El apoyo nutricional tiene una influencia fundamental en los gatos con LH y es una consideración de cría importante del tratamiento domiciliario en animales con enfermedad hepatobiliar progresiva. Un apoyo nutricional adecuado mejora de forma demostrable la calidad de vida de los animales con insuficiencia hepática propensos a la encefalopatía hepática (EH).
Las dietas para animales con enfermedad hepatobiliar deben ser fácilmente digeribles, muy palatables, densas en calorías, fáciles de preparar y suministrar para el propietario, y han de administrarse frecuentemente en pequeñas cantidades. Los objetivos son optimizar la digestión y asimilación de los alimentos y lograr un consumo voluntario de alimentos. Es importante restringir el contenido proteico solo en pacientes con signos clínicos de EH o que muestran cristaluria de biurato de amonio debido a una enfermedad hepática.
Las dietas caninas recetadas para la enfermedad hepática proporcionan proteínas mejor toleradas (no carne roja o pescado) y disminuyen la ingesta de proteínas a 2,0-2,5 g proteína/kg. De lo contrario, no es apropiado administrar una dieta hepática de prescripción restringida en proteínas.
Dado que las dietas hepáticas de prescripción son actualmente las únicas dietas restringidas de forma fiable en el contenido de cobre, se recomiendan para el tratamiento de los perros con hepatopatía asociada al cobre. Sin embargo, en esos casos, la ingesta proteica se ajusta al alza añadiendo suplementos proteicos bajos en cobre (es decir, carne blanca de pollo) para lograr una ingesta de 3,5-4,0 g de proteína/kg para las necesidades caninas de mantenimiento.
Si los animales están anoréxicos se debe considerar el uso de una sonda de alimentación. Las sondas nasogástricas son baratas, se colocan con facilidad y solo se recomiendan como solución a corto plazo. Las sondas de esofagostomía son preferibles en gatos con LH para un apoyo dietético más prolongado y también se emplean en perros.
El uso de estimulantes del apetito sigue siendo controvertido, ya que pueden retrasar la instauración de un soporte nutricional regulado. Además, algunos estimulantes del apetito de uso común se metabolizan en el hígado. El diazepam y el oxazepam rara vez pueden conducir a una insuficiencia hepática fulminante idiopática en gatos.
La modificación de la dieta de los animales con enfermedad hepática depende de su estado clínico, el diagnóstico definitivo y la evaluación de la función hepática. Las dietas deben ser equilibradas y suplementarse con vitaminas hidrosolubles. En trastornos colestásicos graves que impiden el acceso entérico de la bilis (p. ej., obstrucción del conducto biliar extrahepático, colangitis esclerosante avanzada en gatos que se han vuelto ductopénicos), las vitaminas liposolubles pueden agotarse. La vitamina K1 puede suplementarse mediante inyección parenteral de 0,5-1,5 mg/kg una o dos veces por semana; en ausencia de ácidos biliares, las vitaminas liposolubles orales no se absorben.
Dado que la vitamina E es una vitamina liposoluble, puede ser necesaria una forma única e hidrosoluble, el succinato de alfa tocoferol de polietilenglicol (10 U/kg, PO, cada 24 horas), para la administración oral. Empíricamente, las vitaminas A y D inyectables administradas SC o IM se usan en pacientes que necesitan suplementación (las vitaminas A y D inyectables de acción retardada que contienen 500 000 U de vitamina A y 75 000 U de vitamina D3 por mL serían de 0,01-0,015 mL/kg cada 4-6 meses; Dr. J. Loftus, Universidad de Cornell). Es importante seguir las recomendaciones de dosificación de los suplementos vitamínicos, ya que un exceso de vitamina K puede provocar anemia hemolítica (en gatos), un exceso de vitamina A fibrosis hepática y un exceso de vitamina D hipercalcemia, y un exceso de vitamina E puede interferir con la función de la vitamina K.
La función hepática también tiene una influencia considerable en la homeostasis de la glucosa (glucogenólisis o gluconeogénesis a partir de aminoácidos y lactato), la detoxicación del nitrógeno (ciclo de la urea) y la cetogénesis (a partir de ácidos grasos). En raras circunstancias, en animales propensos a la hipoglucemia, puede necesitarse transitoriamente una dosis baja de glucosa IV. La modificación y restricción de proteínas se usa para tratar la detoxificación de nitrógeno insuficiente.
Suministro de energía en la enfermedad hepática en pequeños animales
El suministro de energía para animales con enfermedad hepática se debería estimar en función del peso corporal óptimo, introduciendo gradualmente dietas modificadas. La ingesta inicial no debe ser superior al 50 % de las necesidades energéticas diarias calculadas el día 1, aumentándose al 75 % el día 2 y después al 100 % los días 3-5. Las asignaciones de energía pueden requerir un ajuste después de que la dieta sea aceptada, el animal esté estable y las revaluaciones del peso y de la condición corporal confirmen la necesidad de una ingesta mayor o menor.
La estimación de la ingesta energética inicial se calcula usando fórmulas que predicen las necesidades de energía en reposo en animales sanos. Las fórmulas para la estimación de las cantidades iniciales de energía (en kcal) para perros son las siguientes:
Para perros de 2-16 kg: 30 × PC + 70
Para perros <2 o >16 kg: 70 × PC0,75
Ingesta inicial segura para un perro sano: 99 × PC0,67
donde PC es el peso corporal en kg. Para los gatos, a menudo se usa 60 × PC, a menos que el gato tenga un notable sobrepeso o una tasa metabólica o un nivel de actividad por debajo de lo normal. Es necesaria revaluar frecuentemente la cantidad de energía y adaptarla a la respuesta.
Suministro de proteína dietética en la enfermedad hepática en pequeños animales
Un diagnóstico de enfermedad hepática no debe determinar automáticamente la necesidad de restringir la ingesta de proteínas en la dieta. De hecho, la restricción proteica puede ser perjudicial en algunos animales, como en gatos con LH o en animales con enfermedad hepática necroinflamatoria crónica pero estable que no tienen derivaciones portosistémicas adquiridas (DPSA) o EH. Desafortunadamente, alterar la dieta puede ser difícil y un reto en los animales que rechazan las nuevas modificaciones de la dieta.
La restricción proteica es apropiada cuando se sospecha EH, se observa cristaluria de biurato de amonio en un animal con sospecha de insuficiencia hepática, o cuando existe derivación portosistémica (congénita o adquirida) confirmada por estudios de imagen o se sugiere mediante evaluaciones de proteína C.
La ingesta proteica para un animal con EH debe mantener un balance positivo de nitrógeno, evitando el catabolismo tisular. Dado que el mantenimiento de la masa corporal magra (músculo) proporciona un alivio temporal de la intoxicación por amoníaco, debe controlarse la condición corporal regularmente para obtener estimaciones comparativas con el objetivo de mantener la masa muscular.
Cuando la restricción proteica se considera necesaria, se recomienda una restricción inicial a 2,5 g de proteína/kg de peso corporal (<5 g de proteína por 418,4 kJ [100 kcal] de dieta) para perros y a 3,5 g de proteína/kg de peso corporal (<7 g de proteína por 418,4 kJ [100 kcal]) para gatos. Las evaluaciones de la anamnesis, físicas y clinicopatológicas secuenciales juzgan la respuesta al tratamiento y sirven de guía para adaptar estas recomendaciones.
La mayoría de las dietas restringidas en proteínas se usan en perros con enfermedad hepática crónica y grave o malformación vascular portosistémica (MVP). Si un perro responde bien a una restricción proteica inicial, se pueden añadir ~0,25-0,5 g/kg/día, usando una fuente de proteína de tofu o láctea o, si es necesario, de carne blanca de pollo. Se debe monitorizar a los animales para detectar signos de EH y la aparición de cristaluria de biurato de amonio durante la titulación de proteínas en la dieta. Hay que recoger tres muestras de orina: a primera hora de la mañana, 4-8 horas después de la alimentación y al final de la noche para optimizar el examen de la cristaluria de biurato amónico.
Las proteínas de la dieta no deben restringirse en gatos con LH porque la restricción proteica compromete la supervivencia. Las proteínas no deben restringirse en la mayoría de los perros y gatos con trastornos hepáticos necroticoinflamatorios crónicos en el momento del diagnóstico, porque muchos de estos animales pueden tener necesidades mayores de proteína para reparación tisular y la replicación celular que un animal control de tamaño comparable, sano y de igual edad. En humanos con un estado de salud similar, las necesidades de nitrógeno aumentan según sea necesario para una mayor utilización de nitrógeno (reparación y regeneración de tejidos).
Calidad/fuente de proteína modificada
La alteración del tipo y la calidad de la ingesta proteica de los perros con EH puede ayudar a conseguir una buena calidad de vida; sin embargo, solo debe hacerse cuando la EH sea definitivamente evidente. Se debe mantener una alta proporción de energía:nitrógeno, ya que esto optimiza la utilización de proteínas en la dieta.
En los perros, las fuentes lácteas y de proteína vegetal de calidad (soja) funcionan mejor en aquellos que presentan EH episódica relacionada con las proteínas. En los siguientes productos se puede encontrar proteína láctea de calidad (cantidad por 227 g): leche entera (8 g por 656,9 kJ [157 cal]), yogur (8 g por 581,6 [139 kcal]), requesón (28-31 g por 836,8-1 046 kJ [200-250 kcal]) y queso cheddar (57 g por 3 347-3 766 kJ [800-900 kcal]). Como alternativa, en perros, el caseinato cálcico puede proporcionar 88 g de proteína, 2 g de grasa y 1 558 kJ (370 kcal) por porción de 100 g. La cantidad de proteína de origen lácteo o vegetal para alimentar en otros alimentos puede estimarse usando las tablas de alimentos del USDA.
En los gatos, que son carnívoros puros, se recomienda una fuente de proteína a base de carne en una dieta equilibrada que contenga una cantidad adecuada de arginina (~250 mg/418,4 kJ [100 kcal] en la dieta), taurina y otros aminoácidos esenciales, ácido araquidónico y ácidos grasos para el metabolismo felino. Si la restricción proteica se considera apropiada, existen varios alimentos dietéticos renales recetados comerciales para felinos restringidos en proteínas que cumplen estos requisitos.
Grasa dietética en la nutrición en la enfermedad hepática en pequeños animales
No hay necesidad de restringir la grasa en la dieta en la mayoría de los animales con enfermedad hepatobiliar, porque estos animales no suelen tener problemas con la digestión o asimilación de la grasa. La ingestión de grasas es importante para proporcionar ácidos grasos esenciales y vitaminas liposolubles.
Una excepción son los animales con obstrucción crónica de la vía biliar extrahepática (EHBDO) o los gatos con colangitis esclerosante (colangitis destructiva) con ductopenia clínica (heces acólicas pálidas, tendencia al sangrado, ictericia marcada). Estos animales tienen una entrada disminuida de bilis en el canal alimentario y una circulación enterohepática alterada de los ácidos biliares, lo que limita la emulsificación, la digestión y la asimilación de la grasa ingerida.
Otra excepción son los perros con mucoceles de la vesícula biliar, algunos de los cuales tienen hiperlipidemia idiopática; en estos, la alimentación con una dieta rica en grasas puede facilitar la maduración rápida del mucocele de la vesícula biliar.
Oligoelementos y vitaminas en la enfermedad hepática en pequeños animales
Deben suplementarse vitaminas hidrosolubles (mediante fluidoterapia IV) en animales con enfermedad hepática crónica y gatos con LH (véase la tabla). Los gatos son especialmente sensibles a la tiamina (B1), cobalamina (B12) y vitamina K1 deficiencia cuando están crónicamente inapetentes, se tratan con antimicrobianos, tienen enfermedad intestinal o pancreática grave o muestran colestasis crónica. Los gatos hipertiroideos pueden desarrollar problemas de malabsorción y pueden ser más propensos a estas complicaciones cuando también están afectados por colangiohepatitis o LH.
La vitamina C no es un micronutriente que suela agotarse ni en perros ni en gatos. Los perros con hepatopatía por almacenamiento de cobre y los animales con grandes reservas hepáticas de hierro probablemente no deberían recibir suplementos de vitamina C, ya que esto puede aumentar la lesión oxidativa asociada con la acumulación de metales de transición.
Formulación de un suplemento vitamínico soluble en aguaa para perros y gatos con enfermedad hepática
Suplemento vitamínico | Concentración por mL |
|---|---|
Clorhidrato de tiamina (vitamina B1) | 50 mg |
Riboflavina 5′-fosfato sódico (vitamina B2) | 2-2,5 mg |
Niacinamida (vitamina B3) | 50-100 mg |
D-pantenol (vitamina B5) | 5-10 mg |
Piridoxina HCl (vitamina B6) | 2-5 mg |
Cianocobalamina (vitamina B12) | Variable; 0,4-50 mcg (los valores bajos de B12 requieren suplementación adicional en gatos deficientes, SC o IM) |
Alcohol bencílico (conservante) | 1,5 % |
a 2 mL/L de fluido IV | |
Es importante la suplementación de vitaminas liposolubles en animales con malabsorción de grasas y obstrucción del flujo biliar. La depleción de vitamina K1 se desarrolla cuando se interrumpe el ciclo enterohepático de los ácidos biliares, en animales con heces acólicas (p. ej., EHBDO, ductopenia grave [p. ej., colangitis destructiva como la observada en algunos gatos con colangitis linfocítica grave]), LH felina, insuficiencia pancreática exocrina crónica grave y malabsorción entérica crónica grave, y en aquellos que reciben una dieta deficiente en vitamina K. Además, algunos animales tratados de forma crónica con antimicrobianos orales y algunos animales con insuficiencia hepática grave (no solo derivación portosistémica) también desarrollan depleción de vitamina K.
Debe administrarse vitamina K a cualquier animal ictérico con sospecha de enfermedad hepática tan pronto como sea posible (0,5-1,5 mg/kg, SC o IM, tres veces a intervalos de 12 horas) antes de los procedimientos invasivos (inserción de catéteres en las venas grandes, cistocentesis, inserción de sondas de alimentación, muestreo por aspiración hepática o biopsia hepática). En la colangiohepatitis ductopénica felina (es decir, colangitis esclerosante) o EHBDO crónica, los animales necesitan la administración intermitente de vitamina K1 (p. ej., cada 7-21 días). La sobredosificación por la administración diaria de vitamina K1 inyectable puede provocar una anemia hemolítica clínica por cuerpos de Heinz en algunos gatos.
La vitamina E es un importante antioxidante y tiene propiedades antiinflamatorias y antifibróticas. La suplementación de vitamina E se prescribe a menudo para animales con trastornos hepáticos necroinflamatorios o colestáticos. El acetato de D-alfa-tocoferol se administra a razón de 10 UI/kg, PO, cada 24 horas. Se necesitan dosis más altas (100 UI/kg, PO, cada 24 horas) en animales con EHBDO crónica o ductopenia grave (que causa ictericia). Alternativamente, el succinato de alfa tocoferol de polietilenglicol (vitamina E hidrosoluble) puede usarse a 10 U/kg, PO, cada 24 horas en casos de EHBDO crónica o ductopenia grave.
La dosis de vitamina E no debe exceder las recomendaciones, ya que demasiada vitamina E puede interferir con la activación de la vitamina K, provocando coagulopatías. Un exceso de vitamina E también puede producir una lesión oxidante secundaria a la acumulación del radical tocoferoxilo.
