El estreñimiento es frecuente en pequeños animales, especialmente en gatos. Se caracteriza por una defecación dolorosa o ausente y un colon impactado en la exploración física y las radiografías. La adición o modificación de la dieta suele tener éxito. Sin embargo, en los casos más graves son necesarios los enemas. Cuando el colon está irreversiblemente distendido e hipomótil (megacolon), puede ser necesaria la cirugía.
El estreñimiento es la evacuación poco frecuente o difícil de las heces, que suelen estar secas y duras. El estreñimiento es un problema clínico común en pequeños animales. En la mayoría de los casos, el problema se corrige fácilmente; sin embargo, en los animales más debilitados, los signos clínicos que lo acompañan pueden ser graves. Las heces permanecen en el colon más tiempo, se resecan, endurecen y son más difíciles de eliminar. Cuando el estreñimiento es persistente y difícil de tratar, se produce una incapacidad para evacuar la masa de heces secas y duras. Esto puede derivar en una impactación fecal que se extiende desde el recto hasta la válvula ileocólica. El megacolon es una afección patológica de hipomotilidad y dilatación del intestino grueso que produce estreñimiento e impactación fecal.
Etiología y fisiopatología del estreñimiento y la obstipación en pequeños animales
Las ondas peristálticas son responsables del movimiento aboral del material fecal dentro del colon. Las ondas migratorias gigantes que se producen intermitentemente a lo largo del día desplazan este material más lejos y más rápidamente. Estas ondas constituyen el "reflejo gastrocólico" y se suelen producir tras la ingestión de comida. La reducción o la pérdida de estas ondas pueden contribuir a la obstipación. Análogamente, el incremento en la actividad de las ondas segmentarias también puede predisponer al estreñimiento. Sin embargo, la dieta es el factor local más importante que afecta a la función colónica. Los gatos mayores con sobrepeso y los gatos con enfermedad renal crónica o episodios previos de estreñimiento tienen un mayor riesgo de estreñimiento.
El estreñimiento crónico puede ser debido a factores intraluminales, extraluminales o intrínsecos (es decir, neuromusculares). La obstrucción intraluminal es la más común y se debe a la incapacidad de expulsar materia mal digerida, a menudo dura (p. ej., pelo, huesos, arena) mezclada con material fecal, secundaria a la falta de ingesta de agua o a la reticencia a defecar (debido al estrés, a una caja de arena sucia, al dolor o a un tumor).
La obstrucción extraluminal puede estar causada por la compresión del colon o del recto a partir de una entrada pélvica estrecha (causada por fracturas pélvicas mal curadas, aumento de tamaño de los nódulos linfáticos sublumbares o de la próstata, o estenosis colónica).
Finalmente, algunos animales (normalmente los gatos) con estreñimiento crónico pueden presentar megacolon, probablemente causado por una lesión del lecho neuromuscular del colon. A menudo, la etiología del megacolon no se llega a diagnosticar. Otras enfermedades que afectan al control neuromuscular del colon y el recto son el hipotiroidismo, la disautonomía, las lesiones de la médula espinal (p. ej., la deformidad de la médula espinal sacra del Manx) o de los nervios pélvicos, y la hipopotasemia y la hipercalcemia. Algunos fármacos (p. ej., opioides, diuréticos, antihistamínicos, agentes anticolinérgicos, sucralfato, hidróxido de aluminio, bromuro de potasio, agentes bloqueantes de los canales de calcio) fomentan el estreñimiento por diferentes mecanismos.
Hallazgos clínicos del estreñimiento y la obstipación en pequeños animales
Los signos clínicos clásicos del estreñimiento son el tenesmo y la evacuación de heces duras y secas. Si la eliminación de las heces está dificultada por una próstata o nódulos linfáticos sublumbares agrandados, estas pueden hacerse finas o tomar forma de cinta. La palpación abdominal y la exploración rectal pueden confirmar la presencia de grandes volúmenes de material fecal retenido. Las heces excretadas son a menudo pútridas. Algunos animales están bastante enfermos y también presentan letargo, depresión, anorexia, vómitos (especialmente los gatos) y malestar abdominal.
Diagnóstico del estreñimiento y la obstipación en pequeños animales
Anamnesis y exploración.
El estreñimiento se diagnostica basándose en la historia de incapacidad para defecar y la retención de heces en el colon en la exploración física o en las radiografías (en animales obesos). Una anamnesis completa es esencial para descartar causas iatrogénicas (p. ej., medicación, radiación) y traumatismos previos (p. ej., fractura pélvica). El examen rectal, neurológico, los análisis de sangre y los estudios de imagen (es decir, las radiografías, la ecografía, la colonoscopia) ayudan a descartar causas específicas de estreñimiento. Algunas enfermedades, como el megacolon en gatos, son idiopáticos.
Los antecedentes de malos hábitos alimentarios y la evidencia física de las heces retenidas, confirman el diagnóstico. La información detallada sobre la duración del estreñimiento y los factores que influyen puede ayudar a determinar la causa, al igual que un historial de ingestión de material no digerible que puede aumentar el volumen fecal o causar dolor que puede terminar el reflejo de defecación. Otros factores históricos que pueden ser relevantes incluyen cirugía reciente, traumatismo pélvico previo y posiblemente radioterapia. Debe realizarse una exploración neurológica completa con especial énfasis en la función de la médula espinal caudal para identificar las causas neurológicas del estreñimiento, por ejemplo, lesión de la médula espinal, traumatismo del nervio pélvico y deformidad de la médula espinal sacra del Manx.
La palpación abdominal y el examen rectal, incluida la evaluación de la próstata y los nódulos linfáticos sublumbares, deben realizarse para determinar la presencia de una hernia perineal, material extraño, dolor o masas. Las radiografías abdominales simples pueden ayudar a determinar la causa de la retención fecal y proporcionar alguna indicación acerca de lo que contienen las heces (p. ej., huesos). Un enema de bario, una ecografía o una colonoscopia pueden facilitar la demostración de lesiones obstructivas o causas predisponentes del estreñimiento crónico.
En casos de estreñimiento crónico o recidivante, se debe efectuar un hemograma completo, un perfil bioquímico, incluido el nivel sérico de T4, un análisis de orina y una exploración neurológica detallada.
Tratamiento y control del estreñimiento y la obstipación en pequeños animales
Cambios en la dieta, enemas, eliminación fecal bajo anestesia.
El estreñimiento se trata con cambios en la dieta y, si es necesario, enemas o eliminación mecánica de las heces bajo anestesia general. Según la causa sospechada del estreñimiento, se puede recomendar un cambio de dieta con un procinético.
Los animales afectados deben estar adecuadamente hidratados. El estreñimiento leve puede tratarse a menudo mediante un ajuste dietético que consiste en evitar las indiscreciones alimentarias, el acceso fácil al agua y a las dietas ricas en fibra, y el uso de laxantes en supositorio. Debe desaconsejarse el uso continuado o a largo plazo de laxantes a menos que sea absolutamente necesario para evitar el estreñimiento.
Existen varios supositorios rectales pediátricos para el tratamiento del estreñimiento leve. Estos incluyen el docusato de sodio (DS, laxante emoliente), la glicerina (laxante lubricante) y el bisacodilo (laxante estimulante). El uso de supositorios requiere una mascota dócil y un propietario dispuesto. Los supositorios pueden usarse solos o con laxantes orales.
Los episodios de estreñimiento de leves a moderados o recurrentes pueden necesitar el uso de enemas o la extracción manual de las heces impactadas, o ambas. Los tipos de enemas incluyen agua tibia del grifo (5-10 mL/kg), solución salina isotónica tibia (5-10 mL/kg) con o sin un jabón suave para actuar como irritante, DS (5-10 mL/gato), aceite mineral (5-10 mL/gato) o lactulosa (5-10 mL/gato). Las soluciones para enemas deben administrarse lentamente con un catéter de goma de 10-12 French o una sonda de alimentación bajo sedación. En los gatos deben evitarse los enemas con fosfato.
Si los enemas no tienen éxito, puede ser necesaria la extracción manual de las heces impactadas. Después de una rehidratación adecuada, el animal se debe anestesiar con un tubo endotraqueal colocado para evitar la aspiración en caso de que la manipulación colónica induzca el vómito. Para la extracción de todas las heces, pueden ser necesarios 2-3 intentos en el mismo número de días. Las alteraciones de líquidos y electrolitos también deben ser corregidas.
Los laxantes se clasifican en laxantes de volumen, lubricantes, emolientes, osmóticos y estimulantes. La mayoría actúa sobre los agentes de transporte de líquidos y la estimulación motora colónica. Se deben evitar si existe deshidratación. Deben incorporarse a la dieta laxantes que aumenten el volumen. Estos productos son suplementos de fibra dietética de polisacáridos y celulosas poco digestibles derivados principalmente de granos de cereales, salvado de trigo y psyllium. Absorben agua, ablandan las heces, añaden volumen, estiran el músculo liso del colon y mejoran la contractilidad. Muchos gatos estreñidos responden a la suplementación dietética con uno de estos productos. Es preferible el uso de fibra dietética porque se tolera bien, es más eficaz y más fisiológica que otros laxantes. Existen dietas comerciales suplementadas con fibra, o el propietario de la mascota puede añadir psyllium (1-4 cucharaditas/comida), salvado de trigo (1-2 cucharadas/comida) o calabaza (1-4 cucharadas/comida) a los alimentos enlatados. Los animales deben estar bien hidratados antes de comenzar la suplementación con fibra para minimizar el potencial de impactación de fibra en el colon estreñido.
Los laxantes emolientes son detergentes aniónicos que aumentan la miscibilidad del agua y los lípidos en la digestión, mejorando así la absorción de lípidos y dificultando la absorción de agua. El DSS y el dioctilsulfosuccinato de calcio son laxantes emolientes disponibles en forma oral y de enema. El docusato de sodio (gatos: cápsula de 50 mg/día; perros: cápsula de 50 mg, 1-4/días) y el docusato de calcio (gatos: cápsula de 50 mg, 1-2/días; perros: cápsula de 50 mg, 2-3/días) son otros ejemplos de laxantes emolientes.
El aceite mineral y el petróleo blanco son laxantes lubricantes que impiden la absorción de agua por el colon y permiten una mayor facilidad del paso fecal. Estos efectos son moderados y los laxantes lubricantes son beneficiosos solo en casos leves de estreñimiento. El uso de aceite mineral debe limitarse a la administración rectal debido al riesgo de neumonía por aspiración con la administración oral.
Los laxantes hiperosmóticos consisten en polisacáridos de mala absorción (p. ej., lactulosa, 0,5 mL/kg, PO, dos-tres veces al día), sales de magnesio (p. ej., citrato de magnesio, hidróxido de magnesio, sulfato de magnesio) y polietilenglicoles. La lactulosa es el agente más eficaz de este grupo. Los ácidos orgánicos producidos por la fermentación de la lactulosa estimulan la secreción de líquido colónico y la motilidad propulsora. La lactulosa retiene osmóticamente el agua en el intestino para ablandar la materia fecal. También es útil en el manejo de la encefalopatía hepática porque disminuye el pH luminal, reduce la producción bacteriana de amoníaco y favorece la formación de iones de amonio que se absorben mal. Los productos laxantes estimulantes (p. ej., bisacodilo [gatos y perros pequeños: 5 mg; perros medianos: 10 mg; perros grandes: 15-20 mg]) aumentan la actividad propulsora del intestino. Están contraindicados si existe obstrucción intestinal.
Los procinéticos colónicos (p. ej., cisaprida) aumentan la motilidad de propulsión colónica activando los receptores de 5-hidroxitriptamina-2A del músculo liso del colon en varias especies. La experiencia anecdótica sugiere que la cisaprida (0,1-0,5 mg/kg, PO, dos-tres veces al día) estimula eficazmente la motilidad de propulsión colónica en gatos con estreñimiento idiopático de leve a moderado. Las dosis más altas (hasta 1 mg/kg) pueden estar indicadas en casos más graves. No se han descrito efectos adversos significativos en gatos tratados con cisaprida a dosis de 0,1-1 mg/kg, PO, dos-tres veces al día). Los gatos con estreñimiento de larga duración y megacolon no suelen mejorar con el tratamiento con cisaprida.
Se ha descrito que la ranitidina y la nizatidina, antagonistas de los receptores H2, estimulan la motilidad colónica inhibiendo la acetilcolinesterasa. Estimulan la motilidad al aumentar la cantidad de acetilcolina disponible para unirse a los receptores colinérgicos muscarínicos del músculo liso.
Para prevenir la recidiva, se recomiendan dietas ricas en fibra, se debe mantener un acceso fácil al agua y permitir oportunidades frecuentes para defecar. Un estudio no controlado demostró que las dietas secas extruidas enriquecidas con psyllium eran eficaces para tratar la colitis crónica en gatos. Los ensayos controlados aleatorizados son necesarios antes de recomendar este tipo de dieta de forma rutinaria.
Los casos de obstrucción intraluminal simple por indiscreción alimentaria responden bien a la evacuación intestinal y a la prevención de este hábito en el futuro. El estreñimiento crónico que no responde al tratamiento médico (p. ej., algunos gatos con megacolon) puede responder a la colectomía subtotal o total. Se puede realizar una colectomía con anastomosis colocolónica, ileocólica o yeyunocólica, según la extensión de la enfermedad. La diarrea de leve a moderada puede persistir durante semanas o meses después de la cirugía, y algunos gatos pueden tener estreñimiento recurrente. La osteotomía pélvica sin colectomía se ha recomendado para gatos con fractura pélvica de consolidación defectuosa y megacolon hipertrófico de <6 meses de duración. En estos casos, la hipertrofia patológica puede ser reversible con una osteotomía pélvica precoz. La colectomía subtotal se recomienda en gatos con fracturas pélvicas si la hipertrofia y los signos clínicos han persistido durante >6 meses. En estos casos, la hipertrofia va seguida de degeneración muscular y dilatación patológica, y la osteotomía pélvica por sí sola no proporciona alivio del estreñimiento.
Puntos clave
El estreñimiento es frecuente en pequeños animales, especialmente en gatos.
El diagnóstico se basa en la anamnesis y la exploración física. Se necesita una anamnesis completa para descartar causas iatrogénicas.
El estreñimiento se trata con cambios en la dieta, junto con enemas o extracción mecánica bajo anestesia si es necesario.
