una venda seca y no adherente para que no se produzca la alteración del lecho de granulación. Tanto el lecho de granulación como el epitelio incipiente se dañan fácilmente, y la rotura del tejido de granulación retrasa la cicatrización.
Con el concepto de cicatrización húmeda, el vendaje se combina con el desbridamiento autolítico para promover la cicatrización. El uso de vendajes húmedos mantiene los leucocitos más sanos, lo que les permite ayudar en el proceso de desbridamiento. Hay una variedad de apósitos disponibles. Con estas nuevas opciones de apósitos, algunos consideran que los apósitos tradicionales de húmedos a secos están desactualizados.
La decisión de utilizar el tratamiento abierto de la herida o el cierre diferido de esta se basa en varios factores:
Morbilidad del paciente.
Coste.
Localización de la herida.
Conocimientos técnicos necesarios para el cierre.
En ciertos pacientes, la cirugía puede no ser una opción dado su estado de salud. Para esos pacientes, el tratamiento de heridas abiertas es una mejor opción.
Aunque el coste inicial de la cirugía es mayor que el de los cambios de vendaje, el coste global puede ser menor, según la naturaleza y la duración del cuidado de la herida necesario sin intervención quirúrgica.
La ubicación de la herida también tiene un impacto importante en la decisión de intervenir quirúrgicamente. A medida que la herida abierta cicatriza, comienza a producirse una contractura de la herida. La contractura de una herida en la parte lateral del tórax puede no provocar complicaciones a largo plazo. Sin embargo, una herida que abarca una articulación o es adyacente a ella puede provocar una pérdida a largo plazo de la función articular o del rango de movimiento debido a la cicatrización. Para evitar esta pérdida de función, la herida debe cerrarse quirúrgicamente.
Otro componente importante de la toma de decisiones en estos casos se relaciona con las habilidades del clínico. Si las técnicas necesarias para el cierre exceden la experiencia del médico, es aconsejable la derivación a otro lugar para el cierre para evitar complicaciones innecesarias.
Finalmente, el propietario puede tener una idea específica con respecto a los resultados estéticos. Las técnicas de tratamiento de heridas abiertas darán lugar a una cicatriz sin pelo. Por varias razones, esto puede no ser aceptable. En esos casos se requiere intervención quirúrgica.
Puntos clave
La estabilización de los pacientes lesionados debe tener prioridad sobre el tratamiento de las heridas.
Las heridas deben irrigarse (lavado), con una solución adecuada a la presión apropiada, para eliminar la contaminación (bacterias y restos) y mejorar la visibilidad para la inspección de la herida.
El desbridamiento quirúrgico elimina el tejido no viable.
Las opciones para el tratamiento de la herida son el cierre (que puede ser primario o secundario) y el tratamiento de la herida abierta (cicatrización por segunda intención).
Para más información
Consulte también la información para propietarios sobre tratamiento inicial de heridas.
Dycus D, Wardlaw J. Helpful tips for managing wounds in veterinary patients.Today's Vet Pract. Nov/Dec 2013:32-36.
Nagle SM, Stevens KA, Wilbraham SC. Wound Assessment. StatPearls Publishing. 2022. [Actualizado el 19 de octubre de 2022]. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK482198/
