Osteodistrofia fibrosa en animales

En el hiperparatiroidismo primario la cojera se produce tras una reabsorción ósea osteoclástica grave, y las fracturas de huesos largos se producen tras un traumatismo físico menor. Las fracturas por compresión de los cuerpos vertebrales debilitados pueden ejercer presión sobre la médula espinal y los nervios, lo que causa trastornos motores y sensoriales.

En los perros se ha observado hiperostosis facial, con obliteración parcial de la fosa nasal (por tejido óseo inmaduro mal mineralizado y tejido conectivo fibroso muy vascularizado) y desprendimiento o aflojamiento de los dientes. Esto puede dar lugar a que el animal no pueda cerrar la boca del modo correcto y a la aparición úlceras gingivales. El maxilar y ramas de las mandíbulas suelen estar engrosados y ásperos debido al exceso de tejido óseo inmaduro. Los huesos del cráneo son muy delgados por la resorción mayor y presentan en las radiografías un aspecto característico como "comido por polillas". En casos avanzados, la mandíbula puede girar suavemente debido a la pérdida de osteoide y a la osteodistrofia fibrosa grave se le denomina síndrome de "mandíbula de goma".

• Los cambios en las glándulas paratiroides detectados por ecografía y las concentraciones elevadas de calcio en sangre y biomarcadores óseos son sugestivas.

• La confirmación se realiza mediante la determinación de la concentración sérica o plasmática de PTH.

Aunque otros hallazgos de laboratorio pueden ser variables cuando se diagnostica hiperparatiroidismo primario, la hipercalcemia es constante y está causada por la liberación acelerada de calcio desde el hueso. El calcio sanguíneo en los perros sanos es ~10 ± 1 mg/dL, según la edad y la dieta (y el método de ensayo). Los valores constantes de calcio sérico >12 mg/dL indican hipercalcemia. Los perros con hiperparatiroidismo primario suelen tener un valor de calcio sérico ≥12-20 mg/dL. El fósforo sanguíneo está bajo o entre los límites normales-bajos (≤4 mg/dL). La excreción urinaria de fósforo y, a menudo, de calcio aumenta y puede causar nefrocalcinosis y urolitiasis. El metabolismo acelerado de la matriz ósea se refleja en aumento de la excreción urinaria de hidroxiprolina y otros biomarcadores óseos. La actividad de fosfatasa alcalina sérica puede estar incrementada en animales con enfermedad ósea evidente.

La demostración de concentraciones incrementadas de PTH por medio de ensayo específico para la especie, en un perro de adulto a mayor con hipercalcemia, hipofosfatemia y prueba de enfermedad ósea generalizada, proporciona una prueba concluyente para el diagnóstico de hiperparatiroidismo primario. La PTH puede medirse mediante radioinmunoensayos sensibles o ensayos inmunorradiométricos.

El ensayo de PTH intacta o los ensayos de doble localización pueden hacerse empleando tanto suero (método preferido) como plasma que ha sido separado y congelado (–70 °C en tubos de vidrio o de material plástico) tan pronto como sea posible después de la recogida. Utilizando este método, los niveles circulantes de PTH en la mayoría de animales están cerca de 20 pg/mL (perros, 20 ± 5 pg/mL; gatos, 17 ± 2 pg/mL), siendo algo inferiores las concentraciones en los primates no humanos (los valores normales también varían entre laboratorios). Los ensayos de PTH que usan anticuerpos generados contra el extremo terminal de carboxilo de la molécula humana suelen dar resultados menos consistentes en los animales, al revés que en humanos.

El diagnóstico diferencial incluye:

• otras causas de hipercalcemia, como la intoxicación por vitamina D (sobredosis)

• calcinosis enzoótica

• neoplasias malignas con metástasis óseas

• Hipercalcemia de malignidad humoral.

La hipercalcemia de la hipervitaminosis D puede ser tan alta como la del hiperparatiroidismo primario, pero se acompaña de grados variables de hiperfosfatemia y actividad normal de fosfatasa alcalina sérica; los biomarcadores óseos no suelen estar elevados. La enfermedad esquelética suele estar ausente, ya que las concentraciones incrementadas de calcio y fósforo sanguíneos se derivan principalmente de la mayor absorción intestinal, más que de la resorción ósea.

Las neoplasias malignas pueden causar hipercalcemia e hipercalciuria moderadas, mientras que los niveles séricos de fósforo suelen estar normales o solo ligeramente elevados. Esta denominada hipercalcemia de malignidad se ha atribuido a la síntesis de proteína relacionada con la PTH (PTHrp) que se ha descrito para muchas células cancerosas. La PTHrp tiene un efecto endocrino similar a la PTH, con la excepción del efecto estimulante sobre la activación de la vitamina D. Su efecto hipercalcémico se atribuye principalmente al aumento de la actividad osteoclástica en lugar de a la absorción intestinal mejorada que exigiría la activación de la vitamina D₃.

La hiperplasia hiperparatiroidea primaria ha sido descrita en cachorros de Pastor Alemán. El trastorno se asoció con hipercalcemia, hipofosfatemia, aumento de la PTH inmunorreactiva e incremento de la fracción de excreción de fósforo inorgánico en la orina. Los signos clínicos incluyen retraso en el crecimiento, debilidad, poliuria, polidipsia y una reducción difusa en la densidad del hueso. La infusión IV de calcio no puede suprimir la secreción autónoma de PTH por la hiperplasia difusa de células principales en las paratiroides. Las lesiones incluyen hiperplasia nodular de las células C tiroideas y mineralización generalizada de los pulmones, riñones y mucosa gástrica. La enfermedad se hereda como un rasgo autosómico recesivo.

La hipercalcemia también puede ser consecuencia de lesiones osteolíticas multifocales relacionadas con émbolos sépticos, inmovilización completa, osteosarcoma, hipoadrenocorticismo (enfermedad de Addison), hipocalcitoninismo debido a una lesión destructiva de la tiroides, enfermedad renal crónica, hemoconcentración o hiperproteinemia. La hipercalcemia se detecta en ocasiones en animales deshidratados, pero suele ser leve. Se atribuye a contracción del volumen de líquidos, que causa hiperproteinemia y aumento de las concentraciones de calcio ionizado y no ionizado; se resuelve rápidamente tras la fluidoterapia.

• Ablación o extirpación quirúrgica de tejido glandular alterado

El tratamiento consiste en la ablación o la extirpación quirúrgica de las glándulas paratiroideas anormales. La ablación por radiofrecuencia térmica se puede realizar cuando el tejido anormal de la glándula paratiroides puede identificarse ecográficamente. Para este procedimiento, se introduce un catéter delgado bajo guía ecográfica en el tejido anormal. A continuación, se aplica calor por radiofrecuencia al estilete del catéter hasta que los cambios en la morfología del tejido se hacen evidentes ecográficamente.

La ablación química se realiza introduciendo una aguja fina en el tejido de la glándula obviamente anormal bajo guía ecográfica y después inyectando etanol al 96 % hasta que todo el tejido aparezca infiltrado ecográficamente.

Para la escisión quirúrgica, se debe tratar de identificar las cuatro glándulas paratiroides antes de la exéresis de cualquier tejido. Los adenomas sencillos o múltiples deben ser extirpados completamente. Si todas las paratiroides identificables en la región cervical parecen ser de tamaño normal o más pequeñas, y el diagnóstico se ha establecido con certeza razonable, la exploración quirúrgica del tórax cerca de la base del corazón puede ser necesaria para localizar la neoplasia paratiroidea.

La exéresis o la ablación de la lesión paratiroidea funcional causa una disminución rápida en las concentraciones circulantes de PTH debido a que la semivida de la PTH en plasma es <15 min. Las concentraciones plasmáticas de calcio en animales con enfermedad ósea evidente se deben controlar con frecuencia, ya que pueden reducirse rápidamente y ser inferiores a la normalidad a las 12-24 h después de la cirugía. La hipocalcemia posoperatoria (≤6 mg/dL) puede deberse a lo siguiente:

1. Actividad secretora disminuida de las células principales debido a supresión por la hipercalcemia crónica o lesión del tejido paratiroideo restante durante la cirugía.

2. Disminución abrupta de la resorción ósea debido a la disminución de los niveles de HPT

3. Mineralización acelerada de la matriz osteoide formada por los osteoblastos hiperplásicos, que anteriormente se evitaba por el aumento de los niveles de PTH (conocido como "síndrome del hueso hambriento").

Las infusiones de gluconato de calcio para mantener el calcio sérico entre 7,5 y 9 mg/dL, además de administrar dietas ricas en calcio y tratamiento con suplementos de vitamina D, corrigen esta complicación posoperatoria grave. Si la hipercalcemia persiste durante ≥1 semana después de la cirugía o reaparece después de la mejoría inicial, se debe sospechar de la presencia de un segundo adenoma o metástasis de un carcinoma.

Suelen estar presentes los signos predominantes de la insuficiencia renal (p. ej., vómitos, deshidratación, polidipsia, poliuria y depresión). Las lesiones esqueléticas van desde cambios de poca importancia, con la enfermedad renal precoz (o leve), hasta osteodistrofia fibrosa grave por insuficiencia renal avanzada. El volumen de hueso afectado suele ser normal (isostático), especialmente en los perros mayores debido al inicio lento de la insuficiencia renal y una menor actividad metabólica de los huesos. Las lesiones óseas hiperostóticas, como la tumefacción facial, pueden producirse en los perros más jóvenes, cuyo depósito de osteoide no mineralizado por parte de los osteoblastos hiperplásicos, y la producción de tejido conectivo fibroso, sobrepasa la tasa de resorción del hueso.

La enfermedad esquelética es generalizada, pero no uniforme. Las lesiones se desarrollan más pronto y avanzan más en ciertas regiones, como en los huesos esponjosos del cráneo. La resorción de hueso alveolar se produce al principio y causa dientes sueltos que pueden desprenderse fácilmente e interferir en la masticación. Como resultado de la resorción acelerada de hueso esponjoso de la maxila y mandíbula, los huesos se ablandan y pueden doblarse ("síndrome de la mandíbula de goma"), y las mandíbulas no pueden cerrarse correctamente. Esto a menudo causa babeo y protrusión de la lengua. Las mandíbulas gravemente desmineralizadas están predispuestas a fracturarse y a desplazar los dientes desde los alvéolos. Los huesos largos están afectados de modo menos llamativo. La cojera, la marcha envarada y las fracturas después de traumatismos de escasa importancia pueden ser el resultado de una mayor resorción ósea.

• Bioquímica sérica compatible con insuficiencia renal, combinada con una concentración sérica de PTH notablemente elevada.

El hiperparatiroidismo renal secundario se diagnostica a partir de anomalías de laboratorio compatibles con insuficiencia renal, acompañado de un incremento de la PTH sérica. El radioinmunoensayo de la PTH, que debe ser específico de especie, está disponible comercialmente para la mayoría de las especies de animales de compañía y caballos. Los ensayos que cuantifican fragmentos de la molécula de PTH no se deberían utilizar, ya que la concentración de metabolitos biológicamente inactivos de PTH aumenta con la insuficiencia renal.

• Dietas restringidas en fósforo y administración oral de captores de fosfato

• La suplementación oral con calcitriol puede revertir el hiperparatiroidismo, pero presenta un riesgo en pacientes hiperfosfatémicos

Las opciones de tratamiento para el hiperparatiroidismo renal secundario incluyen la modificación de la dieta, la administración de calcitriol (el metabolito bioactivo de la vitamina D₃) en combinación con la suplementación oral de quelantes de fosfato y el tratamiento de la enfermedad renal subyacente. Existen piensos veterinarios bajos en fósforo. El calcitriol oral (1,5-3,5 ng/kg/día) ha revertido el hiperparatiroidismo de la insuficiencia renal crónica, pero el tratamiento con calcitriol está contraindicado con hiperfosfatemia o hipercalcemia (se necesita una especial formulación del calcitriol, porque las dosis comerciales recomendadas actualmente son mucho mayores que las que se requieren clínicamente). Los quelantes de fósforo de la dieta se usan para disminuir la cantidad de fósforo disponible para su absorción en los intestinos y deben administrarse con las comidas. Esta terapia es especialmente importante durante la suplementación de calcitriol porque el calcitriol incrementa la absorción del fósforo y del calcio.

Si no se trata, el hiperparatiroidismo secundario provoca una hipertrofia irreversible de las glándulas paratiroides, una afección también conocida como hiperparatiroidismo terciario. En esta etapa, el hiperparatiroidismo no responde al tratamiento y requiere la extirpación quirúrgica de las glándulas paratiroides hipertróficas.

• Consulte también la información para propietarios sobre la osteodistrofia fibrosa en perros y la osteodistrofia fibrosa en gatos.