Las urgencias que afectan al sistema musculoesquelético consisten en fracturas, luxaciones, laceraciones, heridas punzantes, infecciones sinoviales y rabdomiólisis por esfuerzo. Es necesaria la evaluación de la herida y la identificación de las estructuras afectadas, con la ayuda de radiografías y sinoviocentesis. El tratamiento implica el uso apropiado de antimicrobianos, vendajes y férulas. Pese a que muchas de estas afecciones no pueden tratarse en el campo, un diagnóstico preciso y la aplicación de un tratamiento de urgencia correcto son esenciales para preparar el escenario para un resultado exitoso.
Fracturas y luxaciones
Una exploración física exhaustiva está justificada en caballos con una supuesta fractura o luxación, pero puede complicarse por la gravedad de la lesión y otros factores (p. ej., dolor, ansiedad, agotamiento, deshidratación, ansiedad del propietario/entrenador). Este tipo de lesión debe sospecharse si se oye una crujido fuerte, si hay una cojera aguda que no soporta peso, si la extremidad tiene una angulación anormal o si la extremidad es visiblemente inestable. Los objetivos iniciales de la inmovilización son evitar la ansiedad, prevenir una lesión mayor y permitir un transporte seguro para una posterior evaluación y posible tratamiento. La inmovilización inicial de las extremidades inestables es clave y debe realizarse antes de la evaluación radiográfica o el transporte a un centro quirúrgico.
Evaluación inicial de fracturas y luxaciones en caballos
Exploración e identificación de la lesión
El alcance de la exploración física debe depender de la situación, para evitar más lesiones al caballo o a los presentes. Si el caballo está tumbado, se ha de completar la exploración de la extremidad antes de intentar levantarlo. Si el caballo está de pie, la exploración de la extremidad debe completarse antes de intentar moverlo. Con una fractura inestable, la extremidad se ha de estabilizar antes de cualquier otro tratamiento o procedimiento diagnóstico.
Sujeción para la evaluación
Pueden utilizarse sedación o un torcedor para ayudar a la sujeción para la exploración. Para la sedación puede emplearse un agonista alfa2 como la xilacina o la detomidina. Dado que los agonistas alfa2 a menudo hacen que el caballo se incline hacia delante, lo que puede aumentar el peso de una extremidad anterior lesionada o disminuir la capacidad para manipular la extremidad, se prefiere la dosis mínima eficaz para reducir la ataxia. Sin embargo, puede ser necesaria una dosis más alta para lograr una sedación eficaz después de un ejercicio máximo o si el caballo está excitado. El butorfanol se puede utilizar para complementar el protocolo de sedación en caballos que no están bien controlados solo con agonistas alfa2. La acepromacina debe reservarse para los caballos normovolémicos debido a sus efectos hipotensores. Si el caballo está tumbado y se sospecha una lesión grave, la anestesia general puede inducirse de forma segura usando sedación con xilacina seguida de inducción con ketamina y diazepam o tiletamina-zolazepam.
Antes de la sedación o anestesia, el sistema circulatorio debe evaluarse brevemente midiendo la frecuencia cardiaca y la calidad del pulso, el tiempo de relleno capilar y observando el color de las mucosas. Una frecuencia >80 lpm, acompañada de un relleno capilar tardío y un pulso periférico de baja calidad, indica la necesidad de suministrar líquido por vía IV. La determinación laboratorial de los parámetros bioquímicos está cada vez más disponible en situaciones de campo con equipamiento portátil. Si están disponibles, los parámetros de hidratación y equilibrio electrolítico son útiles para determinar el volumen y tipo de líquido.
Coaptación externa
Para la estabilización de la extremidad es útil dividir los miembros en cuatro niveles, que ayudan a definir el método de inmovilización. Las lesiones de nivel 1 afectan al metacarpo/metatarso distal y a las falanges y comprenden la articulación metacarpofalángica y las lesiones del tendón extensor y del flexor localizadas a la altura del metacarpo y metatarso. Las lesiones de nivel 2 afectan desde el tercio medio del metacarpo hasta el radio distal, las articulaciones del carpo y del tercio medio del metatarso al tercio proximal. Las lesiones de nivel 3 afectan al radio medio-proximal en la extremidad anterior o al tarso y la tibia en las posteriores. Las lesiones de nivel 4 se observan en la parte proximal de la extremidad anterior, que incluye la articulación del codo, o en la proximal de la extremidad posterior, que incluye la articulación de la rodilla.
Diagnóstico de lesiones ortopédicas
Inestabilidad articular.
Crepitación.
Angulación anormal de la extremidad.
Palpación de fragmentos óseos.
Visualización directa de la fractura ósea.
Debe sospecharse una luxación cuando se observa un movimiento anormal de lateral a medial a nivel de una articulación. Las radiografías están indicadas para confirmar la presencia o ausencia de una fractura o luxación, pero solo después de que se haya aplicado la coaptación. Una salvedad a esta regla es que pueden ser necesarias proyecciones de estrés para confirmar la luxación articular. Si no está disponible un equipo radiográfico, el caballo debería transportarse a una instalación especializada para una exploración posterior. Las fracturas finas o por estrés pueden ser difíciles de demostrar radiográficamente, particularmente en condiciones de campo. Por consiguiente, en presencia de cojera grave con dolor localizado en un hueso largo, se debe aplicar una inmovilización externa antes de mover al caballo para evitar desplazamientos catastróficos de una fractura incompleta.
Objetivos del tratamiento de las lesiones ortopédicas agudas en caballos
Los objetivos terapéuticos en el manejo inicial de las lesiones traumáticas son aliviar la ansiedad, inmovilizar la fractura o luxación para el transporte, prevenir daños tisulares posteriores y proporcionar un transporte seguro. La coaptación de urgencia solo está indicada para la inmovilización de la extremidad a corto plazo. Las férulas por sí solas no deben considerarse el tratamiento de elección para las lesiones ortopédicas y no son adecuadas para la curación de fracturas.
Los principios de la coaptación de urgencia incluyen:
Cuidado apropiado de la herida.
Acolchado adecuado para prevenir abrasiones cutáneas.
Inmovilización de la articulación por encima y por debajo del área de la lesión.
Prevención del movimiento (lateromedial y craneocaudal).
Se deben limpiar y desbridar cuidadosamente las heridas. Se puede aplicar un vendaje de gasa antiadherente y mantenerse en su lugar mediante una venda de gasa. Se aplica un relleno de algodón en toda la longitud del segmento que se va a inmovilizar y se fijan en su sitio con una venda de gasa no elástica, tras lo cual se realiza un vendaje con material elástico. El vendaje debe ajustarse para evitar que se afloje con la compresión del material de algodón, y cada capa ha de aplicarse individualmente. Las férulas se aplican y mantienen en su sitio, preferentemente con venda de fibra de vidrio. Si la venda de yeso no está disponible, se puede utilizar una cinta gruesa (cinta adhesiva o cinta médica blanca). Las férulas deben estar bien colocadas para evitar la aparición de úlceras. La férula tampoco ha de terminar nunca en la mitad de un segmento óseo largo o al final de una línea de fractura.
Inmovilización de traumatismos de nivel 1 en caballos
Las lesiones de nivel 1 incluyen:
Fracturas de falange.
Fracturas metacarpianas y metatarsianas distales.
Fracturas de sesamoideo.
Luxaciones de la articulación del menudillo, de la cuartilla y del tejuelo.
Rotura del tendón flexor.
No se incluyen las fracturas del tejuelo; están sujetos por el casco y no requieren una férula. Aunque técnicamente son lesiones de nivel 1, las laceraciones del tendón extensor precisan un modo diferente de aplicación de la férula y se analizarán por separado, más adelante. Las inmovilizaciones de la extremidad anterior difieren ligeramente de la posterior por la presencia del aparato recíproco (tarso-babilla).
Lesiones de las extremidades anteriores
En las lesiones del miembro anterior, la inmovilización se logra mejor alineando la caña con las falanges para establecer una columna recta que soporte el peso. El caballo soportará peso, aunque no totalmente, con la lumbre. Para vendar la extremidad, un ayudante la sujeta por el radio, permitiendo que la extremidad distal al carpo cuelgue en línea recta para facilitar el vendaje. Se coloca un vendaje de Robert-Jones modificado usando un vendaje combinado de algodón, una venda cohesiva y un vendaje elástico para formar un vendaje ligero que protegerá la piel y permitirá la inflamación de los tejidos blandos. Cada capa de vendaje se envuelve por separado y en la misma dirección para evitar el desplazamiento de la férula. Se aplica una férula en la cara craneal de la extremidad, que se extiende desde la punta del casco hasta la articulación carpometacarpiana, empleando 4-6 capas de esparadrapo no elástico superpuesto (p. ej., esparadrapo, cinta americana). La férula debe acolcharse proximalmente para evitar lesiones cutáneas. Si se observa inestabilidad de lateral a medial, se puede añadir una férula lateral o colocar una venda de yeso sobre la férula.
Lesiones de las extremidades posteriores
En el miembro posterior, el aparato recíproco previene la extensión de la extremidad distal si el caballo no está soportando el peso. Por consiguiente, la extremidad se inmoviliza mejor aplicando la férula en la zona caudal de la extremidad, desde la punta del casco en el aspecto plantar de este (talones) hasta la punta del corvejón. La alineación dorsal de la columna ósea no será posible y no es necesaria para una adecuada coaptación en un caballo. Las técnicas de vendaje y entablillado son similares a las utilizadas para la extremidad anterior.
Coaptación disponible comercialmente
Cortesía del Dr. Amelia Munsterman.
Una férula disponible comercialmente (p. ej., la Kimsey Legsaver®) puede usarse para algunas fracturas de nivel 1 o lesiones de tendones; sin embargo, no proporciona estabilidad de lateral a medial para luxaciones articulares o fracturas graves conminutas. La férula comercial está disponible en una serie de tamaños, es fácil de aplicar y es eficaz para lograr la inmovilización inmediata. Hay dos configuraciones disponibles: una con una barra ligeramente inclinada hacia delante para una posición flexionada de la extremidad delantera, y otra con un ángulo hacia atrás a nivel del menudillo, para simular el posicionamiento normal del menudillo con la suela plana en el suelo. El ángulo hacia delante es más eficaz para la mayoría de las lesiones de las extremidades anteriores y posteriores, cuando el apoyo del peso no es ventajoso. La cinta antideslizante debe colocarse en la suela del pie después de su aplicación para que sea menos resbaladiza, especialmente en los suelos de cemento. Se puede colocar cinta no elástica sobre esta férula para proporcionar soporte adicional.
Laceraciones del tendón extensor
Las laceraciones o la rotura de los tendones extensores, a diferencia de los tendones flexores, requieren un tipo diferente de férula. Cuando ambos tendones extensores se rompen por completo, el caballo se vence hacia delante, lo que puede conducir a una lesión del aspecto dorsal del menudillo y alterar aún más cualquier herida asociada. En este caso, la inmovilización externa es necesaria para prevenir el apoyo sobre el menudillo. Se aplica una férula en la parte craneal del miembro anterior o posterior con el casco plano sobre el suelo para prevenir la flexión de la articulación.
Inmovilización en traumatismos de nivel 2 en caballos
Las lesiones de nivel 2 incluyen:
Fracturas del tercio medio a proximal de la caña.
Fracturas carpianas.
Fracturas del radio distal.
Heridas que afectan al carpo.
El objetivo de la coaptación de nivel 2 es prevenir la angulación y colocar las articulaciones carpianas en extensión.
Lesiones de las extremidades anteriores
En las lesiones de la extremidad anterior, se aplica un vendaje de Robert-Jones moderadamente grueso hasta el codo, envolviendo cada capa por separado para evitar el deslizamiento. El vendaje debe tener hasta 3 veces el diámetro de la extremidad cuando esté terminado, de modo que toda la férula quede plana contra el vendaje en toda su longitud. Se aplican dos férulas, en un ángulo de 90°, una lateral y otra caudal. Las férulas deben extenderse desde el suelo hasta el codo y la planta del casco ha de estar plana sobre el suelo.
Lesiones de las extremidades posteriores
En las lesiones de la extremidad posterior, como en la extremidad delantera, el vendaje debe ser hasta 3 veces el diámetro de la extremidad y extenderse desde el suelo hasta la babilla. Se necesitan dos férulas. Una férula se extenderá desde el suelo hasta la babilla lateralmente. Sin embargo, debido a la interferencia con el aparato recíproco y a la angulación del corvejón, la férula caudal no puede extenderse hasta la babilla, sino que debe detenerse en la punta del corvejón.
Inmovilización en traumatismos de nivel 3 en caballos
Las lesiones de nivel 3 incluyen:
Fracturas del radio medio a proximal.
Fracturas de los huesos tarsales.
Fracturas de tibia.
Debido a la naturaleza de la fractura, los músculos flexores de la extremidad se vuelven abductores, lo que da lugar a una angulación en valgo de la extremidad. La zona medial tanto del radio como de la tibia no tiene suficiente masa muscular para ayudar a prevenir la penetración de la piel por los huesos fracturados, y las fracturas abiertas son comunes. El objetivo de la inmovilización externa es prevenir la abducción de la extremidad y mayores lesiones del tejido blando.
Lesiones de las extremidades anteriores
Cortesía del Dr. Amelia Munsterman.
En la extremidad delantera, la férula se aplica de forma similar a la de las lesiones de nivel 2; sin embargo, la férula lateral debe extenderse desde el suelo hasta la cruz. La férula caudal es la misma que la férula de nivel 2, que se extiende hasta el codo. La férula lateral sobre del vendaje ha de estar bien acolchada para mejorar el ajuste y evitar lesiones cutáneas. Una vez que el caballo está de pie en el remolque, la férula por encima del codo puede acolcharse y fijarse al pecho con cinta no elástica en una configuración en forma de 8 para una mayor estabilidad, si es necesario.
Lesiones de las extremidades posteriores
En la extremidad posterior, la férula es similar a la de una lesión de nivel 2; sin embargo, la férula caudal no es necesaria y la férula lateral debe extenderse hasta el nivel de la tuberosidad coxal. La férula puede ser una tabla ancha de madera o una férula metálica contorneada hecha de un tubo de PVC. Se debe colocar un acolchado adecuado donde la férula entre en contacto con la piel por encima del vendaje. La colocación del menudillo en extensión puede facilitar la aplicación de la férula.
Inmovilización de traumatismos de nivel 4 en caballos
Las lesiones de nivel 4 incluyen:
Fracturas de escápula.
Fracturas de húmero.
Fracturas de fémur.
Fracturas de pelvis.
Fracturas del olécranon y parálisis del nervio radial (altera el aparato de estancia pasiva).
Lesiones de las extremidades anteriores
Para las fracturas de la extremidad anterior y la parálisis del nervio radial, se usa un vendaje de nivel 2 y una férula caudal desde el suelo hasta el codo para fijar el carpo en extensión. Sin inmovilización, la flexión del carpo puede causar lesión en la cara dorsal de la extremidad y finalmente conducir a una contractura del tendón flexor. Aunque la fractura no se estabiliza directamente con esta férula, evitará la contracción del tendón y permitirá que el caballo apoye la extremidad, lo que reduce la ansiedad.
Lesiones de las extremidades posteriores
La inmovilización externa no está indicada para las fracturas de la extremidad posterior a este nivel. La articulación por encima y por debajo de la fractura no se puede inmovilizar, lo que evita la estabilización de la fractura. El vendaje solo desviará la atención de la fractura y hará más incómodo mover al caballo. La formación de hematoma y la inflamación del tejido blando alrededor del sitio de la lesión proporcionarán inmovilización funcional hasta que se haga un diagnóstico. Si la pelvis está fracturada, se debe discutir la necesidad de transporte y diagnósticos adicionales, porque el movimiento durante el transporte puede desplazar fragmentos de la fractura, lo que da lugar a una hemorragia fatal.
Pautas para un transporte seguro
Antes de cargar un caballo lesionado, se debe disponer de un vehículo adecuado, el caballo tiene que estar estabilizado y la lesión inmovilizada según lo descrito. Un rampa baja facilita la carga y descarga. Lo ideal es llevar el remolque al caballo, si es posible, para cargarlo. Una vez cargado en el remolque, los separadores deben colocarse cerca del caballo para permitirle apoyarse en la pared y los separadores, para ayudar a equilibrar y reducir la carga en la extremidad lesionada. Nunca se aconseja transportar un caballo suelto en un remolque. Se puede colocar un arnés debajo del abdomen para ayudar a reducir el peso en la extremidad. Muchos remolques tienen separaciones con ángulos de 45° (remolques con carga de inclinación), que ayudan a equilibrar a los caballos durante el transporte. Si se utiliza un remolque de carga recta, el caballo debería situarse mirando hacia atrás en caso de lesión del miembro anterior, y hacia delante en caso de lesión pélvica, para amortiguar si se produce una parada repentina. La cabeza debe estar atada floja, en caso de que el caballo se caiga, y se ha de proporcionar una red de heno para reducir la ansiedad. Deben realizarse frecuentes paradas para comprobar el estado del caballo y proporcionar agua potable. Si existe un compromiso cardiovascular significativo, pueden suministrarse líquidos por vía IV durante el trayecto.
Si el caballo está gravemente herido y necesita permanecer acostado, puede subirse al remolque, después de estabilizar la extremidad, usando un deslizador. El animal debe estar sedado durante el transporte para evitar más lesiones. Se puede usar un protector de cabeza acolchado, balas de heno o un vendaje para proteger la cabeza de los autotraumatismos, y el ojo que queda abajo debe cubrirse con una toalla o manta. La cabezada debe acolcharse o retirarse para reducir el riesgo de parálisis del nervio facial, con vendajes de las extremidades inferiores aplicados a las extremidades restantes para evitar el traumatismo causado por el remo. Pueden ser necesarios trabones para inmovilizar aún más al caballo sedado. A los potros se les puede transportar en decúbito lateral con la ayuda de la sujeción de un operario, bien en un remolque con la yegua o separados de la yegua en el vehículo con un operario.
Puntos clave
Las férulas deben colocarse en los caballos en los que se sospechan fracturas antes de mover al caballo y antes de la obtención de imágenes radiográficas para evitar una lesión mayor del hueso o de los tejidos blandos.
Cuando se coloca una férula, es importante que toda la férula quede plana contra el vendaje, de modo que la férula aplique una presión uniforme a través del hueso fracturado. Puede ser necesario un acolchado adicional para asegurar la correcta colocación de la férula en la extremidad.
Después de la inmovilización, se pueden obtener radiografías en la misma instalación para consultar con un cirujano sobre las opciones quirúrgicas y el pronóstico antes de enviar al caballo a un hospital.
Heridas y laceraciones
Las heridas y laceraciones son comunes en los caballos, y el manejo de estas lesiones implica:
Identificación de todas las estructuras implicadas (cavidades sinoviales, huesos, tejidos blandos).
Control de la hemorragia activa.
Determinar la necesidad de remisión.
Se recomienda la derivación a un hospital si hay lesión en el tendón, penetración de una estructura sinovial, una lesión con pérdida de tejido extensa, pérdida de sangre grave, signos neurológicos o afectación de la cavidad torácica o abdominal. Además del manejo de la herida, está indicada la profilaxis tetánica, la analgesia y un tratamiento antimicrobiano apropiado inmediatamente. Si se ha producido una importante pérdida de sangre, debe proporcionarse una ayuda cardiovascular antes y/o después del transporte.
Diagnóstico de heridas y laceraciones en caballos
Evaluación de las estructuras dañadas
Una breve exploración física ha de completarse antes de enfrentarse con el problema principal. Si la herida está localizada en la extremidad, la presencia y el grado de cojera debe tenerse en cuenta como indicadores de una lesión potencialmente más grave y la necesidad de coaptación. A continuación, se evalúan las siguientes características de la lesión:
Localización.
Fuentes activas y continuas de hemorragia.
Penetración de una cavidad corporal.
Penetración de una estructura sinovial.
Lesión tendinosa.
La evaluación de una herida debe incluir primero la aplicación de un lubricante estéril a base de agua en el lecho de la herida, el rasurado del pelo, la preparación estéril de la piel y el lavado de la herida con solución salina. Las heridas en las articulaciones, en las vainas tendinosas o en los tendones (en especial los flexores), las heridas punzantes y las que exponen o penetran el hueso han de explorarse a fondo por si afectan a estructuras subyacentes importantes. Es necesario controlar la hemorragia antes de que sea posible realizar una valoración adicional de la herida. Se pueden aplicar vendajes compresivos y, si se puede localizar el vaso, se debe pinzar o ligar temporalmente. Determinadas heridas pueden dañar significativamente el suministro de sangre a la piel y los tejidos subcutáneos y dar lugar a desprendimientos (p. ej., una forma de "V" invertida, lesiones por aplastamiento con hematomas significativos). Las heridas en el pecho o el abdomen pueden penetrar órganos importantes. En el caso de las heridas torácicas, el desarrollo de un neumotórax abierto o cerrado puede provocar una grave insuficiencia respiratoria. Cualquier caballo con traumatismo torácico y disnea debe tener todas las heridas abiertas selladas con plástico, vendajes herméticos y evaluarse para detectar neumotórax o neumomediastino.
Evaluación de la afectación sinovial
La afectación potencial de una estructura sinovial debe determinarse inmediatamente. El caballo ha de inmovilizarse y sedarse para el proceso. Se elige un sitio de entrada en la articulación o vaina del tendón alejado de la herida, se rasura y se prepara asépticamente. Empleando técnicas estériles, se inyecta en el compartimento sinovial una solución salina o electrolítica equilibrada. La cantidad necesaria para lograr la distensión puede variar desde unos pocos mililitros, en el caso del tarso, hasta >100 mL en la articulación femororrotuliana. Se deben evaluar todos los compartimentos de la articulación que se sospeche que están involucrados. La afectación de la estructura sinovial puede confirmarse si se observa una fuga de la solución inyectada desde la herida. Si no se observa comunicación, se aspira la solución de la articulación y se inyecta la estructura con una dosis profiláctica de un antibiótico (p. ej., amikacina). Es importante señalar que en las heridas crónicas o lesiones causadas por una punción, la comunicación con la cavidad sinovial puede haberse sellado.
Los caballos deben revaluarse para detectar un aumento de la cojera, calor o derrame durante los siguientes 3-5 días, lo que podría ser una prueba de una infección insidiosa. Si hay un edema significativo, inflamación o traumatismo cutáneo en todos los puntos de entrada, no se debe perforar la estructura sinovial para evitar la posibilidad de infección iatrogénica. En estos casos, la monitorización estrecha o el sondaje directo de la herida con un instrumento estéril y la valoración radiográfica pueden ser diagnósticos.
Evaluación de la lesión tendinosa
La lesión en el tendón extensor de las extremidades posteriores da lugar a una incapacidad para colocar adecuadamente el casco en el suelo, y a que el menudillo venza hacia delante. Esto sugiere la afectación de ambos tendones extensores en el metacarpo o metatarso proximal, o el tendón extensor digital común más distalmente. Las lesiones en los tendones flexores provocan hiperextensión del menudillo (flexor superficial digital), elevación del pie (tendón flexor digital profundo) o la completa caída del menudillo al suelo (separación o rotura del ligamento suspensor). Para que esto se vea, el caballo debe soportar peso en la extremidad al menos transitoriamente, pero no se recomienda forzar al caballo a soportar el peso. En una rotura completa del suspensor, el estiramiento severo de los vasos digitales puede conducir a trombosis y lesiones avasculares y necrosis de la extremidad distal. Es importante sostener el menudillo y no permitir el soporte de peso hasta que la extremidad se estabilice en una posición flexionada.
Tratamiento de heridas y laceraciones en caballos
Los objetivos del cuidado inicial de la herida son su desinfección y prevenir una posterior contaminación durante el transporte. Después del rasurado y la preparación estéril de la piel intacta, el tejido lesionado se lava con solución salina estéril y se limpia mediante un desbridamiento agudo de la contaminación evidente. La herida debe cubrirse con un vendaje antiadherente estéril y un vendaje de soporte o vendaje acolchado. La inmovilización de la extremidad será necesaria si existe una lesión de una estructura de sostén (hueso, tendón) o una inestabilidad significativa (luxación).
Neumotórax en caballos
Cortesía del Dr. Amelia Munsterman.
Una herida penetrante en el pecho puede dar lugar al desarrollo de un neumotórax y provocar dificultad respiratoria. Si no se trata, puede producirse neumomediastino, y este, o el neumotórax primario, puede ser mortal. En la exploración se observa un patrón respiratorio restrictivo. La auscultación del tórax revelará una falta de sonidos respiratorios en los campos pulmonares dorsales. Debido al incompleto mediastino de los caballos, una herida en un lado del tórax puede llevar a un neumotórax bilateral. Un neumotórax abierto se trata mediante un sellado temporal de la herida. La herida se limpia y se venda con una capa de plástico hermético y se sella con cinta adhesiva elástica. Entonces, mediante una técnica aséptica, se limpia el tórax introduciendo un catéter del calibre 14 en la parte dorsal del duodécimo espacio intercostal. La aspiración puede facilitarse mediante el uso de una llave de tres vías y una jeringa de 60 mL o mediante aspiración negativa. Un neumotórax cerrado puede requerir un tubo torácico permanente y una válvula de Heimlich hasta que se resuelva la causa.
Hemotórax en caballos
El hemotórax es una posible complicación de una herida torácica penetrante y puede conducir a una dificultad respiratoria similar a la observada en el neumotórax. La auscultación del tórax revelará una falta de sonidos respiratorios en los campos pulmonares ventrales, con sonidos cardiacos apagados. Si se observa disnea, se debe drenar el hemotórax; sin embargo, si la ventilación es adecuada, el tórax no debe perforarse, ya que la sangre se reabsorberá gradualmente por sí sola. Para evacuar el tórax, se coloca un catéter de calibre 14 o un trocar torácico usando una técnica aséptica en la cara ventral del sexto-octavo espacio intercostal. El examen ecográfico ayuda a guiar la colocación, para evitar la penetración accidental de estructuras vitales. La aspiración puede facilitarse mediante el uso de una llave de tres vías y una jeringa de 60 mL o mediante un drenaje pasivo con una válvula de Heimlich. Las complicaciones del drenaje torácico pueden incluir pleuritis debida a la introducción de bacterias, hemorragia continuada y shock hipovolémico si el líquido del tercer espacio se elimina demasiado rápido. Se debe proporcionar una fluidoterapia conservadora para el apoyo cardiovascular y puede ser necesaria una transfusión.
Heridas abdominales penetrantes en caballos
Cortesía del Dr. Amelia Munsterman.
La penetración de la cavidad abdominal es una lesión grave y potencialmente mortal que puede conducir a hemorragia, penetración de un órgano abdominal o desarrollo de peritonitis. Si se sospecha una herida penetrante, debe prepararse estérilmente, limpiarse con suero salino a baja presión, explorarse para detectar la presencia de un cuerpo extraño y desbridarse. Una ecografía transabdominal puede revelar líquido libre en el espacio peritoneal. La abdominocentesis puede llevarse a cabo para detectar contaminación fecal, indicativa de una perforación en las vísceras, o hemorragia interna. Sin embargo, la abdominocentesis puede no ser diagnóstica inicialmente, porque los indicadores de peritonitis (p. ej., aumento de proteína total, leucocitos, microorganismos bacterianos, cambios en las concentraciones de lactato y glucosa) tardan varias horas en desarrollarse. Se debe vendar la herida e iniciar el tratamiento con antibióticos sistémicos de amplio espectro y el tratamiento del dolor. Si se presenta una herida grande o si está implicada la musculatura abdominal, puede sostenerse el abdomen con un vendaje compresivo.
Traumatismos craneales
Los traumatismos craneales pueden provocar una lesión grave del SNC. Las lesiones pueden ser primarias (p. ej., contusión, laceración, fractura, hemorragia) o secundarias (p. ej., edema posterior, lesión por reperfusión, necrosis secundaria). La terapia en las lesiones craneales está diseñada para minimizar los daños secundarios del SNC.
Etiología de las lesiones en la cabeza en caballos
Entre las causas de las lesiones craneales en los caballos están los traumatismos directos por una caída o golpes en la cabeza. Una causa común de lesión en la cabeza es cuando el caballo cae hacia atrás sobre la columna. Las lesiones asociadas con esta caída incluyen fracturas de la base del basiesfenoides y avulsión de los músculos rectos ventrales (músculos largo de la cabeza y/o músculo recto ventral de la cabeza) de la base del cráneo.
Signos de las lesiones en la cabeza en caballos
Cortesía del Dr. Amelia Munsterman.
Las fracturas de la base del esfenoides pueden producir un daño en el nervio óptico y signos cerebrales. También puede producirse una ceguera temporal o permanente. La rotura de los músculos rectos ventrales puede causar una epistaxis grave, que requiere transfusión, y las fracturas por avulsión en la inserción muscular en el cráneo pueden contribuir a una lesión adicional del SNC.
Diagnóstico de las lesiones en la cabeza en caballos
Radiografías, TC.
Endoscopia de la vía aérea superior.
Necropsia.
Cortesía del Dr. Amelia Munsterman.
El diagnóstico de una lesión en la cabeza en un caballo se establece mediante radiografías o TC para identificar fracturas de cráneo, fracturas por avulsión o una opacidad de los tejidos blandos en la bolsa gutural (compatible con un hematoma por rotura de los músculos rectos ventrales). La endoscopia puede mostrar hemorragia de la bolsa gutural que se origina en la base del hueso estilohioideo o en la pared medial de la bolsa gutural. Pueden observarse hematomas en el tabique de la bolsa gutural, donde se encuentran los músculos rectos ventrales. También puede observarse hemorragia causada por fracturas que drena desde los cornetes etmoidales.
Tratamiento de las lesiones en la cabeza en caballos
Cuidado de soporte (fluidoterapia, lubricación corneal).
Antiinflamatorios (p. ej., AINE, corticoesteroides).
Anticonvulsivos.
Neuroprotectores.
El tratamiento de las lesiones en la cabeza es principalmente de apoyo para reducir el daño secundario del SNC. Los caballos con lesiones en la cabeza pueden presentar ataxia grave y deben manejarse y trasladarse con extrema precaución. Si el caballo está en decúbito, se recomienda una anestesia general de corta duración para trasladar el caballo hasta una instalación especializada para realizar una nueva evaluación. Los opioides deben evitarse para la sedación de caballos con traumatismo craneal debido al riesgo de disminución de la presión de perfusión cerebral. El caballo ha de recibir fluidos por vía IV para mantener la presión arterial normal y reducir el riesgo de isquemia cerebral. Los diuréticos están contraindicados. Si se presenta hipoventilación, debe intubarse al caballo y aplicarle ventilación asistida para prevenir la hipercapnia. Si la barrera hematoencefálica se ha traspasado por una fractura, ha de iniciarse un tratamiento con antibióticos sistémicos de amplio espectro. Los AINE se administran para minimizar la inflamación y las convulsiones deben tratarse con diazepam (0,5-0,44 mg/kg, IV) o fenobarbital (5-15 mg/kg, administrado lentamente IV). Aunque es controvertido para la lesión cerebral traumática en medicina humana, los corticoesteroides pueden estar indicados en la fase aguda de la lesión (p. ej., dexametasona, 40-100 mg, IV). El dimetilsulfóxido (DMSO; 1 g/kg, IV, en 5 L de solución electrolítica equilibrada cada 12 h) también se ha utilizado para minimizar el edema secundario y disminuir la presión intracraneal. Más eficaz para el tratamiento y la prevención del edema es el manitol al 20 % (1 g/kg, IV, cada 6-12 h) o la solución salina hipertónica al 7,5 % (4-6 mL/kg, IV, cada 6-12 h). El magnesio (0,05 mg/kg, IV, durante 30 min) también se ha propuesto como agente terapéutico para reducir la isquemia cerebral.
Lesiones oculares
Etiología de las lesiones oculares en caballos
Las lesiones del ojo suelen ser de origen traumático e incluyen laceraciones perioculares y de la córnea, lesiones por penetración de un cuerpo extraño y golpes directos en el ojo que causan desprendimiento de retina. (También ver Urgencias oftalmológicas.)
Diagnóstico de las lesiones oculares en caballos
La evaluación de la lesión ocular aguda incluye una evaluación completa de las estructuras del ojo (incluidos los párpados, la conjuntiva, la córnea y el cristalino), una exploración del fondo de ojo y una evaluación de la función del nervio craneal para valorar el grado de lesión. La visión puede evaluarse mediante la respuesta a una amenaza y con una prueba de obstáculos. La función de los nervios oculomotor, troclear y abducens se analiza por la posición del ojo y la respuesta de la pupila a la luz. El nervio facial y la inervación simpática del ojo se evalúan por el tono del párpado y la posición de las pestañas.
Tratamiento de las lesiones oculares en caballos
Cirugía.
Medicamentos antiinflamatorios.
Antiespasmódicos.
Medicamentos antibióticos y antifúngicos.
El tratamiento de las lesiones oculares agudas comprende minimizar el dolor y la inflamación, prevenir la infección y evitar más lesiones. Si se sospecha la penetración de un cuerpo extraño, está indicada una rápida intervención quirúrgica. Las laceraciones del párpado deben suturarse primariamente, con la ayuda de un bloqueo perineural palpebral e infiltración local de un anestésico. Las suturas deben colocarse con cuidado para evitar la abrasión corneal y la piel ha de conservarse durante el desbridamiento. Los medicamentos antiinflamatorios administrados para minimizar el dolor y la inflamación incluyen AINE y agentes osmóticos tópicos. El dolor que provoca el espasmo de la pupila puede reducirse mediante la dilatación con atropina y cubriendo el ojo para prevenir la miosis a la luz del sol. A los caballos tratados con atropina se les debe controlar estrechamente para detectar íleo. Las lesiones agudas pueden estar asociadas con úlceras corneales y una infección secundaria bacteriana o fúngica. El uso de antibióticos de amplio espectro y medicación antifúngica puede impedir la infección secundaria de una úlcera corneal. Los caballos con ceguera aguda no pueden desenvolverse bien en su entorno. Deben prevenirse más lesiones protegiendo el ojo ciego, y manejarlo con cuidado.
Quemaduras
Una quemadura en un caballo es rara. La mayoría de los casos están relacionados con incendios de establos, rayos, electricidad, productos químicos cáusticos o fricción. La mayoría de las quemaduras son superficiales, de fácil tratamiento, de bajo coste y se curan en poco tiempo.
Clasificación de las quemaduras en caballos
Como ocurre en las personas, las quemaduras en los caballos se clasifican según la profundidad de la lesión. Las quemaduras de primer grado afectan solo a las capas más superficiales de la epidermis. Estas quemaduras son dolorosas y se caracterizan por eritema, edema y descamación de las capas superficiales de la piel. La capa germinal de la epidermis se conserva y las quemaduras cicatrizan sin complicaciones.
Cortesía del Dr. R. Reid Hanson.
Cortesía del Dr. R. Reid Hanson.
Las quemaduras de segundo grado afectan a la epidermis y pueden ser superficiales o profundas. Las quemaduras superficiales de segundo grado afectan el estrato córneo, el estrato granuloso y a algunas células de la capa basal. Los receptores táctiles y del dolor permanecen intactos. Dado que las capas basales permanecen relativamente ilesas, las quemaduras superficiales de segundo grado se curan rápidamente con una cicatrización mínima, en 14-17 días. Las quemaduras profundas de segundo grado afectan a todas las capas de la epidermis, incluidas las basales. Estas quemaduras se caracterizan por eritema y edema en la unión epidérmica-dérmica, necrosis de la epidermis, acumulación de leucocitos en la base de la zona de la quemadura, formación de escaras (desprendimiento producido por una quemadura térmica) y dolor mínimo. Las únicas células germinales que se conservan son las que se encuentran dentro de los conductos de las glándulas sudoríparas y los folículos pilosos. Las heridas por quemaduras profundas de segundo grado pueden cicatrizar espontáneamente en 3-4 semanas si se tiene cuidado en prevenir una mayor isquemia dérmica que puede conducir a una necrosis de espesor total.
Cortesía del Dr. R. Reid Hanson.
Las quemaduras de tercer grado se caracterizan por la pérdida de los componentes epidérmicos y dérmicos, incluidos los anexos. Estas quemaduras, cuando están frescas, varían en color del blanco al negro. Hay pérdida de líquido y una marcada respuesta celular en los márgenes y en el tejido más profundo, formación de escaras, ausencia de dolor, shock, infección de la herida y posible bacteriemia y septicemia. La cicatrización se produce por contracción y epitelización de los márgenes de la herida o por aceptación de un autoinjerto. Estas quemaduras se complican con frecuencia por infecciones.
Cortesía del Dr. R. Reid Hanson.
Las quemaduras de cuarto grado afectan a toda la piel y a los músculos subyacentes, los huesos, los ligamentos, la grasa y la fascia.
Fisiopatología de las quemaduras en caballos
Después de quemaduras graves, se produce un efecto cardiovascular espectacular denominado shock por quemadura, que se asemeja al shock hipovolémico. La permeabilidad capilar local y sistémica aumenta drásticamente en respuesta al calor y a la liberación de citocinas, prostaglandinas, óxido nítrico, leucotrienos vasoactivos, serotonina, histamina y radicales de oxígeno. Debido a que el calor se disipa lentamente de las heridas por quemaduras, a menudo es difícil evaluar con precisión la cantidad de daño tisular en las primeras 24-72 h después de la lesión. La extensión de la quemadura depende del tamaño del área expuesta, mientras que la gravedad se relaciona con la temperatura máxima que alcanza el tejido y la duración del sobrecalentamiento. Esto explica por qué la lesión cutánea a menudo se extiende más allá de los límites de la quemadura original.
Tratamiento de las quemaduras en caballos
Para el tratamiento de una quemadura en un caballo se recomienda la administración de fluidos isotónicos, a una tasa de 4 mL/kg/ % de quemadura, en las primeras 24 horas (la mitad de los cuales se administran en las primeras 8 horas), pero la fluidoterapia de reanimación es mejor ajustarla para mantener una presión arterial estable y adecuada. Una alternativa es utilizar una solución salina hipertónica (4 mL/kg) seguida de la administración de líquidos isotónicos. Si ha habido lesiones por inhalación de humo o calor, la administración de cristaloides debe limitarse a la cantidad que normalice el volumen circulatorio y la presión arterial. Continuar administrando soluciones electrolíticas a la misma velocidad después de que se haya resuelto el shock por quemadura conduce al edema, que contrarresta cualquier mejora en la dinámica cardiovascular. Durante la administración de fluidos, la hidratación, los sonidos pulmonares y el estado cardiovascular deben controlarse cuidadosamente mediante evaluaciones clínicas repetidas y una evaluación seriada del hematocrito y la proteína sérica total.
Los AINE como el flunixino meglumina (0,25-1 mg/kg, IV, una-tres veces al día) son analgésicos eficaces. El firocoxib (0,1 mg/kg/día, PO) es un inhibidor de la COX-2 más específico para los caballos que puede reducir los efectos secundarios clínicos observados con la inhibición de la COX-1. Estudios en seres humanos han encontrado un efecto sinérgico de la ketamina y la morfina para aliviar el dolor de las quemaduras cutáneas. La pentoxifilina (8 mg/kg, IV, dos veces al día) puede usarse para mejorar las propiedades de flujo sanguíneo disminuyendo su viscosidad. La administración de DMSO a 1 g/kg, IV, durante las primeras 24 horas, puede disminuir la inflamación y el edema pulmonar. Si hay edema pulmonar y no responde al tratamiento con DMSO y furosemida, se puede administrar dexametasona una vez a 0,5 mg/kg por vía IV.
Cortesía del Dr. R. Reid Hanson.
Las piedras angulares del tratamiento de la lesión por inhalación de humo son el mantenimiento de la permeabilidad de las vías respiratorias, la oxigenación y ventilación adecuadas y la estabilización del estado hemodinámico. Los antibióticos y los corticoesteroides no influyen en las tasas de supervivencia en los pacientes con quemaduras y no deben administrarse rutinariamente. Los antimicrobianos sistémicos están indicados solo para infecciones comprobadas, cuya incidencia aumenta 2-3 días después de la inhalación de humo. La penicilina procaína IM es eficaz contra la mayoría de los contaminantes orales que colonizan las vías respiratorias.
Si los signos de enfermedad respiratoria empeoran, se ha de realizar un aspirado transtraqueal para cultivo y pruebas de sensibilidad, y el régimen antibiótico debe adaptarse en consecuencia. A los caballos con sospecha de inhalación significativa de humo se les debe observar de cerca durante varias horas y hospitalizar si las quemaduras son extensas. El éxito del tratamiento depende de la revaluación continua del paciente, así como de una atención precoz y agresiva.
Las quemaduras de primer grado no suelen poner en peligro la vida y, por lo tanto, se tratan simplemente. Las quemaduras de segundo grado se asocian con vesículas y ampollas. Estas vesículas deben dejarse intactas, porque el líquido de la ampolla proporciona protección contra la infección y una ampolla intacta es menos dolorosa que la superficie expuesta desnuda. Se aplica un apósito antibacteriano como la sulfadiacina de plata en las heridas mientras se deja que se forme una escara.
Las quemaduras de tercer grado pueden ser difíciles de tratar. El estado sistémico del caballo debe estabilizarse lo más rápidamente posible antes de emprender el tratamiento de la herida. La destrucción de la dermis deja una estructura de colágeno primaria llamada escara. La escara no evita la contaminación bacteriana o la evaporación del calor o del agua. La escara debe cubrirse con un agente antibacteriano dos veces al día. La contracción de la herida no se produce mientras la escara está intacta. La escara se desprende por la actividad de la colagenasa bacteriana en 4 semanas. El lecho expuesto se puede injertar o dejar que se contraiga.
Aunque la colonización bacteriana de grandes quemaduras en caballos no se puede prevenir, la herida debe limpiarse 2-3 veces al día y volver a aplicar un antibiótico tópico para reducir la carga bacteriana de la herida. Dado que la circulación hacia las zonas quemadas a menudo está afectada, es muy improbable que la administración parenteral de antibióticos pueda alcanzar niveles terapéuticos dentro de la herida. Deben evitarse los apósitos oclusivos debido a su capacidad para producir un ambiente cerrado de la herida, que puede tanto fomentar la proliferación bacteriana como retrasar la cicatrización. El amnios puede disminuir el dolor de la herida y es antibacteriano. Es más útil en las zonas del cuerpo donde se puede presionar firmemente en la herida, como las extremidades distales. Alternativamente, la piel de los peces tilapia esterilizada se puede usar como vendaje y se supone que tiene efectos antioxidantes y proporciona alivio del dolor. Los vendajes de tilapia deben cambiarse cada 3-5 días.
El antibacteriano tópico más utilizado para el tratamiento de las quemaduras es la sulfadiacina de plata en una crema miscible en agua al 1 %. Es un agente antibacteriano de amplio espectro capaz de penetrar en la escara. La sulfadiacina de plata es activa contra bacterias gramnegativas, especialmente Pseudomonas, con eficacia adicional contra Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Proteus, Enterobacteriaceae y Candida albicans. Causa un dolor mínimo en la aplicación, pero debe usarse dos veces al día porque se inactiva por las secreciones tisulares. Para la piel que no se desprende después de los primeros 10-14 días después de la lesión por quemadura, el aloe vera puede mezclarse con otros humectantes no cosméticos para hacer que la piel se sienta más cómoda, menos pruriginosa, húmeda y flexible.
Muchos pacientes quemados sufren prurito y requieren medidas para prevenir la automutilación de la herida. La reserpina (2,5 mg, PO, durante 7-10 días), normalmente utilizada en caballos como tranquilizante de acción prolongada, puede disminuir eficazmente la necesidad de rascarse al romper con éxito el ciclo de picazón-rascado. Una pérdida de peso del 10-15 % durante el curso de la enfermedad es indicativa de una ingesta nutricional inadecuada. Aumentar gradualmente los concentrados en la dieta, añadir grasa en forma de aceite vegetal y ofrecer heno de alfalfa a libre disposición puede aumentar la ingesta calórica.
