La vesícula biliar sirve como depósito para el almacenamiento y las concentraciones de bilis, funcionando como un órgano accesorio para el tracto digestivo. La estructura macroscópica de la vesícula biliar y el conducto cístico se ilustran en Canalículos del árbol biliar.
La estructura de la vesícula biliar está definida por un fondo, cuerpo y cuello que pasan al conducto cístico. Las regiones estructurales muestran diferencias en el grosor de la pared de la vesícula biliar y en la complejidad y profundidad de los pliegues de la mucosa, disminuyendo en magnitud desde el cuello de la vesícula biliar hasta el fondo.
Cada porción de la vesícula biliar debe examinarse microscópicamente cuando se realiza la colecistectomía, para identificar los procesos patológicos que requieren la extirpación de la vesícula biliar.
El mayor volumen de bilis hepática se acumula en la vesícula biliar durante el intervalo interdigestivo (entre comidas). Aunque la bilis se modifica continuamente durante el tránsito a través del árbol biliar intrahepático, se concentra en gran medida y se modifica terminalmente en la vesícula biliar.
El conducto quístico une la vesícula biliar con el conducto biliar común, proporcionando el conducto a través del cual la bilis entra y después sale de la vesícula biliar. El conducto biliar común se une al duodeno en las papilas duodenales mayores. Aquí, un esfínter de músculo liso (esfínter de Oddi) protege frente a la contaminación retrógrada del árbol biliar con bacterias entéricas o restos de alimentos particulados.
La comunicación entre el conducto biliar común y el duodeno es anatómicamente distinta en el perro y el gato.
En un perro de tamaño mediano, el conducto biliar común tiene ~5 cm de longitud, ~2,5 mm de diámetro y se une con el duodeno entre 1,5 y 6,0 cm distal al píloro en la papila duodenal mayor. En esta unión, el conducto biliar común forma una unión intramural de ~1-2 cm con la musculatura duodenal.
Este esfínter de Oddi se abre cerca, pero permanece distinto y separado de un conducto pancreático cercano, el más pequeño de los dos conductos pancreáticos (el conducto pancreático menor). El conducto pancreático menor entra en el duodeno por la papila duodenal mayor.
El conducto pancreático más grande (conducto pancreático accesorio), que se extiende desde el páncreas dorsal, se abre unos pocos centímetros distalmente (~3 cm) en la papila duodenal menor. Este conducto drena la mayoría de las secreciones pancreáticas del perro.
El conducto biliar del gato es largo y sinuoso en comparación con el del perro, una diferencia reconocible y a veces confusa en la ecografía.
En la mayoría de los gatos, el conducto biliar común se une con el conducto pancreático principal en una ampolla (es decir, el extremo dilatado de un conducto) conocida como ampolla de Vater antes de unirse al esfínter de Oddi a través de un orificio común (papila duodenal mayor) 3 cm caudal al píloro.
En algunos gatos, el conducto pancreático principal se abre por separado, pero inmediatamente adyacente al conducto biliar común. El conducto pancreático accesorio entra en el duodeno (papila duodenal menor) aproximadamente 2 cm caudal a la papila duodenal mayor en el 20 % de los gatos.
Aunque el páncreas en cada especie es casi siempre drenado por dos conductos, existe una gran variación. No obstante, debido a la estrecha proximidad entre el páncreas y el conducto biliar común, la pancreatitis suele influir en el flujo biliar a través de la porción distal del conducto biliar común, causando obstrucción del flujo e ictericia.
En el gato, los trastornos inflamatorios, neoplásicos u obstructivos que afectan al conducto biliar común distal suelen afectar al árbol biliar y al sistema ductal pancreático al mismo tiempo debido a su segmento distal unido.
La ampolla que comparten el conducto biliar común y el conducto pancreático principal es similar a la anatomía humana. Por tanto, no es sorprendente que la colelitiasis y otros trastornos que alteran la permeabilidad del esfínter de Oddi presenten un alto riesgo de infección bacteriana retrógrada y diseminación del colelito en el sistema ductal pancreático, como ocurre en humanos. En los gatos, este síndrome de colangiohepatitis/colelitiasis supurativa se confunde frecuentemente con una pancreatitis idiopática, que se caracteriza clínicamente por enzimas hepáticas vacilantes y lipasa pancreática felina específica.
Tanto en el perro como en el gato, la perfusión del árbol biliar intrahepático es proporcionada por el plexo arterial peribiliar que ocasionalmente se anastomosa con una pequeña rama de la vena porta. Los conductos biliares intrahepáticos también están situados cerca de las ramas de la vena porta. En consecuencia, la diseminación hematógena de agentes infecciosos desde las circulaciones sistémica o portal puede inocular el árbol biliar intrahepático y provocar infecciones biliares. Este escenario puede iniciar el desarrollo de infecciones bacterianas biliares crónicas con microorganismos alojados de forma crónica en la mucosa de la vesícula biliar, que proporciona un nicho de biopelícula.
La bilis se concentra y modifica notablemente durante el almacenamiento en la vesícula biliar en comparación con la bilis hepática. Después de 12 horas de retirada de alimentos, la mayor parte de la sal biliar se acumula en la vesícula biliar (80-90 %), donde puede concentrarse hasta ~10 veces. La isotonicidad (con plasma) es sostenida por la agregación de sales biliares, Na+, Ca2+, fosfolípidos, lecitina y colesterol en micelas mixtas. La bilis de la vesícula biliar se acidifica por absorción de Na+ a cambio de H+, mientras que el K+ y el Ca2+ se equilibran de forma pasiva con el plasma.
La mayor parte del HCO3- biliar se pierde por reacción con H+, liberando CO2 que se difunde a la circulación sistémica. Se hidrolizan cantidades triviales de bilirrubina conjugada a bilirrubina no conjugada, reabsorbiéndose pequeñas cantidades a la circulación sistémica.
Los epitelios de los conductos biliares más grandes y de la vesícula biliar secretan mucinas, glucoproteínas complejas clasificadas como unidas a membrana o formadoras de gel. Las mucinas gelificantes predominan en la vesícula biliar canina. Estas forman oligopolímeros que ejercen propiedades viscoelásticas notables que influyen en la reología de la mucina, en este caso, a la bilis.
El estado de hidratación influye de forma importante en la viscosidad de la mucina formadora de gel, con una deshidratación relativa que aumenta su tenacidad y adherencia.
Intervalo interdigestivo
Entre las comidas, el gradiente de presión en el árbol biliar favorece la desviación de la bilis hacia una vesícula biliar relajada (80-90 % liberada a la vesícula biliar) y el resto pasa al duodeno. Durante el llenado de la vesícula biliar hay un cambio trivial en el gradiente de presión con la expansión de la vesícula biliar. La relajación de la pared de la vesícula biliar se desencadena a través del factor de crecimiento de fibroblastos 19 (FGF-19), estimulado por la señalización de ácidos biliares del receptor X farnesoide (FXR) en el íleon.
Los complejos motores mioeléctricos, similares a los asociados con la motilidad intestinal, inician una contracción intermitente de la vesícula biliar durante este tiempo. Estas contracciones impulsan pequeños volúmenes de bilis (o chorros) hacia el conducto biliar común y el duodeno. Las contracciones rítmicas o fásicas del esfínter de Oddi y la motilina (una hormona liberada por las células enteroendocrinas en la parte superior del intestino delgado) contribuyen a esta actividad.
La eritromicina funciona como un agonista de la motilina y se administra ocasionalmente (0,5 mg/kg, PO, una vez) para estimular farmacológicamente la contracción de la vesícula biliar en perros que no han superado un estudio ecográfico de motilidad.
Motilidad de la vesícula biliar relacionada con las comidas
La motilidad de la vesícula biliar está influida de forma compleja por la interacción de las señales neuroendocrinas que coordinan la contracción de la vesícula biliar con la ingestión de alimento.
La ingestión de alimentos (ácidos grasos libres y aminoácidos) y la distensión gástrica inician la estimulación vagal (parasimpática) y la liberación de colecistocinina (CCK) y motilina que estimulan la contracción de la vesícula biliar relacionada con el alimento. Esta fase inicial de contracción se produce principalmente en respuesta a la CCK liberada por las células enteroendocrinas en el intestino delgado superior. Este estímulo sincroniza la liberación de enzimas biliares y pancreáticas.
La contracción de la vesícula biliar también está sincronizada con la relajación del esfínter de Oddi (potenciada por la secretina) para facilitar el flujo de bilis posprandial hacia los intestinos. Además, la CCK también estimula el peristaltismo intestinal, importante para la digestión y asimilación de las comidas, así como para la propulsión de sales biliares al íleon para el reciclaje enterohepático.
Después de la contracción de la vesícula biliar provocada por la comida, el llenado posterior de la vesícula biliar se modula por la relajación de su pared en respuesta a la somatostatina y a las señales neurogénicas.
El factor más importante que indica la relajación de la vesícula biliar es el reciclaje enterohepático de los ácidos biliares que interactúan con el FXR en los enterocitos del íleon, que inducen la expresión de FGF-19. El ligando FGF-19 es el represor dominante de la síntesis posprandial de ácidos biliares y relaja de forma potente la vesícula biliar, aprovechando su función como reservorio de llenado.
La retroalimentación negativa de los ácidos biliares que regresan al hígado también inhibe la liberación de CCK. En este punto, se restablece el tono del esfínter de Oddi, lo que ayuda a desviar la bilis hepática una vez más hacia una vesícula biliar ahora relajada. No toda la bilis que transita por los conductos hepáticos se desvía hacia la vesícula biliar, ya que esto depende del gradiente neto de presión en la vía biliar excretora.
En perros sanos, el volumen máximo de la vesícula biliar interdigestiva (es decir, después de un periodo de retirada de alimentos) es de ~1,2 mL/kg. Un volumen de la vesícula biliar menor que este no justifica la evaluación de la motilidad, a menos que se sospeche un llenado insuficiente (un diagnóstico raro). El volumen normal posprandial de la vesícula biliar en los gatos es de 2,5-5,0 mL, con un volumen interdigestivo máximo de la vesícula biliar de ~1,0-1,2 mL/kg (similar al de los perros).
Factores que influyen en el flujo biliar (vía biliar intrahepática y extrahepática y vesícula biliar):
Presión del conducto biliar canalicular modificada por contribuciones secretoras del árbol biliar (principalmente flujo de bicarbonato).
Colestasis canalicular: expresión fallida del transportador biliar (endotoxemia), función colangiocítica dirigida a la toxina, insuficiencia hepática fulminante, enfermedad hepática crónica avanzada, enfermedad hepatobiliar necroinflamatoria aguda sobre crónica.
Ductopenia: pérdida física y funcional de colangioles (sistema ductal biliar pequeño).
Obstrucción de los conductos hepáticos o del conducto biliar común que causa colestasis mecánica; obstrucción mayor del conducto biliar: muchas causas, incluyendo colelitiasis, masas neoplásicas en el esfínter de Oddi, pancreatitis, mucocele de la vesícula biliar, otras.
Variación en los factores fisiológicos que modulan el tono de la vesícula biliar: ingestión de alimentos, colecistocinina (CCK) y elaboración de motilina en la parte superior del intestino delgado, expresión del receptor CCK1 en la mucosa de la vesícula biliar o mecanismos neurogénicos; la mediación de la CCK es más importante.
Sincronización fallida entre el tono/contracción del esfínter de Oddi y la contracción de la vesícula biliar.
Distensibilidad de la pared de la vesícula biliar físicamente comprometida: atresia congénita de la vesícula biliar (malformación de la placa ductal asociada), colecistitis fibrosante o granulomatosa, lesiones masivas intramurales o extramurales que restringen la expansión del reservorio de la vesícula biliar, lesión isquémica mural de la vesícula biliar.
Fallo de la relajación de la pared de la vesícula biliar: fallo de la unión del FXR a los ácidos biliares que interrumpe la señalización del factor de crecimiento fibroblástico 15/19 de la relajación de la pared de la vesícula biliar (¿malabsorción debida a enfermedad intestinal, enfermedad intestinal infiltrativa, obstrucción del conducto biliar, derivación portosistémica?).
Dismotilidad de la vesícula biliar debida a numerosas causas potenciales (consúltese la sección del mucocele de la vesícula biliar), patología de la pared de la vesícula biliar, por encima de los factores 6, 7 y 8.
Funciones digestivas de la bilis
La función digestiva más esencial de la bilis facilita la solubilización, digestión y asimilación de las grasas de la dieta. Los ácidos biliares emulsionan la grasa ingerida en micelas mixtas que aumentan la superficie de acción de las enzimas digestivas (p. ej., la lipasa que digiere los lípidos). Los ácidos biliares también facilitan la actividad digestiva de la lipasa y la bilis entérica es esencial para la absorción de vitaminas liposolubles (vitaminas A, D, E y K).
Los estudios experimentales y los trabajos en humanos confirman que la vitamina E y sus metabolitos oxidativos se eliminan en la bilis, sufriendo cierto grado de recirculación enterohepática. La vitamina D se sintetiza parcialmente en el hígado y se elimina en la bilis, y el 25 % de la forma activada más potente sufre eliminación biliar y circulación enterohepática.
La excreción biliar y la circulación enterohepática también se asocian con la riboflavina (vitamina B2) y el ácido fólico activado. La vitamina B12 (cobalamina) se almacena en gran parte en el hígado y se somete al menos a una eliminación biliar parcial y a una circulación enterohepática con la absorción facilitada por el factor intrínseco.
La investigación centrada en el metabolismo de las vitaminas en el hígado de perros y gatos es escasa.
Se reconoce una circulación bacteriana hepatobiliar-entérica, por la que se produce el paso transmural de los microorganismos entéricos hacia la vena porta por los canalículos, trascendiendo el árbol biliar en la bilis. Los microorganismos pueden permanecer en las biopelículas asociadas a la bilis, sufrir una diseminación multifocal en el parénquima hepático o eliminarse completamente en la bilis. Los trastornos que afectan al flujo biliar dentro de los sistemas de conductos biliares o de la vesícula biliar permiten la supervivencia y la replicación de los oportunistas bacterianos.
