Desplazamiento a la izquierda o a la derecha del abomaso y vólvulo de abomaso en ganado vacuno

Aunque el DAI, el DAD y el vólvulo abomasal (incorrectamente denominado en el pasado como torsión del abomaso a la derecha) a menudo se consideran por separado, existen pruebas de una etiología subyacente común; pueden ser diferentes manifestaciones del mismo proceso patológico o similar.

La etiología del desplazamiento del abomaso y del vólvulo abomasal es multifactorial, aunque se cree que la disminución del vaciado del abomaso por hipomotilidad abomasal y/o la disfunción del sistema nervioso intrínseco desempeñan un papel importante en el desarrollo de desplazamiento o vólvulo. Los factores contribuyentes son la hipomotilidad del abomaso asociada con hipocalcemia y hipopotasemia, así como las enfermedades concomitantes (mastitis, metritis) asociadas con endotoxemia y disminución de la repleción ruminal, los cambios de posición periparto de los órganos intraabdominales y con una predisposición genética, en especial en vacas de volumen profundo. La predisposición genética se correlaciona con la producción de leche, lo que indica que las prácticas de selección actuales para la producción de leche están aumentando la incidencia del desplazamiento del abomaso.

La reducción de la motilidad también se relaciona con la ingestión de raciones ricas en concentrado y bajas en fibra, que reducen la motilidad del abomaso a través de un mecanismo poco definido que puede implicar un aumento de las concentraciones de ácidos grasos volátiles. Es discutible que uno de los mecanismos de acumulación excesiva de gas en el ganado vacuno con desplazamiento del abomaso sea la entrada de gas ruminal mediada por el retículo en el abomaso hipomotil, pero parece menos probable. Además, las raciones ricas en concentrado pueden dar lugar a un aumento de la producción de gas en el abomaso (mayormente dióxido de carbono, metano y nitrógeno). Finalmente, las cetosis subclínicas y clínicas aumentan el riesgo de desplazamiento del abomaso a través de un mecanismo desconocido que puede asociarse con la disminución de la repleción ruminal. Los efectos mecánicos (p. ej., tumbarse sobre un costado, empujando así el abomaso hacia el otro lado y contribuyendo al desplazamiento) se consideran menos probables.

Aproximadamente el 80-85 % de los desplazamientos se producen en el primer mes después del parto; sin embargo, pueden producirse en cualquier momento, incluso al final de la gestación. Los casos de DAD y de vólvulo abomasal también se observan frecuentemente en el periodo posparto; sin embargo, la asociación con el parto no es tan fuerte como con el DAI. Para la mayoría de las especies, el DAI es mucho más frecuente que el DAD (30 DAI y 1 DAD); los casos de vólvulo abomasal también son más frecuentes que los de DAD (10 DAI y 1 vólvulo abomasal). Se cree que el vólvulo abomasal está precedido por el DAD1.

En el DAI, como resultado de la hipomotilidad del abomaso y la producción de gas, el abomaso, parcialmente distendido con gas se desplaza, y asciende a lo largo de la pared abdominal izquierda, lateralmente al rumen. El cuerpo del abomaso y la curvatura mayor del abomaso se desplazan principalmente, lo que a su vez provoca el desplazamiento del píloro y el duodeno. El omaso, el retículo y el hígado también giran en grado variable. La obstrucción del abomaso es parcial, por lo que, aunque este contiene gas y líquido, todavía puede escapar un poco, lo que hace que la distensión raras veces sea grave. Debido a que hay una mínima interferencia con el suministro de sangre a menos que la distensión del gas sea marcada, los efectos del desplazamiento se deben por completo a la interferencia con la digestión y el paso de la ingesta, lo que conduce a una disminución del apetito y deshidratación.

Vísceras abdominales izquierdas, vaca

A) Topografía normal de las vísceras abdominales izquierdas, vaca. B) Desplazamiento del abomaso a la izquierda. Ilustración del Dr. Gheorghe Constantinescu. Adaptado, con autorización, de DeLahunta y Habel, Applied Veterinary Anatomy, W.B. Saunders, 1986.

Abomaso desplazado a la derecha con vólvulo, vaca

Imagen

Ilustración del Dr. Gheorghe Constantinescu. Adaptado, con autorización, de DeLahunta y Habel, Applied Veterinary Anatomy, W. B. Saunders, 1986.

Es frecuente observar una alcalosis metabólica leve con hipocloremia e hipopotasemia. La alcalosis metabólica hipoclorémica se debe a hipomotilidad del abomaso, secreción continua de ácido clorhídrico hacia su luz y obstrucción parcial del flujo de salida, con secuestro de cloruro en el abomaso y reflujo al rumen. La hipopotasemia se debe a una reducción en la ingestión de alimentos ricos en potasio, secuestro de potasio en el abomaso y deshidratación. La cetosis secundaria es común y puede complicarse con la aparición de lipidosis hepática (enfermedad del hígado graso).

Como ocurre en el DAI, en el DAD también existe hipomotilidad, producción de gas y desplazamiento del abomaso parcialmente lleno de gas. También hay una alcalosis metabólica hipoclorémica e hipopotasemia leve. Después de esta fase de dilatación, la rotación del abomaso provoca la torsión del abomaso y la interrupción de la circulación local e isquemia (obstrucción estrangulante hemorrágica). El vólvulo o torsión normalmente ocurre en dirección antihoraria según se mira desde atrás y del lado derecho del animal. El omaso está desplazado medialmente y puede estar implicado en el vólvulo, con oclusión de su aporte sanguíneo (denominado torsión del abomaso-omaso) y desplazamiento del hígado y del retículo. En casos raros, el retículo puede estar implicado en el vólvulo (denominado vólvulo reticular-omasal-abomasal).

Pueden acumularse hasta 50 L de líquido rico en cloro en el abomaso, y se desarrolla una alcalosis metabólica hipoclorémica e hipopotasémica. Está afectado el aporte sanguíneo del abomaso y a menudo del omaso y del duodeno proximal, por lo que se produce finalmente isquémia del abomaso y duodeno proximal, deshidratación e insuficiencia circulatoria. Conforme el fallo circulatorio progresa, la acidosis metabólica debida a hiper L-lactatemia y azoemia pueden llegar a superponerse a la alcalosis metabólica preexistente.

La historia típica del desplazamiento del abomaso es la de anorexia (más comúnmente una falta de apetito por el grano junto con un apetito reducido o normal por el forraje) y reducción de la producción láctea (normalmente significativa, pero no tan espectacular como en el caso de la reticuloperitonitis extensa u otras causas de peritonitis). En el vólvulo abomasal, la anorexia es completa, la producción láctea se reduce de forma más marcada y progresiva y el deterioro clínico es rápido. En los desplazamientos del abomaso, la temperatura y las frecuencias cardiaca y respiratoria suelen ser normales. La parte caudal de la caja torácica en el lado del desplazamiento puede parecer “saltada". La hidratación parece subjetivamente normal en el DAI, excepto en algunos casos crónicos; por el contrario, en el vólvulo abomasal, la deshidratación se produce muy rápido. La motilidad del rumen puede ser normal, pero a menudo la frecuencia y potencia de las contracciones están reducidas. Las heces suelen estar reducidas en cantidad y más líquidas de lo normal; sin embargo, pueden expulsarse con una consistencia normal.

El hallazgo clínico de mayor importancia para el diagnóstico es un sonido timpánico de tono elevado (ping), apreciado en la auscultación y percusión simultáneas del abdomen en un área delimitada por dos líneas, una que va desde la tuberosidad isquiática a la punta del codo y otra desde el codo a la babilla a ambos lados del paciente. El ping (detectado durante la percusión y auscultación simultáneas) característico de un DAI se localiza con mayor frecuencia en el área situada entre las costillas 9 y 13, entre la mitad y el tercio superior del abdomen izquierdo; sin embargo, el ping puede ser más ventral o más caudal, o ambos.

Los sonidos timpánicos asociados con una bolsa de gas en el rumen suelen ser más dorsales, menos resonantes y se extienden más caudalmente por la fosa paralumbar izquierda. Además, se pueden oír sonidos de salpicaduras durante la auscultación oscilante del abomaso desplazado. El examen rectal puede confirmar un rumen lleno de gas o un rumen sumamente vacío, en concordancia con el sonido de rumen característico auscultado en estos casos.

Los sonidos timpánicos asociados con neumoperitoneo son menos resonantes, se escuchan a ambos lados del abdomen y su localización varía al repetirse la exploración. Frecuentemente, se desarrolla cetosis secundaria y aparecen cuerpos cetónicos en la sangre, la orina o la leche. La cetosis producida en los desplazamientos del abomaso responde solo de modo transitorio al tratamiento y recidiva (en contraste con la cetosis primaria, que se desarrolla al principio de la lactación en vacas de alta producción y responde al tratamiento permanentemente si este se instituye precozmente)

El sonido asociado con el DAD también se localiza con más frecuencia en el área entre las costillas 10 y 13 en el abdomen derecho, donde se pueden auscultar los sonidos de salpicaduras. En algunos casos puede ser difícil diferenciar entre las diversas causas de un ping en el lado derecho, aunque un ping craneal a la costilla 10 suele indicar la presencia de vólvulo abomasal porque el hígado está desplazado medialmente por la víscera distendida. El desplazamiento hepático puede confirmarse mediante percusión o examen ecográfico.

Un sonido timpánico débil, en el flanco derecho, debajo de las costillas 12 o 13 y que se extiende hacia adelante hasta la costilla 10, es común en vacas con íleo funcional debido a numerosas causas. Este sonido está relacionado más frecuentemente con gas en el colon ascendente y se resuelve al corregir la afección primaria. La dilatación y la rotación cecal se caracterizan por un ping en el lado derecho. Este sonido ping se extiende por la fosa paralumbar dorsal en la dilatación cecal y se suele localizar más caudalmente (claramente dentro de la fosa paralumbar) en la rotación cecal que el sonido del DAD/vólvulo abomasal. Otra causa de sonido timpánico en el lado derecho es el vólvulo de la flexura sigmoidea duodenal. La palpación rectal es útil para diferenciar un DAD/vólvulo abomasal de la dilatación o rotación cecales. Otros sonidos timpánicos detectados en el flanco derecho son los producidos por el neumoperitoneo o por la presencia de gas en el recto, en el colon descendente, en el duodeno o en el útero.

Los signos clínicos que aparecen en el vólvulo de abomaso son más graves que en el caso del desplazamiento simple, debido a la afectación vascular. No obstante, un vólvulo de abomaso precoz puede ser difícil de diferenciar de un DAD excepto por la presencia de un sonido timpánico en el flanco derecho craneal a la costilla 10 (indicando el desplazamiento medial del hígado por la torsión de abomaso) y de la posición anatómica identificada en la cirugía. En comparación con los casos de desplazamiento, un animal con vólvulo abomasal presenta una taquicardia proporcional a la gravedad de la afección. El área de auscultación del sonido timpánico suele ser mayor (se extiende hasta la costilla 8) y la cantidad de líquido detectable por sucusión es mayor. El animal está más deprimido y aparecen signos de debilidad, toxemia y deshidratación a medida que la enfermedad progresa. El polo caudal del abomaso normalmente puede palparse a través del recto. Además, la medición de la concentración de L-lactato sérico puede ayudar a diferenciar entre las dos afecciones. Sin tratamiento, el animal a menudo se queda tumbado durante las 48-72 horas después de desarrollar el vólvulo. La muerte sobreviene debido al shock y a la deshidratación y es súbita si el abomaso isquémico se rompe.

• Evaluación clínica (es decir, percusión y auscultación de un ping)

• Confirmado por los resultados de las pruebas de laboratorio indicadas.

En los casos de desplazamiento o vólvulo abomasales, el diagnóstico se basa en la presencia de un sonido timpánico característico en la auscultación y percusión simultáneas, y por la exclusión de otras causas de sonidos timpánicos izquierdos o derechos. Los sonidos espontáneos de chapoteo o de tintineo gaseoso pueden oírse al auscultar la zona del sonido timpánico o al sacudir y auscultar simultáneamente el abdomen (sucusión). Los hallazgos característicos de la exploración rectal en el caso del DAI son un rumen y riñón izquierdo desplazados medialmente. El abomaso raras veces puede palparse en el DAI y solo en algunas ocasiones en el DAD. Dado que, en los casos de vólvulo abomasal, el abomaso está muy dilatado, se puede alcanzar con mayor frecuencia con la punta de los dedos durante la exploración rectal. En los casos de DAI, el desplazamiento del abomaso puede estar presente sólo de forma intermitente (DAI pendular), lo cual puede ser engañoso durante una exploración física. La exploración ecográfica puede ayudar a confirmar el diagnóstico de DAI, DAD o vólvulo abomasal, pero no puede diferenciar de forma fiable el DAD del vólvulo abomasal. El parto reciente, la anorexia parcial y la reducción de la producción láctea sugieren un desplazamiento. Una cetosis que solo responde temporalmente al tratamiento se corresponde con un desplazamiento del abomaso, que puede ser intermitente. Los signos típicos durante la exploración clínica (además del sonido timpánico), el examen rectal y la evaluación de muestras de laboratorio también sustentan el diagnóstico.

La presencia de melena o de signos de peritonitis (p. ej., fiebre, taquicardia, dolor abdominal localizado, neumoperitoneo) en presencia de un DAI puede indicar la existencia de una úlcera hemorrágica o perforada del abomaso, respectivamente. En el ganado vacuno con vólvulo abomasal, las concentraciones sanguíneas de L-lactato ≤2 mmol/L indican un resultado positivo con corrección quirúrgica, mientras que el ganado vacuno con concentraciones en sangre de L-lactato >6 mmol/L tienen una alta probabilidad de un resultado negativo.

• Para la LDA, el tratamiento médico o quirúrgico puede tener éxito

• El vólvulo abomasal y el DAD exigen un tratamiento quirúrgico inmediato.

• En pacientes con vólvulo abomasal, se sugieren fármacos antioxidantes antes de la cirugía.

• El tiempo transcurrido desde el diagnóstico hasta el inicio del tratamiento, incluidos los cuidados de apoyo, es muy relevante para el pronóstico.

Por lo general, tanto las opciones terapéuticas conservadoras (médicas) como las quirúrgicas están disponibles para los pacientes con DAI. Sin embargo, la cirugía es el único tratamiento posible para aquellos con vólvulo abomasal. Dado que no se puede distinguir de forma fiable del vólvulo abomasal, el DAD también se corrige quirúrgicamente.

Un paciente con DAI puede tratarse médicamente con la administración de fármacos espasmolíticos y analgésicos; además, hacer rodar a una vaca en un arco de 180° después de tumbarla sobre su lado derecho corrige la mayoría de los DAI. También se ha descrito que el movimiento durante el transporte del paciente con DAI puede dar lugar al retorno del abomaso a su posición normal. Una desventaja importante de todos los abordajes no quirúrgicos es que la recidiva es muy probable.

Para corregir los desplazamientos del abomaso se pueden usar técnicas abiertas (quirúrgicas) o cerradas (percutáneas). El DAI puede corregirse quirúrgicamente con la omentopexia por el flanco derecho o izquierdo, la abomasopexia paramedial derecha, la laparoscopia combinada por el flanco izquierdo y paramedial derecho (procedimiento de dos pasos) o la laparoscopia de flanco izquierdo (procedimiento de un solo paso). Las técnicas de sutura a ciegas (colocación de una aguja de fijación o el método de "aguja grande" [punto de sutura ciego]) efectuadas desde el área paramedial derecha son métodos percutáneos para la corrección del DAI.

La principal desventaja de estas técnicas es la incertidumbre de la localización exacta de la sutura. Pueden aparecer complicaciones potencialmente mortales después de las técnicas de sutura ciega, y la tasa de éxito descrita es menor que la de la corrección quirúrgica mediante omentopexia pilórica por el flanco derecho.

Mediante la fijación de una aguja se puede comprobar el olor característico del gas o el pH del abomaso para confirmar que la aguja se encuentra en el abomaso, lo que reduce la posibilidad de fijar el rumen, el intestino delgado o el omento a la pared abdominal en lugar del abomaso. Más recientemente, los métodos endoscópicos (procedimientos de uno o dos pasos) se han convertido en procedimientos rutinarios para corregir los DAI. Tanto el DAD como el vólvulo abomasal se corrigen quirúrgicamente con la omentopexia de la fosa paralumbar derecha. El tiempo entre el inicio de la enfermedad y la cirugía es crucial para el éxito del tratamiento.

En todos los casos en los que el vólvulo abomasal está en la lista de diagnósticos diferenciales, es esencial limitar las lesiones por reperfusión para evitar la atonía posoperatoria del abomaso. Los fármacos antioxidantes (p. ej., vitamina C, vitamina E y dexametasona) se pueden administrar en combinación; sin embargo, estos medicamentos deben administrarse antes de la cirugía. La abomasopexia paramedial derecha solo debe realizarse para corregir el DAD y el vólvulo abomasal en el ganado vacuno que no puede mantenerse en pie.

El tratamiento auxiliar de los pacientes con desplazamiento del abomaso incluye tratar cualquier enfermedad concomitante (p. ej., metritis, mastitis, cetosis). La administración SC de borogluconato de calcio o de geles de calcio PO ayuda a restaurar la motilidad normal del abomaso en muchos casos. La administración de eritromicina (10 mg/kg, IM) en el momento de la cirugía aumenta la tasa de vaciado del abomaso y la producción de leche en el periodo posoperatorio inmediato. Dado que la corrección quirúrgica del desplazamiento del abomaso o del vólvulo se realiza con frecuencia en la granja, el efecto procinético de la eritromicina sugiere que podría ser preferible administrar antimicrobianos para controlar la infección intraoperatoria.

Cuando se trata de un desplazamiento simple, las alteraciones hidroelectrolíticas se corrigen espontáneamente permitiendo el acceso al agua y a un bloque de sal. En los casos de larga duración es útil la administración de soluciones electrolíticas (60 g de cloruro de sodio y 30 g de cloruro de potasio en 19 L de agua) por sondaje nasogástrico. Los animales con deshidratación significativa y trastornos metabólicos necesitan tratamiento IV, por lo general administrado como solución salina hipertónica (NaCl al 7,2 %, 5 mL/kg, IV, durante 5 minutos).

Ocasionalmente, los animales con desplazamientos o vólvulo del abomaso presentan fibrilación auricular, que se cree que es de origen metabólico y primariamente debido a hipopotasemia y alcalosis metabólica concomitantes. La corrección del desplazamiento o del vólvulo casi siempre hace desaparecer la fibrilación auricular al cabo de 5 días.

El tratamiento agresivo de la cetosis desempeña un papel importante en el tratamiento eficaz del desplazamiento del abomaso, a causa de que la mayoría de las vacas que mueren después de la corrección quirúrgica del DAI y del DAD lo hacen por las consecuencias metabólicas de una anorexia prolongada.

El pronóstico después de la corrección de un DAI o un DAD simple es bueno, con tasas de supervivencia del 95 %. El vólvulo abomasal tiene un pronóstico variable y menos favorable (supervivencia media del 70 %); una elevada frecuencia cardiaca, deshidratación moderada a grave, un prolongado periodo de enfermedad, una gran cantidad de líquido en el abomaso, concentración de L-lactato en plasma o sangre aumentada, y la presencia de torsión omasal-abomasal o retículo-omasal-abomasal se asocian con un mal pronóstico.

Mantener un manejo óptimo de la vaca seca y de los partos, evitar cambios súbitos de las raciones, mantener un forraje adecuado en la dieta, evitar la hipocalcemia posparto, evitar la endometritis/metritis y minimizar y tratar rápidamente las enfermedades concomitantes y la cetosis contribuyen a la profilaxis eficaz del DAI, el DAD y el vólvulo abomasal. La incidencia de los desplazamientos del abomaso puede reducirse asegurando un rápido incremento en el volumen del rumen después del parto y administrando una ración total mezclada en lugar de alimentar con grano dos veces al día.

• El desplazamiento del abomaso es una enfermedad frecuente de las vacas lecheras de alta producción, con una alta variación en las tasas de prevalencia entre los rebaños.

• El tratamiento y las medidas profilácticas pueden reducir eficazmente la frecuencia de la enfermedad.

• Existen varias opciones de tratamiento disponibles que permiten la corrección del desplazamiento y la fijación del abomaso a la posición anatómicamente correcta.