La anestesia regional es una valiosa ayuda diagnóstica utilizada para localizar la cojera cuando, después de una exploración clínica completa, el lugar del dolor permanece incierto. La localización del dolor permite que otros procedimientos diagnósticos, como la anestesia de una articulación, la radiografía, la ecografía, la TC, la gammagrafía o la RM se utilicen de forma más eficaz y económica para identificar la causa de la cojera. Además, el uso de anestesia regional permite realizar algunos procedimientos quirúrgicos sin necesidad de anestesia general, y puede utilizarse para proporcionar un alivio temporal y humanitario del dolor.
El clorhidrato de lidocaína (2 %) y el clorhidrato de mepivacaína (2 %) son los agentes anestésicos locales más comúnmente usados para inducir la anestesia regional durante el examen de la cojera. La mayoría de los clínicos prefieren el clorhidrato de mepivacaína, porque causa menos reacción tisular que el clorhidrato de lidocaína. El clorhidrato de bupivacaína se usa para inducir la anestesia regional para el alivio humanitario del dolor, porque proporciona una anestesia que dura 4-6 h.
Ilustración del Dr. Gheorghe Constantinescu.
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La elección del agente anestésico puede depender de su duración de acción. El efecto anestésico del clorhidrato de mepivacaína, que dura 90-120 min, hace que este fármaco sea útil para examinar un caballo con cojera en múltiples extremidades o si se sospecha de múltiples localizaciones de dolor en una extremidad. El clorhidrato de lidocaína, que tiene un efecto anestésico de solo 30-45 min, puede ser el agente anestésico local preferido cuando es probable que se utilicen diferentes técnicas de analgesia diagnóstica durante la exploración de la cojera.
La mayoría de los nervios por debajo del carpo o corvejón se anestesian usando una aguja de 25 G (1,59 cm). Se emplea una aguja de mayor calibre (3,8 cm) (p. ej., 22 o 20 G) para anestesiar los nervios localizados más proximalmente en la extremidad. Si se va a utilizar una aguja de calibre relativamente grande, la deposición SC de una pequeña cantidad de solución anestésica local, utilizando una aguja de 25 G, puede evitar el resentimiento del caballo cuando se inserta la aguja de mayor calibre.
Para evitar que las agujas se rompan o se doblen durante la administración perineural de la solución anestésica local, la aguja debe insertarse siempre separada de la jeringa. Las agujas espinales son flexibles y más propensas a doblarse que a romperse y, por lo tanto, son más seguras de usar si existe la posibilidad de que el caballo pueda mover la extremidad. El uso de una aguja flexible es especialmente importante cuando la diferencia en el rango de movimiento entre la piel y los tejidos más profundos es grande, en caso de que el caballo se mueva durante la inyección. Las jeringas Luer-lock no deben usarse porque son difíciles de unir a la aguja después de insertarla, y este tipo de jeringa no se puede separar rápidamente de la aguja para evitar que la aguja se salga, se doble o se rompa si el caballo se mueve durante el procedimiento. La aguja debe dirigirse distalmente durante la inserción cuando se anestesian los nervios de la porción distal de la extremidad. Dirigir la aguja proximalmente puede dar lugar a una migración proximal de la solución anestésica y a una anestesia no intencionada de las ramas más proximales del nervio, confundiendo así los resultados del examen.
Cuando el objetivo de la anestesia regional es identificar un punto de dolor debajo del carpo o del corvejón solo se debe administrar el menor volumen eficaz de solución anestésica para evitar la anestesia accidental de los nervios adyacentes. Cuando el nervio se puede palpar por vía subcutánea se puede utilizar un volumen muy pequeño de solución analgésica local porque la solución se puede colocar con mayor precisión en la fascia que rodea el nervio.
Antes de realizar la anestesia regional el caballo debe estar lo suficientemente cojo como para que pueda detectarse cualquier mejoría en la marcha. Dar cuerda o montar el caballo puede exacerbar una cojera sutil. La cojera de algunos caballos mejora o se resuelve durante el ejercicio; para estos caballos puede producirse una respuesta falsamente positiva a la anestesia regional si el caballo no se ha ejercitado lo suficiente antes de ser examinado. Si un caballo presenta cojera sutil, el uso de un sistema basado en un sensor inercial diseñado para evaluar la cojera permite una interpretación objetiva de los resultados de la analgesia diagnóstica.
Ilustración del Dr. Gheorghe Constantinescu.
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El alivio del dolor y la resolución de la cojera después de la administración de una solución anestésica local en la fascia que rodea un nervio en la porción distal de la extremidad se suele producir en 5 min, pero la anestesia de los nervios más grandes en la porción proximal de la extremidad puede tardar 20-40 min. Los resultados de un bloqueo nervioso regional pueden malinterpretarse si la marcha del caballo se evalúa antes del inicio del alivio del dolor. Cuando se evalúan los efectos de la anestesia de los nervios en la porción distal de la extremidad, el clínico debe tener en cuenta que la solución anestésica puede migrar hacia arriba del nervio para anestesiar estructuras más proximales, confundiendo así los resultados de la exploración. Para evitar esta complicación se debe evaluar la marcha dentro de los 15 min posteriores a la administración de un bloqueo nervioso regional en la porción distal de la extremidad. Cuando se realiza un bloqueo nervioso regional en la porción proximal de la extremidad el caballo puede desarrollar una anomalía en la marcha o un tropiezo debido a una alteración de la propiocepción. Cuando los nervios por encima del corvejón o del carpo están anestesiados puede ser prudente evaluar la marcha del caballo sobre una superficie blanda o después de vendar la porción distal de la extremidad para evitar la abrasión de la piel sobre el dorso del menudillo si el caballo tropieza.
Si la marcha no se modifica después de la anestesia regional, la eficacia del bloqueo nervioso debe determinarse comprobando la sensación de la piel dentro del dermatoma que se espera que esté desensibilizado. La sensibilidad cutánea se evalúa presionando la punta de un bolígrafo, una llave o un instrumento similar sobre la piel que cubre la región que se pretende desensibilizar. Para un caballo irritable, la sensibilidad de la piel se controla de forma más segura con la extremidad sujeta o desde una distancia usando un instrumento romo pegado a un poste de 90 cm. Un caballo estoico y de buen comportamiento puede no reaccionar a la estimulación de la piel, aunque la anestesia regional sea ineficaz. Para este tipo de caballos la reacción a la estimulación cutánea debe evaluarse antes de realizar la anestesia regional, o debe evaluarse la reacción a la estimulación cutánea del mismo dermatoma en la extremidad contralateral.
Cuando se realiza la anestesia regional, especialmente en la porción distal de la extremidad, la solución anestésica local puede administrarse inadvertidamente en un vaso sanguíneo, articulación, vaina tendinosa o bolsa. La aspiración antes de la inyección puede indicar que la aguja se ha colocado dentro de un vaso sanguíneo. La administración de la solución anestésica a medida que se retira la aguja disminuye la probabilidad de depositar la solución en una estructura no deseada y da lugar a la deposición de la solución en más de un plano tisular, lo que aumenta la probabilidad de que la solución entre en contacto con el nervio.
Las opiniones varían en cuanto a la cantidad de preparación cutánea necesaria antes de administrar la anestesia regional. Para los caballos de pelo corto, el lugar de la inyección se prepara a menudo frotando el lugar con compresas de algodón o gasas empapadas en alcohol isopropílico al 70 % hasta que la compresa o gasa parezca limpia. Si el punto de la inyección está especialmente sucio, debe limpiarse con jabón antiséptico. Las consecuencias de una inyección SC no estéril suelen ser mínimas, pero la inyección inadvertida y no estéril de una vaina tendinosa o articular puede dar lugar a una sinovitis séptica.
La anestesia regional de la porción distal de la extremidad puede lograrse en la mayoría de los caballos usando una sujeción mínima, pero para caballos irritables o para caballos previamente sometidos a anestesia regional es prudente usar el torcedor. El torcedor funciona mejor cuando se aplica inmediatamente antes de colocar la aguja. Si esto no proporciona suficiente sujeción, se puede administrar xilacina (0,2 mg/kg) o detomidina (10 mcg/kg) IV. La acepromacina no tiene efecto analgésico y, por lo tanto, es menos probable que mejore la cojera que un sedante, como la xilacina o la detomidina, que proporciona algo de analgesia. De hecho, algunos clínicos afirman que la acepromacina acentúa la cojera sutil, posiblemente haciendo que el caballo sea menos consciente de su entorno y, por lo tanto, más consciente del dolor en la extremidad coja. El grado en que la sedación o la tranquilización interfieren con la valoración de la marcha depende de la gravedad de la cojera y de la habilidad del clínico que realiza la exploración.
La sujeción del caballo en potros para administrar anestesia regional de la porción distal de la extremidad aumenta la probabilidad de lesión del clínico. La anestesia regional de la porción distal de la extremidad suele necesitar varias inyecciones, que se consiguen de forma más segura con la extremidad sujeta. Cuando se realiza un bloqueo nervioso con la extremidad del caballo en el suelo, la extremidad contralateral se puede levantar del suelo para mejorar la seguridad del procedimiento para el clínico.
Cuando se anestesia el pie de una extremidad anterior, la mayoría de los clínicos prefieren sujetar la extremidad mirando en la dirección opuesta a la del caballo; sin embargo, algunos clínicos prefieren anestesiar el pie mirando en la misma dirección que el caballo. Cuando se mira en la misma dirección que el caballo se puede sujetar el casco entre las rodillas del clínico para liberar ambas manos para el procedimiento, pero el clínico corre el riesgo de lesionarse si el caballo balancea su extremidad caudalmente. Cuando el clínico mira en la dirección opuesta a la del caballo, el procedimiento se realiza con una mano porque la otra debe sujetar la extremidad.
Los bloqueos nerviosos realizados distalmente al menudillo de la extremidad pélvica se realizan con mayor seguridad con la extremidad posterior estirada caudalmente y sostenida sobre el muslo del clínico que realiza el bloqueo.
Las complicaciones de los bloqueos nerviosos regionales son raras, pero incluyen la rotura del eje de la aguja, infección SC e infección de una estructura sinovial adyacente al nervio anestesiado. La solución anestésica local es detectable sistémicamente, lo que podría crear un problema para un caballo que participa en una competición si se examina el suero del caballo para detectar la presencia de fármacos.
Anestesia regional de la extremidad anterior
Dado que la analgesia perineural debe comenzar distalmente y progresar proximalmente, el bloqueo del nervio digital palmar (NDP) es el bloqueo nervioso regional de la extremidad anterior que se realiza con mayor frecuencia. El bloqueo NDP se realiza con la extremidad sujeta. La aguja se inserta directamente sobre el haz neurovascular palpable ~1 cm proximal al cartílago del casco. La aguja se dirige distalmente y se depositan 1,5 mL de solución anestésica local cerca de la unión del nervio y el cartílago del casco. El bloqueo NDP a veces se denomina "bloqueo del talón", pero esta terminología es errónea porque el bloqueo anestesia todo el casco, incluyendo la articulación interfalángica distal. Para algunos caballos el bloqueo NDP también puede causar al menos anestesia parcial de la articulación interfalángica proximal (cuartilla), especialmente si se inyecta un gran volumen de solución anestésica local (p. ej., >3 mL).
Si la marcha del caballo no mejora después de un bloqueo NDP, algunos clínicos administran un semianillo en la cuartilla para anestesiar las ramas dorsales del nervio digital que irrigan el casco. Dado que las ramas dorsales del nervio digital contribuyen poco a la sensibilidad dentro del casco, es improbable que un bloqueo semianular en la cuartilla mejore la marcha si un bloqueo NDP no la mejora.
La mayoría de los clínicos proceden al bloqueo del nervio basisamoideo si la cojera del caballo no se reduce con un bloqueo NDP. Con este bloqueo nervioso regional, los nervios palmares se anestesian a nivel de la base de los huesos sesamoideos proximales antes de que el nervio se ramifique en los nervios palmares dorsal y digital. Cuando se realiza un bloqueo nervioso sesamoideo abaxial se depositan 2,5-3 mL de solución anestésica local en la base de los huesos sesamoideos proximales sobre el haz neurovascular, que se palpa fácilmente en esta localización. El depósito más proximal de solución anestésica local puede anestesiar una porción de la articulación del menudillo. La respuesta positiva a un bloqueo nervioso basisesamoideo, realizado después de que un bloqueo NDP no haya logrado mejorar la cojera, localiza el lugar del dolor que causa la cojera en la cuartilla.
El bloqueo distal del nervio palmar, o bloqueo 4 puntos bajo, se realiza después de una respuesta negativa al bloqueo nervioso sesamoideo abaxial. Este bloqueo nervioso se suele realizar con el caballo soportando el peso sobre la extremidad, pero también puede realizarse con la extremidad sujeta. Los nervios palmar medial y lateral se anestesian, usando una aguja de 25 G (1,59 cm) depositando 2 mL de solución anestésica local sobre cada nervio palmar donde se encuentra subcutáneamente en el borde dorsal del tendón flexor digital profundo. Los nervios palmares deben bloquearse a nivel del metacarpo para evitar la posibilidad de dirigir mal la aguja hacia la vaina flexora digital, que a menudo se extiende proximalmente al nivel del extremo de los huesos rudimentarios. Cuando los nervios palmares están bloqueados a nivel de la mitad del metacarpo, la rama comunicante que los conecta, la rama comunicante, también debe bloquearse con 1 mL de solución anestésica local. El bloqueo de un nervio palmar proximal a la rama comunicante y el otro distal a esta permite que los impulsos sensitivos se propaguen a través de la rama desde el lado bloqueado proximal a la rama y luego proximalmente a través del nervio palmar bloqueado distal a la rama. Aunque se palpa fácilmente en la extremidad anterior, la rama comunicante es a menudo inexistente o imposible de palpar en la extremidad pélvica. Para completar el bloqueo de 4 puntos se depositan 1-2 mL de solución anestésica local SC en el extremo distal de cada hueso rudimentario, donde el nervio metacarpiano palmar se encuentra junto al periostio del tercer hueso metacarpiano. Una respuesta positiva a un bloqueo de 4 puntos bajo, realizada después de una respuesta negativa a un bloqueo nervioso sesamoideo abaxial, localiza el lugar del dolor que causa cojera en el menudillo.
El bloqueo del nervio palmar alto, o bloqueo de 4 puntos alto, se puede realizar cuando el bloqueo de 4 puntos bajo no mejora la cojera. Con la extremidad soportando peso, los nervios palmar y metacarpiano medial y lateral se anestesian ligeramente distalmente al nivel de la articulación carpometacarpiana. Para anestesiar un nervio palmar, se inserta una aguja de 25 G, (1,59 cm) a través de la fascia hasta donde el nervio se encuentra cerca del borde dorsal del tendón flexor digital profundo, y se depositan 3-5 mL de solución anestésica sobre el nervio.
La anestesia de los nervios palmar medial y lateral desensibiliza los tendones flexores y el ligamento de control inferior. Con la extremidad sujeta o soportando peso, los nervios metacarpianos palmares se anestesian ligeramente distal al nivel de la articulación carpometacarpiana insertando una aguja de 20-22 G, 3,8 cm, en el ángulo formado por la unión del tercer hueso metacarpiano y el segundo o cuarto hueso metacarpiano. La anestesia de los nervios metacarpianos palmares medial y lateral desensibiliza los huesos rudimentarios y sus ligamentos interóseos y la cara proximal del ligamento suspensor.
Una alternativa más fácil al bloqueo del nervio palmar alto, cuando se sospecha que el lugar del dolor que causa la cojera está en la porción proximal del ligamento suspensor, es el bloqueo del nervio palmar lateral, que se realiza con la extremidad que soporta el peso, insertando una aguja de calibre 25 (1,59 cm) sobre el nervio palmar lateral, donde recorre la cara medial del hueso carpiano accesorio. La aguja se inserta en dirección medial a lateral en el tercio distal de un surco palpable y se depositan 2 mL de solución anestésica local. Dado que los nervios metacarpianos palmares medial y lateral surgen de la rama profunda del nervio palmar lateral distal a este sitio, las estructuras que inervan, como la cara proximal del ligamento suspensor, están desensibilizadas.
Ilustración del Dr. Gheorghe Constantinescu.
Ilustración del Dr. Gheorghe Constantinescu.
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Si el lugar del dolor que causa la cojera no se puede localizar realizando los bloqueos nerviosos previamente descritos, la mayoría de los clínicos realizan bloqueos articulares del carpo, codo u hombro. El orden en el que estas estructuras sinoviales se desensibilizan no es importante. Los nervios mediano y cubital a veces se anestesian simultáneamente como parte de una evaluación de la cojera para excluir el dolor debajo del codo como causa de la cojera, pero más comúnmente se anestesian junto con el nervio antebraquial cutáneo medial para permitir la cirugía de la extremidad sin necesidad de anestesia general.
Anestesia regional de la extremidad posterior
Las técnicas para administrar anestesia regional de la porción distal de la extremidad posterior son ligeramente diferentes a las técnicas para administrar anestesia regional de la extremidad anterior, porque las ramas del nervio peroneo profundo de la extremidad posterior proporcionan inervación adicional a esta región. Estas ramas, los nervios metatarsianos dorsales medial y lateral, tienen un curso adyacente al tendón extensor e inervan la cara dorsal del corion laminar. Después de depositar una solución anestésica local para un bloqueo nervioso de cuatro puntos a nivel de la cara distal de los metatarsianos rudimentarios, la aguja se redirige dorsolateralmente o dorsomedialmente, paralela a la superficie de apoyo del casco, y se depositan 2 mL adicionales de anestésico local SC para anestesiar los nervios metatarsianos dorsales medial o lateral. Sin embargo, la mayoría de las cojeras de la extremidad posterior pueden evaluarse con precisión sin anestesiar los nervios metatarsianos dorsales.
El bloqueo nervioso plantar alto se administra empleando técnicas similares a las empleadas para administrar el bloqueo nervioso palmar alto, ~1 cm distal a la articulación tarsometatarsiana. Cuando se sospecha que la zona proximal del ligamento suspensor es el punto del dolor que causa la cojera se pueden depositar 3-4 mL de solución anestésica local a través de una aguja de 20-23 G axial al hueso metatarsiano rudimentario y ~1 cm distal a la articulación tarsometatarsiana, entre el tendón del músculo flexor digital profundo y el ligamento suspensor. La solución se difunde para anestesiar la rama profunda del nervio plantar lateral, que se ramifica en los nervios metatarsianos plantar medial y lateral que irrigan la cara proximal del ligamento suspensor.
Según los resultados de las pruebas de flexión o las causas de cojera típicas de la función atlética particular del caballo, el clínico puede proceder a bloqueos articulares o bloqueos nerviosos regionales más proximales. Los nervios peroneo y tibial pueden bloquearse simultáneamente para excluir el dolor en el corvejón o las regiones distales al corvejón como causa de cojera, o los bloqueos se pueden realizar por separado para obtener una mayor comprensión del posible punto de dolor. Si la cojera mejora después de un bloqueo del nervio tibial, pero no después de un bloqueo bajo de 4 o 6 puntos, el ligamento suspensor es probablemente una fuente de dolor. Si la cojera mejora después de un bloqueo del nervio peroneo pero no después de un bloqueo bajo de 4 o 6 puntos, una o más de las articulaciones tarsales son la fuente probable de dolor.
El nervio tibial está bloqueado ~10 cm por encima de la punta del corvejón en la cara medial de la extremidad, donde se encuentra en la fascia en la superficie caudal del músculo flexor profundo, craneal al tendón de Aquiles. Se depositan 20 mL de clorhidrato de mepivacaína a través de una aguja de 20 G y 3,8 cm en este punto, en al menos varios planos en la fascia que rodea al nervio. El nervio peroneo profundo puede bloquearse en la cara lateral de la extremidad ~10 cm por encima del extremo del corvejón, en el surco formado por los músculos extensores digital y largo lateral. Se dirige una aguja de 20 G y 3,8 cm ligeramente caudal hasta que entra en contacto con el borde caudal de la tibia, y se depositan 20 mL de clorhidrato de mepivacaína.
Puntos de referencia para el bloqueo nervioso de la extremidad posterior del caballo
Puntos de referencia para el bloqueo nervioso de la extremidad posterior del caballo. Ilustración del Dr. Gheorghe Constantinescu. |
