El conducto arterioso persistente (CAP) es un defecto congénito común en los perros y se da con menor frecuencia en los gatos. El flujo persistente a través del conducto produce un exceso de flujo sanguíneo (sobrecarga de volumen) a la circulación pulmonar y a las cavidades izquierdas del corazón, lo que con mayor frecuencia provoca insuficiencia cardiaca congestiva izquierda en los primeros 1-2 años de vida. El CAP se produce con mayor frecuencia en perros de razas pequeñas y causa un soplo continuo más fuerte sobre la base izquierda y pulsos saltones. El diagnóstico y el tratamiento rápidos (ya sea mediante la oclusión del dispositivo intervencionista o la ligadura quirúrgica) antes del desarrollo de los signos clínicos se asocian con un resultado excelente.
El conducto arterioso persistente (CAP) es un defecto cardiaco congénito común en los perros y se produce con menor frecuencia en los gatos. La persistencia de una estructura fetal normal (conducto arterioso) después del nacimiento permite la derivación de la sangre desde la aorta descendente a la arteria pulmonar, lo que produce una sobrecarga de volumen y posteriormente una insuficiencia cardiaca izquierda. Un soplo continuo auscultado en la base izquierda y los pulsos saltones son cambios clásicos en la exploración física. Los hallazgos radiográficos pueden diagnosticar un CAP, aunque el diagnóstico definitivo se suele obtener mediante ecocardiografía y angiografía.
Fisiopatología del conducto arterioso persistente en animales
En la vida fetal, la sangre que entra en el corazón derecho evita en gran medida los pulmones no funcionales a través del foramen oval o del conducto arterioso. El conducto arterioso desvía eficazmente la sangre de la arteria pulmonar hacia la aorta descendente (derivación de derecha a izquierda). En el momento del nacimiento, muchos factores median el cierre del conducto, separando los sistemas circulatorios sistémico y pulmonar. El inflado de los pulmones y la remodelación de la vasculatura pulmonar fetal permiten que la circulación pulmonar cambie de un sistema de alta presión y alta resistencia a un sistema de baja presión y baja resistencia. El cierre del conducto se produce poco después del nacimiento, que se convierte en el ligamento arterioso.
La persistencia o evidencia del conducto con unos sistemas circulatorios sistémico y pulmonar, por otro lado normales, origina una derivación importante de sangre de la aorta descendente a la arteria pulmonar (de izquierda a derecha). Dado que las presiones aórticas sistólica y diastólica suelen exceder las presiones de la arteria pulmonar, la derivación es continua durante todo el ciclo cardiaco. El resultado es un soplo continuo y una sobrecarga de volumen de las arterias pulmonares y las venas, la aurícula izquierda y el ventrículo izquierdo. La dilatación de la aurícula y el ventrículo izquierdos puede producir arritmias cardiacas. El flujo diastólico a través del conducto produce disminución de la presión arterial sistémica media y diastólica. La mayor diferencia entre las presiones sistólica y diastólica crea un aumento de la presión del pulso y pulsos femorales saltones.
La sobrecarga crónica de volumen y una dilatación de las cámaras cardiacas izquierdas suele producir el desarrollo de insuficiencia cardiaca congestiva izquierda en la mayoría de los casos no tratados en los primeros 1-2 años de vida. Los animales con un conducto pequeño y una derivación mínima pueden alcanzar la edad adulta, aunque la mayoría de los perros afectados presentan signos de sobrecarga de volumen incluso a una edad temprana. En algunos animales con un CAP importante, el aumento del flujo sanguíneo pulmonar puede inducir una vasoconstricción pulmonar y el desarrollo de hipertensión pulmonar.
En los casos de hipertensión pulmonar grave en los que las presiones pulmonares superan las presiones sistémicas, el flujo sanguíneo a través del conducto puede revertirse y producir derivación de derecha a izquierda. Este "CAP inverso" causa la desaparición del soplo clásico de maquinaria y da lugar a una hipoxemia caudal. El transporte de sangre oxigenada a la cabeza y el cuello produce membranas mucosas rosadas cranealmente, mientras que el transporte de sangre hipoxémica caudalmente produce membranas mucosas cianóticas caudalmente (vulva y prepucio). La cianosis diferencial es un hallazgo característico de la exploración en animales con CAP inverso. Además, la perfusión de los riñones con sangre desoxigenada causa una liberación excesiva de eritropoyetina y ulterior policitemia.
Conducto arterioso persistente
Hallazgos clínicos del conducto arterioso persistente en animales
En los animales con un CAP de izquierda a derecha hay un soplo prominente continuo de maquinaria presente. El soplo suele ser más intenso en la base izquierda del corazón y suele estar relacionado con un frémito precordial. En algunos casos, el conducto permanece abierto durante varios días tras el nacimiento, por lo que se puede detectar un soplo continuo durante la exploración del neonato. Los pulsos femorales son característicamente saltones. La mayoría de los animales jóvenes no muestran signos clínicos. Aquellos con una derivación grande y los animales más mayores suelen tener signos de insuficiencia cardiaca congestiva izquierda.
La electrocardiografía muestra con frecuencia ondas R elevadas en la derivación II, indicativa de una hipertrofia del ventrículo izquierdo. Se puede ver un espectro de arritmias cardiacas, con complejos prematuros tanto auriculares como ventriculares. Las anomalías radiológicas dependen del tamaño del conducto y pueden mostrar una dilatación de la silueta auricular y ventricular izquierdas, vasos pulmonares prominentes, un divertículo del conducto aórtico (protuberancia ductal), y posible presencia de edema pulmonar. La ecocardiografía es útil para descartar la presencia de defectos cardiacos congénitos y para la detección del flujo sanguíneo anormal típico del CAP. La presencia de turbulencias continuas en la arteria pulmonar principal es característica de la presencia de un CAP con derivación de izquierda a derecha. Habitualmente puede detectarse una dilatación del ventrículo y la aurícula izquierdos, y también puede presentarse una regurgitación moderada de la válvula mitral secundaria a la dilatación anular.
En los animales con un CAP inverso, suele haber una historia de letargo, intolerancia al ejercicio y colapso que se relaciona con hipertensión pulmonar grave y mezcla venosa. La exploración minuciosa puede revelar cianosis diferencial. La auscultación cardiaca puede revelar un soplo sistólico del lado derecho (regurgitación tricuspídea), una división S2 y un soplo diastólico leve (insuficiencia pulmonar). No hay un soplo continuo presente y los pulsos femorales no son saltones.
El hallazgo de policitemia en un animal joven con los signos clínicos anteriores debería llevar a una ulterior valoración diagnóstica del corazón. La electrocardiografía demuestra dilatación importante del ventrículo derecho y posibles arritmias. En las radiografías se puede observar dilatación del ventrículo derecho, dilatación de la arteria pulmonar y una protuberancia ductal.
El diagnóstico se suele establecer por ecocardiografía, que revela anomalías asociadas con la hipertensión pulmonar (dilatación e hipertrofia ventricular derecha, aplanamiento del septo, dilatación de la arteria pulmonar). La ecocardiografía de contraste usando solución salina (estudio de burbujas) ayuda a confirmar el diagnóstico. Tras la inyección de suero salino agitado en una vena periférica, se verán microburbujas hiperecoicas en el interior de la aorta abdominal.
Tratamiento del conducto arterioso persistente en animales
Oclusión del CAP, ya sea por oclusión del dispositivo (oclusor del conducto canino de Amplatz, ACDO) o ligadura quirúrgica.
Tratamiento de la insuficiencia cardiaca congestiva (edema pulmonar) si está presente.
Cortesía del Dr. Sandra Tou.
Debido al alto riesgo de insuficiencia cardiaca congestiva al principio de la vida de los animales con un CAP, se suele recomendar el cierre oportuno. Hay dos opciones principales de tratamiento para el cierre del CAP: la oclusión transvenosa intervencionista y la ligadura quirúrgica. La oclusión transvenosa con catéter es mínimamente invasiva e implica la colocación de un dispositivo de oclusión a través de un vaso periférico (más comúnmente la arteria femoral). El oclusor canino ductal de Amplatz (ACDO) se usa con mayor frecuencia y tiene mucho éxito con complicaciones mínimas. También se han descrito el cierre percutáneo con espiral y la colocación de un tapón vascular. Las principales limitaciones de un abordaje transcatéter son el tamaño del conducto y el tamaño del paciente. La ligadura quirúrgica del conducto tiene mucho éxito y se considera con mayor frecuencia para perros pequeños y gatos. Si estuviera presente, la insuficiencia cardiaca congestiva debería ser tratada médicamente antes de anestesiar y practicar la cirugía.
La oclusión o ligadura del conducto está contraindicada con el CAP inverso debido al riesgo de empeoramiento de la hipertensión pulmonar y de la insuficiencia cardiaca derecha. El tratamiento en estos casos se centra en el manejo médico de la hipertensión pulmonar y el control de la policitemia a través de flebotomías periódicas. Se puede considerar el cierre si el tratamiento de la hipertensión pulmonar produce la inversión del flujo (flujo de izquierda a derecha). El pronóstico a largo plazo es de reservado a malo para el CAP inverso.
Puntos clave
El CAP es una enfermedad congénita común en los perros y también ocurre en los gatos.
En la exploración física se suelen encontrar un soplo cardiaco basilar izquierdo fuerte y continuo y pulsos femorales saltones.
La insuficiencia cardiaca izquierda (edema pulmonar) es la secuela más común del CAP, que se produce con frecuencia durante el primer año de vida.
El tratamiento (oclusión con dispositivo intervencionista o ligadura quirúrgica) antes de la aparición de los signos clínicos se asocia con un pronóstico excelente.
