Laminitis en caballos

Se cree que hay tres estados patológicos principales asociados con la laminitis: 1) enfermedades asociadas con sepsis o endotoxemia, 2) laminitis endocrinopática que comprende el síndrome metabólico equino (incluyendo laminitis asociada a pastos) y el adenoma hipofisario y 3) laminitis de la extremidad contralateral. La patogenia de la laminitis sigue siendo controvertida y muy probablemente varía ampliamente entre estas tres causas primarias. Una cuarta causa, menos común, es la ingestión de virutas (a veces utilizadas inadvertidamente como cama) de duramen de nogal negro; la fisiopatología de este tipo de laminitis parece similar a la de la laminitis relacionada con la sepsis. Las enfermedades que causan sepsis sistémica en la laminitis relacionada con sepsis son enfermedades comúnmente asociadas con sepsis bacteriana gramnegativa (o polimicrobiana) e incluyen la ingestión de un exceso de carbohidratos (sobrecarga de grano), metritis posparto aguda (membranas fetales retenidas), cólico (enteritis anterior, vólvulo de colon) y enterocolitis. La laminitis secundaria al síndrome metabólico equino se produce con mayor frecuencia en caballos y ponis con sobrepeso y suele exacerbarse cuando se alimentan en pastos frondosos. Es posible que la laminitis producida por una ingestión aguda de pastos frondosos sea una combinación de laminitis relacionada con la sepsis (similar a la sobrecarga de grano) y síndrome metabólico. La laminitis de la extremidad de soporte puede ocurrir siempre que el caballo coloque un peso excesivo sobre una extremidad durante un periodo prolongado debido a la incapacidad para utilizar la otra extremidad (p. ej., procedimientos ortopédicos posoperatorios, parálisis del nervio radial o una infección de la articulación o de la vaina tendinosa).

La causa básica del fallo laminar en la laminitis es un fallo en la unión de las células epiteliales basales laminares (CEBL) de las láminas epidérmicas a las láminas dérmicas subyacentes. Aunque se pensaba que este fallo se debía principalmente a la degradación de las moléculas de la matriz en la membrana basal y la dermis (a las que se unen las células madre hematopoyéticas epiteliales) por las metaloproteasas de la matriz, los estudios han cuestionado la importancia de las metaloproteasas de la matriz. Parece que las CEBL pueden estar perdiendo principalmente la unión a las láminas dérmicas subyacentes debido a la desregulación de los hemidesmosomas (los complejos de adhesión en el lado basal de las CEBL que unen las células a las moléculas de la matriz subyacente de la membrana basal) y posiblemente al citoesqueleto asociado. Los mediadores inflamatorios y las enzimas (p. ej., las citocinas proinflamatorias, la ciclooxigenasa 2) están notablemente aumentadas en las láminas en los estadios iniciales de la laminitis relacionada con la sepsis y pueden lesionar las células madre epiteliales del organismo o causar una desregulación celular, lo que lleva a la pérdida de la unión. También es probable que la hipoxia y la isquemia debidas a un flujo vascular aberrante desempeñen un papel en la disfunción de la CEBL en la laminitis relacionada con la sepsis, pero parece ocurrir más tarde en el proceso de la enfermedad.

La fisiopatología detrás de la laminitis asociada con el síndrome metabólico equino no está tan bien investigada como la laminitis relacionada con la sepsis, pero el trabajo indica que la señalización inflamatoria no desempeña un papel importante y que la desregulación de las CEBL es probablemente el resultado de la señalización relacionada con la insulina, posiblemente a través de receptores de factores de crecimiento como el receptor de IGF-1. Solo ahora se está investigando intensamente la patogenia de la laminitis de la extremidad de soporte. Estos estudios indican que el factor fisiopatológico central en la laminitis de la extremidad de apoyo es la disminución del flujo sanguíneo laminar debido a la falta de movimiento de la extremidad de apoyo debido al dolor en la extremidad opuesta.

Después de la pérdida de la integridad de las inserciones laminares la falange distal puede sufrir tres tipos de desplazamiento según las fuerzas aplicadas sobre el pie y el patrón de lesión laminar. El desplazamiento distal simétrico de toda la falange (por lo general denominado "hundimiento") se produce cuando hay una pérdida circunferencial de las inserciones laminares, que se observa con mayor frecuencia en los casos graves de sepsis, pero también en el síndrome metabólico equino. La rotación palmar del margen distal de la falange distal (normalmente denominada "rotación") es el desplazamiento que se observa con más frecuencia, y muy probablemente se produce debido a una combinación de pérdida de las inserciones laminares dorsales (mientras se mantiene cierta integridad laminar en los cuartos y los talones) y tensión en el tendón flexor digital profundo. Rara vez se produce un desplazamiento uniaxial/unilateral distal de la falange distal, más comúnmente hacia el lado medial de la extremidad anterior; este desplazamiento solo puede visualizarse en una radiografía anteroposterior del casco. En la laminitis relacionada con la sepsis y el síndrome metabólico equino las extremidades anteriores son las más frecuentemente afectadas, aunque las posteriores también pueden estar afectadas en los casos graves. En la laminitis de la extremidad de soporte, se afecta el casco delantero o el trasero, según la extremidad opuesta que tenga el problema de soporte de peso.

Corion del dedo, caballo

Corion del dedo en el caballo. Ilustración del Dr. Gheorghe Constantinescu.

Ligamentos y tendones del dedo distal en el caballo

Ligamentos y tendones del dedo distal en el caballo. Ilustración del Dr. Gheorghe Constantinescu.

Postura típica de laminitis, caballo

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Cortesía del Dr. Thomas Lane.

Clásicamente, la laminitis se considera aguda, subaguda o crónica. La laminitis aguda se define clásicamente como los primeros días de signos clínicos de laminitis (por lo general <3 días) en un caballo en el que la falange distal no ha sufrido desplazamiento. La laminitis subaguda se usa con frecuencia para definir la laminitis en la que los signos clínicos han continuado >3 días, pero el caballo todavía no presenta desplazamiento de la falange distal. La laminitis crónica se define clásicamente como el caso en el que se ha producido un desplazamiento de la falange distal independientemente de la duración de la enfermedad. Al principio de la laminitis el caballo está deprimido, anoréxico y reacio a estar de pie. Siempre hay resistencia notable a cualquier forma de ejercicio y la postura normal se observa alterada por el intento de reducir el peso soportado por la extremidad afectada. Si solo se ven afectadas las extremidades anteriores, el caballo estará de pie con las extremidades anteriores colocadas hacia delante (para disminuir el peso sobre los dedos delanteros); las patas traseras también se colocan más hacia adelante para soportar más peso del caballo. Si se le obliga a caminar, el caballo muestra una marcha lenta, encorvada y de pasos cortos. Si las cuatro extremidades están afectadas, el animal aparecerá "acampado", con las extremidades anteriores colocadas más adelantadas de lo normal y las posteriores colocadas más caudalmente de lo habitual. Cada pie, una vez levantado, se baja tan rápido como sea posible.

Laminitis, lesiones clínicas, caballo

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Cortesía del Dr. Thomas Lane.

En la fase aguda de la laminitis toda la pared del casco puede estar caliente. Se puede palpar un pulso exagerado y oscilante que puede ser visible en las arterias digitales. El dolor puede causar temblores musculares en el animal, y se puede descubrir una sensibilidad al tacto bastante uniforme cuando se aplica presión en la suela (más comúnmente en la zona de la lumbre). La frecuencia del pulso (60-120/min) y la frecuencia respiratoria (80-100/min) suelen estar aumentadas, principalmente debido al dolor. La cojera suele ser de moderada a grave en este momento. En casos excepcionalmente graves, que conllevan pronóstico desfavorable, puede salir un exudado manchado de sangre de los rodetes coronarios. Estos signos clínicos no siempre se producen en la laminitis endocrinopática debido a la naturaleza insidiosa del proceso patológico, que puede aparecer durante meses o años; el primer signo clínico en muchos de estos caballos es la contusión del casco debida a la compresión solar por la falange distal que se desplaza lentamente. Los indicios radiográficos de desplazamiento de la falange distal pueden estar presentes tan pronto como el tercer día después del inicio de la enfermedad en caballos con sepsis/endotoxemia. Sin embargo, un estudio de RM ha demostrado que, en el caso agudo, el caballo puede tener una falange distal de apariencia normal en las radiografías, a pesar de la destrucción de toda la inserción laminar dorsal que es visible en la RM.

Los casos menos graves pueden mostrar cualquiera o todos los signos clínicos mencionados, pero en menor grado. Con frecuencia habrá solamente un cambio leve en la postura del animal, que estará reacio a caminar y presentará algún aumento de la sensibilidad a la conmoción en las suelas de las extremidades afectadas. Puede no haber calor demostrable en el rodete coronario ni aumento en el pulso digital. Las formas grave y subaguda de laminitis tienden a recidivar a intervalos variables, y pueden convertirse en la forma crónica.

Durante e inmediatamente después del desplazamiento de la falange distal (denominada clásicamente laminitis crónica una vez que se produce el desplazamiento, independientemente del aspecto temporal del curso de la enfermedad), el caballo suele estar muy cojo y puede pasar mucho tiempo en decúbito. En los casos graves, el pie puede prolapsarse a través de la planta craneal a la ranilla, o el rodete coronario puede separarse; ambos casos afectan gravemente al pronóstico. Los casos a largo plazo de la laminitis crónica se caracterizan por cambios en la forma del casco y, por lo general, siguen a uno o más ataques de la forma grave. Especialmente en los casos de rotación de la falange distal, se pueden ver bandas de crecimiento irregular del estrato córneo (anillos laminíticos) en el casco, cerca de la punta y divergentes en el talón (debido al crecimiento mínimo del casco desde el rodete coronario dorsal). El casco mismo se vuelve estrecho y alargado, con un "abombado" de la superficie dorsal de la pared del casco con un ángulo pronunciado a la pared del casco proximalmente y una pared mucho más orientada horizontalmente distalmente.

A medida que el desplazamiento de la falange distal progresa en los casos a largo plazo, la suela se aplana o se vuelve algo convexa en su contorno en la superficie del suelo inmediatamente craneal al ápice de la ranilla. La marcha es similar a la ya descrita y, cuando el animal está de pie, el peso corporal se alterna continuamente de una extremidad a otra. La radiografía suele revelar rotación y cierta reabsorción ósea del margen solar dorsal de la falange distal en los casos más prolongados.

En la laminitis aguda, el diagnóstico suele ser sencillo y se basa en la anamnesis (p. ej., sobrecarga de grano) y la postura del caballo, aumento de la temperatura de los cascos, pulso fuerte en las arterias digitales y resistencia para moverse. Los bloqueos nerviosos sesamoideo abaxial de los dedos de la extremidad anterior en el caballo muy cojo permiten la evaluación de la posible afectación de las patas traseras (dando unos pocos pasos al animal) y permiten una evaluación completa de las suelas de ambas patas (para prolapso solar, etc.). Estos bloqueos nerviosos también permiten obtener radiografías laterales y anteroposterior del casco de buena calidad sin forzar al caballo. Se debe usar lidocaína para el bloqueo del nervio, ya que durará poco tiempo (es decir, no lo suficiente como para que el animal se mueva excesivamente y dañe aún más las láminas). También se recomienda aplicar una almohadilla temporal en el pie que no se va a radiografiar (para proteger ese casco). La observación macroscópica y las distintas mediciones de la pared del casco y del grosor de la planta a partir de las radiografías permiten determinar si se ha producido un desplazamiento distal, rotación, desplazamiento y rotación distal o hundimiento unilateral. Según el diagnóstico radiográfico del tipo de desplazamiento que la falange presente, suele haber tiempo mientras el bloqueo nervioso todavía es eficaz para aplicar un tipo temporal de almohadilla o herradura.

La laminitis aguda es una urgencia médica debido a la rapidez con que puede producirse el desplazamiento falángico. A pesar del tratamiento rápido el pronóstico es reservado hasta que la recuperación sea completa y no esté alterada la arquitectura del casco. La mayoría de los animales deben recibir AINE, siendo el flunixino meglumina el fármaco de elección si el caballo todavía está enfermo sistémicamente (es decir, enterocolitis). La fenilbutazona se suele usar en la etapa crónica inicial cuando el caballo está cojo pero no presenta signos de enfermedad sistémica como sepsis/endotoxemia. Es necesario prestar mucha atención a las posibles toxicidades del tratamiento con AINE, especialmente con fenilbutazona. Dado que la fenilbutazona se acumula en el tejido (a diferencia del flunixino o la mayoría de los AINE), es mejor omitir un día cada 5-7 días para "limpiar el sistema" (el flunixino puede administrarse ese día). Los AINE deben utilizarse de acuerdo con las instrucciones del fabricante, y si se usan en combinación la dosis de cada fármaco debe ajustarse proporcionalmente. Otra opción para el tratamiento de la laminitis crónica en caballos con riesgo de complicaciones renales o GI es el AINE COX-2-selectivo firocoxib. Otras opciones para la analgesia incluyen la detomidina, el butorfanol, la morfina o una infusión continua de un "cóctel" de sedantes y analgésicos.

Para el tratamiento de una posible isquemia en curso, la acepromacina es el único fármaco que aumenta eficazmente el flujo sanguíneo digital en algunos estudios; sin embargo, esto ha sido cuestionado nuevamente por un estudio que utilizó catéteres de microdiálisis laminar en los que el aclaramiento de urea (un indicador del flujo sanguíneo) no se modificó en caballos a los que se les administró acepromacina. En un caballo con riesgo o en las primeras etapas de laminitis relacionada con la sepsis, la hipotermia digital (enfriamiento del casco colocándolo directamente en agua helada) ha sido popularizado de nuevo por varios estudios experimentales que demuestran consistentemente su eficacia en la protección de la integridad estructural del tejido lamelar; en un estudio clínico de casos de enterocolitis en dos hospitales, el riesgo de desarrollar laminitis se redujo 10 veces en caballos sépticos/endotoxémicos en los que se realizó hipotermia digital continua.

Durante las primeras 2-3 semanas es importante quitar las herraduras estándar, ya que las herraduras ejercen la mayor parte de la tensión en la pared del casco y, por lo tanto, en las láminas. Los cascos se deben acolchar con un material suave y elástico, como de 2,5-5 cm, como un trozo grueso de espuma compacta cortado al diámetro del casco. Las almohadillas para proporcionar soporte a la suela también se pueden hacer con diferentes masillas disponibles para los herradores. Disminuir el acolchado (o biselar la almohadilla) en la región dorsal al ápice de la ranilla disminuye la tensión en las láminas dorsales. El aislamiento de espuma de poliestireno (5 cm de grosor) puede usarse en équidos pequeños, pero por lo general proporciona un apoyo mínimo en animales más grandes. Otras herraduras temporales (p. ej., Redden Ultimate y zuecos de madera o EVA) que se pueden aplicar sin una conmoción grave pueden proporcionar diferentes propiedades físicas según el tipo de desplazamiento (y la preferencia del veterinario/herrador) durante las primeras semanas.

Herrar a los caballos laminíticos con herraduras metálicas no suele ser una buena opción hasta ~3-4 semanas después del inicio de la laminitis, cuando la estructura laminar puede estar estabilizándose. El tipo de herradura depende del tipo de desplazamiento. En un caballo con rotación de la falange distal se intenta comenzar a realinear la superficie palmar de la falange distal a la planta, sin permitir fuerzas excesivas sobre las láminas. La pinza de herradura se mueve lo más caudalmente posible y parte del casco caudal (desde el ápice de la ranilla caudalmente) se retira para permitir el realineamiento a la suela. Esto puede tener que realizarse en combinación con la elevación del talón (con almohadillas en forma de cuña, etc.), lo que aún permite la alineación de la falange distal con la superficie solar, evitando cambios excesivos en relación con la superficie del suelo, evitando así una tensión excesiva en el tendón flexor digital profundo y por lo tanto las láminas dorsales. Puede ser apropiado colocar algún tipo de masilla elástica en la superficie solar para proporcionar soporte a la falange distal en caballos en los que todavía se sospecha cierto grado de inestabilidad laminar. Se pueden usar varios tipos de herraduras, incluyendo herraduras con barra de corazón, herraduras con barra de huevo y herraduras de equilibrio natural. Los zuecos Steward son una opción importante para el tratamiento de caballos con desplazamiento distal de la falange distal; estos permiten que el caballo maximice la comodidad debido a que están biselados en múltiples direcciones (y por lo tanto minimizan el estrés laminar). Algunos herradores/clínicos también usan zuecos en los casos de rotación de la falange distal.

Las opciones quirúrgicas incluyen tenotomía del tendón flexor digital profundo para neutralizar la tracción del tendón flexor digital profundo y resecciones de la pared dorsal del casco. La tenotomía del tendón flexor digital profundo se realiza con mayor frecuencia en los casos de rotación crónica que no responden a las técnicas de herraje anteriores; debe acompañarse siempre de una desrotación agresiva mediante raspado del casco caudal. El herrador y el veterinario deben tratar la subluxación de la articulación interfalángica distal subsiguiente a la tenotomía flexora digital profunda en la mayoría de los casos (por lo general aplicando un acuñamiento adecuado del talón para neutralizar la subluxación). Las resecciones de la pared del casco se realizan con mucha menos frecuencia que en el pasado. Solo se suele realizar una resección parcial de la pared del casco (por lo general en la pared distal del casco) debido a la grave inestabilidad digital causada por la extirpación de toda la pared dorsal en una resección extensa de la pared del casco.