Los signos de enfermedad en otros sistemas corporales pueden estar asociados a trastornos inflamatorios, metabólicos, tóxicos o a metástasis de tumores del sistema nervioso. Las infecciones del SNC pueden presentar solo signos neurológicos. Los signos externos de traumatismo o intoxicación pueden confirmar estos mecanismos patológicos.
El examen neurológico consiste en evaluar lo siguiente: 1) cabeza, 2) marcha, 3) cuello y miembros torácicos, y 4) tronco, miembros pélvicos, ano y cola. Inicialmente, se debe tratar de relacionar todos los déficits con una única lesión anatómica.
Si se observan alteraciones en la evaluación de la cabeza, primero se ha de hacer un intento inicial para explicar todas las anomalías de las extremidades por una lesión craneal al foramen magno. Si no se hallaran alteraciones en la exploración de la cabeza, pero sí en las extremidades torácicas, se deben intentar explicar por una lesión cervical (de C1 a T2). Una parálisis o paresia de las cuatro extremidades con pérdida de todos los reflejos espinales (con o sin déficits en los nervios craneales) se suele asociar a una enfermedad difusa de los nervios periféricos o de la unión neuromuscular ( ver Enfermedades de los nervios periféricos y de la unión neuromuscular).
Una vez completada la historia clínica y la evaluación física y neurológica, el conocimiento de las enfermedades concretas de cada mecanismo para una determinada especie, edad, raza y sexo permite llegar a una lista precisa de diagnósticos diferenciales y a formular un plan diagnóstico. Los procesos tóxicos, metabólicos y nutricionales rara vez producen déficits neurológicos asimétricos. Los otros procesos patológicos pueden provocar déficits simétricos o asimétricos.
Evaluación de la cabeza
En la evaluación de la cabeza se observa el estado mental, la postura y coordinación de la cabeza y la funcionalidad de los nervios craneales. Los hallazgos anormales se deben a lesiones craneales por encima del foramen magno en el cerebro, el tronco encefálico (diencéfalo, mesencéfalo, puente o médula oblongada) o el cerebelo. La demencia, la marcha compulsiva u otras anomalías del comportamiento y las convulsiones se deben frecuentemente a lesiones cerebrales o diencefálicas. El estupor, la obnubilación, el semicoma o el coma pueden deberse a lesiones del cerebro, el diencéfalo o el mesencéfalo. La torsión de la cabeza y la marcha en círculos compulsiva sin inclinación de la cabeza están también asociadas a una lesión cerebral o diencefálica en el lado hacia el cual el animal gira. La inclinación de la cabeza se debe a una enfermedad del sistema vestibular (PC VIII, médula oblongada rostral o cerebelo). La incoordinación, el balanceo (head bobbing) y los temblores anómalos de la cabeza son consecuencia de trastornos cerebelares.
Los nervios craneales son 12 pares localizados en segmentos específicos del tronco encefálico; son fáciles de evaluar y los resultados de las pruebas pueden ayudar a localizar la enfermedad en ese segmento. Hallazgos anormales se producen por lesiones de la porción periférica de los nervios craneales o sus núcleos. En caso de lesión del tronco encefálico, se observarán anomalías en la marcha, en las extremidades torácicas y pélvicas y, en ocasiones, en el estado mental. Si solo está afectada la porción periférica de un nervio craneal, no habrá cambios en la marcha, las extremidades torácicas o pélvicas o en el estado mental. Las lesiones de nervios craneales de un lado producen déficits ipsilaterales con excepción de las lesiones del nervio troclear (PC IV), que cruza el mesencéfalo.
I. Nervio olfatorio:
Los nervios olfatorios transmiten el olor.
Pruebas:
Hay que observar la capacidad del animal para encontrar comida o la reacción a productos químicos (p. ej., clavo de olor, benceno o xilol). No deben usarse sustancias que irriten la mucosa nasal ni las terminaciones del nervio trigémino (p. ej., el alcanfor o el fenol).
Signos de disfunción:
La incapacidad para encontrar comida o responder a productos químicos no irritantes está presente en enfermedades de la lámina cribiforme, los bulbos olfatorios y la región olfatoria.
II. Nervio óptico:
Los nervios ópticos son necesarios para la visión y además llevan las fibras aferentes de los reflejos pupilares al mesencéfalo.
Pruebas visuales:
Se pueden dejar caer bolas de algodón al suelo para observar cómo las mira el animal cuando caen. La respuesta de amenaza se evalúa con un gesto amenazador delante de cada ojo provocando que el animal parpadee. El animal ve el movimiento amenazador (NC II) y cierra los párpados (NC VII). En los potros y los terneros este reflejo será evidente a los 7-10 días de edad, mientras que en los cachorros y los gatitos puede no estar presente hasta las 10-12 semanas. Debe evitarse formar corrientes de aire o tocar las pestañas, ya que esto evaluaría la respuesta al tacto (PC V) en lugar de la visión. La prueba de obstáculos puede ser necesaria cuando se duda de la agudeza visual. Es útil cubrir un ojo cada vez para descubrir la ceguera en cualquiera de ellos.
Reflejo pupilar luminoso:
Se dirige un foco de luz brillante a cada pupila hacia la retina temporal y se observa si la pupila se contrae de forma inmediata. La pupila opuesta debe contraerse consensualmente (respuesta consensual o indirecta) (NC II aferente y NC III eferente).
Exploración oftalmoscópica:
Esta exploración descubre enfermedades oculares. La coriorretinitis o el papiledema pueden estar asociados a enfermedades neurológicas centrales o periféricas. El papiledema se suele observar con aumentos de la presión intracraneal.
Signos de disfunción:
Un trastorno unilateral del nervio óptico provoca una reducción o pérdida de la visión y una disminución de los reflejos pupilares en el lado afectado. La pupila de ojo afectado también se debe contraer cuando se ilumina el otro ojo. Las lesiones unilaterales del tracto óptico, el núcleo geniculado lateral, la radiación óptica, el tálamo o la corteza occipital suelen producir un déficit visual contralateral con reflejos pupilares normales (véase anteriormente).
III. Nervio oculomotor:
Estos nervios llevan las fibras parasimpáticas eferentes desde el centro del reflejo pupilar del mesencéfalo hasta las fibras del ganglio ciliar, que inerva el músculo constrictor de las pupilas. También son eferentes de los músculos elevadores palpebrales; los músculos rectos dorsal, medial y ventral; y los músculos oblicuos ventrales del ojo.
Pruebas:
La prueba del reflejo pupilar luminoso debe realizarse del mismo modo que para los nervios ópticos y ha de observarse la contracción de las pupilas frente a la luz. Debe advertirse la presencia o la ausencia de ptosis en el párpado superior así como un estrabismo ventrolateral.
IV. Nervio troclear:
Estos son los nervios motores de los músculos oblicuos dorsales del ojo.
Pruebas:
Deben observarse los globos oculares buscando una falta de alineación vertical (más fácil de ver en especies con la pupila en forma horizontal o vertical).
Signos de disfunción:
Las lesiones del nervio troclear o del mesencéfalo pueden dar lugar a una rotación lateral de la parte dorsal del globo ocular.
V. Nervio trigémino:
Estos nervios tienen tres ramas. La rama mandibular es el nervio motor de los músculos de la masticación y el nervio sensitivo de la superficie inferior de la cavidad oral, la arcada dentaria ventral y la piel de la zona ventrolateral de la cabeza. Las ramas oftálmica y maxilar son sensoriales para la piel de la zona dorsolateral de la cabeza, las membranas mucosas del paladar, de la arcada dorsal y de la fosa nasal, así como del globo ocular, incluida la córnea (dolor).
Pruebas:
Para evaluar el componente motor del nervio trigémino deben evaluarse el tono de la mandíbula y los movimientos de masticación, y ha de palparse la atrofia de los músculos masetero y temporal. La función sensitiva puede valorarse tocando los cantos palpebrales medial y lateral, desencadenando el reflejo palpebral y provocando el cierre de los párpados (trigémino primario aferente [PC V] y facial eferente [PC VII]). La estimulación de la córnea hace que ambos ojos parpadeen (trigémino primario aferente [PC V] y facial eferente [PC VII]). En animales estoicos, la sensibilidad se prueba con un pinchacito en la mucosa nasal (observándose una respuesta de rechazo, apartando la cabeza).
Signos de disfunción:
Las lesiones del nervio trigémino o del puente producen atrofia de los músculos temporal y masetero y/o pérdida de la sensibilidad facial, corneal y de la mucosa nasal. Una lesión bilateral motora del nervio trigémino produce una mandíbula caída.
VI. Nervio abducente:
Es el nervio motor de los músculos recto lateral y retractor del globo ocular.
Pruebas:
Los globos oculares deben observarse en busca de estrabismo medial. El reflejo corneal se provoca manteniendo los párpados abiertos y observando si se produce una retracción en el globo ocular y/o un prolapso del tercer párpado.
Signos de disfunción:
Las lesiones del nervio abductor o de la médula oblongada rostral dan lugar a estrabismo medial y a falta de retracción del globo ocular.
VII. Nervio facial:
Es el nervio motor de los músculos de la expresión facial (pabellón auditivo, párpados, nariz y boca). La parte sensitiva del NC VII recoge el gusto del tercio rostral de la lengua. La porción parasimpática del NC VII inerva las glándulas lagrimales.
Pruebas:
Para valorar la función del músculo orbicular del ojo hay que provocar el reflejo palpebral y la respuesta de amenaza. La nariz debe examinarse en busca de una posible desviación (en lesiones unilaterales). Se han de pinchar los labios para ver si se retraen. Hay que hacer cosquillas en la oreja para ver si se mueve. Se puede colocar atropina u otra sustancia amarga en la parte distal de la lengua para valorar el gusto. La inervación parasimpática de las glándulas lagrimales se evalúa mediante la prueba de Schirmer.
Signos de disfunción:
Una lesión del nervio facial produce incapacidad para cerrar el párpado y mover los labios y la nariz; de forma aguda causa una cara caída y la acumulación de comida en la mejilla afectada. La producción de lágrimas y saliva puede reducirse en el lado de la lesión. Más adelante se observan contracturas de los músculos faciales.
VIII. Nervio vestibulococlear:
Existen dos divisiones principales de este nervio. La primera división, el nervio coclear, transmite los estímulos auditivos. La segunda división, el nervio vestibular, sirve para mantener la postura, el tono muscular, y el equilibrio.
Pruebas:
La sordera se detecta cuando los ruidos fuertes no provocan una respuesta en un animal despierto o dormido. La sordera unilateral se detecta mejor con la prueba de respuesta auditiva evocada del tronco encefálico (RATE). (En cachorros, la evaluación no debe realizarse antes de las 6 semanas de edad porque los resultados pueden ser erróneos.) Las lesiones vestibulares unilaterales o asimétricas provocan ladeo de cabeza, desequilibrio y una tendencia a andar en círculos, a caer o incluso a rodar hacia un lado. Hay que examinar al animal manteniendo su cabeza en una posición normal en busca de nistagmo espontáneo, en una posición desviada en busca de nistagmo posicional y con la trufa elevada para detectar una posición anormal del ojo (estrabismo ventral). En el nistagmo vestibular normal (nistagmo fisiológico) se ve un movimiento lento del globo a la derecha seguido de uno rápido a la izquierda cuando la cabeza gira hacia la izquierda, y un movimiento lento a la izquierda y rápido a la derecha mientras la cabeza gira hacia la derecha.
Signos de disfunción:
Las lesiones unilaterales del nervio vestibulococlear causan desequilibrio con un ladeo de cabeza hacia el lado de la lesión. A menudo está presente un nistagmo espontáneo posicional, horizontal o rotatorio. Un nistagmo posicional (en el que la dirección del nistagmo cambia cuando cambia la posición del animal) o un nistagmo vertical casi siempre se ven con enfermedad vestibular central. Una lesión bilateral vestibular causa un desequilibrio hacia ambos lados, movimientos amplios de la cabeza (a menudo sin inclinación de esta), pérdida del nistagmo vestibular normal y posible sordera. En ocasiones, una lesión cerebelar o de los pedúnculos cerebelares produce una inclinación de la cabeza hacia el lado contrario de la lesión (inclinación paradójica de la cabeza), pero los déficits propioceptivos conscientes y la hemiparesia serán ipsilaterales con hipermetría de las extremidades en el lado ipsilateral.
IX. Nervio glosofaríngeo y X. Nervio vago:
El nervio glosofaríngeo proporciona inervación sensitiva y motora a la faringe y laringe, y el nervio vago a las vísceras.
Pruebas:
Tocando la laringe (p. ej., con un dedo) se provoca el reflejo de la deglución. Se debe comprobar que el animal tenga una fonación y unos sonidos respiratorios normales.
Signos de disfunción:
Las lesiones de los nervios glosofaríngeo y vago, o de la médula oblongada caudal, causan disfagia, megaesófago o paresia o parálisis laríngea. Las lesiones del nervio vago y del núcleo también producen un cambio en la fonación.
XI. Nervio accesorio espinal:
Este nervio inerva los músculos trapecio, esternocefálico y braquiocefálico.
Pruebas:
Deben palparse los músculos.
Signos de disfunción:
Las lesiones de la médula espinal craneal cervical o de la médula oblongada caudal pueden provocar atrofia muscular. Esto puede acompañarse de debilidad cuando el examinador gira la cabeza hacia el lado contrario de la lesión.
XII. Nervio hipogloso:
Es el nervio motor de los músculos de la lengua y del geniohioides.
Pruebas:
Hay que valorar el control muscular de la lengua al lamer o beber agua. En los perros y en los gatos, la lengua se arquea hacia abajo al lamer el agua. En los animales grandes, la lengua se puede agarrar y mover de un lado a otro para evaluar su fuerza.
Signos de disfunción:
Una lesión del nervio hipogloso o de la médula oblongada caudal puede provocar desviación o atrofia de la lengua. Al igual que con el nervio facial, al principio la lengua se aleja del lado afectado, y luego, por la contractura muscular, se dirige hacia el lado afectado.
Evaluación de la marcha
La marcha se observa mientras el animal camina, trota, galopa, gira, anda de lado o retrocede. En los animales grandes, la marcha arriba y abajo en una cuesta, subir y bajar un bordillo y con los ojos vendados puede acentuar déficits sutiles de la marcha. La evaluación de la marcha es especialmente importante en los animales grandes ambulatorios, dado que las reacciones posturales son difíciles de valorar por su tamaño y que no se suelen valorar los reflejos espinales a menos que los animales estén acostados. En los animales pequeños se pueden detectar déficits leves con las reacciones posturales de las extremidades ( ver Evaluación del cuello y de las extremidades torácicas), incluidas la hemimarcha y la hemiestancia (andando o estando de pie con las extremidades de solo un lado). Los animales con lesiones crónicas en la corteza cerebral y diencéfalo suelen tener una marcha relativamente normal, aunque pueden andar en círculos de forma compulsiva. Los animales con lesiones del mesencéfalo, el puente y la médula oblongada presentan paresia o parálisis de las extremidades, normalmente más acusada en el lado de la lesión. Las lesiones cerebelares producen ataxia y dismetría. El trastorno vestibular provoca caídas, rodar o marchar en círculos ipsilateralmente. Si no se encuentran anomalías al evaluar la cabeza, pero la marcha es anómala, es probable que la lesión esté localizada en la médula espinal, los nervios periféricos o los músculos.
Evaluación del cuello y de las extremidades torácicas
El cuello se examina para detectar el dolor y, en grandes animales, la atrofia y la falta de sensibilidad al pinchazo, que indican una lesión de la médula espinal cervical. La prueba de la carretilla, del salto y de la colocación visual y táctil, el reflejo tónico del cuello y ojo y el posicionamiento propioceptivo consciente son reacciones posturales que detectan lesiones sutiles.
Carretilla:
En los animales pequeños se levantan ligeramente las extremidades pélvicas mientras se mantiene la postura corporal lo más normal posible, y el animal se evalúa mientras camina sobre las extremidades torácicas. Esta prueba se usa para descubrir déficits sutiles de las extremidades torácicas. Los animales normales no deben tropezar ni doblar las patas mientras andan.
Cuello y ojo tónicos:
Mientras el perro o el gato está de pie con el hocico elevado, se observan los ojos para ver si se ajustan de modo coordinado al centro de las fisuras palpebrales. En la disfunción vestibular, el globo ocular del lado afectado rota hacia abajo (estrabismo posicional u ojo caído). Simultáneamente, las extremidades torácicas se deben extender sin tendencia a doblarse o caer, y las extremidades pélvicas se han de flexionar.
Posicionamiento propioceptivo consciente:
Cada pie se gira poniendo su dorso en el suelo o realizando una abducción o una aducción amplia de la extremidad. El animal debe devolver la extremidad inmediatamente a la posición normal. Las lesiones del sistema nervioso a menudo afectan primero a la propiocepción consciente.
Colocación:
Los animales pequeños se pueden acercar al borde de la mesa; al verla, normalmente se anticipará colocando sus extremidades anteriores sobre la superficie. Si tiene los ojos tapados, el animal debe colocar los miembros anteriores en la mesa cuando estos toquen el borde de la mesa. Puede haber una pérdida de la respuesta de colocación en casos de trastorno leve aun en casos de marcha normal.
Salto (pata coja):
En los animales pequeños pueden elevarse tres extremidades del suelo manteniendo una postura normal y forzando al animal a moverse a saltos (empujándolo lateral y cranealmente) sobre la cuarta extremidad. En los perros grandes y otros animales grandes, solo se levanta del suelo el miembro pélvico o torácico contrario al que se quiere evaluar. Cuando al animal se le empuja hacia el lado que se quiere evaluar, debería brincar sobre el miembro. Los animales no saltan cuando se les empuja hacia medial. Mediante estas pruebas puede detectarse pérdida motora y propioceptiva, incoordinación cerebelar y deficiencia cerebrocortical.
Enderezamiento:
Se observa al animal para ver si puede enderezarse desde una posición de decúbito lateral. Un animal pequeño suspendido boca arriba por las caderas tratará de rotar la cabeza hacia una posición normal seguido por una extensión de las extremidades anteriores para soportar el peso cuando se le baja al suelo. Con trastornos vestibulares, el animal se tuerce hacia el lado de la lesión o enrosca la cabeza hacia abajo (lesiones vestibulares bilaterales).
Reflejos espinales:
Los reflejos espinales se examinan con el animal acostado de lado y las extremidades relajadas. Si se pinchan los dedos o la piel de la parte distal de la extremidad torácica, esta debe retraerse y la opuesta no suele moverse. Este es el reflejo flexor o de retirada; está presente si los segmentos medulares de C6 a T2 y los nervios del plexo braquial están intactos. Las lesiones intramedulares desde C6 a T2 suelen disminuir o anular el reflejo, pero las lesiones extramedulares leves pueden no provocar cambios. Cuando la extremidad examinada se flexiona puede haber una extensión simultánea de la extremidad opuesta (el reflejo extensor cruzado) en caso de lesión craneal a C6 El extensor cruzado es un reflejo normal; sin embargo, una respuesta exagerada se interpreta como un signo de la neurona motora superior (NMS) que indica pérdida de inhibición de la NMS. El reflejo de Babinski se induce al acariciar la superficie palmar de la pata en dirección de carpo a dedo o de dedo a carpo. Una respuesta positiva (anormal) sería la extensión de los dedos, que se interpreta como un signo de NMS.
Se pueden golpear con un martillo de reflejos otros tendones (bíceps y tríceps) y músculos (extensor radial del carpo) y valorar la respuesta para evaluar de C6 a C7, el nervio musculocutáneo (bíceps), y de C7 a T2, el nervio radial (tríceps, extensor del carpo). Estos reflejos pueden ser difíciles de provocar en los animales normales, de ahí que una respuesta reducida deba interpretarse con precaución. Todos los reflejos pueden ser normales o exagerados en lesiones craneales a C6.
Atrofia muscular:
Una atrofia muscular focal en las extremidades o cuello localiza la lesión en el cuerpo de la neurona en la médula espinal, en las raíces ventrales de los nervios espinales o en los axones periféricos de los nervios que inervan ese músculo.
Sensación:
La percepción consciente de dolor superficial (piel) o profundo (hueso) se evalúa apretando con unas pinzas la piel o el hueso, respectivamente, y observando una respuesta de comportamiento. Esta respuesta indica que se hallan intactos el nervio sensitivo periférico, la médula espinal y las vías que cruzan el tronco encefálico hacia la corteza.
Si la evaluación de la cabeza es anormal, inicialmente se debe intentar explicar cualquier alteración de las extremidades torácicas por una lesión por encima del foramen magno. Si una anomalía en las extremidades torácicas no puede explicarse por una lesión intracraneal, entonces debe haber un proceso patológico multifocal o difuso (como un trastorno inflamatorio, tóxico, metabólico, nutricional, traumático o neoplásico metastásico).
En caso de no encontrar anomalías en la evaluación de la cabeza, pero sí en las extremidades torácicas, habrá una lesión medular cervical o del plexo braquial. En lesiones medulares cervicales, la marcha es anormal tanto en extremidades pélvicas como torácicas, y los reflejos espinales de las extremidades pélvicas son normales o exagerados.
Si no se encuentran alteraciones en la exploración de la cabeza y las extremidades torácicas, la lesión debe encontrarse caudal al segmento medular T2.
Evaluación del tronco, las extremidades pélvicas, el ano y la cola
El tronco de los animales se debe examinar buscando una postura anómala o una desviación de la columna vertebral, dolor, falta de sensibilidad o hiperestesia al pinchazo leve y atrofia muscular focal.
Reflejo cutáneo del tronco (reflejo del panículo)
Este reflejo causa la contracción del músculo cutáneo del tronco y se provoca pellizcando o pinchando la piel del tronco entre T2 y L6-7. El arco reflejo incluye las ramas cutáneas aferentes de los nervios espinales lumbares y torácicos, los segmentos de la médula espinal C8 a T1 y las NMI del nervio torácico lateral que inervan los músculos cutáneos del tronco. Una lesión focal de la médula espinal que interrumpe esta vía produce la pérdida del reflejo caudal al nivel de la lesión.
Reacciones posturales:
La carretilla, el posicionamiento propioceptivo, la colocación y el salto se evalúan en las extremidades pélvicas de un modo similar al de las extremidades torácicas. Como en las extremidades torácicas, estas pruebas necesitan la completa integridad del encéfalo, la médula espinal y los nervios periféricos. Por ello, son muy útiles para detectar déficits leves que respalden la presencia de una lesión neurológica.
Reflejos espinales:
Los reflejos espinales de las extremidades pélvicas son más fiables para localizar lesiones toracolumbares que los de las extremidades torácicas. Los reflejos espinales son normales o exagerados en lesiones craneales al arco reflejo (NMS), y deprimidos o ausentes en lesiones a nivel del arco reflejo (NMI). La percusión del tendón rotuliano produce la extensión de la rodilla si los segmentos medulares de L4 a L6 y el nervio femoral están intactos. La percusión de los músculos gastrocnemio y tibial craneal provoca, respectivamente, la extensión o la flexión del corvejón y evalúa los nervios tibial y peroneal, el plexo lumbosacro y los segmentos medulares de L6 a S2. El reflejo extensor cruzado se asocia a lesiones craneales al segmento L6 (signo de NMS). Cuando se pellizca o pincha el ano con un alfiler, el esfínter se cierra y la cola baja si los segmentos S1-S3 (ano) y caudales (Cd) y los nervios están intactos. Se observa atonía (arreflexia) de la vejiga urinaria, del ano y de la cola en lesiones que afectan a los segmentos S1 a Cd5 o a la cauda equina. Como hallazgo incidental, el reflejo femoral (tendón rotuliano) puede estar ausente en algunos perros geriátricos.
Atrofia muscular:
La atrofia muscular focal en el tronco o en las extremidades pélvicas localiza una lesión en el nervio que inerva ese músculo.
Sensación:
En lesiones de moderadas a graves de la médula espinal, la sensación superficial puede estar ausente caudalmente a la lesión desde la porción craneal de esta. En las lesiones medulares graves, hay ausencia de dolor profundo en el periostio de todos los dedos y la cola.
Fenómeno de Schiff-Sherrington:
En algunos animales con lesiones agudas y graves de la médula espinal entre T2 y L3, la parálisis de las extremidades pélvicas se acompaña de rigidez extensora de las extremidades torácicas cuando el animal está en decúbito lateral. Esto ocurre debido a una interrupción de un tracto medular ascendente que nace en la intumescencia lumbar que inhibe los músculos extensores de la extremidad anterior. Aunque este síndrome lo produce una lesión grave, si hay dolor profundo en las extremidades posteriores es probable que el pronóstico sea favorable.
