La piometra es un trastorno del diestro mediado por hormonas que se caracteriza por una hiperplasia endometrial quística con infección bacteriana secundaria. La piometra se ha descrito principalmente en perras mayores (>5 años de edad), 4-6 semanas después del celo.
Etiología:
Los factores asociados con la aparición de la piometra incluyen la administración de progestágenos de acción prolongada para retrasar o suprimir el estro, la administración de estrógenos para las montas accidentales en perras y las infecciones poscubrición o posinseminación. La progesterona promueve el crecimiento endometrial y la secreción glandular a la vez que disminuye la actividad miometrial. Finalmente se produce hiperplasia endometrial quística y acumulación de secreciones uterinas, lo cual proporciona un ambiente excelente para el crecimiento bacteriano. La progesterona también puede inhibir la respuesta leucocitaria a la infección bacteriana. Las bacterias de la flora vaginal normal o las infecciones subclínicas de las vías urinarias son las fuentes más comunes de contaminación uterina. Escherichia coli es la bacteria aislada con mayor frecuencia en los casos de piometra, aunque también se han aislado Staphylococcus, Streptococcus, Pseudomonas, Proteus spp y otras bacterias.
Dado que las gatas necesitan la estimulación de la cópula para ovular y producir progesterona a partir de los cuerpos lúteos, la piometra es menos frecuente en gatas que en perras. La administración de medroxiprogesterona y otros progestágenos se ha asociado con el desarrollo de piometra en perras y gatas. La piometra se puede desarrollar en el tejido uterino que se ha dejado después de la ovariohisterectomía (piometra del muñón). También puede producirse secundariamente a una metritis posparto.
Por sí solos, los estrógenos no contribuyen al desarrollo de la hiperplasia endometrial quística o la piometra. Sin embargo, incrementan los efectos estimulantes de la progesterona sobre el útero. La administración de estrógenos exógenos para prevenir la gestación (es decir, "inyecciones abortivas") durante el diestro aumenta mucho el riesgo de desarrollar piometra, por lo que se debe desaconsejar.
Hallazgos clínicos:
Los signos clínicos se observan durante el diestro (normalmente 4-8 semanas después del estro) o después de la administración de progestágenos exógenos. Los signos son variables e incluyen letargo, anorexia, poliuria, polidipsia y vómitos. Cuando el cuello uterino está abierto, se observa una descarga vulvar purulenta, frecuentemente con sangre. Cuando el cuello uterino está cerrado, no hay descarga y el útero se agranda, pudiendo causar distensión abdominal. Los signos pueden evolucionar rápidamente hasta el shock y la muerte.
La exploración física revela letargo, deshidratación, agrandamiento uterino y, si el cuello uterino es permeable, descarga vaginal de sanguínea a mucopurulenta. Únicamente el 20 % de los animales afectados presentan fiebre. Puede haber shock.
El leucograma de los animales con piometra es variable y puede ser normal; sin embargo, es frecuente la leucocitosis caracterizada por una neutrofilia con desviación a la izquierda. En los animales con sepsis se puede encontrar leucopenia. También se puede desarrollar una anemia leve, normocítica, normocrómica, no regenerativa (hematocrito del 28 al 35 %). Se puede encontrar hiperproteinemia debida a hiperglobulinemia. Los resultados del análisis de orina son variables. Con la infección uterina por E coli se puede desarrollar isostenuria debida al deterioro de la función tubular renal inducida por endotoxinas o insensibilidad a la hormona antidiurética (o ambos). Una glomerulonefropatía causada por el depósito de inmunocomplejos puede dar lugar a proteinuria. Estas lesiones renales son potencialmente reversibles en cuanto se resuelve la piometra.
Diagnóstico:
Cortesía del Dr. Autumn P. Davidson.
Cortesía del Dr. Ronald Green.
Se debe sospechar la existencia de piometra en cualquier perra o gata enferma en diestro, especialmente si presentan polidipsia, poliuria o vómitos. Por lo general, se puede establecer el diagnóstico a partir de la historia clínica, la exploración física, y la radiografía y ecografía abdominal. La citología vaginal es con frecuencia útil para determinar la naturaleza de la descarga vulvar. Un hemograma completo junto al perfil bioquímico y el análisis de orina ayudan a excluir otras causas de polidipsia, poliuria y vómitos; también evalúan la función renal, el estado ácido-base y la septicemia. Se debe realizar cultivo y antibiograma del exudado uterino. El diagnóstico diferencial incluye gestación y otras causas de descarga vulvar, poliuria, polidipsia y vómitos.
Tratamiento y pronóstico:
El tratamiento de elección para la piometra es la ovariohisterectomía. El tratamiento médico podría considerarse en caso de querer salvaguardar el potencial reproductivo de la perra o gata. Se debe administrar fluidoterapia (IV) y antibióticos bactericidas de amplio espectro. Se debe corregir el desequilibrio hídrico, electrolítico y ácido-base tan pronto como sea posible, antes de realizar la ovariohisterectomía. La infección bacteriana es la responsable de la enfermedad y no se resolverá hasta que se elimine el exudado uterino. Se deben seguir administrando antibióticos orales (en función de los resultados del cultivo y antibiograma) durante 7-10 días después de la cirugía.
También se puede utilizar un tratamiento médico con prostaglandina F2α (PGF2α) en animales que se aparearán en el futuro, aunque la prostaglandina no está aprobada en EE. UU. para su empleo en gatas o perras. La PGF2α causa luteólisis, contracción del miometrio, relajación del cuello uterino y expulsión del exudado uterino. Las prostaglandinas no se deben emplear en animales >8 años o en aquellos que no están destinados a la reproducción. La demora antes de la mejoría clínica y los numerosos efectos secundarios de la PGF2α descartan su empleo en un animal gravemente enfermo. La PGF2α también se debe emplear con cautela en perras o gatas con piometra con el cuello uterino cerrado debido al incremento del riesgo de rotura del útero. Se debe descartar la gestación, ya que las prostaglandinas pueden inducir el aborto.
Se utiliza habitualmente la PGF2α de origen natural (0,25 mg/kg/día, SC, durante 5 días). Los análogos sintéticos (p. ej., el cloprostenol, el fluprostenol y el prostaleno) son mucho más potentes que la PGF2α natural, y se han utilizado para tratar perras con piometra. Los antibióticos bactericidas de amplio espectro, elegidos en función del cultivo y antibiograma, se deben administrar durante ≥2 semanas.
Los efectos secundarios de la PGF2α incluyen inquietud, ansiedad, jadeo, hipersalivación, caminar continuo, taquicardia, vómitos, micción y defecación. En las gatas, también se puede observar vocalización y comportamiento intenso de aseo. Estas reacciones desaparecen al cabo de 2 h de administrar la inyección. La DL50 de la PGF2alfa en las perras es de 5,13 mg/kg. En las gatas tratadas con 5 mg/kg se puede observar ataxia grave, dificultad respiratoria y temblores musculares. Si se producen efectos secundarios graves, está indicada la administración de fluidos por vía IV a un ritmo apropiado para el tratamiento del shock. La evacuación uterina después de una inyección es variable.
Otros antiprogestágenos (p. ej., aglepristona) están disponibles en algunos países europeos. Los clínicos que usan aglepristona prácticamente no describen efectos adversos en comparación con las prostaglandinas. La aglepristona también se usa para tratar a las perras con piometra de cuello uterino cerrado. En un estudio, una dosis de 10 mg/kg administrada los días 1, 2 y 8 en 15 perras con piometra cerrada condujo a la apertura del cuello uterino después de 26 ± 13 h en todos los animales tratados.
Los animales se deben volver a examinar 2 semanas después de completar el tratamiento médico. Si todavía existe descarga vulvar sanguínea o mucopurulenta, o si el útero todavía está agrandado, se puede repetir el tratamiento con PGF2α, empleando el mismo protocolo; sin embargo, el pronostico de recuperación es mucho peor. Después del tratamiento médico, el pronóstico para la resolución inicial de la piometra es favorable si el cuello uterino está abierto, pero de reservado a malo si está cerrado. De aquellos animales que responden, hasta el 90 % de las perras y el 70 % de las gatas con piometra de cuello uterino abierto pueden ser fértiles. Las recidivas son probables, el 70 % de las perras tratadas médicamente por piometra presentaron recidivas dentro de los 2 años posteriores. Por lo tanto, el animal se debe cubrir en el ciclo siguiente y cada uno de los subsiguientes hasta producir el número deseado de cachorros o gatitos y, después, se debe castrar. Las prostaglandinas no deben dispensarse para la administración por parte del propietario debido al estrecho índice de seguridad y al potencial de desencadenar episodios de asma y pérdida de embarazo en las personas.
